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Artículo de método

Ecografía en el punto de atención para detectar la disfunción gastrointestinal: adquisición e interpretación de imágenes

1.1K vistas

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DOI:

10.3791/68603

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3 de julio de 2025

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1Durham VA Medical Center, 2Department of Medicine, Duke University School of Medicine, 3Division of Cardiovascular and Thoracic Surgery, Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 4Division of Trauma, Acute, and Critical Care Surgery, Department of Surgery, Duke University School of Medicine, 5Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine

En este artículo

Resumen

Se ha informado sobre el cribado de la disfunción gastrointestinal (GI) mediante ecografía en el punto de atención (POCUS), pero sigue estando infrautilizado. En este manuscrito se revisa la bibliografía relevante y se describe un protocolo que permite el cribado de POCUS para la dilatación/disfunción del intestino delgado y/o el estómago, que puede surgir como la última vía común de diversas patologías gastrointestinales.

Resumen

Una de las principales causas de morbilidad y utilización de recursos sanitarios es la disfunción gastrointestinal (GI). Aunque los síntomas gastrointestinales se evalúan con frecuencia con tomografía computarizada (TC), esta modalidad somete a los pacientes a radiación ionizante, costos elevados y alta utilización de recursos (incluidos, a veces, traslados entre establecimientos desde entornos no hospitalarios). Por lo tanto, son muy deseables los métodos alternativos de detección de la disfunción gastrointestinal que no expongan a los pacientes a la radiación y al riesgo de transporte. Una de esas opciones emergentes que puede ayudar con la toma de decisiones a pie de cama es la ecografía GI en el punto de atención (POCUS). Sin embargo, la utilización de GI POCUS se ve limitada por la falta de capacitación de los proveedores y la estandarización en la adquisición e interpretación de imágenes. Para abordar esta necesidad insatisfecha, proponemos un protocolo de adquisición de imágenes basado en la evidencia que utiliza ultrasonido en el punto de atención para detectar dos tipos importantes de disfunción gastrointestinal: íleo u obstrucción. Este protocolo incluye orientación sobre la selección de la sonda, el posicionamiento del paciente y la secuencia de adquisición de imágenes. Además, revisamos la interpretación de imágenes y las limitaciones de este protocolo.

Introducción

La disfunción gastrointestinal es una causa frecuente de morbimortalidad significativa 1,2. El dolor abdominal por sí solo contribuye a cerca de 18 millones de visitas al departamento de emergencias al año, y los gastos totales de atención médica relacionados con la patología gastrointestinal se estiman de manera conservadora en $ 119.6 mil millones al año. La tomografía computarizada, que a menudo es la modalidad de imagen de elección para los problemas gastrointestinales, se asocia con radiación ionizante, lo que aumenta el riesgo demalignidad a lo largo de la vida. Además, muchas causas de la disfunción gastrointestinal pueden abordarse de forma conservadora si se descartan adecuadamente las afecciones quirúrgicas o potencialmente mortales. Por todas estas razones, la identificación rápida de la disfunción gastrointestinal a pie de cama tiene el potencial de mejorar la atención y promover la toma de decisiones congruentes con los objetivos.

Durante la última década, la ecografía en el punto de atención (POCUS) se ha convertido en una herramienta cada vez más popular para la evaluación rápida y a pie de cama de múltiples órganos, incluidos el corazón, los pulmones y la cavidad peritoneal, por nombrar solo algunos5. Sin embargo, mientras que la POCUS de muchos órganos se ha codificado en directrices, planes de estudio y vías de certificación6, la POCUS de los intestinos aún no ha alcanzado tales hitos. Sin embargo, cada vez hay más literatura que sugiere que el POCUS intestinal puede ayudar a reducir el diagnóstico diferencial de la disfunción gastrointestinal. En el servicio de urgencias, se ha demostrado que el POCUS ayuda en el diagnóstico de la obstrucción intestinal con una excelente precisión y especificidad, mayores que las que se pueden lograr con la radiografía simple abdominal. Los hallazgos ecográficos de disminución del peristaltismo o intestino dilatado mostraron una sensibilidad del 94% y una especificidad del 81%, mientras que la película simple abdominal mostró una sensibilidad del 46% y una especificidad del 67% para la obstrucción del intestino delgado, respectivamente 7,8,9,10. Además, la literatura ha demostrado que los aprendices con una formación práctica mínima pueden alcanzar un nivel sorprendente de precisión en el diagnóstico de la obstrucción intestinal11.

