Un estudio unicéntrico de evaluación de la eficacia y la seguridad de la CPRE en pacientes de edad avanzada

Resumen

Este estudio de un solo centro indica que la CPRE es un procedimiento endoscópico mínimamente invasivo que es seguro y eficaz para los pacientes mayores.

Resumen

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) se ha convertido en un valioso método terapéutico mínimamente invasivo para las enfermedades pancreatobiliares y ahora se utiliza en numerosos hospitales. A medida que la población envejece, se debe prestar mayor atención al riesgo de complicaciones de la CPRE, ya que incluso los problemas menores pueden ser mortales para los pacientes mayores. El objetivo principal de este estudio fue comparar los resultados clínicos de la CPRE en pacientes ancianos frente a pacientes no ancianos, así como validar la seguridad y viabilidad del procedimiento. Además, el artículo proporciona una descripción detallada, paso a paso, de los procedimientos de CPRE para ayudar en la práctica clínica. Entre los 1.240 pacientes que se sometieron a CPRE en los últimos 5 años, más del 65,5% eran ancianos. Se compararon los datos clínicos perioperatorios y las tasas de éxito de ambos grupos. Después de una evaluación preoperatoria exhaustiva, el análisis no reveló diferencias significativas en las tasas generales de éxito o las tasas de complicaciones entre los pacientes ancianos y no ancianos. Estos resultados indican que la CPRE es una intervención segura y eficaz para los pacientes ancianos.

Introducción

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) es una técnica fundamental para el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades biliopancreáticas. En comparación con la cirugía, ofrece ventajas significativas, incluyendo la reducción del trauma y el drenaje directo y efectivo, lo que la hace particularmente valiosa para el manejo de estas afecciones en pacientes ancianos frágiles y de alto riesgo ^1,2. Con el aumento de la esperanza de vida y la mejora de la atención médica, el desafío demográfico de una población envejecida es prominente en China, lo que lleva a una proporción cada vez mayor de pacientes ancianos que se someten a CPRE ^3,4. Sin embargo, la CPRE conlleva riesgos inherentes de complicaciones graves como sangrado, perforación, pancreatitis aguda y colangitis. Estos riesgos se amplifican potencialmente en la población anciana debido a una mayor prevalencia de comorbilidades (p. ej., enfermedades cardiovasculares, neurológicas y pulmonares) y una menor reserva fisiológica. En consecuencia, es imperativo aumentar la conciencia de los riesgos relacionados con la CPRE en este grupo demográfico en crecimiento, ya que incluso las complicaciones menores pueden tener consecuencias graves o fatales ^4,5.

Si bien la CPRE ha demostrado seguridad y eficacia en pacientes de edad avanzada cuidadosamente seleccionados, los datos comparativos sólidos que evalúan los resultados del procedimiento específicamente entre cohortes más jóvenes y mayores siguen siendo limitados. Los estudios existentes a menudo se centran en amplios rangos de edad o carecen de granularidad con respecto a las modificaciones técnicas para los ancianos. De manera crítica, las técnicas de canulación estándar pueden presentar mayores desafíos o riesgos en pacientes ancianos frágiles debido a variaciones anatómicas o comorbilidades ^6,7.

Para abordar esta brecha y mejorar la seguridad en esta población vulnerable, desarrollamos un novedoso protocolo escalonado que integra la canulación asistida por clip de titanio con técnicas de ocupación del conducto pancreático. La justificación de este enfoque integrado es multifacética: (1) las pinzas de titanio pueden estabilizar la anatomía papilar y facilitar la canulación dirigida, lo que podría reducir los intentos traumáticos y los riesgos asociados como la pancreatitis; (2) La ocupación del conducto pancreático (p. ej., mediante la colocación de un stent o el mantenimiento de la guía) es una estrategia reconocida para prevenir la pancreatitis post-CPRE (PEP), una complicación particularmente preocupante en los ancianos; (3) La combinación sinérgica de estas técnicas se dirige a las dos fases críticas de la CPRE más asociadas a complicaciones (canulación y prevención de la PEP), ofreciendo una estrategia adaptada a las vulnerabilidades anatómicas y fisiológicas de los pacientes mayores.

