Artículo de método

Técnica de balanceo de Ye para la cirugía de extracción de lentículos con incisión pequeña

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DOI:

10.3791/68072

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27 de junio de 2025

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1National Clinical Research Center for Ocular Diseases, Eye Hospital, Wenzhou Medical University

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

Introdujimos un enfoque quirúrgico optimizado para la extracción de lentículos con incisión pequeña, denominado Técnica del Swing de Ye. Esta técnica permite al cirujano realizar la separación y extracción del lentículo con mayor facilidad, al tiempo que minimiza el riesgo de desgarros en el borde de la incisión y fragmentación del lentículo. Los resultados de este estudio demostraron su seguridad y eficacia.

Resumen

Proponemos un enfoque novedoso para la cirugía de extracción de lentículos con incisión pequeña (SMILE), denominada Técnica del Swing de Ye. La separación y extracción del lentículo se encuentran entre los pasos más desafiantes de la cirugía SMILE. Una técnica inadecuada puede provocar dificultades durante la extracción del lentículo, ruptura del mismo y la presencia de fragmentos residuales. Esta técnica se desarrolló para abordar los desafíos intraoperatorios mediante la preservación de un borde periférico no separado en la superficie posterior del lentículo, una característica ausente en los métodos convencionales. En este estudio se incluyeron 490 ojos con miopía o astigmatismo miope y espesores de lentículo que oscilaron entre 52 y 148 μm, de los cuales el 38,6% se clasificaron como lentículas delgadas. Los resultados demostraron que el lentículo estromal pudo ser diseccionado con éxito y extirpado por completo en todos los participantes sin ninguna incidencia de desgarro del margen de la incisión. El índice de seguridad fue de 1,06 ± 0,12, y el índice de eficacia fue de 1,11 ± 0,13 a la semana postoperatoria. Estos hallazgos indican que la técnica modificada es segura y eficaz, incluso con lentículos más delgados.

Introducción

Durante la última década, la extracción de lentículo con incisión pequeña (SMILE) se ha utilizado con frecuencia para la corrección de la miopía. Aunque el paso de escaneo del lentículo en SMILE está totalmente automatizado mediante un láser de femtosegundo, los procesos de separación y extracción del lentículo siguen dependiendo del cirujano. Estos pasos manuales requieren una competencia técnica sustancial y pueden estar asociados con complicaciones como rotura de lentículos o fragmentos remanentes 1,2,3,4. Estas complicaciones pueden provocar daño estromal, aumento de las respuestas inflamatorias, retraso en la recuperación visual y problemas más graves como queratitis laminar difusa, opacidades corneales y deterioro de la calidad visual 5,6.

El objetivo de este estudio es introducir y evaluar una técnica novedosa, la Técnica del Swing de Ye, diseñada para mejorar la separación y extracción de la lentícula durante el SMILE. La razón detrás del desarrollo de este enfoque es abordar los desafíos existentes: los cirujanos menos experimentados y aquellos que trabajan con casos de miopía baja a menudo enfrentan mayores dificultades para realizar estos pasos críticos 7,8,9, con estudios a gran escala que informan una tasa de complicaciones intraoperatorias de aproximadamente 1,9%10. Esto incluye desgarros en el borde de la incisión en un 1,8 %, perforaciones de la tapa corneal en un 0,3 % y desgarros graves en un 0,1 %11. Además, se ha observado desgarro lentículo en el 0,27% de los casos en otros estudios4.

Para mejorar los resultados, se han propuesto diversas técnicas de separación de lentículos modificados 12,13,14,15. Sin embargo, estos enfoques se centran principalmente en reducir la fricción durante la separación del lentículo sin abordar adecuadamente la fragilidad del lentículo en sus puntos más estresados. A diferencia de los métodos tradicionales, la técnica de balanceo de Ye preserva deliberadamente una zona periférica residual en la superficie posterior del lentículo, una característica ausente enlos abordajes convencionales. Esta innovación mitiga el riesgo de fragmentación en áreas altamente estresadas, disminuyendo las posibilidades de deformación y desgarro del lentículo, particularmente en lentículas más delgadas.

Esta técnica está diseñada para los pasos de separación y extracción de lentículos después del proceso de escaneo en la cirugía SMILE (cuando no aparecen zonas negras obvias durante el escaneo) y es particularmente adecuada para casos que involucran lentículos delgados. Para ayudar a los lectores a evaluar la aplicabilidad de este método, proporcionamos una descripción detallada de la técnica y analizamos sus resultados visuales postoperatorios y sus complicaciones.

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Protocolo

Este estudio prospectivo incluyó consecutivamente a pacientes que se sometieron a la cirugía SMILE entre el 1 demayo y el 30 de julio de 2022 en el Hospital Oftalmológico de la Universidad Médica de Wenzhou, Hangzhou, China. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por el mismo oftalmólogo. Este estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. Se obtuvo la aprobación ética del Comité de Ética del Hospital Oftalmológico de la Universidad Médica de Wenzhou (n.º H2022-002-K-02-01) y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.