Si bien la mayor parte de la literatura sobre el diagnóstico de la obstrucción intestinal asistido por POCUS se origina en la especialidad de medicina de emergencia (ME), las pautas actuales de ME no requieren que los aprendices logren competencia en ultrasonido intestinal como parte de la capacitación estándar12. Además, los pacientes con disfunción intestinal son atendidos en múltiples entornos además del departamento de emergencias por proveedores que no son de EM. Dichos proveedores adquieren capacitación en POCUS a través de planes de estudio o talleres integrados en la residencia y certificados patrocinados por su institución u organizaciones nacionales como ACP, ASA, SHM y CHEST13. La mayoría de estas capacitaciones no incluyen módulos dedicados a la disfunción gastrointestinal. Además, no existe un conjunto de técnicas de adquisición estandarizadas que los médicos puedan seguir cuando intentan obtener imágenes de la disfunción gastrointestinal.

Dada la importante morbilidad y mortalidad del íleo y la obstrucción mecánica y los beneficios comprobados de POCUS como modalidad de detección, el aumento del uso de POCUS gastrointestinal por parte de los proveedores, dentro o fuera del servicio de urgencias, tiene el potencial de mejorar la atención. Por lo tanto, con la esperanza de cerrar esta brecha, este artículo tiene como objetivo principal esbozar un protocolo de adquisición de imágenes para detectar la disfunción gastrointestinal, con un enfoque en el íleo y el SBO.

Un objetivo secundario de este trabajo es proponer la integración de la ecografía gástrica e intestinal a pie de cama. Este objetivo es único en el sentido de que el POCUS gástrico se limita típicamente a su uso en entornos preoperatorios, en los que los anestesiólogos realizan evaluaciones gástricas para evaluar el contenido estomacal, que, si está presente, aumenta el riesgo de aspiración14,15. Aunque algunos autores han explorado si el POCUS gástrico puede utilizarse para predecir el riesgo de disfunción gastrointestinal en el postoperatorio16, gran parte de la literatura de ecografía gástrica se centra únicamente en las aplicaciones periprocedimiento. Por lo tanto, el POCUS del intestino delgado y el POCUS gástrico siguen siendo dos entidades aisladas. Proponemos un protocolo que vincula estas dos aplicaciones de la ecografía gastrointestinal para identificar y caracterizar la disfunción gastrointestinal.

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Protocolo

Todos los procedimientos realizados en los estudios con participantes humanos se ajustaron a las normas éticas del comité de investigación institucional y/o nacional y a la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o normas éticas comparables. Las imágenes ilustrativas se obtuvieron de una base de datos educativa anónima y desprovista de información de salud protegida. Criterios de inclusión: cualquier paciente con sospecha de disfunción gastrointestinal o voluntarios sanos con presunta función intestinal normal. Criterios de exclusión: rechazo del paciente.

1. Selección del transductor

  1. Seleccione un transductor de baja frecuencia (1-5 MHz) y de gran tamaño (es decir, curvilíneo) para visualizar los órganos profundos del cuerpo. Si la sonda curvilínea no está disponible, seleccione cualquier transductor de baja frecuencia (por ejemplo, un transductor de matriz de sectores)17,18,19,20,21,22,23.
    NOTA: Si la resolución espacial de la sonda curvilínea no es adecuada para permitir la medición del espesor de la pared intestinal, cambie a una sonda lineal de alta frecuencia para esa parte de este protocolo (Paso 8.2.1).