Por lo tanto, el objetivo general de este estudio es doble: (1) Comparar rigurosamente la eficacia y el perfil de seguridad de la CPRE entre una cohorte de alta edad (≥71 años) y un grupo de control más joven (≤71 años) dentro de un solo centro, asegurando la selección de pacientes en función del estado físico ASA ≤III, la función cardiopulmonar preservada y la ausencia de coagulopatía no corregida; y (2) ser pioneros y validar la aplicación clínica y los resultados de este novedoso protocolo integrado por pasos diseñado específicamente para pacientes ancianos con CPRE. Esto representa, hasta donde sabemos, el primer estudio que evalúa y valida sistemáticamente la aplicación de este enfoque técnico combinado específico (canulación asistida por clip de titanio con ocupación del conducto pancreático) en pacientes ancianos sometidos a CPRE.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por los comités de ética del Hospital Tong Ren de Shanghái y de la Facultad de Medicina de la Universidad Jiao Tong de Shanghái. (Aprobación de Ética No: A2023-085-01). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes o de sus tutores legales.

1. Preparación preoperatoria

1. Realizar una evaluación preoperatoria exhaustiva de la condición física del paciente. Esto incluye una evaluación estricta de las indicaciones y contraindicaciones de la CPRE.
   1. Utilizar los siguientes criterios de inclusión: pacientes que requieren extirpación de cálculos en las vías biliares (coledocolitiasis), alivio de la obstrucción biliar maligna o benigna (por ejemplo, debido a cáncer de páncreas, colangiocarcinoma, estenosis) mediante la colocación o dilatación de un stent, tratamiento de fugas biliares o fístulas y tratamiento de las complicaciones de la pancreatitis crónica (p. ej., cálculos ductales, estenosis).
   2. Realizar pruebas diagnósticas (reemplazadas en gran medida por la CPRM/USE, pero aún aplicables en escenarios específicos) para la evaluación de la obstrucción biliar inexplicada en la que las imágenes menos invasivas (CPRM, USE) no son concluyentes o no están disponibles, para la evaluación de anomalías del conducto pancreático en las que la CPRM/EUS no es concluyente, para la toma de muestras de tejido (citología, biopsia) de estenosis o masas biliares/pancreáticas, para la evaluación del esfínter de la manometría de Oddi (SOM), que rara vez se realiza.
   3. Utilice los siguientes criterios de exclusión: Negativa del paciente o incapacidad para proporcionar el consentimiento informado; Coagulopatía no corregida (INR > 1,5) o trombocitopenia (plaquetas < 50.000/μL) que no se pueden tratar adecuadamente; vísceras perforadas sospechadas o conocidas (p. ej., perforación intestinal); Estado cardiopulmonar inestable que impide una sedación/anestesia segura.
   4. Excluir a los pacientes diagnosticados con pancreatitis aguda reciente (a menos que la CPRE esté específicamente indicada por su causa, p. ej., cálculos impactados), infarto de miocardio reciente o angina inestable, compromiso pulmonar grave (p. ej., requerir oxígeno de alto flujo), anatomía quirúrgica alterada (p. ej., Billroth II, derivación gástrica en Y de Roux) dificultad técnica y riesgo crecientes, embarazo (especialmente en el primer trimestre; riesgo de radiación; La CPRE, si es esencial, debe realizarse con el máximo blindaje y consulta obstétrica), alergia al contraste (requiere premedicación), incapacidad para cooperar con el procedimiento a pesar de la sedación, falta de intención terapéutica adecuada o experiencia (la CPRE generalmente no debe realizarse únicamente con fines diagnósticos cuando existen alternativas más seguras).
      NOTA: Esta rigurosa evaluación garantiza que la CPRE se realice solo cuando esté clínicamente justificada (indicación clara presente) y que los beneficios potenciales superen los riesgos (sin contraindicaciones absolutas y contraindicaciones relativas mitigadas o aceptadas en función de la urgencia).
2. Realizar exámenes de imagen, como tomografía computarizada (TC) y colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), para evaluar las lesiones biliopancreáticas y facilitar la planificación previa del procedimiento.

2. Exploración con duodenoscopio

1. Coloque al paciente en posición prona lateral izquierda bajo sedación básica. Usando la visión lateral, avance el duodenoscopio por vía oral a través del esófago y el estómago, atraviese el píloro hacia el duodeno y maniobre hasta su posición frente a la papila principal en el duodeno descendente, utilizando CO₂ para la insuflación.
2. Extraer cualquier líquido gástrico residual mediante un duodenoscopio e identificar la papila duodenal principal. Garantice un acceso seguro al duodeno descendente y confirme una visibilidad clara de la papila utilizando tanto la vista lateral del duodenoscopio como la fluoroscopia de rayos X.

