Clip de titanio e hilo dental Resección endoscópica asistida por tracción de la submucosa para el cáncer gástrico temprano

Resumen

En este estudio se presenta una técnica exitosa que utiliza una pinza de titanio y disección submucosa endoscópica asistida por tracción dental para el tratamiento del cáncer gástrico temprano.

Resumen

La disección endoscópica de la mucosa (DSE) se usa para diagnosticar y tratar los tumores gastrointestinales tempranos. La ESD permite la resección curativa de las lesiones gastrointestinales superficiales, con la ventaja de tratar múltiples lesiones en una sola sesión y realizar procedimientos repetidos cuando sea necesario. Sin embargo, las operaciones de ESD requieren un gran campo de visión, y cuando se produce una hemorragia, el espacio restringido puede dificultar la localización y el control del sitio de la hemorragia de manera oportuna. Las heridas más grandes creadas durante los procedimientos de ESD requieren aún más espacio, y aunque ha surgido la tecnología de tunelización, todavía se considera menos directa en comparación con tener una mano adicional para abrir la ventana de la mucosa pelada. Aunque los capuchones transparentes pueden ayudar a exponer el campo quirúrgico, su eficacia es limitada cuando se trata de heridas más grandes. Se han explorado varias técnicas auxiliares para abordar estos desafíos. En nuestro centro de diagnóstico y tratamiento endoscópico, hemos estado utilizando ESD durante muchos años, realizando aproximadamente 200 casos anuales de lesiones de la mucosa gástrica y masas submucosas. Los márgenes vertical y horizontal fueron negativos y la resección fue completa, evitando tratamiento quirúrgico. Entre estos casos, 10 involucraron el uso de tracción asistida por hilo dental durante la ESD. La asistencia con hilo dental, como uno de los métodos auxiliares de ESD, tiene las ventajas de comodidad y facilidad de uso, lo que facilita el proceso de obtención de imágenes. Al asegurar la cola de una pinza de titanio con hilo dental, el procedimiento se vuelve más eficiente y adaptable. El cable de tracción se puede tirar según sea necesario durante la operación, lo que ayuda a exponer y controlar el campo de visión. Esto complementa significativamente el efecto del capuchón transparente, que puede ser menos efectivo en áreas de heridas más grandes. La tracción del hilo dental actúa como una tercera mano, ampliando el espacio operativo, facilitando las maniobras endoscópicas, reduciendo el tiempo quirúrgico y minimizando el riesgo de lesiones laterales durante el tratamiento.

Introducción

La disección endoscópica de la submucosa (DSE) es un método mínimamente invasivo para el tratamiento del cáncer gastrointestinal temprano y las lesiones precancerosas¹. Consiste en la disección gradual de las lesiones gastrointestinales, incluyendo los tumores tempranos, utilizando cuchillos eléctricos de alta frecuencia e instrumentos especializados bajo guía endoscópica para lograr la resección completa de la lesión². Debido al gran campo de visión requerido durante la ESD, las heridas más grandes exigen más espacio operativo³. Si se produce sangrado en estos casos, un pequeño espacio quirúrgico puede impedir la identificación y el control oportunos del sitio de sangrado³. Si bien los capuchones transparentes se utilizan para ayudar a exponer el campo quirúrgico, su efectividad en áreas de heridas grandes sigue siendo limitada⁴. Por lo general, se considera más eficaz utilizar un enfoque de tercera mano para abrir la ventana mucosa para la descamación⁵. Como resultado, se han realizado numerosas ideas e intentos de incorporar accesorios auxiliares para mejorar el procedimiento.

Nuestro centro de diagnóstico y tratamiento endoscópico ha estado utilizando esta tecnología ESD durante muchos años. Para la extirpación de lesiones grandes de la mucosa gástrica, utilizamos clips de titanio e hilo dental para ayudar en la ESD, lo que ofrece comodidad y facilidad de uso. El principio básico de la ESD asistida por hilo dental es asegurar la mucosa en la abertura de la ventana con un clip de titanio, que luego se conecta a un cable de tracción (hilo dental) fuera de la cavidad^oral. Esto permite tirar del cable de tracción bajo demanda durante el procedimiento para ayudar a exponer y controlar el campo de visión, proporcionando un soporte significativo a la tapa transparente⁶. Este método ayuda a prevenir los problemas que pueden surgir de la expansión continua involuntaria causada por el campo limitado de la tapa transparente⁷. Como una poderosa tercera mano, la tracción del hilo dental amplía el espacio operativo, facilita los procedimientos endoscópicos, acorta el tiempo quirúrgico y reduce el riesgo de lesiones laterales durante el tratamiento⁸. Este método de tracción asistida por hilo dental ha sido bien validado en nuestro centro. El objetivo general de este método es mejorar la seguridad y la eficiencia de la disección endoscópica de la submucosa (ESD) para la extirpación de lesiones grandes de la mucosa gástrica al proporcionar un mejor control y visualización durante el procedimiento.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité del Hospital de Aviación Civil de Shanghái (Aprobación de Ética No: 2023-06). Se ha obtenido el consentimiento informado de todos los pacientes. Todos los procedimientos de ESD fueron realizados por un gastroenterólogo con mucha experiencia que tenía una amplia capacitación y práctica en la realización de ESD gastrointestinales superiores. Específicamente, el cirujano tenía más de 10 años de experiencia en la realización de ESD y había completado más de 150 procedimientos al año.

