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El papel de la fluorescencia verde de indocianina en la colecistectomía laparoscópica compleja Navegación

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DOI:

10.3791/67562

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31 de enero de 2025

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1Department of Hepatobiliary Surgery and Liver Transplantation, The Fifth Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

Este protocolo describe los pasos para la colecistectomía laparoscópica guiada por fluorescencia y dilucida el papel de la navegación con fluorescencia en diversos escenarios quirúrgicos.

Resumen

La colecistectomía laparoscópica (CL) es el tratamiento de referencia para la colelitiasis y la colecistitis. En casos difíciles con inflamación y adherencias graves, el riesgo de lesión del conducto biliar (BDI) es significativamente mayor. La identificación precisa de las estructuras biliares anatómicas es esencial para prevenir este tipo de lesiones. Las técnicas convencionales de visualización intraoperatoria (IVT) tienen una aplicación clínica limitada debido a su complejidad, mayor trauma y altas tasas de error. Las imágenes de fluorescencia del infrarrojo cercano (NIRF), que utilizan verde de indocianina (ICG) como colorante fluorescente, se han convertido en una técnica innovadora de IVT. Cada vez se reconoce más como un enfoque factible, seguro y eficaz para la LC. Sin embargo, la eficacia de NIRF en procedimientos difíciles de CL sigue sin estar clara, y aún no se ha establecido el momento y la dosis óptimos de administración de ICG. En este artículo se describen los principales pasos para realizar la CL difícil guiada por fluorescencia en un paciente con colecistitis gangrenosa aguda y se evalúan los efectos imagenológicos de la NIRF en varios escenarios. El paciente se colocó en posición supina, con cuatro trócares colocados. Al cambiar al modo de fluorescencia, los conductos biliares marcados con fluorescencia se identificaron fácilmente. Siguiendo la guía de fluorescencia, el triángulo de Calot fue cuidadosamente diseccionado. El conducto cístico (CD) y la arteria cística (AC) se identificaron individualmente y se cortaron antes de la extracción de la vesícula biliar. Finalmente, se inspeccionó el campo quirúrgico en modo fluorescencia para detectar fugas de bilis. Con imágenes satisfactorias de ICG y un procedimiento sin problemas, la recuperación postoperatoria del paciente fue sin incidentes. NIRF es una tecnología segura y eficaz que se muestra muy prometedora para futuras aplicaciones clínicas.

Introducción

Aproximadamente el 20% de los adultos en todo el mundo se ven afectados por cálculos biliares, que pueden conducir auna colecistitis aguda, una afección dolorosa, que progresa rápidamente y puede poner en peligro la vida. La intervención quirúrgica oportuna es imprescindible para los pacientes con colecistitis. La colecistectomía laparoscópica (CL) ha sido ampliamente aceptada como el tratamiento estándar para esta afección.

Sin embargo, los abordajes quirúrgicos convencionales pueden presentar desafíos significativos en casos complejos. La inflamación o las adherencias graves pueden hacer que las vías biliares sean indistintas, lo que aumenta el riesgo de lesiones inadvertidas en los conductos biliareso las arterias. La lesión del conducto biliar (BDI, por sus siglas en inglés) es una de las complicaciones más graves y comunes en estos procedimientos complejos de LC. A menudo tiene consecuencias irreversibles para toda la vida y, en casos graves, resultados fatales3. La identificación precisa de las estructuras biliares críticas, como el triángulo de Calot, es esencial para facilitar los procedimientos quirúrgicos y minimizar el daño potencial4.

Las técnicas tradicionales de visualización intraoperatoria (IVT) integran la colangiografía, la ecografía y la coledocoscopia, lo que permite la monitorización en tiempo real de las vías biliares. Sin embargo, preocupaciones como la exposición a la radiación, un notable margen de error5 y procedimientos engorrosos han obstaculizado la adopción generalizada de la IVT.

La fluorescencia de infrarrojo cercano (NIRF) es una técnica de vanguardia que permite cambiar fácilmente entre los modos de fluorescencia y luz blanca a través de un solo laparoscopio, lo que permite la visualización en tiempo real de las vías biliares durante la cirugía. Esta técnica ofrece alta sensibilidad, especificidad y capacidad de penetración tisular6. La NIRF puede prevenir eficazmente la lesión de las vías biliares (IDB) durante la colecistectomía laparoscópica (CL), especialmente en casos complejos que implican inflamación o adherencias graves7.