2. Configuración y ubicación de la máquina

  1. Modo
    Seleccione el modo abdominal (indicador en la pantalla izquierda, alta resolución espacial, baja resolución temporal).
  2. Colocación de la máquina
    1. Coloque la máquina de ultrasonido a cada lado del paciente y colóquela lo suficientemente cerca del paciente para minimizar la distancia que el ecografista tiene que girar para mirar hacia adelante y hacia atrás entre la pantalla de la máquina de ultrasonido y el paciente.
  3. Ajuste preestablecido de adquisición de imagen
    1. Configure la técnica de adquisición de imágenes de la máquina de ultrasonido para archivar los clips después de presionar el botón Adquirir (también conocido como recolección prospectiva). Si, por el contrario, el operador prefiere la recolección retrospectiva, invierta el orden de los pasos emparejados que impliquen abanicar el transductor y hacer clic en Adquirir (por ejemplo, pasos 5.1, 5.2, 5.3, etc.).
    2. Ajuste la longitud del bucle de grabación a al menos 2 s.

3. Posicionamiento del paciente

  1. Coloque al paciente en decúbito supino con el abdomen expuesto. Si el paciente no tolera acostarse en decúbito supino, eleve la cabecera de la cama a 30°.

4. Técnica de escaneo

  1. Debido a que las secciones paralelas del abdomen se explorarán sistemáticamente (ver Paso 5), aplique el gel directamente sobre el paciente en secciones paralelas en la orientación cráneo-caudal en lugar de la aplicación repetida de gel a la sonda de ultrasonido (Figura 1).
  2. Apunte el indicador de la sonda hacia la cabeza del paciente para las vistas coronales o sagitales y hacia el lado derecho del paciente para las vistas transversales.

