La técnica de portal modificada de un solo trabajo utilizando puntada de lazo con aguja para la reparación artroscópica del subescapular

Resumen

Proponemos una técnica artroscópica modificada de sutura del subescapular utilizando un lazo de aguja a través de la línea a través de un portal anterior unilateral.

Resumen

La artroscopia de hombro tradicional generalmente requiere portales anteriores y posteriores. Sin embargo, en el portal anterior tradicional, no es posible la operación simultánea del dispositivo de sutura y la pinza, lo que requiere un portal anterolateral adicional para la inserción del anclaje y la entrega de la sutura, lo que plantea desafíos técnicos para los cirujanos novatos. Además, el lado cubital del gancho de sutura del manguito rotador convencional es grande y con frecuencia causa daño iatrogénico a los tejidos del manguito rotador. Por lo tanto, proponemos una técnica artroscópica modificada que utiliza una aguja de 16 G para el paso de la sutura, eliminando la necesidad de dispositivos de sutura tradicionales, que es fácilmente disponible y eficaz para reducir la lesión iatrogénica del manguito rotador. Este enfoque no solo resuelve los desafíos de colisión y visualización de instrumentos inherentes a la artroscopia de portal único, sino que también convierte de manera innovadora la técnica de sutura artroscópica en una configuración de bucle de lazo extracorpóreo. Esto simplifica significativamente la operación; además, la sutura de lazo es más estable y puede reducir el costo y aumentar el beneficio de la operación sin usar otros consumibles.

Introducción

El músculo subescapular, el más grande del grupo del manguito rotador, se origina en la superficie anterior de la escápula y se fusiona en un tendón robusto que se une a la tuberosidad menor¹. Como elemento clave del par de fuerza transversal de la articulación glenohumeral, el subescapular facilita principalmente la rotación interna del húmero y juega un papel fundamental en la dinámica del hombro². Los desgarros subescapulares generalmente no son aislados y con frecuencia se asocian con desgarros del tendón supraespinoso. Estos desgarros a menudo se manifiestan como lesiones parciales del lado articular en el tercio superior del tendón³, marcadas por su sutileza y complejidad en el diagnóstico y manejo artroscópico.

La descripción inaugural de la reparación artroscópica del subescapular fue proporcionada por Burkhart y Tehrany⁴ en 2002, y los avances como las reparaciones de una y dos filas surgieron rápidamente a partir de entonces. Pero las características anatómicas únicas de los desgarros del tendón subescapular presentan desafíos técnicos particulares para la reparación artroscópica. Las principales dificultades se manifiestan en dos aspectos clave⁵: En primer lugar, el espacio de trabajo subcoracoideo severamente restringido compromete significativamente la exposición al campo quirúrgico y limita notablemente la maniobrabilidad del instrumento. En segundo lugar, la proximidad anatómica al plexo braquial y las estructuras vasculares aumenta sustancialmente el riesgo de lesión neurovascular cuando se abordan patrones de desgarro severamente adheridos y retraídos.

La artroscopia de hombro tradicional generalmente requiere portales anteriores y posteriores. Sin embargo, en el portal anterior tradicional, no es posible el funcionamiento simultáneo del dispositivo de sutura y la pinza, lo que requiere un portal anterolateral adicional para la inserción del anclaje y la entrega de la sutura. Además, el lado cubital más grande del gancho de sutura del manguito rotador convencional a menudo causa daño iatrogénico en el tejido del manguito rotador. Sin embargo, los desarrollos recientes han introducido técnicas de portal único más simples y menos invasivas, aunque estos métodos pueden presentar desafíos en el manejo de la sutura y pueden aumentar el trauma ^5,6.

La puntada de lazo es una técnica de sutura autoblocante y autoceñida. Los estudios biomecánicos han demostrado que esta configuración proporciona una fuerza de retención de tejido significativamente mayor en comparación con las construcciones de sutura no ceñidas de configuración equivalente ^7,8. Debido a su estabilidad mecánica confiable y eficacia clínica, la puntada de lazo ha sido ampliamente adoptada en cirugía de hombro. Sin embargo, las suturas de lazo en la reparación del tendón subescapular no se han documentado previamente en la literatura, un hallazgo que puede atribuirse a los desafíos técnicos antes mencionados asociados con la reparación subescapular.

Proponemos una técnica artroscópica modificada que simplifica la sutura del músculo subescapular. Este método emplea un enfoque de lazo de aguja a través de la línea a través de un portal anterior unilateral. Nuestro enfoque no solo minimiza la invasividad, sino que también mejora la facilidad de ejecución, la estabilidad y la eficacia de la reparación. Esta técnica está diseñada para superar las limitaciones asociadas con los métodos tradicionales, ofreciendo una alternativa simplificada que reduce la complejidad operativa y el potencial de trauma tisular. El desgarro subescapular generalmente no está aislado. Si se combina con tendinopatía de cabeza larga del bíceps, dependiendo de la edad del paciente, se realizó una tenotomía del bíceps o una tenodesis intraarticular, y la tenotomía generalmente se eligió para pacientes de 60 años o más.

Protocolo

Todos los procedimientos que involucraron a participantes humanos fueron parte de un estudio retrospectivo; por lo tanto, el Comité de Ética del Hospital Popular de Zhuhai ha renunciado a los requisitos de revisión ética para esta investigación. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para el uso de sus videos quirúrgicos (ver Archivo complementario 1).