En comparación con la IVT tradicional, la NIRF es más fácil de implementar, proporciona una visualización más clara de las vías biliares y no causa trauma adicional 8,9,10. LaAdministración de Alimentos y Medicamentos (FDA, por sus siglas en inglés) ha demostrado que su colorante fluorescente, verde de indocianina (ICG), es seguro para el uso humano. Por lo general, el ICG se inyecta por vía intravenosa antes de la cirugía; sin embargo, el momento y la dosis de la inyección de ICG siguen siendo inciertos12,13. Estos factores son determinantes críticos de las imágenes de fluorescencia de alta calidad. El rendimiento óptimo de ICG logra una fuerte señal de fluorescencia en los conductos biliares al tiempo que minimiza la fluorescencia de fondo del tejido hepático14.

A través de una exploración exhaustiva, hemos identificado el momento y la dosis óptimos de inyección de ICG como 0,25 mg administrados 45 min antes de la operación. Este estudio tiene como objetivo demostrar los efectos imagenológicos de este momento y dosis en varios escenarios quirúrgicos complejos.

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Protocolo

Esta investigación se llevó a cabo de acuerdo con las directrices del comité de ética de investigación en humanos del Quinto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente para participar en este estudio. Los criterios para la colecistectomía laparoscópica compleja (CL) fueron: edema de la pared de la vesícula biliar con engrosamiento ≥4 mm; colecistitis gangrenosa con o sin perforación; antecedentes de cirugía abdominal superior; cálculos impactados en el cuello de la vesícula biliar; Síndrome de Mirizzi o variaciones en la vía biliar extrahepática; y los casos que requieren exploración transquística del colédoco. Los detalles de los reactivos y equipos utilizados se proporcionan en la Tabla de Materiales.

1. Preparación de imágenes de fluorescencia y posicionamiento del paciente

  1. Administrar 0,25 mg de ICG a través de una inyección venosa periférica 45 min antes de la cirugía.
    NOTA: Disolver 1 vial de ICG (25 mg) en 10 mL de solución salina normal. Inyecte 1 mL de la solución en 100 mL de solución salina normal para la dilución. Administrar 10 mL de la solución diluida mediante inyección intravenosa 45 min antes de la cirugía.
  2. Configure el sistema de fluorescencia DPM-I, un dispositivo guiado por imágenes de doble canal, para operar en espectros de luz blanca (380-665 nm) e infrarrojo cercano (810-1200 nm).
  3. Coloque al paciente en posición supina. Después de inducir la anestesia general (siguiendo los protocolos aprobados institucionalmente) y completar todos los procedimientos de seguridad (capucha, guantes estériles y exfoliante estéril), cree un campo estéril. Realice la inserción del trocar utilizando un método de cuatro puertos15.

2. Visualización e identificación de estructuras biliares guiadas por fluorescencia

  1. Cambie al modo de fluorescencia para localizar los conductos biliares.
    NOTA: En el modo de fluorescencia, la estructura del conducto biliar teñida puede ser directamente visible o revelarse después de una simple separación del tejido graso enquistado (Figura 1A).
  2. Siga la navegación de fluorescencia para diseccionar y aislar cuidadosamente el conducto cístico (CD) y la arteria quística (CA) utilizando un gancho de cauterización para lograr la visión crítica de seguridad, también conocida como Triángulo de Calot.
    NOTA: En el modo de fluorescencia, el CD exhibe una señal fluorescente, mientras que el CA no muestra ninguna señal fluorescente.
  3. Aplique las pinzas Hem-O-lock tanto en el CD como en el CA después de identificar y distinguir los conductos biliares. Coloque dos clips proximalmente y uno distalmente en el CD. Coloque un clip proximalmente y un clip distalmente en la CA.
    NOTA: Identifique cuidadosamente la unión entre el CD-conducto biliar común (CDB) para evitar lesiones inadvertidas al CDB.

3. Extirpación de la vesícula biliar

  1. Diseccione la vesícula biliar de su fosa, divida el conducto cístico (CD) y la arteria cística (CA) entre los clips con unas tijeras y coloque la vesícula biliar en una bolsa de extracción.
  2. Emplee el modo de luz blanca para detectar cualquier sangrado y cambie al modo de fluorescencia para confirmar la ausencia de fugas de bilis al finalizar la colecistectomía.
  3. Retire la vesícula biliar de la cavidad abdominal, coloque un tubo de drenaje en la fosa de la vesícula biliar y cierre el abdomen con poliglactina 4-0. Sutura la piel con una sutura 3-0 no absorbible.
    NOTA: Corte el CD solo después de confirmar que hay un solo conducto que ingresa a la vesícula biliar, especialmente en casos de variaciones de la anatomía biliar, como un conducto hepático accesorio derecho.