5. Exploración abdominal sistemática ("técnica de la cortadora de césped")

  1. Inicio del análisis
    1. Coloque la sonda en la pared abdominal anterolateral justo craneal a la cresta ilíaca derecha, con la sonda colocada entre las líneas axilares media y anterior.
    2. Oriente el haz de ultrasonido alineado con el plano transversal del cuerpo con el indicador hacia el lado izquierdo del paciente (Figura 2).
    3. Ajuste la profundidad de la pantalla para poder visualizar las asas intestinales, incluidas sus paredes anterior y posterior y el espacio justo profundo a sus paredes posteriores.
      NOTA: En la mayoría de los adultos, esto dará como resultado una profundidad de pantalla de entre 12 cm y 18 cm. Sin embargo, en pacientes con extremos de habitus corporal, la profundidad óptima puede ser menos profunda o más profunda que esta.
    4. Deslice la sonda cranealmente hacia el cuadrante superior izquierdo del abdomen hasta que se vea un asa intestinal.
      NOTA: Si el paciente lo tolera, una ligera compresión (también conocida como "compresión graduada") del abdomen con la sonda de ultrasonido puede ayudar a desplazar el gas intestinal.
    5. Diferencie el intestino delgado de otros segmentos del tracto gastrointestinal utilizando como se explica en la Tabla 1.
  2. Archivo de imágenes
    1. Vista de eje corto del intestino delgado
      1. Una vez que se visualiza un asa de intestino delgado, intente ajustar la posición de la sonda (deslizándose, balanceándose, girando o abanicándose) hasta que el intestino se visualice en una sección transversal de eje corto.
        NOTA: Los ajustes de la sonda pueden resultar en que la sonda esté en otros planos del cuerpo (por ejemplo, sagital, coronal u oblicuo).
      2. Cuando se visualiza una sección transversal circular del intestino delgado (Figura 3A y Figura 4A), haga clic en el botón Adquirir o equivalente que permite el archivo de video.
        NOTA: Los clips de video se revisarán después de que se complete el examen para detectar el peristaltismo, medir el diámetro de la luz intestinal y evaluar otros hallazgos relevantes. Algunos dispositivos de ultrasonido no permiten mediciones retrospectivas una vez que se han guardado videos o imágenes fijas. Para estas situaciones, recomendamos realizar la Sección 6 del protocolo inmediatamente después de la adquisición de la imagen.
    2. Vista de eje largo del intestino delgado
      1. Mientras mantiene la sonda en la misma ubicación del cuerpo, gire la sonda 90° en el sentido de las agujas del reloj o en el sentido contrario a las agujas del reloj desde la vista de eje corto para obtener una vista de eje largo del intestino delgado.
      2. Cuando se visualiza una sección transversal de eje largo del intestino delgado (Figura 3B y Figura 4B), haga clic en adquirir o en el botón equivalente que permite el archivo de video.
        NOTA: Las secciones transversales de eje corto y largo del mismo segmento de intestino pueden tener diferentes diámetros; Esto es esperable ya que el diámetro del lumen es dinámico debido a las fases del peristaltismo.
  3. Continuación del escaneo 24,25,26
    1. Continúe explorando secciones paralelas del abdomen deslizando la sonda en la dirección craneal hasta que solo queden a la vista los órganos abdominales superiores o las costillas, luego deténgase y deslice la sonda hacia la derecha del paciente, luego continúe deslizándose caudalmente.
    2. Continúe hasta que se haya explorado todo el abdomen según lo definido por los siguientes límites: líneas axilares medias bilaterales, costillas/xifoides cranealmente y vejiga caudalmente.
    3. Cuando se visualiza un asa intestinal que muestra características diferentes a las del intestino anterior, repita los pasos 5.2 (p. ej., si inicialmente se visualizaron asas intestinales descomprimidas en una porción del abdomen y ahora una sección diferente del abdomen muestra asas intestinales dilatadas o viceversa).
    4. Ecografía gástrica antral opcional: Si no se visualizó el intestino delgado en los pasos anteriores, intente realizar una ecografía gástrica para detectar la distensión gástrica macroscópica.
      1. Coloque la sonda curvilínea en la ubicación subxifoidea, con el indicador apuntando cranealmente, y la sonda alineada con el plano sagital del cuerpo.
      2. Obtener una vista que contiene el hígado cranealmente y la aorta en la porción profunda de la imagen (Figura 5).
      3. Dentro de esta vista, encuentre una vísceras huecas circulares que están rodeadas por un borde exterior hipoecoico (oscuro). Este es el estómago.
      4. Haga clic en el botón Adquirir o equivalente que permite el archivo de video.
    5. Haga clic en Finalizar examen o paso equivalente que transmite el examen de ultrasonido a un archivo digital permanente donde los clips de video se pueden revisar más tarde.
      NOTA: Los pasos restantes se realizan una vez completada la adquisición de la imagen.

6. Medición del diámetro intestinal

  1. Revise las muestras de ultrasonido adquiridas para identificar dos muestras en las que las asas del intestino delgado eran claramente visibles, incluidos sus límites superficiales y profundos (ver Figura 3 y Figura 4).
  2. Para el primer clip, haga lo siguiente:
    1. Reproduzca el clip hasta que el diámetro del intestino parezca más grande.
    2. Selecciona Congelar para pausar el clip.
    3. Utilice la función de calibrador para medir el diámetro superficial a profundo del intestino desde la pared exterior hasta la pared exterior9 (véanse las figuras 3 y 4).
    4. Seleccione Guardar o función equivalente para archivar esta medición.
  3. Para el segundo clip, repita el paso 6.2 (incluidos los subpasos).
  4. Calcule el promedio de estas dos mediciones y use este valor como la medida del diámetro del intestino delgado para este examen.

