Este protocolo presenta un método para realizar una pancreaticoyeyunostomía lateral asistida por robot con preservación del parénquima destinada a pacientes adecuadamente seleccionados con una obstrucción del conducto pancreático sin inflamación significativa de la cabeza pancreática. Este artículo demuestra aspectos críticos de la operación de una manera robótica mínimamente invasiva para tratar la pancreatitis aguda / crónica recurrente.
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Informe de caso
Pancreaticoyeyunostomía lateral asistida por robot para la pancreatitis crónica
En este artículo
Resumen
Resumen
La pancreatitis crónica es un trastorno inflamatorio debilitante y benigno que altera significativamente la calidad de vida del paciente. Durante mucho tiempo se ha demostrado que los procedimientos de drenaje pancreático son seguros y factibles mediante abordajes quirúrgicos laparoscópicos y abiertos, pero han sido reemplazados en gran medida por pancreaticoduodenectomía. En las últimas décadas, los resultados perioperatorios utilizando la plataforma robótica en cirugía hepatobiliar han mejorado rápidamente y, en muchos casos, han superado los resultados en abordajes abiertos y laparoscópicos. En pacientes adecuadamente seleccionados con obstrucción del conducto pancreático y sin una masa inflamatoria en la cabeza del páncreas, sigue habiendo un papel para las operaciones conservadoras del parénquima que alivian la pancreatitis recurrente pero también limitan la insuficiencia endocrina y exocrina. Presentamos una pancreaticoyeyunostomía lateral asistida por robot para un paciente con pancreatitis recurrente en el contexto de una estenosis del conducto pancreático. La intención de este manuscrito es proporcionar a los cirujanos hepatobiliares capacitados en becas un método conciso y adoptable para realizar pancreatoyeyunostomía lateral asistida por robot. Este artículo demuestra aspectos críticos de la operación realizada de manera robótica mínimamente invasiva para tratar la pancreatitis aguda / crónica recurrente.
Introducción
La pancreaticoduodenectomía lateral, más a menudo conocida como procedimiento de Puestow modificado, es un pilar de la cirugía pancreática abierta. Realizado por primera vez en 1958, este procedimiento aborda la pancreatitis crónica compleja con un conducto pancreático dilatado y una cabeza pancreática normal, al tiempo que conserva gran parte del parénquima pancreático1. Las indicaciones principales para esta operación incluyen pancreatitis crónica con dolor crónico, dependencia de narcóticos y mala calidad de vida. Los procedimientos de drenaje generalmente implican el alivio de la obstrucción en el conducto pancreático mientras se preserva el parénquima de la cabeza pancreática. El procedimiento de Puestow entra en la categoría de procedimientos de drenaje para la pancreatitis crónica, un grupo que también incluye la modificación de Partington y Rochelle y el procedimiento de Izbicki2. La gran mayoría de los pacientes con pancreatitis crónica presentan afectación de la cabeza pancreática y, por lo tanto, no son elegibles para procedimientos de drenaje y, en cambio, se someten a resección. La pancreaticoduodenectomía es un procedimiento extenso con resección de la cabeza pancreática, el duodeno y una parte del estómago. Los procedimientos de Beger y Frey también son procedimientos de resección del parénquima que implican la extirpación de la lesión de la cabeza pancreática sin afectar el duodeno y más del parénquima pancreático3.
Durante gran parte de la historia del tratamiento de la pancreatitis crónica, los procedimientos de drenaje y la pancreaticoduodenectomía fueron el pilar del tratamiento. El enfoque quirúrgico óptimo para la pancreatitis crónica sigue sin respuesta y debe individualizarse en función de la evaluación clínica, de imágenes y endoscópica. Como se detalla en la discusión, recientemente se ha demostrado que los procedimientos de drenaje quirúrgico tienen tasas de reingreso a 90 días significativamente más bajas y necesidad de reintervención, sin diferencias en las puntuaciones de dolor en comparación con los procedimientos resectivos4. Sin embargo, en la era de la cirugía mínimamente invasiva, los procedimientos de drenaje han caído en desgracia en comparación con otras opciones actuales: pancreaticoduodenectomía laparoscópica o robótica y resecciones de la cabeza pancreática con preservación duodenal 5,6. Si bien estos procedimientos brindan un tratamiento seguro y alcanzable para la mayoría de los pacientes con pancreatitis crónica, son operaciones altamente mórbidas que resecan el parénquima ya enfermo, lo que aumenta aún más el riesgo de disfunción endocrina y exocrina. La pancreaticoduodenectomía se relaciona con mayor frecuencia con retraso en el vaciamiento gástrico, sangrado, insuficiencia pancreática e infección7. La pancreatectomía distal se complica con mayor frecuencia con fístula pancreática y formación/infección de abscesos 3,8,9. Con el interés de preservar el parénquima pancreático en el tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica, la pancreaticoyeyunostomía lateral robótica puede tener una utilidad subestimada.