1. Preparación preoperatoria

1. Asegúrese de que el paciente ayune durante al menos 8 horas antes de la cirugía y administre líquidos intravenosos para prevenir la hipoglucemia y mantener el equilibrio electrolítico.
2. Antes de la cirugía, determine el alcance, la naturaleza y la profundidad de invasión de las lesiones mediante la combinación de un examen endoscópico intensivo. Ajuste la configuración del gastroscopio al modo de imágenes de luz azul (BLI) para obtener imágenes óptimas. Realizar un examen endoscópico intensivo centrándose en la observación de la estructura de la microsuperficie (MS) y la estructura microvascular (MV).
3. Realizar la intubación traqueal para anestesia general. Administrar inhibidores de la bomba de protones 1 h antes de la cirugía para prevenir el sangrado.
   NOTA: Antes de someterse a una gastroscopia intensiva, se recomienda tomar medicamentos que ayuden a eliminar el moco gástrico, como la estreptomicina proteasa, y agentes que eliminen la espuma en el estómago, como la simeticona. El sistema de endoscopia Fuji 7000 utilizado en nuestra unidad está equipado con tecnología de teñido inteligente avanzada, que incluye imágenes de luz azul (BLI) y capacidades de aumento óptico. El diagnóstico intensivo de gastroscopia se adhiere al Algoritmo de Diagnóstico Simple de Endoscopia Magnificadora para el Cáncer Gástrico Precoz (MESDA-G).

2. Exploración gastroscópica

1. Después de administrar anestesia general de intubación traqueal, realizar gastroscopia al paciente con insuflación de gas en la cavidad gástrica lograda mediante el uso del botón de inflado.
2. Utilice el botón de succión para eliminar el líquido y la mucosidad del estómago y la garganta.
3. Después de explorar escrupulosamente y enjuagar la mucosa con agua, confirmar la ubicación del tumor bajo la luz blanca de la gastroscopia. Identificar la ubicación específica de la lesión en función de los resultados detallados del examen gastroscópico.
4. Después de la exploración, aspire completamente el CO₂ y el líquido en el estómago y el líquido y la mucosidad en el esófago y la garganta.

3. Marcado del alcance y exposición suficiente de las lesiones

1. Definir el límite de la lesión y marcarlo con un bisturí eléctrico, manteniendo un margen de 5 mm desde el borde de la lesión.
2. Realizar una inyección submucosa multipunto en la cara externa del punto marcado en el borde de la lesión.
3. Inyecte una mezcla de solución salina fisiológica, hialuronato de sodio, azul de metileno y adrenalina debajo de la lesión, con un volumen de aproximadamente 1 ml cada vez. La mezcla consta de 100 ml de solución salina fisiológica, combinada con 0,2 ml de azul de metileno, 40 mg de hialuronato de sodio y 1 mg de clorhidrato de adrenalina.

4. Disección endoscópica de la submucosa de la lesión

1. Use un cuchillo eléctrico para incidir la mucosa alrededor del borde de la lesión, cortando la capa submucosa.
2. Use clips de titanio e hilo dental para ayudar en la tracción durante la cirugía como se describe a continuación.
   1. Abra la pinza de titanio, tome una longitud adecuada de hilo dental, ate y fije el hilo dental a un pie de la pinza de titanio y anude el hilo dental en la cola de la pinza de titanio.
   2. Cierre la pinza de titanio e insértela en el canal de biopsia. Despliega la pinza en la cavidad gástrica, fíjala al borde de la lesión y tira suavemente del hilo dental para levantar la mucosa.
   3. Tire suavemente del hilo dental para levantar la mucosa y exponer el límite del tumor.
3. Antes de realizar la disección, evalúe el estado de elevación de la lesión y mantenga una elevación suficiente de la lesión. Levantar completamente la lesión, separarla cuidadosamente a lo largo de la submucosa y lograr una resección completa. Asegúrese de diseccionar completamente la lesión mucosa y extirpar completamente la lesión de una sola vez. Los ajustes utilizados para levantar completamente la lesión son el Modo: Endocut (para cortar), 40 W, efecto 3, ancho de corte 3, tiempo de intervalo de corte 3.
   NOTA: El levantamiento adecuado de la lesión es beneficioso para extirpar completamente la lesión sin dañar fácilmente la capa muscular intrínseca, reduciendo la aparición de complicaciones como perforación y sangrado.
4. Realizar hemostasia de electrocoagulación local con pinzas de biopsia calientes durante la operación.
5. Extirpa completamente la lesión del cuerpo. Si el tamaño de la lesión es grande, extraiga la muestra con una cesta endoscópica. Después de separar la muestra, extiéndala y fíjela de inmediato como se describe en el paso 7 para evitar la isquemia o el secado del tejido, que podrían interferir con el diagnóstico patológico.

