Pieloplastia laparoscópica transmesentérica en posición de Trendelenburg para riñón en herradura con hidronefrosis

Resumen

En este reporte presentamos un caso de cirugía laparoscópica intraperitoneal en posición de Trendelenburg (ILSTP) para pieloplastia transmesentérica en riñón en herradura con hidronefrosis. Proporcionamos un protocolo detallado y consejos prácticos para los cirujanos interesados en adoptar este enfoque.

Resumen

Debido a su anatomía anómala, la pieloplastia con riñón en herradura (HSK) presenta un desafío técnico. Anteriormente, presentamos una técnica de cirugía laparoscópica intraperitoneal en posición de Trendelenburg (ILSTP) para pielolitotomía, pieloplastia y heminefrectomía en pacientes con HSKs. Para demostrar el procedimiento, se presenta el caso de una mujer de 29 años con HSK e hidronefrosis izquierda a la que se le realizó pieloplastia mediante ILSTP transmesentérica. La resonancia magnética confirmó HSK con hidronefrosis izquierda. Tras la apertura de una ventana en el mesenterio y la disección de la pelvis renal y el uréter izquierdo, se identificó y ligó una vena cruzada causante de obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJO), seguida de pieloplastia no desmembrada. El tiempo operatorio fue de 147 min con pérdida de sangre de 5 mL. La evaluación de seguimiento a las 8 semanas después de la retirada del stent demostró una resolución significativa de la hidronefrosis sin complicaciones. Este estudio describe el uso factible de la técnica de ILSTP transmesentérico, proporcionando un método importante para realizar pieloplastia en pacientes HSK seleccionados. Esta técnica requiere que los cirujanos posean habilidades laparoscópicas avanzadas, y el método puede enfrentar limitaciones dependiendo del grosor del mesenterio.

Introducción

El riñón en herradura (HSK) es una anomalía renal congénita prevalente caracterizada por la fusión de la línea media de los polos inferiores de ambos riñones¹. La incidencia es de aproximadamente 1:500 en la población general, con un predominio masculino de 2:1². Una de sus principales características son varias variaciones anatómicas, que pueden promover nefrolitiasis, obstrucción de la unión ureteropélvica, hidronefrosis, reflujo vesicoureteral y pielonefritis ^3,4. La hidronefrosis ocurre en el 30% de los pacientes con HSK⁵, que normalmente tienen una inserción anormalmente alta de uréteres, uréteres que atraviesan el istmo o vasos aberrantes⁶. Muchas de estas anomalías anatómicas complejas requieren intervención quirúrgica.

En la actualidad, la pieloplastia ha cobrado impulso para el tratamiento de la hidronefrosis en la última década⁷. Sin embargo, puede ser un desafío crear y mantener una vista quirúrgica adecuada y segura en pacientes con HSK en la laparoscopia tradicional debido a la estructura anormal del riñón. Además, la disección del istmo es difícil, ya que puede sangrar abundantemente o lesionarse el riñón opuesto⁸. Se han sugerido varias técnicas mínimamente invasivas, con tasas de éxito reportadas que oscilan ampliamente entre el 55% y el 80%⁹. Anteriormente, los autores utilizaron la cirugía laparoscópica intraperitoneal en posición de Trendelenburg (ILSTP) para la pieloplastia en pacientes con HSK.

En comparación con la laparoscopia tradicional con posición de flanco, nuestro abordaje ofrece una visión quirúrgica adecuada y segura¹⁰. Este reporte presenta un abordaje transmesentérico de ILSTP para la pieloplastia, El objetivo general de este método es ofrecer una vía directa a la pelvis renal con menos disección de tejido y manipulación intestinal ^11,12. La ILSTP transmesentérica puede representar una mejora técnica interesante y ventajosa de la ILSTP en pacientes con HSK, y es adecuada para pacientes con UPJO del lado izquierdo y aquellos con mesenterio fino. Este enfoque puede ser un enfoque alternativo de pieloplastia HSK en comparación con el enfoque laparoscópico estándar. ILSTP proporciona una visión intuitiva del campo operatorio, aumenta la viabilidad de la disección y la sutura

Presentación del caso:

Una mujer de 29 años fue diagnosticada casualmente con hidronefrosis izquierda en la ecografía y acudió a nuestra institución. Estaba mayormente asintomática, pero notó molestias en la parte baja izquierda de la espalda. La resonancia magnética reveló HSK y dejó hidronefrosis severa sin dilatación ureteral. Además, se sospechó que la UPJ izquierda estaba obstruida (Figura 1). No tenía antecedentes de dolor abdominal izquierdo fuerte ni infección del tracto urinario. Tampoco tenía anomalías congénitas conocidas. El examen bioquímico de la sangre no reveló disfunción renal ni otros hallazgos anormales. La creatinina sérica fue de 97 mmol/L y el filtrado glomerular (FG) de 18 mL/min/1,73^m2.