El uso de la cirugía robótica en el tratamiento de la enfermedad pancreática ha avanzado rápidamente en la última década, de manera similar a la implementación de la cirugía laparoscópica décadas antes. Tanto los abordajes robóticos como los laparoscópicos se asocian con una disminución de los tiempos de recuperación y menores niveles de dolor postoperatorio, lo que permite a los pacientes volver antes a su vida cotidiana 10,11,12. La plataforma robótica tiene los beneficios adicionales de la visualización tridimensional con instrumentos articulados y de gran aumento, lo que es particularmente ventajoso con la manipulación de tejido pancreático delicado y la sutura de anastomosis complejas. El alcance de una curva de aprendizaje para la cirugía pancreática robótica es controvertido; sin embargo, generalmente se acepta que el dominio de la colocación de puertos y la coordinación con la asistencia laparoscópica es fundamental13. A medida que más cirujanos se gradúan de los programas de capacitación con este conjunto de habilidades, es factible utilizar la versatilidad de la plataforma robótica para aprovechar un enfoque mínimamente invasivo para todos los procedimientos pancreáticos que son posibles con la cirugía abierta y puede mejorar los resultados asociados con la cirugía para la pancreatitis14.
Este documento proporciona un método claro y fácilmente adaptable para la pancreatoyeyunostomía lateral asistida por robot. A medida que se adaptan más técnicas quirúrgicas a la cirugía robótica, incluimos el enfoque de drenaje en gran parte histórico en esta lista creciente y nos aseguramos de que la técnica sea accesible para los cirujanos hepatobiliares capacitados en becas.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
Presentamos un varón de 39 años sin antecedentes médicos significativos y sin antecedentes de consumo de alcohol o tabaco. Presenta episodios recurrentes de pancreatitis durante 5 años en el contexto de pancreatitis por cálculos biliares, por lo que se realizó una colecistectomía laparoscópica en el momento de su presentación inicial. Desafortunadamente, los episodios se repitieron y empeoraron con el tiempo. Después de la presentación en nuestro centro, se le realizó una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), que reveló divisum pancreático y estenosis del conducto pancreático en el cuello, que no se pudo atravesar para la colocación de un stent en el conducto.
Diagnóstico, evaluación y plan:
Como se indicó anteriormente, el paciente tenía una estenosis significativa del conducto pancreático en el cuello del páncreas, evidenciada por el pancreatograma (Figura 1). La colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM) dilucidó aún más la dilatación irregular aguas arriba del conducto pancreático en el cuerpo y la cola del páncreas (Figura 2). Es importante destacar que estos estudios no revelaron ninguna enfermedad significativa de la cabeza pancreática ni afectación biliar importante, lo que indica que este paciente era candidato para un procedimiento de drenaje pancreático robótico para descomprimir el conducto pancreático distal, limitando así nuevos episodios de pancreatitis.
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Protocolo
Según los protocolos de la Oficina de Protección de la Investigación Humana de la Universidad de West Virginia y de acuerdo con la política federal, este protocolo se clasifica como investigación con sujetos no humanos y no requiere la aprobación de la Junta de Revisión Institucional. Como parte de nuestro proceso de consentimiento quirúrgico estándar, los pacientes proporcionaron su consentimiento informado para la grabación de video intraoperatoria.
1. Posicionamiento del paciente y colocación del puerto
- El paciente se colocó en decúbito supino sobre una mesa de patas divididas con los brazos extendidos. La preparación estéril se aplicó con un aplicador de clorhexidina y el paciente se cubrió de manera estándar. Se realizó una incisión en el cuadrante superior izquierdo para permitir la entrada abdominal con el dispositivo separador óptico. La cavidad peritoneal se insufló con CO2 y se exploró con el laparoscopio.