5. Cierre del defecto de la pared gástrica

1. Realizar pinzas de biopsia calientes para la hemostasia de electrocoagulación local de heridas.
2. Cierre gradualmente la herida con clips metálicos de titanio para asegurar un sellado completo. Utilice los siguientes ajustes: Modo: Coagulación forzada (para hemostasia): 40 W, efecto 2.

6. Revisión de la herida quirúrgica

1. Inspeccione cuidadosamente la superficie de la herida para confirmar la ausencia de sangrado activo. Aspire completamente cualquier gas y líquido residual de la cavidad estomacal.
2. Coloque una sonda gástrica en la cavidad gástrica y retire el gastroscopio.
3. Administrar antibióticos por vía intravenosa para prevenir infecciones. Administrar un inhibidor de la bomba de protones (IBP) para promover la cicatrización de heridas y reducir la aparición de sangrado postoperatorio.

7. Manejo de muestras

1. Inspeccione el espécimen visualmente para confirmar su integridad y condición inicial.
2. Aplana completamente la muestra con pinzas y agujas de acero inoxidable, luego asegúrala en una placa de fijación.
3. Fotografía el espécimen y documenta sus dimensiones.
4. Sumerja la muestra por completo en una solución de formalina neutra al 4% para su fijación.

8. Cuidados y seguimiento postoperatorio

1. Vigile de cerca cualquier signo de sangrado, incluidos cambios en los signos vitales (frecuencia cardíaca, presión arterial), dolor abdominal, el color del líquido de drenaje de la sonda gástrica, vómitos con sangre y sangre oculta en las heces.
2. Evaluar el estado de salud del paciente mediante el control del dolor abdominal y la fiebre.
3. Asegurar el seguimiento endoscópico a largo plazo después de la cirugía. Anatomopatológicamente, para los pacientes con neoplasia intraepitelial de alto grado, se debe realizar un seguimiento gastroscópico de 3 a 6 meses después de la cirugía, seguido de otro examen 12 meses después. Para los pacientes con neoplasia intraepitelial de bajo grado, se debe realizar un nuevo examen gastroscópico a los 12 meses después de la cirugía.

Resultados

De 2021 a 2024, 10 pacientes con lesiones de la mucosa gástrica se sometieron a ESD asistida por clip de titanio y tracción con hilo dental (Tabla 1). Todos los diagnósticos fueron confirmados por examen anatomopatológico y ninguno requirió conversión a cirugía abierta. La edad promedio fue de 69 años. Ubicación del tumor: cuatro en el esófago, dos en el cuerpo gástrico, dos en el antro gástrico, dos en el ángulo gástrico y uno que abarca el antro y el ángulo gástrico. De las 10 lesiones, ocho se clasifi...

Discusión

El pronóstico y la estadificación del cáncer gástrico están relacionados con el diagnóstico precoz⁹. La detección y el tratamiento tempranos reducen significativamente la tasa de mortalidad y mejoran los resultados para los pacientes¹⁰. Esto subraya la importancia de identificar y manejar eficazmente las lesiones precancerosas en la mucosa gástrica¹⁰. La neoplasia intraepitelial intraepitelial, también conocida como ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
clorhidrato de		Shanghai Hefeng Pharmaceutical Co., Ltd	1 mg por vial
Electrodo de argón	20132-177	ERBE Elektromedizin GmbH
hilo		Oral-B Procter and Gamble Ltd.
Sistema de cuchillas para endoscopia digestiva con coagulación con plasma de argón (APC)	VIO200	ERBE Elektromedizin GmbH
Cuchilla de corte desechable de alta frecuencia,MK-T-2-195		Micro-Tech (Nanjing) CO, Ltd
Dispositivo de terapia endoscópica	BL-7000	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
Gastroscópico	EG-760CT	Fujifilm (China) Investment Co., Ltd
	de biopsia caliente	Nanwei Medical Technology Co., Ltd
azul		Jumpcan Pharmaceutical Group Co., Ltd	2 mL por vial
solución salina		Chenxin Pharmaceutical Co., Ltd	100 mL por vial
simeticona		Berlin-Chemie AG. Alemania	30 mL por vial
hialuronato		Shanghai Haohai Biotechnology Co., Ltd	20 mg por vial
estreptomicina proteasa		Beijing Tede Pharmaceutical Co., Ltd	20,000 unidades por vial
clips de titanio		Hangzhou Angesi Tecnología Médica Co., Ltd

adrenalina dental pinzas de metileno fisiológica de sodio