Diagnóstico, evaluación y planificación:
La ecografía inicial se realizó como parte de un chequeo médico de rutina, que casualmente reveló hidronefrosis. Este hallazgo ameritó más investigación con imágenes de resonancia magnética (IRM) para caracterizar mejor la anatomía del riñón y determinar la causa de la hidronefrosis. Se eligió la resonancia magnética en lugar de la tomografía computarizada (TC) para evitar la exposición a la radiación en este paciente joven y, al mismo tiempo, proporcionar un excelente detalle de los tejidos blandos. La resonancia magnética confirmó el diagnóstico de riñón en herradura con hidronefrosis izquierda grave sin dilatación ureteral, lo que sugiere fuertemente la obstrucción de la unión ureteropélvica (UPJ) como patología primaria.

El diagnóstico de riñón en herradura con obstrucción de la UPJ izquierda se basó en los hallazgos anatómicos característicos de la resonancia magnética, incluyendo la fusión de los polos inferiores de ambos riñones y la dilatación de la pelvis renal izquierda sin afectación ureteral distal. Los diagnósticos diferenciales considerados incluyeron nefrolitiasis, estenosis ureteral congénita, vasos cruzados y otras causas menos comunes de obstrucción de la UPJ. La presencia de molestias lumbares leves pero persistentes se correlacionó con los hallazgos imagenológicos, lo que apoyó el diagnóstico de obstrucción sintomática de la UPJ.

Se realizaron pruebas de laboratorio preoperatorias, que incluyeron hemograma completo, panel metabólico completo y análisis de orina, para evaluar la función renal y excluir infección del tracto urinario. Estas investigaciones mostraron una función renal normal a pesar de la hidronefrosis significativa, probablemente debida a la función compensatoria del riñón derecho. No se realizó gammagrafía renal nuclear ya que el diagnóstico era claro en la resonancia magnética y la naturaleza sintomática de la afección ameritaba una intervención quirúrgica independientemente de la función renal dividida.

Tras una valoración exhaustiva, se planificó como tratamiento más adecuado la pieloplastia laparoscópica por abordaje transmesentérico en posición de Trendelenburg. Este abordaje quirúrgico se seleccionó por varias razones: (1) la anatomía del paciente con un riñón en herradura dificultaba los abordajes tradicionales, (2) la vía transmesentérica proporcionaría acceso directo a la UPJ izquierda con una manipulación intestinal mínima, y (3) la posición de Trendelenburg ofrecería una mejor visualización del campo operatorio. El objetivo de la cirugía era aliviar la obstrucción de la UPJ, preservar la función renal y aliviar los síntomas del paciente. Las posibles complicaciones del procedimiento incluyeron sangrado, infección, fuga anastomótica, obstrucción recurrente y lesión de las estructuras adyacentes, todo lo cual se discutió con el paciente antes de obtener el consentimiento informado.

Protocolo

El procedimiento se realizó de acuerdo con los estándares éticos para la atención al paciente del Hospital del Sur de China de la Universidad de Shenzhen y con el consentimiento informado del paciente. La aprobación ética se obtuvo bajo el número de aprobación: 2022-0117.

1. Procedimiento preoperatorio

1. Se recogieron los antecedentes personales o familiares del paciente de riñón en herradura o síntomas compatibles.
2. Antes de la operación se realizaron análisis de sangre de rutina, electrocardiograma (ECG), tomografía computarizada de tórax, análisis de orina y otros exámenes relevantes.
3. El paciente recibió una infusión intravenosa profiláctica de cefuroxima sódica 30 min antes de la cirugía.

