Artículo de método

Un protocolo de adquisición de imágenes ecocardiográficas basado en la evidencia para evaluar la función ventricular derecha

DOI:

10.3791/68252

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22 de julio de 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Surgery, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 2Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 3Department of Medicine, Duke University School of Medicine, Duke University Health System, 4Durham Veterans Health Administration

En este artículo

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

El presente protocolo propone y describe una secuencia de adquisición de imágenes basada en la evidencia para la evaluación multiparamétrica de la función ventricular derecha.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Un factor de riesgo importante para la morbilidad y mortalidad en la enfermedad crítica es la presencia de disfunción ventricular derecha (DVV). Sin embargo, la caracterización y clasificación de la gravedad de la RVD sigue siendo muy subjetiva, con una variabilidad significativa entre operadores e intraoperadores y el potencial de un tratamiento inadecuado de los pacientes. Para abordar estos problemas, este estudio tuvo como objetivo sintetizar múltiples parámetros ecocardiográficos, que se ha demostrado que afectan los resultados clínicos, en un marco para la evaluación integral de la RVD. Durante la primera fase del estudio, se llevó a cabo una revisión exploratoria de la literatura e identificó cuatro hallazgos ecocardiográficos obtenidos de forma rutinaria que habían sido validados como parte de los métodos de puntuación multiparamétricos para puntuar la gravedad de la RVD: (1) disfunción sistólica del VD; (2) dilatación del VD; (3) Desacoplamiento RV-PA; y (4) aplanamiento del tabique interventricular. En la segunda fase descrita en el presente manuscrito, estos cuatro hallazgos ecocardiográficos se operacionalizaron en un protocolo de adquisición de imágenes y se integraron en un sistema de puntuación de RVD propuesto compatible con las limitaciones de los flujos de trabajo de ultrasonido consultivo o en el punto de atención.

Introducción

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

En una amplia gama de contextos clínicos, la mortalidad y morbilidad cardiovascular están fuertemente asociadas a la disfunción ventricular derecha (DVV)1,2,3,4,5. Sin embargo, la clasificación de la gravedad de la RVD sigue siendo muy subjetiva porque la forma anatómica en forma de media luna y las paredes delgadas del RV dificultan una evaluación precisa del volumen y la fracción de eyección mediante la evaluación bidimensional estándar4. Reconociendo estas dificultades, las guías más recientes sobre la evaluación del VD de la Sociedad Americana de Ecocardiografía (ASE) sugieren puntos de corte numéricos que pueden ayudar a graduar la gravedad de la disfunción (es decir, normal, leve, moderada o grave) de los parámetros individuales del VD6. Sin embargo, las directrices no ofrecen orientación sobre cómo sintetizar estos parámetros en una evaluación global de la RVD.

Ante la ausencia de orientación sobre cómo sintetizar varios parámetros ecocardiográficos del VD en una puntuación global, los clínicos encargados de la interpretación de las imágenes ecográficas cardíacas se ven obligados a basarse en su evaluación subjetiva del VD o en parámetros individuales para clasificar la RVD en grados de disfunción7. Por ejemplo, una encuesta mundial de 2019 de más de mil ecocardiógrafos de 109 países descubrió que los tres métodos más utilizados para evaluar la función del VD eran: (1) estimación visual (72)%); (2) excursión sistólica del plano anular tricuspídeo (TAPSE) (69%); y (3) RV S' (31%)8. Por el contrario, rara vez se utilizaron herramientas más avanzadas, incluso en los países de ingresos altos: cambio de área fraccional de VD (VD FAC; 9%), deformación (3%) y 3D (1%). Además, el 23% de los ecocardiógrafos utilizaron solo la estimación visual.

El uso de métodos cualitativos y de un solo parámetro para la evaluación de la RV conduce naturalmente a la inexactitud. Por ejemplo, Ling et al. llevaron a cabo un estudio de control de calidad comparando las interpretaciones de quince ecocardiógrafos transtorácicos expertos con un estándar de oro de la resonancia magnética cardíaca para graduar la gravedad de la disfunción sistólica delVD 9. Los autores encontraron que los ecocardiógrafos participantes identificaron más del 95% de los casos de dilatación severa del VD. Sin embargo, la precisión de los ecocardiógrafos disminuyó en la mayoría de los demás estados con RV. Por ejemplo, al intentar identificar el tamaño del VD, los ecocardiógrafos identificaron menos del 60% de los casos de dilatación leve y menos del 40% de los casos de dilatación moderada. De manera similar, mientras que los ecocardiógrafos identificaron aproximadamente el 80% de los casos de función sistólica del VD normal y gravemente deprimida, identificaron menos del 60% de los casos de EVD leve o moderada.