1. Recopilación de historia clínica

1. Historia clínica
   1. Reúna historias detalladas, centrándose en el dolor anterior del hombro, la rotación interna débil y los síntomas que empeoran por la noche, lo que afecta el sueño.
2. Criterios de inclusión y exclusión
   1. Establezca los siguientes criterios de inclusión: Pacientes con lesiones por CPE de Lafosse clasificación ⁹I y II de enero a diciembre de 2022 (Tabla 1); de 40 a 70 años; sin antecedentes de trauma, lo que indica un origen degenerativo; resonancia magnética reoperatoria que muestra espaciamiento corso-braquial < 6 mm; mano dominante afectada.
   2. Establezca los siguientes criterios de exclusión: deformidades congénitas o secundarias del hombro; lesiones del plexo braquial o atrofia muscular; altas necesidades de actividad postoperatoria; otras lesiones del manguito rotador; afecciones como diabetes u osteoporosis severa; múltiples inyecciones de hormonas.

2. Examen clínico

1. Evalúe el sitio del dolor, la sensibilidad y los movimientos activos y pasivos del hombro, enfatizando la rotación interna.
2. Realice pruebas físicas especiales como las pruebas Bear-Hug y Belly PrePress¹⁰ para evaluar más a fondo la afección.
3. Llevar a cabo evaluaciones preoperatorias y postoperatorias, incluidas comparaciones de la VAS, las puntuaciones del hombro de Constant-Murley, las puntuaciones de la ASES, el rango de movimiento del hombro y los resultados de la resonancia magnética.

3. Técnica quirúrgica

1. Preparación del paciente y establecimiento del portal
   1. Coloque al paciente lateralmente y fije la extremidad superior afectada en tracción a 45° de abducción y 20° de flexión hacia adelante después de la anestesia general (Propofol + Fentanilo + Rocuronio + Sevoflurano).
   2. Establecer un portal posterior 2 cm por debajo y 1 cm medial a la esquina posterolateral del acromion. Introducir un artroscopio de 30° para la evaluación conjunta. Cree un portal anterior cerca de la cara lateral del subescapular (Figura 1A).
2. Detección de desgarros e implantación de anclajes
   1. Identificar el tercio superior del desgarro subescapular a través del portal posterior (Figura 1B). Suelte el tendón subescapular para cubrir la tuberosidad menor. Refresque la tuberosidad menor para inducir el sangrado.
   2. Implante un anclaje de dos cargas en la huella del músculo (Figura 1C, D).
3. Sutura con aguja que pasa con lazo en artroscopia
   1. Prepare una aguja permanente de 16 G cargada con una sutura PDS, dejando la mitad afuera para formar un bucle (Figura 2A).
   2. Inserte la aguja a través del desgarro del portal anterior, ajuste el tamaño del asa y retírelo lentamente (Figura 2B-D).
   3. Saque el lazo del hilo PDS y una de las suturas de anclaje blancas y azules a través del portal anterior con una pinza (Figura 2E, F).
4. Sutura de lazo que pasa in vitro
   1. Pase dos suturas de anclaje completamente a través del bucle de rosca PDS in vitro (Figura 3A, B).
   2. Tire del bucle PDS para pasar la parte media de la sutura de anclaje y cree un bucle de sutura en el SSC.
   3. Pase el extremo libre de la sutura a través de este bucle de sutura y tire de él con fuerza para formar una puntada autoceñida de SSC (Figura 3C-H).
5. Anudado y fijación
   NOTA: No apriete la puntada de ceñido automático o alejará el subescapular de la huella de tuberosidad menor (Figura 4A).
   1. Apriete el otro extremo de la sutura de anclaje para asegurar el subescapular a la tuberosidad menor (Figura 4B).
   2. Agarre los dos extremos de las suturas de anclaje blanco y azul; átelos y fíjelos sucesivamente (Figura 4C).

4. Cuidados postoperatorios

1. Inmovilizar el hombro durante 4 semanas para evitar el levantamiento activo y los movimientos excesivos.
2. Comience los ejercicios de agarre y flexión del codo el día después de la cirugía.
3. Comience la rehabilitación con rotaciones pasivas de hombros el día 3; avanzar a ejercicios de movimiento activo después de un mes; y comenzar ejercicios funcionales y de fortalecimiento muscular en el tercer mes.

Resultados

Los 18 pacientes fueron seguidos durante un período de 6 a 12 meses, con un promedio de 8,7 meses. Los resultados evaluados incluyen:

Puntuaciones de dolor y funcionalidad
Se evaluaron la Escala Visual Analógica (VAS) para el dolor, la puntuación de hombro de Constant-Murley y la puntuación de American Shoulder and Elbow Surgeons (ASES). A los 12 meses después de la operación, hubo una mejora significativa en estos puntajes en comparación con los valores preoperatorios (P &...

Discusión

Las lesiones subescapulares (SSC) se identifican en aproximadamente el 19% de las cirugías artroscópicas de hombro, y las lesiones de Lafosse tipo I y II de SSC representan ~65% de estos casos¹¹. Estas lesiones con frecuencia causan dolor en el área anterior del hombro y resultan en una rotación interna debilitada, lo que afecta significativamente las actividades diarias y el trabajo. Lafosse⁹ ha categorizado las lesiones del músculo subesc...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Aguja permanente de 16 G	Becton Dickinson
PDS = Sutura de polidioxanona	Ethicon
Anclajes de sutura (4,5 mm)	Volver a unirse a la tecnología médica		Se utiliza para suturar y fijar el músculo subescapular