3. Canulación selectiva del conducto biliopancreático papilar principal

1. Para identificar la trayectoria del colédoco y el conducto pancreático principal, examine el patrón y la abertura de la papila principal.
2. En la visualización endoscópica directa, alinee el catéter del esfinterótomo con el eje longitudinal de la papila principal, normalmente orientado hacia la posición de las 11-12 en punto. Avance la guía con punta hidrofílica 2-3 mm más allá de la punta del catéter.
3. Usando un control fino del elevador y un torque sutil, sondee suavemente el orificio mientras aplica tensión hacia arriba en el esfinterotomo. Al encontrarse con la trayectoria del lumen biliar, avance suavemente la guía bajo guía fluoroscópica.
4. Confirmar el acceso biliar correcto (en lugar de pancreático) mediante la visualización fluoroscópica del movimiento del alambre hacia la derecha y el cefalo hacia el hilio hepático, y la aspiración de bilis de color marrón dorado a través del canal del esfinterotom.
   NOTA: Las pinzas de titanio pueden ayudar a exponer la abertura de la papila principal si no se visualiza adecuadamente. Cuando es difícil canular el conducto biliar, emplear el método de ocupación del conducto pancreático y cortar previamente la papila principal puede aumentar la tasa de éxito.

4. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

1. Para optimizar la visualización ductal y mitigar los riesgos del procedimiento, se aspire la bilis o el líquido pancreático a través del canal del esfinterotomo bajo guía fluoroscópica antes de la inyección de contraste.
2. Bajo monitorización fluoroscópica continua, inyecte gradualmente un medio de contraste yodado (diluido a una concentración del 25-50% con solución salina estéril) utilizando una jeringa de presión controlada.
3. Comience con una inyección de prueba de 0,5-1 mL para confirmar el acceso, luego administre 5-15 mL en alícuotas de 2-3 mL para la opacificación biliar (pausa para evaluar el flujo) o limite a 2-5 mL el volumen total (<1 mL/s) para el llenado del conducto pancreático para prevenir la acinarización; durante la inyección, documentar las características de la estenosis (ubicación/longitud/contorno), diferenciar los defectos de relleno (cálculos convexos móviles frente a tumores irregulares fijos), mapear las variantes ductales y adquirir imágenes dinámicas en múltiples proyecciones (anteroposterior/oblicua/lateral) con grabación de video para patologías complejas.

5. Estrategias específicas de drenaje biliopancreático

1. Logre la canulación selectiva de las estenosis colangiopancreáticas utilizando una guía convencional, un bisturí incisional, un balón y la visualización directa con una colangioscopia.
2. Para las estenosis malignas no quirúrgicas del conducto biliar extrahepático, así como las estenosis hiliares de Bismuto-Corlette I, II y III, prefiera el drenaje con stent metálico para maximizar el drenaje biliar y reducir la necesidad de repetir los tratamientos de CPRE.
   1. Para las estenosis hiliares de Bismuto-Corlette IV, o como abordaje complementario con stents metálicos, elija un stent de plástico y un drenaje nasobiliar. En los casos de colangitis aguda en los que los cálculos de las vías biliares intrahepáticas y extrahepáticas no se pueden extirpar en un solo intento, se opta por el drenaje con stent plástico.
3. Una vez que los cálculos se hayan eliminado por completo, haga la transición al drenaje nasobiliar.