Esta subjetividad inherente a la clasificación ecocardiográfica del mundo real de la gravedad de la RVD no es ampliamente apreciada por los médicos encargados de atender a los pacientes con enfermedad de RV. Muchos médicos desconocen que la clasificación de la gravedad de la RVD suele estar determinada por una interpretación subjetiva. Como resultado, es probable que los médicos que reciben datos ecocardiográficos confíen más de lo apropiado en la precisión de la puntuación de la DVD. Además, es probable que el tratamiento adecuado de los pacientes con RVD se vea obstaculizado por la ausencia de formas precisas y consistentes de identificar y monitorear la gravedad de la enfermedad10.

En particular, fuera de la ecocardiografía convencional (eco), se están desarrollando herramientas para ayudar a clasificar la gravedad de la RVD. Sin embargo, cada uno de ellos sigue siendo parcialmente experimental o tiene limitaciones significativas. Por ejemplo, la resonancia magnética cardíaca se puede utilizar para clasificar la gravedad de la EVD, pero es costosa, requiere que el paciente esté lo suficientemente estable para un transporte prolongado y un tiempo de exploración, y no está disponible universalmente 9,11. De manera similar, se han estudiado algunos adjuntos ecocardiográficos emergentes, como la deformación de seguimiento moteado y la ecografía tridimensional (3-D), con el fin de graduar la disfunción sistólica del ventrículo ventrónide. Sin embargo, estas herramientas requieren una amplia capacitación para ser utilizadas correctamente, un extenso posprocesamiento y el uso de hardware o software especial que no está universalmente disponible, especialmente para uso en el punto de atención11.

Como resultado, sigue existiendo una importante necesidad insatisfecha de desarrollar un método ecocardiográfico simple y multiparamétrico para evaluar y graduar la RVD global. Para abordar este problema, se llevó a cabo un proyecto de dos partes para desarrollar un protocolo de adquisición de imágenes basado en la evidencia para la evaluación de la RVD. En la primera fase12, se realizó una revisión exploratoria de la literatura12,13 e identificó tres herramientas de puntuación de RVD multiparamétricas validadas prospectivamente que se pueden realizar utilizando mediciones ecocardiográficas transtorácicas obtenidas de forma rutinaria (p. ej., que no requieren esfuerzo o ultrasonido tridimensional o mediciones engorrosas de varios pasos que están fuera de la factibilidad de la ecocardiografía de rutina)3,4, 14,15. Estos tres estudios validaron, en total, cuatro hallazgos de RV, ya que cada uno tenía una capacidad independiente para predecir la mortalidad a corto plazo (≤30 días): (1) disfunción sistólica del VD; (2) dilatación del VD; (3) Desacoplamiento RV-PA; y (4) aplanamiento del tabique interventricular. En la segunda fase del proyecto (presentada en el presente manuscrito), los cuatro parámetros ecocardiográficos del VD (1) se operacionalizaron en una secuencia de adquisición de imágenes que se puede realizar utilizando equipos de ecocardiograma de rutina (es decir, modo B, modo M, Doppler color y espectral) y una amplia gama de entornos del mundo real, donde los factores del paciente con frecuencia permiten una visualización adecuada en solo 1-2 ventanas ecográficas (es decir, paraesternal, apical, y/o subcostal) y (2) sintetizados en un marco de evaluación propuesto para la RV.

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Protocolo

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Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos estuvieron de acuerdo con las normas éticas del comité de investigación institucional del Sistema de Salud de la Universidad de Duke y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables16. Todas las imágenes/clips se obtuvieron de una biblioteca interna anónima de clips de ultrasonido educativos, por lo que no fue posible el consentimiento por escrito (todas las imágenes/clips de esta biblioteca están completamente anonimizados sin forma de identificar o contactar a pacientes individuales). Este protocolo se aplica a pacientes adultos en una variedad de entornos clínicos, incluidos, entre otros, los cuidados perioperatorios, intensivos y de emergencia. El único criterio de exclusión estricto es la imposibilidad de obtener una ventana ecográfica cardíaca transtorácica/transabdominal adecuada. El equipo y el software utilizados se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Posicionamiento del paciente

  1. Para vistas paraesternales o apicales: si es posible, coloque al paciente en decúbito lateral izquierdo con el brazo izquierdo abducido y la mano izquierda detrás de la cabeza del paciente. Si el paciente no puede tolerar esta posición, colóquelo en posición supina con el brazo izquierdo abducido lejos de su costado tanto como lo tolere.
  2. Para las vistas subcostales, coloque al paciente en decúbito supino con las rodillas flexionadas y los brazos a los lados.