- Se insertaron cuatro puertos robóticos en la parte superior del abdomen y dos puertos auxiliares en la parte inferior del abdomen (Figura 3). La cámara se colocó en el puerto robótico supraumbilical de la línea media. En el cuadrante inferior izquierdo, un puerto de 12 mm sirvió como sitio para la inserción de la grapadora.
- Después de insertar los puertos, el paciente se colocó en Trendelenburg inverso con el lado izquierdo hacia arriba.
2. Entrada en el saco menor y acoplamiento del robot
- Se introdujo un retractor hepático triangular flexible en el cuadrante superior derecho, justo caudal a las costillas, para retraer el hígado cranealmente. El saco menor se ingresó mediante electrocauterización bipolar a lo largo de la curvatura mayor del estómago, teniendo cuidado de no cauterizar los vasos gastroepiploicos. Después de la movilización del estómago, se retrajo anteriormente junto con el hígado.
- El robot estaba acoplado, asegurando que el cirujano controlara el robot sentado en la consola y un asistente laparoscópico junto a la cama parado entre las piernas del paciente.
3. Identificación del conducto pancreático y la incisión longitudinal a lo largo del cuerpo del páncreas
- Se utilizó ultrasonido intraoperatorio para identificar el conducto pancreático dilatado, localizar estenosis y rastrear el curso del conducto a lo largo del cuerpo del páncreas.
- El cuerpo del páncreas se hizo una incisión con tijeras cauterizadas principalmente a lo largo de la superficie anterior del conducto hasta la cola. Se puede usar un stent de Hobbs 4-French para rastrear el conducto pancreático a medida que se abre (Figura 4).
4. Bucle divisorio del yeyuno y paso por el túnel retrocólico
- Una vez abierto el conducto pancreático, se identificaron los ligamentos de Treitz y el yeyuno proximal. 20 cm distal a esto, se identificó un asa de yeyuno como el sitio para futuras anastomosis con el conducto pancreático.
- Usando un dispositivo de electrocauterización bipolar, se creó una ventana mesentérica y se dividió el intestino con una carga púrpura de 60 mm de una grapadora Endo GIA. El dispositivo de electrocauterización bipolar se utilizó nuevamente para dividir el mesenterio con cuidado de evitar la vasculatura mesentérica.
- Se creó un túnel retrocólico en el mesenterio del colon transverso mediante disección roma. La extremidad de Roux se pasó posteriormente a través de este espacio hacia el saco menor. Se aseguró que el yeyuno llegara al páncreas sin tensión.
5. Enterotomía longitudinal y anastomosis de carrera
- Se creó una enterotomía longitudinal en el aspecto antimesentérico del yeyuno utilizando una combinación de electrocauterización y disección aguda para que coincida con la longitud de la incisión a lo largo del páncreas.
- La anastomosis comenzó en la cola del páncreas, donde se anclaron dos suturas de púas 3-0 al extremo distal de la ductotomía y la enterotomía. Una sutura de púas se pasó a lo largo de la cara inferior de la anastomosis, mientras que la otra se pasó a lo largo de la cara superior de la anastomosis. Una vez más, se utilizó un stent de Hobbs 4-French para garantizar que el conducto permanezca permeable, particularmente al principio y al final de la creación de la anastomosis (Figura 4).
- La anastomosis se completó cuando las suturas de púas se encontraron en el cuello del páncreas, donde se ataron juntas.
6. Restablecimiento de la continuidad gastrointestinal con yeyunoyeyunostomía
- La anatomía neogastrointestinal se confirmó mediante la identificación de las extremidades de Roux y biliopancreáticas. Se crearon pequeñas enterotomías cerca del borde previamente grapado del yeyuno y un segmento de yeyuno más distal en la extremidad de Roux, aproximadamente 50 cm. Se utilizó un fuego de grapas endo GIA de carga púrpura de 60 mm para crear una yeyuyuyunostomía de lado a lado.
- La enterotomía común se cerró con suturas de púas 3-0 seguidas de suturas Lembert de seda 3-0 interrumpidas. Se utilizaron nuevamente suturas de seda 3-0 para cerrar el defecto mesentérico del colon creado alrededor de la extremidad de Roux.