6. Estrategias específicas de extracción de piedra

1. Inicialmente, bajo visión lateral directa, hacer una incisión controlada a lo largo del eje superior (dirección 11-1 en punto) utilizando una corriente de corte puro a^{través del} esfinterotomo, limitando la longitud de corte a ≤ 1/3 de la altura del montículo papilar y nunca extendiéndose más allá del pliegue transversal; Confirme el tamaño adecuado visualizando el flujo de bilis libre y la capacidad de pasar un balón de dilatación de 6-8 mm sin resistencia. Confirme los cálculos del conducto biliar mediante visualización colédoco antes de la extracción de cálculos.
2. Después de asegurar el acceso biliar, avance un catéter con balón de dilatación hidrostática (6-12 mm de diámetro) sobre la guía bajo fluoroscopia. Coloque el globo en el centro a través de la estenosis usando marcadores radiopacos.
3. Inflar gradualmente con contraste diluido a través de una jeringa controlada por presión hasta la presión nominal (generalmente 8-12 atm), manteniendo el inflado durante 1-3 min hasta que la fluoroscopia confirme la desaparición completa de la cintura del balón. Desinfle y retire el globo mientras deja la guía en su lugar para la terapia posterior.
4. Después de confirmar el éxito de la esfinterotomía o la dilatación con balón, avance un balón de extracción de cálculos (para cálculos pequeños/múltiples) o una cesta (para cálculos grandes) sobre la guía bajo fluoroscopia. Coloque el dispositivo proximal a la(s) piedra(s), infle el globo con contraste diluido y retírelo suavemente mientras mantiene una tensión constante para extraer los cálculos a través de la papila.
   1. Alternativamente, enganche las piedras en la cesta bajo visualización fluoroscópica directa y extráigalas con tracción controlada. Para las piedras impactadas, emplee la litotricia mecánica cerrando la canasta alrededor de la piedra y aplicando fuerza incremental a través de la manivela hasta la fragmentación.
5. Confirme la eliminación completa a través de un colangiograma y visualice el flujo biliar. Después de la eliminación incompleta de cálculos en individuos frágiles, se debe desplegar un stent biliar de plástico de 7-10 Fr a través de la papila para asegurar el drenaje, lo que permite sesiones de CPRE escalonadas para el aclaramiento definitivo.
   NOTA: Para la dilatación papilar con balón cilíndrico, cuando el cálculo es mayor que el diámetro del extremo inferior del conducto biliar común, el balón cilíndrico se elige directamente de acuerdo con el conducto biliar común; Cuando el cálculo es más pequeño que el diámetro del extremo inferior del conducto biliar común, el balón columnar se elige de acuerdo con el tamaño del cálculo. La paciencia y la concentración son cruciales para mantener la estabilidad de la guía y garantizar la eliminación efectiva de los cálculos y la colocación del stent.

7. Medidas terapéuticas postoperatorias y contenido de la vigilancia

1. En el tratamiento postoperatorio, incluya bloqueadores de enzimas pancreáticas, supresores de ácido gástrico, tratamientos antiinfecciosos y terapia de rehidratación.
2. Durante el postoperatorio, controle los hemogramas de rutina, la función hepática, la amilasa en sangre y el drenaje nasobiliar. Además, realice las imágenes abdominales de seguimiento necesarias, como TC y MRCP, según sea necesario.

Resultados

Reunimos retrospectivamente los casos de CPRE de los 5 años anteriores examinando la información histórica y de seguimiento para garantizar la precisión. De enero de 2020 a noviembre de 2024, se realizaron un total de 1.240 CPRE a 1.133 pacientes de 16 a 102 años, con una mediana de edad de 71 años. El éxito del procedimiento se definió como la eliminación completa de los cálculos, la colocación adecuada de un stent o la resolución de la obstrucción biliar confirmada por fluoroscopia/cola...

Discusión

La CPRE, al ser menos invasiva que la cirugía, es altamente efectiva en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades biliopancreáticas a través del drenaje directo, lo que la convierte en una opción óptima para pacientes ancianos y frágiles⁸. A medida que los tratamientos mínimamente invasivos se vuelven más populares, ha habido un aumento notable en pacientes de edad avanzada que requieren CPRE. Esta tendencia se acompaña de un aumento de las comorbilidades, ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
CleverCut 3V	Olympus Medical	KD-V411M-0725	canulación biliar selectiva y esfinterotomía papilar
Duodenoscopia	Olympus Medical	TJF-260V	Endoscopia para CPRE
EyeMAX	Micro-Tech (Nanjing)	Co.Ltd CDS22001	Colangioscopio peroral ultrafino desechable
Flexima Stent biliar	Boston Scientific	M00539260	Balón de extracción por fusión de drenaje de stent biliar
con tamaño múltiple	Cook Medical	G31537	Globo para eliminar cálculos en el conducto biliar
Balón de dilatación biliar Fusion Titan	Cook Medical	FS-BDB-6X4	Dilatación de la papila primaria
Jagwire Guía de alto rendimiento	Boston Scientific	M00556580	Guidewire
LithoCrushV Litotriptor mecánico	Olympus Medical	BML-V442QR-30	Cesta de malla para litotricia
Sets de drenaje biliar nasal	Cook Medical	ENBD-7-LIGUORY	Drenaje nasobiliar
Apertura y cierre repetible opcional de clips de tejidos blandos	Micro-Tech (Nanjing) Co.Ltd	ROCC-D-26-195 Clips de	titanio
TetraCatch V	Olympus Medical	FG-V432P	Cesta de malla para la eliminación de cálculos
Stent pancreático Zimmon	Cook Medical	SPSOF-5-5 Drenaje de	conducto pancreático