2. Sonda y modo

  1. Seleccione el transductor de matriz de sector/arco de sector (matriz en fase) 17,18,19,20. Seleccione el ajuste preestablecido cardíaco. Active la compuerta de ECG (si está disponible).

3. Vista previa de ventanas sonoras

  1. Vista previa de las ventanas cardíacas paraesternales, apicales y subcostales21.
    1. Si las tres ventanas proporcionan una calidad de imagen adecuada del corazón, realice solo los pasos 4.2.1, 4.2.3, 4.4, 5.1, 6.2 y 6.3.4.
    2. Si el corazón solo se visualiza adecuadamente en 1-2 de estas ventanas, realice todos los pasos que se enumeran a continuación para la(s) ventana(s) ecográfica(s) adecuada(s).
    3. Si no se puede obtener alguna vista, omita todos los pasos en los que se solicite esa vista.

4. Ventana paraesternal

  1. Vista paraesternal de eje largo
    1. Obtener la vista paraesternal de eje largo (PLAX)21. Mida la dimensión diastólica final del RVOT (PLAX RVOT EDD) (figura 1).
    2. Haga clic en Adquirir (o equivalente).
  2. Vista de entrada del ventrículo derecho
    1. Obtener la vista de flujo de entrada de RV (vista RV-I) (Figura 2A)21.
    2. Excursión sistólica del plano anular tricuspídeo anterior (A-TAPSE)
      1. Active la función Zoom y coloque el cuadro de Zoom de modo que quede centrado en el anillo tricúspide anterior (anillo tricúspide en el lado derecho de la pantalla en la vista de flujo de entrada del RV) (Figura 2).
      2. Realizar la medición A-TAPSE anterior (Figura 2B).
    3. Medición del gradiente máximo de regurgitación tricuspídea
      1. Coloque la caja Doppler color sobre la válvula tricúspide y la aurícula derecha (Figura 3A).
      2. Si hay regurgitación tricuspídea:
        1. Mueva el cursor sobre el centro del chorro regurgitante y active el Doppler de onda continua (CWD).
        2. Cuando se materialice la pantalla completa del seguimiento de CWD, haga clic en Congelar (o equivalente).
        3. Utilice una herramienta de calibre (o equivalente) para medir el gradiente de presión máxima de la regurgitación tricuspídea (Figura 3B).
        4. Haga clic en Adquirir (o equivalente).
  3. Vista de eje corto de la válvula aórtica paraesternal (también conocida como flujo de entrada-salida del VD)
    1. Obtener una visión paraesternal de eje corto (PSAX) a nivel de la válvula aórtica21.
      1. Mida el RVEDD en la sección media del RV (PSAX RVEDD) (figura 4A).
      2. Haga clic en Adquirir (o equivalente).
      3. Mida el acortamiento fraccional RVOT (RVOT FS) (Figura 4B).
      4. Haga clic en Adquirir (o equivalente).
  4. Ventrículo medio del ventrículo medio del ventrículo medio del ventrículo paraesternal (PSAX del ventrículo medio)
    1. Obtener una vista paraesternal del eje corto a nivel papilar medio (también conocido como ventrículo medio) del ventrículo izquierdo21.
    2. Evaluar cualitativamente el tabique interventricular y categorizarlo como uno de los siguientes: (1) inclinarse hacia el VD durante todo el ciclo cardíaco (normal); (2) plano o arqueado en el ventrículo izquierdo durante cualquier parte del ciclo cardíaco (movimiento septal paradójico); o (3) indeterminado (Figura 5).

5. Ventana apical

  1. Vista apical de 4 cámaras
    1. Obtener vista apical de 4 cámaras (A4C)21.
    2. Congelar la imagen al final de la diástole (cuando el tamaño del RV parece visualmente más grande).
      1. Calificar cualitativamente la relación entre el área telediastólica del VD y el ventrículo izquierdo como ≤2/3 (normal) o >2/3 (anormal) (Figura 6).
      2. Utilice la herramienta de calibre (o equivalente) para medir y adquirir el diámetro basal del RV (A4C RVBD)6 (Figura 7).
      3. Utilice la herramienta de rastreo (o equivalente) para medir y adquirir el área diastólica final del VD (RVEDA), incluidos los músculos papilares, las trabeculaciones y la banda moderadora6 (Figura 8).
      4. Desplácese por el clip de video congelado para encontrar la sístole final (cuando el tamaño del RV parece visualmente más pequeño), use la herramienta de rastreo (o equivalente) para medir el área telesistólica del RV (RVESA) y haga clic en Adquirir (o equivalente)6.
      5. Calcule el FAC RV de la siguiente manera6: ((RVEDA - RVESA)/RVEDA) * 100.
    3. Descongela la imagen.
    4. Convencional (Lateral) TAPSE (L-TAPSE)
      1. Active la función Zoom y coloque el cuadro de zoom de modo que quede centrado en el anillo tricúspide lateral.
      2. Realizar la medición L-TAPSE 6,7 21 (Figura 9).
        NOTA: Dado que el modo M anatómico no se ofrece en muchos dispositivos utilizados para la ecografía en el punto de atención ni se incorpora de forma rutinaria en la ecocardiografía transtorácica (TTE), se omite de este protocolo 4,14,15. Sin embargo, si el modo M anatómico está disponible en la máquina del operador, podría usarse a discreción del proveedor para alinear al máximo el movimiento del anillo tricúspide con el haz de interrogación del modo M.

