Extracción de colangiolitiasis intrahepática durante colangiopancreatografía retrógrada endoscópica con un colangioscopio peroral ultrafino desechable

Resumen

En este trabajo presentamos una novedosa colangioscopia peroral ultrafina desechable para la extracción de cálculos colédocos intrahepáticos bajo visualización directa durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), demostrando resultados satisfactorios del tratamiento mínimamente invasivo para pacientes que padecen esta enfermedad.

Resumen

La hepatolitiasis se refiere a la presencia de cálculos en los conductos biliares ramificados por encima de la confluencia de los conductos hepáticos izquierdo y derecho, a menudo acompañados de cálculos extrahepáticos en las vías biliares. Estos cálculos pueden inducir infecciones locales y estenosis secundarias de las vías biliares, lo que dificulta su secreción y provoca complicaciones graves. Si bien la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es un método mínimamente invasivo eficaz para tratar la colangiolitiasis, a menudo es difícil abordar la hepatolitiasis con esta técnica.

En este artículo se presenta una descripción paso a paso de un procedimiento de CPRE utilizando un novedoso colangioscopio peroral ultrafino desechable. En este caso, los cálculos se extrajeron con éxito de un paciente con colangiolitiasis intrahepática bajo visualización directa utilizando el novedoso colangioscopio peroral ultrafino desechable. El proceso terapéutico puso de manifiesto la inmediatez y eficacia de la colangioscopia peroral en la navegación de las vías biliares intrahepáticas y la extracción de cálculos. Este enfoque ofrece información valiosa para el manejo de casos similares en el futuro, lo que podría beneficiar a más pacientes con afecciones comparables.

Introducción

La hepatolitiasis se refiere a los cálculos ubicados en los conductos biliares que se ramifican por encima de la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo. Estos cálculos pueden causar obstrucción del conducto biliar, lo que provoca un deterioro del drenaje biliar y síntomas como dolor abdominal, fiebre e ictericia (coloración amarillenta de la piel y la esclerótica). La hepatolitiasis crónica puede dar lugar a complicaciones graves, como cirrosis biliar, atrofia hepática y otras lesiones hepáticas. En la actualidad, el tratamiento primario para la hepatolitiasis consiste en intervenciones quirúrgicas como la coledocotomía, la hepatectomía y la coledocotomía laparoscópica. Sin embargo, estos procedimientos se asocian con traumatismos significativos y períodos de recuperación prolongados, lo que plantea desafíos, especialmente para los pacientes físicamente más débiles ^1,2.

Con el avance de las técnicas mínimamente invasivas, la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de los cálculos extrahepáticos del conducto biliar. También puede tratar algunos cálculos extrahepáticos que se extienden hacia los conductos intrahepáticos o cálculos intrahepáticos ubicados cerca del hilio. Durante la CPRE, los cálculos se extraen mediante un endoscopio que se introduce a través de la boca y navega a través de la papila duodenal hasta los conductos biliares. Este enfoque mínimamente invasivo evita la cirugía tradicional, reduce el sufrimiento del paciente y minimiza la interrupción física. Sin embargo, la CPRE no está exenta de desafíos, particularmente para lograr la canulación selectiva de las vías biliares intrahepáticas diana ^3,4,5.

En este artículo presentamos el caso de una paciente femenina de 37 años con hepatolitiasis recurrente a la que se le realizó CPRE facilitada por un novedoso colangioscopio peroral ultrafino desechable. El objetivo de este protocolo es ilustrar el enfoque técnico, la seguridad clínica y los resultados de la CPRE asistida por colangioscopia peroral en el tratamiento de la hepatolitiasis.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por los comités de ética del Hospital Tong Ren de Shanghái y de la Facultad de Medicina de la Universidad Jiao Tong de Shanghái. (Aprobación de Ética No: A2023-085-01).

1. Preparación preoperatoria

1. Realizar imágenes preoperatorias para evaluar la ubicación, el tamaño y la cantidad de cálculos en el conducto biliar intrahepático.
2. Evaluar la elegibilidad del paciente para la operación endoscópica e identificar cualquier contraindicación.
3. Administrar indometacina rectal profiláctica (100 mg) 30 minutos antes de la CPRE para mitigar el riesgo de pancreatitis post-CPRE (PEP), según las directrices actuales⁶. Proporcionar hidratación intravenosa y profilaxis antibiótica.

2. Exploración duodenoscópica

1. Realizar duodenoscopia bajo anestesia general con el paciente en decúbito prono izquierdo utilizando insuflación de CO₂ .
   1. Avance suavemente el duodenoscopio a través del esófago hasta el estómago. En la visualización lateral, navegue el visor a lo largo de la curvatura mayor hacia el píloro.
   2. Usando una rotación y angulación sutiles, atraviese el píloro para ingresar al bulbo duodenal. Logre un mayor avance en el duodeno descendente (segunda porción) reduciendo los bucles a través de la rotación en el sentido de las agujas del reloj y la angulación hacia arriba.
   3. La confirmación de la localización de la papila duodenal mayor es fundamental. Minimice la insuflación de aire para optimizar la visualización y la comodidad del paciente.
2. Aspirar el líquido gástrico residual y localizar la papila duodenal principal.
   NOTA: Garantice el acceso seguro al duodeno descendente y confirme la visualización adecuada de la papila mediante la vista lateral del duodenoscopio y la fluoroscopia de rayos X.