7. Colocación de drenajes y cierre abdominal
- Se colocaron dos drenajes utilizando sitios de puertos robóticos previamente colocados. Un drenaje pasó posterior a la anastomosis pancreaticoyeyunal y el otro anterior a la anastomosis. Se retiró el retractor hepático y el estómago volvió a su posición anatómica.
- El abdomen fue ampliamente irrigado. Se utilizó un dispositivo laparoscópico de cierre del sitio del puerto para cerrar un puerto auxiliar de 12 mm con suturas absorbibles # 1. La piel y el tejido subcutáneo se irrigaron y cerraron con sutura absorbible monofilamento 4-0.
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Resultados
Este paciente tuvo un curso postoperatorio sin complicaciones con amilasas de drenaje que disminuyeron de 139 U / L a 15 U / L anteriormente, y de 48 U / L a 13 U / L posteriormente en los días postoperatorios uno y tres, respectivamente, lo que indica que no hubo fuga pancreática. Le quitaron los drenajes en el momento del alta el día 4 del postoperatorio, y experimentó una mejora significativa en la calidad de vida con episodios de dolor leves intermitentes y poco frecuentes a los dos años después de la cirugía. No es ...
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Discusión
Aquí presentamos un enfoque robótico de la pancreaticoyeyunostomía lateral para el manejo de la pancreatitis crónica con estenosis del conducto pancreático. Los pasos críticos demostrados para una operación exitosa incluyen nuestra colocación precisa del puerto robótico, el uso de ultrasonido intraoperatorio para rastrear el conducto pancreático a lo largo del cuerpo pancreático y la realización de una ductotomía pancreática longitudinal con el uso de un stent de Hobbs 4-French. Además, ...
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Divulgaciones
Los autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Los autores no tienen agradecimientos.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Juego de tubos de evacuación de humos Pneumoclear | STRYKER | 620050350 | Tubo de evacuación de humos |
| Boquilla Smoke MGMT EXTD para electrodo de 4 pulgadas | Medtronic | VSMEN4 | Lápiz de electrocauterio con evacuación de humos |
| Lápiz de humo con electrodo de borde 10Ft | Medtronic | VSMP10 | Electrodo para electrocauterio |
| Desagüe de silicona BLAKE, tamaño 19 Fr, redondo | Ethicon | 2232 | Drenaje abdominal |
| Jackson-Pratt depósito de bombillas 100cc | Mckesson | SU1301305 | Depósito de bulbo de succión de drenaje |
| Compresa de ropa Mediana, Pantorrilla | Zimmer Biomet | VG501M | Dispositivo de compresión secuencial aplicado a terneros para profilaxis de trombosis venosa profunda |
| Mango del tubo de succión, punta de bulbo Yankauer | Mckesson | K86 | Yankauer Mango de succión |
| Tubo de succión 20 pies, 9/32 pulgadas | Mckesson | N720A | Tubo de succión |
| Aplicador BD ChloraPrep Hi-Lite Orange de 26 ml con solución estéril | BD (Becton, Dickinsone y Compañía) | 930815 | Preparación estéril de clorhexidina |
| Base triangular angular de 80 mm, 5 mm | Mediflex | 91683-A | Retractor hepático flexible |
| Obturador óptico, 8 mm, sin aspas | Quirúrgico intuitivo | 470359 | Obturador para la colocación de un trócar robótico |
| Accesorio de cubierta de punta de tijera curva monopolar | Quirúrgico intuitivo | 400180 | |
| Sello universal Da Vinci XI 5-12mm | Quirúrgico intuitivo | 470500 | Sello robótico de trocar |
| Grapadora universal Endo GIA Ultra | Covidien | EGIAUXL | Grapadora laparoscópica |
| Grapadora de recarga, 60 mm, reforzada | Covidien | SIGTRSB60AXT | |