7. Evaluación del peristaltismo

  1. Refiriéndose a los clips obtenidos en los pasos 5.1-5.3, evalúe las asas del intestino para detectar la presencia de peristaltismo (Video 1).
  2. Evalúe el peristaltismo.
    1. Clasifique el peristaltismo como hipercinético, normal o disminuido/ausente utilizando los siguientes criterios: (1) hipercinético es >10 contracciones/min; (2) lo normal es de 3 a 10 contracciones/min; (3) disminuida/ausente es de <3 contracciones/min 27,28,29.
    2. Si está disminuido o ausente, evalúe el movimiento de "ida y vuelta" del contenido intestinal, que es anormal, lo que indica un movimiento bidireccional que es anormal (Video 2).

8. Hallazgos adicionales asociados con la disfunción gastrointestinal

  1. Fluido libre extraluminal
    1. Examine los clips de vídeo obtenidos en los pasos 5.1-5.3 en busca de fluido extralumínico. Cuando está presente, aparece como material anecoico entre las asas del intestino, a menudo en forma triangular. A veces se lo conoce coloquialmente como el "Signo Tanga" (Figura 6 y Video 3)25,30.
  2. Edema de la pared intestinal
    1. Medición del espesor de la pared intestinal: utilice la función de calibrador para medir la distancia entre la capa externa parietal y el límite entre el endotelio y la luz intestinal (Figura 7 y Video 4).
    2. Haga clic en Adquirir (o botón equivalente) para guardar la medición.
  3. Pliegues circulares prominentes
    1. Evalúe los clips de video adquiridos para el edema de la pared intestinal. Cuando está presente, aparece como pliegues circulares prominentes, también conocidos como plicae circulares o valvulae conniventes, que se proyectan hacia la luz intestinal, lo que se conoce coloquialmente como el "signo del teclado" (Figura 8)26.
  4. Distensión gástrica macroscópica
    1. Cribado de distensión gástrica macroscópica en dos localizaciones de la pared abdominal: (1) la región subxifoides con la sonda en el plano sagital medio en busca de distensión gástrica del antro gástrico (Figura 5, Figura 9 y Video 5) y (2) la línea axilar media izquierda, aproximadamente 4-7espacios intercostales en busca de distensión macroscópica del cuerpo gástrico/fondo de ojo (Figura 10 y Video 6)14, Artículo 31.

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Resultados

La mejor manera de diferenciar la función gastrointestinal normal de la anormal es utilizar un modelo multiparamétrico. El modelo que ha sido probado de manera más robusta incluye los siguientes criterios, a veces denominados "criterios diagnósticos": 1) diámetro del intestino ≥ 2,5 cm y peristaltismo anormal. Los criterios adicionales, a veces denominados "criterios de estadificación", varían en la literatura, pero los comúnmente utilizados y fácilmente identificables en la ecografía a pie de cama incluyen el líquido li...

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Discusión

El protocolo de adquisición de imágenes GI POCUS propuesto tiene varios pasos clave. En primer lugar, dada la orientación irregular y la ubicación dinámica de los intestinos en el cuerpo, es importante tener un enfoque sistemático de adquisición de imágenes. Específicamente, la técnica de "cortacésped" permite la visualización sistemática de la cavidad abdominal y la identificación de asas intestinales localizadas de manera óptima.

En segundo lugar, aunque los...

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Divulgaciones

Los autores no tienen conflictos de intereses que declarar.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
CX50Philipsn/aSe utiliza para obtener un subconjunto de las figuras y Videos
Edge 1Sonositan/aSe utiliza para obtener un subconjunto de las figuras y Videos
Epic 7CPhilipsn/aSe utiliza para obtener un subconjunto de las figuras y Vídeos
HS60Samsungn/aSe utiliza para obtener un subconjunto de las figuras y Videos
Logiq E10GEn/aSe utiliza para obtener un subconjunto de las figuras y Videos
LXSonositan/aSe utiliza para obtener un subconjunto de las figuras y Videos

Referencias

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