1. Selección de pacientes

NOTA: Se incluyeron en este estudio 246 pacientes (490 ojos), con una edad media de 26,66 ± 7,44 años (rango, 18 a 46 años), y el 43,5% de los participantes eran hombres.

  1. Utilice los siguientes criterios de inclusión.
    1. Asegúrese de que la potencia equivalente esférica sea > -10.0 D. Confirme que el estado de refracción se haya mantenido estable durante al menos 2 años. Verifique que la agudeza visual a distancia corregida (CDVA) > 20/25 (agudeza de Snellen).
  2. Utilice los siguientes criterios de exclusión.
    1. Se excluyen pacientes con grosor corneal central < 480 μm. Excluir a los pacientes con topografía corneal sugestiva de queratocono o evidencia de cataratas, inflamación ocular u otras enfermedades oculares activas identificadas durante los exámenes preoperatorios.
  3. Realice la gestión del uso de lentes de contacto como se describe a continuación.
    1. Indique a los usuarios de lentes de contacto blandos que dejen de usarlos durante al menos 2 semanas antes de la cirugía.
    2. Aconseje a los usuarios de lentes de contacto rígidos que dejen de usarlos durante al menos 4 semanas antes de la operación.
    3. Exigir a los usuarios de lentes de ortoqueratología que dejen de usar durante un mínimo de 3 meses antes de la cirugía.

2. Examen preoperatorio

  1. Agudeza visual a distancia (UDVA) no corregida: Mida la UDVA utilizando una carta LogMAR estandarizada a una distancia de 5 m.
  2. Refracción subjetiva y agudeza visual a distancia corregida (CDVA): Realice una autorrefracción inicial, seguida de un refinamiento de las mediciones utilizando un foróptero para determinar la esfera, el cilindro y el eje, asegurando una agudeza visual corregida óptima en condiciones estandarizadas.
  3. Biomicroscopía con lámpara de hendidura: examina el segmento anterior del ojo (márgenes del párpado, conjuntiva, córnea, cámara anterior, iris y cristalino) utilizando una lámpara de hendidura. Utilice una lente de fondo de ojo para evaluar el segmento posterior (vítreo, disco óptico y retina).
  4. Presión intraocular: Mida la presión intraocular mediante tonometría sin contacto. Los participantes se sentaron cómodamente con la cabeza en posición adecuada y se les indicó que se fijaran en el objetivo interno. El tonómetro, alineado en el centro con la córnea, emitía una bocanada de aire que registraba automáticamente la presión intraocular. Las mediciones se repitieron tres veces por ojo y se utilizó el promedio para el análisis.
  5. Topografía corneal basada en Scheimpflug: Realice la topografía corneal utilizando el Pentacam HR (Tipo 70900). Indique al paciente que se fije en el objetivo interno mientras el examinador alinea el dispositivo con el ápice corneal. Solo se consideran válidos los resultados etiquetados como OK con una puntuación de calidad superior al 95%.
  6. Tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT): Las imágenes del segmento anterior se realizaron mediante SD-OCT. Siente a los participantes con la cabeza alineada correctamente e indíqueles que se fijen en el objetivo interno. Adquiera imágenes transversales de la córnea en modo de alta resolución.

3. Técnica quirúrgica

  1. Anestesia: Antes de la cirugía SMILE, instilar una gota de anestésico tópico (clorhidrato de proparacaína al 0,5%) en el saco conjuntival aproximadamente 5 minutos antes del procedimiento, seguido de una segunda aplicación unos 10 segundos antes del inicio para asegurar una anestesia óptima. Luego, el cirujano debe verificar que la anestesia corneal sea adecuada tocando suavemente la superficie de la córnea con un hisopo para confirmar las molestias mínimas del paciente.
  2. Escaneo de lentículo: Realice el paso de escaneo de lentículo utilizando un sistema láser de femtosegundo (500 Hz) con una energía de pulso de 140 nJ. Establezca los siguientes parámetros: un diámetro de lentículo de 6,0-7,0 mm, un espesor de tapa previsto de 110-120 μm, una zona de transición de 0,10 mm para errores cilíndricos y una incisión de 2 mm a 110°.
  3. Utilice la técnica de balanceo de Ye para la separación y extracción de lentículos, de la siguiente manera: Abra la incisión de la tapa corneal de longitud completa de izquierda a derecha con un pequeño gancho quirúrgico. Diseccionar la mitad de la longitud de la incisión del lentículo de derecha a izquierda (Figura 1A).
  4. Use una espátula roma para separar la superficie anterior del lentículo. Comience en la posición de las 8 en punto (Figura 1B, punto a) y continúe en sentido contrario a las agujas del reloj hasta la posición de las 12 en punto (Figura 1B, punto d). Deje la parte restante del lentículo intacta para evitar el desplazamiento.
  5. Inserte una espátula roma debajo de la superficie posterior del lentículo y proceda con una disección parcial en sentido contrario a las agujas del reloj desde la posición de las 8 en punto (Figura 1C, punto a) hasta la posición de las 4 en punto (Figura 1C, punto c), conservando la zona del borde periférico del lentículo. A continuación, guíe la espátula a lo largo del borde periférico hacia la posición de las 12 en punto (Figura 1D, punto d).
  6. Agarre el borde libre del lentículo con pinzas de lentículo de femtosegundo, empújelo hacia el centro y retírelo suavemente con un movimiento de desgarro continuo en el sentido de las agujas del reloj (Figura 1E).
  7. Para los cirujanos zurdos, invierta todas las direcciones del procedimiento.
  8. Examine la integridad del lentículo bajo el microscopio quirúrgico. Alise suavemente la tapa corneal y la incisión con una aguja de irrigación para completar el procedimiento.