4. Seguimiento y manejo postoperatorio

  1. Revisar los marcadores inflamatorios en el postoperatorio.
  2. Retire el tubo de drenaje abdominal cuando el drenaje esté claro y menos de 50 ml por día.
  3. Administrar antibióticos profilácticos según sea necesario según el estado clínico del paciente y la recomendación del cirujano.
  4. Vigile al paciente para detectar signos de infección, como fiebre, enrojecimiento o hinchazón en el sitio quirúrgico.
  5. Programe una consulta de seguimiento dentro de 7 a 10 días para evaluar la recuperación.

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Resultados

Tras el procedimiento quirúrgico descrito en el protocolo (Figura 2), se realizó con éxito una colecistectomía laparoscópica (CL) guiada por fluorescencia en tres pacientes con vesículas biliares difíciles. No hubo conversiones a cirugía abierta ni casos de lesión de las vías biliares (IDB) durante el procedimiento. No se observó fuga de bilis en el modo de fluorescencia, como se muestra en el video adjunto. Los resultados intraoperatorios y postoperatorios se resumen en la Tabla 1

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Discusión

La colecistectomía laparoscópica (CL) se ha considerado durante mucho tiempo como el tratamiento de referencia para la colelitiasis y la colecistitis. Sin embargo, los abordajes quirúrgicos convencionales a menudo plantean desafíos significativos en casos que involucran inflamación aguda, gangrena, perforación y variaciones anatómicas, denominadas colectivamente vesículas biliares difíciles16. Estas condiciones desafiantes aumentan significativamente los riesgos d...

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Divulgaciones

Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses que revelar.

Agradecimientos

Este trabajo contó con el apoyo de la Fundación Nacional de Ciencias Naturales de China (subvención número 82272105), la Fundación de Investigación Básica y Básica Aplicada de Guangdong (número de subvención 2022A1515011244, 2023A1515011521, 2023A1515010475), la Fundación de Investigación Científica Médica de la provincia china de Guangdong (A2017421, 2016116212141586).

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
3-0 MERSILKJOHNSON MEDICAL (CHINA) LTD. SA84GEl material de sutura
4-0 recubierto VICRYLETHICONVCP310El material de sutura
Sistema de imágenes de fluorescencia endoscópicaZHUHAI DI PU MEDICAL TECHNOLOGY CO., LTD.  H380022041YFEquipo de Laparoscopio de Fluorescencia
Clips Hem-O-lockSINOLINKS MEDICAL INNOVOATION, INC.B240714Hem-O-lock Clips de
Indocianina Verde para inyecciónDANDONG YICHUANG PHARMACEUTICAL CO., LTD.  H20055881Tinte de fluorescencia