| Grapadora de piel | Covidien | 8886803712 | Grapadora de piel |
| SURGICEL Hemostático Absorbible | Ethicon | DÉCADA DE 1952 | Celulosa hemostática |
| Aplicador de clip laparoscópico 5mm | Covidien | 176630 | Aplicador de clip laparoscópico |
| Aplicador de clip laparoscópico 10mm | Covidien | 176657 | Aplicador de clip laparoscópico |
| Sellador/divisor laparoscópico, Maryland, mandíbula curva | Covidien | LF1944 | |
| Aguja de insuflación/acceso escalonada, 100 mm | Covidien | S100000 | Aguja laparoscópica de acceso a la punta roma |
| Sistema de irrigación por succión, funciona con baterías | Mckesson | 250070520 | |
| Trocar sin cuchillas, tamaño de 15 mm, longitud de 100 mm | Covidien | NB15STF | |
| Trocar sin cuchillas, tamaño de 12 mm, longitud de 100 mm | Covidien | NONB12STF | |
| Trocar sin cuchillas, tamaño de 5 mm, longitud de 100 mm | Covidien | NONB5STF | |
| Trocar óptico sin cuchillas, tamaño de 5 mm, longitud de 100 mm | Covidien | ONB5STF | |
| Sistema de acceso de primera entrada, 5x100 mm | Medicina aplicada | CTF03 | |
| Cable umbilical coaxial | Medtronic | 203CXC | |
| Adhesivo cutáneo Exofin | Mckesson | EX71010 | Adhesivo para la piel |
| Esponja de laparotomía, 4 "x18", rayos X y detectable por RF | Medtronic | L041804P01C1 | |
| Electrodo de cuchilla laparoscópica, 6.5" | Coviden | E14506 | Cuchilla de electrocauterio laparoscópica |
| Electrodo laparoscópico Gancho plano en L | Covidien | E3774-36C | Gancho de electrocauterización laparoscópica |
| Bolsa con banda 28"x36" | Mckesson | 13628 | Cubra el equipo no estéril en campo estéril |
| Paño quirúrgico con cinta adhesiva | Medline | DYNJP2405 | Paños para campo estéril |
| Paño de mesa estéril, 4' | Médico Grayline | 418HDS | |
| Cortina de calentamiento de fluido O | Medline | SDREC44 | |
| Leggings quirúrgicos estériles 31" W X 48" L | Mckesson | 89408 | |
| Cortina de columna Da Vinci XI | Quirúrgico intuitivo | 470341 | Paño estéril para robot de cabecera |
| Da Vinci XI Cortina de brazo | Quirúrgico intuitivo | 470015 | Paño estéril para brazos robóticos |
| Bata quirúrgica | Mckesson | 41734 | |
| Hisopo para cirugía endoscópica | Covidien | 173019 | Hisopar líquido y ayudar con la disección contundente |
| Limpiar y proteger la lente del laparoscopio | Mckesson | 21345 | |
| Extensión del sellador de recipientes | Quirúrgico intuitivo | 480422 | |
| Cadiere | Quirúrgico intuitivo | 471049 | |
| Bipolar fenestrado | Quirúrgico intuitivo | 471205 | |
| Maryland Bipolar | Quirúrgico intuitivo | 471172 | |
| Pinza de punta | Quirúrgico intuitivo | 471344 | |
| Prograsp | Quirúrgico intuitivo | 471093 | |
| Electrocauterización de gancho | Quirúrgico intuitivo | 470183 | |
| Tijeras curvas monopolares | Quirúrgico intuitivo | 470179 | |
| Controlador de aguja SutureCut grande | Quirúrgico intuitivo | 471296 | |
| Clavador de aguja grande | Quirúrgico intuitivo | 471006 | |
| Pinza de agarre pequeña | Quirúrgico intuitivo | 471400 | |
| Sonda de transductor de ultrasonido robótico | BK Medical | 8826 | Transductor robótico de ultrasonido directo |
| 2-0 Sutura de seda - Cortado a 8" | Ethicon | K833-H | |
| 5-0 Polidioxanona RB-2 Cortado a 5" | Ethicon | Z148-H | |
| 4-0 V-Loc CV-23 6" x2 | Covidien | VLOCM0024 | |
| 4-0 Prolene en RB 1 | Ethicon | 8557H | |
| 3-0 V-LOC V-20 6" x 3 | Covidien | VLOCM0604 | |
| 0 Lazos de Vicryl | Ethicon | J646H | |
| #1 Sutura Vicryl | Medtronic | CL-64-M | |
| 4-0 Monocryl | Ethicon | Y496G | |
| Cinta umbilical | Ethicon | W276 |
Referencias
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