4. Manejo postoperatorio

  1. Después de los procedimientos quirúrgicos, agregue una gota de tobramicina dexametasona en el sitio quirúrgico.
  2. Después de la cirugía, indique a los pacientes que usen gotas oftálmicas de levofloxacino al 0.5% 4 veces al día durante 1 semana. Posteriormente, instruya el uso de gotas oftálmicas de fluorometolona al 0,1% 4 veces al día y reduzca la dosis a una instilación por semana. Además, administre lágrimas artificiales 4 veces al día durante 3 meses.

5. Evaluación de resultados

  1. Medidas de resultado primarias
    1. Evalúe la integridad del lentículo microscópicamente después de la extracción. Bajo el microscopio quirúrgico, aplana y examina el lentículo para asegurarte de que forme una forma circular completa sin defectos en los bordes.
    2. A CADA 1 día después de la cirugía, realice la SD-OCT utilizando el modo de escaneo lineal para detectar cualquier fragmento de lentículo residual entre las capas del estroma. Pida al técnico que ajuste el mango de acuerdo con la flecha indicadora en la pantalla, permitiendo que el instrumento escanee automáticamente una vez que esté correctamente enfocado. Considere los resultados con una calidad de imagen marcada como OK y una puntuación de calidad superior al 95% como válidos para el análisis.
    3. Calcular el índice de seguridad como la relación entre la AVCD postoperatoria y la AVCD preoperatoria17.
  2. Medidas de resultado secundarias
    1. Determinar la eficacia quirúrgica calculando el índice de eficacia como la relación entre el AVDC postoperatorio y el AVCD preoperatorio17. Para los métodos de medición de UCVA y CDVA, siga los mismos procedimientos que los utilizados antes de la operación, como se describe en los pasos 2.1 y 2.2.
  3. Seguimiento
    1. No hospitalice a los pacientes y programe exámenes de seguimiento 1 día y 1 semana después de la cirugía. Evaluar UDVA, CDVA, refracción subjetiva, topografía corneal, SD-OCT y complicaciones en el día postoperatorio 1 y a la semana 1.

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Resultados

La técnica del swing de Ye se aplicó con éxito a 246 pacientes (490 ojos). En la Tabla 1 se resumen las características clínicas y los datos postoperatorios de los pacientes inscritos. El espesor del lentículo fue de 106,30 ± 23,27 μm (oscilando entre 52 y 148 μm), con un 38,6% clasificado como lentículos finos (<100 μm).

Usando la técnica de swing de Ye, la disección y extracción del lentículo se puede completar en aproximadamente 30-60 s. Todos los lentículos se extrajero...

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Discusión

La separación y extracción del lentículo son los pasos más desafiantes de SMILE. La manipulación inapropiada durante este proceso puede conducir a complicaciones como desgarros en el borde de la incisión, desgarros de la tapa corneal, defectos epiteliales, restos de lentículos y retraso en la recuperación visual4. En ciertos casos difíciles, pueden ser necesarios intentos repetidos de disección lentícula, lo que aumenta la manipulación del tejido corneal y prolong...

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Divulgaciones

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

Agradecimientos

Este trabajo fue apoyado en parte por el Proyecto del Plan de Ciencia y Tecnología de la Oficina de Ciencia y Tecnología de Wenzhou (Y20190638).

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Fluorometolona al 0,1%Allergan, Inc.H20181090
0,5% de levofloxacinaSanten, Inc.H20150278
Clorhidrato de proparacaína al 0,5%Alcon, Inc.HJ20160133
Espátula romaSuzhou Mingren Medical Equipment Co., LtdESPÁTULA DE COLGAJO INTRALASIK, MR-G134T-4
Sistema de topografía cornealOculus, Wetzlar, AlemaniaOCULUS Pentacam HR 70900
Pinzas de lentículo femtosegundoSuzhou Xiehe Dispositivos Médicos Co., Ltd.MR-G116T-4
Tonómetro sin contactoTopcon, JapónCANON TX-F
Gancho quirúrgico pequeño Suzhou Mingren Medical Equipment Co., LtdESPÁTULA DE COLGAJO INTRALASIK, MR-G134T-4
Tomografía de coherencia óptica en el dominio espectralOptovue Inc., CA, EE. UU.Optovue RTVue XR
Tobradex (tobramicina dexametasona) Alcon, Inc.H20150119
Sistema láser de femtosegundo VisuMax (500 Hz)Carl Zeiss Meditec AG, AlemaniaZEISS VisuMax

Referencias

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