Referencias

  1. Lammert, F., et al. Gallstones. Nat Rev Dis Primers. 2, 16024(2016).
  2. Georgiades, C. P., et al. Is inflammation a significant predictor of bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 22 (9), 1959-1964 (2008).
  3. Flum, D. R., Cheadle, A., Prela, C., Dellinger, E. P., Chan, L. Bile duct injury during cholecystectomy and survival in medicare beneficiaries. JAMA. 290 (16), 2168-2173 (2003).
  4. Ortenzi, M., et al. Safety of laparoscopic cholecystectomy performed by trainee surgeons with different cholangiographic techniques (SCOTCH): A prospective non-randomized trial on the impact of fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy performed by trainees. Surg Endosc. 38 (2), 1045-1058 (2024).
  5. Araki, K., Conrad, C., Ogiso, S., Kuwano, H., Gayet, B. Intraoperative ultrasonography of laparoscopic hepatectomy: Key technique for safe liver transection. J Am Coll Surg. 218 (2), e37-e41 (2014).
  6. Nguyen, Q. T., Tsien, R. Y. Fluorescence-guided surgery with live molecular navigation-A new cutting edge. Nat Rev Cancer. 13 (9), 653-662 (2013).
  7. Manasseh, M., Davis, H., Bowling, K. Evaluating the Role of Indocyanine Green Fluorescence Imaging in Enhancing Safety and Efficacy During Laparoscopic Cholecystectomy: A Systematic Review. Cureus. 16 (11), e73388(2024).
  8. Zhou, H., He, Y., Chang, L. Comparative study of Indocyanine Green fluorescence imaging versus conventional fiber-optic imaging in laparoscopic choledochotomy for stone extraction and immediate biliary incision suturing. Updates Surg. 76 (6), 2247-2254 (2024).
  9. Quaresima, S., et al. Routine near infra-red indocyanine green fluorescent cholangiography versus intraoperative cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: A case-matched comparison. Surg Endosc. 34 (5), 1959-1967 (2020).
  10. Lim, S. H., Tan, H. T. A., Shelat, V. G. Comparison of indocyanine green dye fluorescent cholangiography with intra-operative cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: a meta-analysis. Surg Endosc. 35 (4), 1511-1520 (2021).
  11. Benya, R., Quintana, J., Brundage, B. Adverse reactions to indocyanine green: a case report and a review of the literature. Cathet Cardiovasc Diagn. 17 (4), 231-233 (1989).
  12. Pardo Aranda, F., et al. Indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography in laparoscopic cholecystectomy: Simplifying time and dose. Dig Liver Dis. 55 (2), 249-253 (2023).
  13. Dip, F., et al. Use of fluorescence imaging and indocyanine green during laparoscopic cholecystectomy: Results of an international Delphi survey. Surgery. 172 (6S), S21-S28 (2022).
  14. Chen, Q., et al. Extrahepatic biliary tract visualization using near-infrared fluorescence imaging with indocyanine green: Optimization of dose and dosing time. Surg Endosc. 35 (10), 5573-5582 (2021).
  15. Hori, T., et al. Protocol for laparoscopic cholecystectomy: Is it rocket science. World J Gastroenterol. 22 (47), 10287-10303 (2016).
  16. Elshaer, M., et al. Subtotal cholecystectomy for "difficult gallbladders": Systematic review and meta-analysis. JAMA Surg. 150 (2), 159-168 (2015).
  17. Fletcher, D. R., et al. Complications of cholecystectomy: Risks of the laparoscopic approach and protective effects of operative cholangiography: A population-based study. Ann Surg. 229 (4), 449-457 (1999).
  18. Flum, D. R., Dellinger, E. P., Cheadle, A., Chan, L., Koepsell, T. Intraoperative cholangiography and risk of common bile duct injury during cholecystectomy. JAMA. 289 (13), 1639-1644 (2003).
  19. Wang, B., et al. NIR-II fluorescence-guided liver cancer surgery by a small molecular HDAC6 targeting probe. EBioMedicine. 98, 104880(2023).
  20. Hu, Z., et al. First-in-human liver-tumour surgery guided by multispectral fluorescence imaging in the visible and near-infrared-I/II windows. Nat Biomed Eng. 4 (3), 259-271 (2020).
  21. Lau, N. S., et al. Current and potential applications for indocyanine green in liver transplantation. Transplantation. 106 (7), 1339-1350 (2022).
  22. van den Bos, J., et al. Near-infrared fluorescence cholangiography assisted laparoscopic cholecystectomy (FALCON): An international multicentre randomized controlled trial. Surg Endosc. 37 (6), 4574-4584 (2023).
  23. Wang, X. N., et al. The role of fluorescent cholangiography in preventing biliary tract injury and finding bile leakage. Zhonghua Yi Xue Za Zhi. 103 (16), 1242-1244 (2023).
  24. Esposito, C., et al. Image-guided pediatric surgery using indocyanine green (ICG) fluorescence in laparoscopic and robotic surgery. Front Pediatr. 8, 314(2020).
  25. Cardenas, G., Fornaguera, I., Diaz Del Gobbo, R., Ginesta, C. Direct gallbladder indocyanine green injection technique to achieve critical view of safety in laparoscopic cholecystectomy. Cir Esp (Engl Ed). 99 (9), 678-682 (2021).
  26. Castagneto-Gissey, L., et al. Intracholecystic versus intravenous indocyanine green (ICG) injection for biliary anatomy evaluation by fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy: a case-control study. J Clin Med. 11 (12), 3508(2022).
  27. Esposito, C., et al. Indocyanine green (ICG) fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy using RUBINA technology: Preliminary experience in two pediatric surgery centers. Surg Endosc. 35 (11), 6366-6373 (2021).
  28. Liu, H., et al. Investigation of the optimal indocyanine green dose in real-time fluorescent cholangiography during laparoscopic cholecystectomy with an ultra-high-definition 4K fluorescent system: A randomized controlled trial. Updates Surg. 75 (7), 1903-1910 (2023).
  29. Huang, Y., et al. Real-time fluorescent cholangiography with indocyanine green in laparoscopic cholecystectomy: a randomized controlled trial to establish the optimal indocyanine green dose within 30 min preoperatively. Surg Today. 53 (2), 223-231 (2023).
  30. Lopez-Sanchez, J., et al. Dose and administration time of indocyanine green in near-infrared fluorescence cholangiography during laparoscopic cholecystectomy (DOTIG): Study protocol for a randomised clinical trial. BMJ Open. 13 (3), e067794(2023).
  31. Esposito, C., et al. Clinical application and technical standardization of indocyanine green (ICG) fluorescence imaging in pediatric minimally invasive surgery. Pediatr Surg Int. 35 (10), 1043-1050 (2019).

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