2. Procedimiento quirúrgico

1. Se administró anestesia general con intubación traqueal, agentes intravenosos e inhalatorios. El paciente se colocó en una posición de Trendelenburg de 30° con la cabeza hacia abajo, ver Figura 2. El cirujano principal y el asistente se paran en el lado derecho del paciente, y la enfermera se encuentra en el lado izquierdo.
   NOTA: La posición de Trendelenburg facilita el desplazamiento cefálico de los intestinos, mejorando así la exposición intraoperatoria y minimizando la interferencia intestinal durante el procedimiento¹³.
2. Se realizó una incisión infraumbilical de 2 cm con bisturí y se introdujo un trocar romo de 10 mm bajo visualización directa para introducir en la cavidad abdominal mediante la técnica de Hasson.
3. El neumoperitoneo se logró por insuflación de dióxido de carbono (CO₂) hasta que la presión intraabdominal alcanzó los 12-14 mmHg. Se insertó un laparoscopio de 30° en el puerto de 10 mm colocado infraumbilicalmente.
4. Bajo visualización directa, los otros dos trócares se colocaron a nivel de la cresta ilíaca a 6 cm a la derecha (12 mm) y a la izquierda (5 mm) del puerto de la cámara. Se colocó otro trocar de 12 mm adyacente al ombligo (ver Figura 2).
   1. En los pacientes con distancia corta entre el pubis y el ombligo, el puerto del ombligo se colocó primero para proporcionar una visión directa mientras se colocaba el puerto infraumbilical, lo que puede minimizar el riesgo de lesión vesical.
5. Se realizó una inspección abdominal completa por laparoscopia para observar la localización de los órganos retroperitoneales y el grosor de la grasa mesentérica, valorando la viabilidad de la cirugía transmesentérica.
6. Se realizó una incisión longitudinal de 3-4 cm a través del mesenterio del colon descendente con el fin de crear una abertura, evitando lesionar los vasos sanguíneos y el intestino. La incisión se realizó directamente sobre la pelvis utilizando el bisturí ultrasónico (véase la figura 3A).
7. Se disecó la fascia mesentérica y se expusieron la pelvis renal y el uréter izquierdo. Se visualizó la porción ascendente del duodeno a lo largo del plano de disección (ver Figura 3B).
8. Después de la movilización de la región ureteropélvica, identificamos una rama cruzada de la vena de la glándula genital como la principal causa de la obstrucción de la UPJ. Después de confirmar que se trata de una vena, lágela. En los casos en los que la UPJO es causada por compresión ectópica de la arteria, es necesaria la transposición de la arteria cruzada y la pieloplastia desmembrada (ver Figura 3C, D).
9. Se realizó una pieloplastia no desmembrada y se reconstruyó meticulosamente la pelvis renal como se describe a continuación (ver Figura 3E,F).
   1. Se realizó una incisión longitudinal desde la cara lateral del uréter proximal hasta la pelvis renal, midiendo aproximadamente 3-4 cm con tijeras laparoscópicas. Las paredes posteriores del uréter y la pelvis se anastomosaron mediante una sutura rodante reabsorbible 4-0.
   2. A continuación, se pasó un alambre guía a través del uréter proximal hasta la vejiga, y se pasó un stent Double-J de 4,7 Fr sobre el alambre guía hasta la vejiga. A continuación, se colocó el extremo proximal del stent Doble-J dentro de la pelvis renal.
   3. La cara anterior de la anastomosis se completa con una sutura de la pelvis proximal y el uréter. La anastomosis ureteropélvica se realizó mediante suturas de poliglactina 4-0 en aguja semicircular de cuerpo redondo.
10. La incisión mesentérica se cerró con suturas absorbibles de poliglactina 4-0. Se realizó una inspección cuidadosa del campo quirúrgico en busca de sangrado activo, fugas de orina y lesiones gastrointestinales.
11. Se colocó un tubo de drenaje adyacente a la ventana mesentérica. Se aseguró que el drenaje no tenga contacto directo con la anastomosis. El peritoneo y la fascia se cerraron con suturas continuas con material absorbible 3-0, y la piel se cerró con suturas interrumpidas con material absorbible 4-0.

3. Cuidados postoperatorios

1. El paciente recibió tratamiento con cefalosporinas de segunda generación según las guías dentro de las 24 h posteriores a la cirugía.
2. Se administraron opioides intravenosos, analgésicos no opioides y analgesia controlada por el paciente. A las 6 h del postoperatorio se inició dieta líquida y actividad a pie de cama. Los analgésicos orales se tomaron hasta que el paciente estuviera completamente tolerante sin la aparición súbita de dolor intenso¹⁴ .
3. El tubo de drenaje se retiró 3-4 días después de la operación, dependiendo del volumen de drenaje.

Resultados

Hemos adoptado la técnica innovadora de ILSTP desde 2021. Esta cirugía evolucionó sin problemas y no hubo complicaciones intraoperatorias ni postoperatorias. La operación duró 147 min y la pérdida de sangre intraoperatoria fue de 5 mL. La vía de recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) se utilizó durante el período de recuperación postoperatoria en la sala de cirugía. Se observó flato postoperatorio 12 h después de la cirugía. La estancia hospitalaria postoperatoria fue de 4 dí...

Discusión

El riñón en herradura es una malformación renal congénita común, que generalmente ocurre cuando dos riñones se fusionan y alteran la disposición de los vasos sanguíneos¹⁵. Alrededor^{de 2} /3 de todos los casos de HSK presentan anomalías vasculares, que posiblemente resulten en UPJO de diversos grados¹⁶. En el trabajo clínico, el manejo de los vasos que cruzan siempre ha sido un reto difícil. Las arterias cruzadas se retuvieron norm...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Stent ureteral doble J	USI-526-CE-B	Cook Group Inc. (Bloomington, IN, EE. UU.)
Sistema de Imagen Endoscópica	Sistema de Imagen Endoscópica 3D ICG TUGE 4K 3D	Tuge Medical Technology Co., Ltd. (Nankín, China)