6. Ventana subcostal

  1. Vista subcostal de 4 cámaras
    1. Obtener vista subcostal de 4 cámaras (SC4C)21.
    2. Congelar la imagen al final de la diástole.
      1. Evalúe cualitativamente la tasa de área de RV/BT como ≤2/3 o >2/3 (Figura 10).
  2. Vista de eje corto IVC
    1. Obtener la vista de eje corto IVC 17,22.
    2. Congele la imagen cuando la VCI parezca más grande y mida sus diámetros de eje corto y largo para generar un índice de esfericidad (Figura 11)23.
  3. Flujo de entrada-salida de RV subcostal / Vista de eje largo IVC
    1. Obtenga la vista de eje largo de flujo de entrada-salida subcostal de RV / IVC21.
    2. Evaluación ecocardiográfica subcostal de la medición de la patada anular tricuspídea (SEATAK)
      1. Active la función Zoom y coloque el cuadro de Zoom de modo que quede centrado en el anillo tricuspídeo anterior (Figura 12).
      2. Realizar la medición anterior de SEATAK (Figura 12)24,25.
    3. Descongele la imagen y realice la evaluación de la regurgitación tricuspídea (repita los pasos 4.2.3.1-4.2.3.2, incluidos los subpasos).
    4. Pida al paciente que tome un "olfateo" y luego mida tanto el diámetro máximo de la VCI anterior a posterior como la colapsabilidad según las pautas de la ASE7.
  4. Vista de eje corto papilar subcostal del VI medio (SC VI medio)
    1. Obtener una vista subcostal de eje corto a nivel papilar medio (ventrículo medio) del ventrículo izquierdo21.
    2. Repita el paso 4.4.2 (evaluación cualitativa de la cinética septal interventricular).

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Resultados

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El protocolo resultante asigna un punto para cada uno de los siguientes: (1) dilatación del VD; (2) disfunción sistólica del VD; (3) Desacoplamiento VD-arteria pulmonar (AP); y (4) la combinación de la dilatación del VD y el equilibrio de la presión interventricular (véanse las definiciones para cada punto a continuación). Para facilitar el recuerdo, la esencia de la puntuación RVD se puede resumir utilizando el mnemotécnico "CISS": Acoplamiento, Movimiento del tabique interventricular, Compresión y Tamaño.

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Discusión

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Importancia del método con respecto a las alternativas
Existe una gran necesidad insatisfecha de añadir objetividad a la evaluación y calificación de la RVD. Para hacer frente a esta necesidad, se llevó a cabo un proyecto en dos fases. En la primera fase, una revisión exploratoria de la literatura identificó solo tres sistemas de clasificación de la gravedad del VD multiparamétricos, validados prospectivamente, que utilizan solo datos ecocardiográficos obtenidos de fo...

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Agradecimientos

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Los autores desean agradecer a las bibliotecarias médicas Leila Ledbetter y Aaliyah Alvin por su ayuda con el estudio de alcance que precedió a este manuscrito y agradecer a la Dra. Alina Nicoara y al Dr. Sundar Krishnan por proporcionar comentarios útiles para una fase temprana de este proyecto.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
CX50Philipshttps://www.philips.com/healthcare/product/HC795076GI/cx50-xmatrix-general-imaging-ultrasound-system
Edge 1Sonositehttps://www.sonosite.com/products/ultrasound-machines-and-accessories
Epic 7CPhilipshttps://www.philips.com/healthcare/product/HC795200C/epiq-7-ultrasound-system-for-cardiology
HS60Samsunghttps://www.samsunghealthcare.com/products/UltrasoundSystem/HS60/General%20Imaging/benefit
Logiq E10GEhttps://www.gehealthcare.com/products/ultrasound/logiq/logiq-e10

Referencias

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
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