3. Intubación biliar selectiva de la papila principal

1. Observar la morfología y apertura de la papila principal para determinar el curso de la colédocea.
2. Después de identificar la papila duodenal mayor, coloque el duodenoscopio para alinear el eje de canulación con el orificio biliar.
3. Avance suavemente un esfinterotoma o catéter, a menudo combinado con una guía bajo guía fluoroscópica. Realice ajustes sutiles en la posición del endoscopio (p. ej., angulación hacia arriba, rotación ligera) y manipulación del catéter para lograr la entrada selectiva del conducto biliar.
   NOTA: La retracción de la bilis o la inyección de contraste confirman la correcta canulación. Si surge dificultad, se pueden emplear técnicas como el acceso guiado por alambre, la esfinterotomía precortada o los dispositivos adyuvantes (por ejemplo, la colocación de un stent pancreático). Para reducir el riesgo de pancreatitis, se prioriza el traumatismo mínimo en la papila y evitar la canulación del conducto pancreático.

4. Colangiografía retrógrada endoscópica

1. Después de una canulación exitosa, realice una aspiración suave de bilis a través del catéter o esfínterotoma bajo guía fluoroscópica para confirmar el posicionamiento intraluminal y excluir el aire. Posteriormente, inyecte medio de contraste yodado soluble en agua de forma incremental bajo imágenes en tiempo real para visualizar la anatomía biliar.
2. Inyecte el medio de contraste lentamente para visualizar los conductos biliares, identificar los defectos de llenado y evaluar la ubicación, el tamaño y la cantidad de cálculos.
   NOTA: Se tiene cuidado para evitar el llenado excesivo, que puede ocultar la patología o aumentar el riesgo de pancreatitis. Los ciclos de aspiración-inyección ayudan a optimizar la opacificación ductal al tiempo que minimizan las complicaciones relacionadas con la presión. Se evita la canulación del conducto pancreático a menos que esté clínicamente indicada.

5. Canulación selectiva del conducto biliar intrahepático asistida por colangioscopia peroral

1. Coloque la guía en la luz de la colangioscopia peroral para insertar la colangioscopia peroral a lo largo de la guía a través del canal endoscópico hasta el conducto biliar común.
2. Bajo fluoroscopia de rayos X y con la guía, avance la colangioscopia peroral a las ramas del conducto biliar diana identificadas en el colangiograma.
   NOTA: Al mantener una posición estable del duodenoscopio en relación con la papila duodenal mayor, se utilizó la guía por imágenes en tiempo real para garantizar el éxito de la canulación selectiva del conducto biliar intrahepático con colangioscopia peroral.

6. Extracción directa de cálculos guiada por colangioscopio peroral

1. Introducir la cesta de malla a través de la colangioscopia peroral, agarrar el cálculo bajo visualización directa y retirar la colangioscopia a la papila principal, liberando el cálculo en el duodeno.
2. Repita este proceso hasta que se eliminen todos los cálculos del conducto biliar intrahepático.
   NOTA: El procedimiento requiere paciencia, cuidado y la ayuda de un asistente capacitado para garantizar que la guía permanezca en su lugar y que la extracción de cálculos sea eficiente.

7. Inserción de la sonda nasobiliar

1. Confirme la eliminación de cálculos con colangiografía, luego coloque un tubo nasobiliar a lo largo de la guía en el conducto biliar intrahepático objetivo bajo fluoroscopia de rayos X. Esto asegura la permeabilidad de la vía biliar y facilita el seguimiento postoperatorio.
2. En el postoperatorio, observe los hemogramas de rutina, la función hepática, la amilasa en sangre y el drenaje nasobiliar.

Resultados

En julio de este año, una paciente de 37 años que presentó dolor abdominal superior con fiebre fue diagnosticada como colangitis y coledocolitiasis intrahepática. Síntomas similares hace un año, mejorados con tratamiento antiinfeccioso. La tomografía computarizada (TC) y la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) indicaron colangitis y coledocolitiasis intrahepática (Figura 1). Los índices bioquímicos y de coagulación preoperatorios del paciente no presentaron alteraciones ev...

Discusión

Con el desarrollo continuo de la medicina y la profundización de la investigación sobre la patogénesis, podemos utilizar métodos cada vez menos invasivos para tratar una variedad de enfermedades, como la CPRE para la colelitiasis. La CPRE convencional se realiza con la ayuda de imágenes de rayos X, y la incapacidad de realizar un diagnóstico y tratamiento colangioendoscópico en tiempo real es su deficiencia. Por el contrario, la coledocotomía tradicional puede garantizar la extirpación d...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Cesta de extracción de coleocescopio	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CEB00000	Cesta de malla para la eliminación de cálculos
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	Canulación biliar selectiva y esfinterotomía papilar
Duodenoscopia	Olympus Medical	TJF-260V	Endoscopia para CPRE
EyeMAX	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	CDS22001	Colangioscopio peroral ultrafino desechable
Balón de extracción por fusión con tamaño múltiple	Cook Medical	G31537	Balón para eliminar los cálculos del conducto biliar
Balón de dilatación biliar Fusion Titan	Cook Medical	FS-BDB-6X4	Dilatación de la papila primaria
Jagwire Guía de alto rendimiento	Boston Scientific	M00556580	Guidewire
Equipos de drenaje biliar nasal	Cook Medical	ENBD-7-LIGUORY	Drenaje nasobiliar