Procedimiento endoscópico transoral basado en abordaje molar lateral para la resección de tumores benignos de la fosa infratemporal

Resumen

Aquí, presentamos un protocolo para resecar tumores benignos de la fosa infratemporal a través de un abordaje molar lateral transoral asistido por endoscopia con ablación plasmática a baja temperatura y monitoreo intraoperatorio del nervio mandibular. Esta técnica mínimamente invasiva prioriza la preservación anatómica, la recuperación funcional y la evitación de cicatrices externas, demostrando la viabilidad de lesiones bien delimitadas ≤4 cm de diámetro.

Resumen

Los tumores benignos de la fosa infratemporal requieren una resección completa mientras se preserva la integridad neurovascular. Los enfoques abiertos convencionales corren el riesgo de retrasar la cicatrización ósea, la disfunción oclusal, la cicatrización facial grave y la lesión neurovascular iatrogénica. Proponemos una técnica de ablación con plasma asistida por endoscopia a través de un abordaje transoral molar lateral para abordar estas limitaciones.

Una mujer de 55 años con un tumor de fosa infratemporal derecha de 2,5 × 2 cm se sometió al novedoso procedimiento. Una incisión mucosa de 4-5 cm lateral al molar estableció un corredor libre de osteotomía a lo largo de la rama mandibular. La técnica integró un endoscopio rígido de 4 mm 0° para una visualización ampliada y un dispositivo de ablación con plasma a baja temperatura para la disección extracapsular con corte/coagulación simultánea, minimizando el daño térmico. La monitorización neurofisiológica intraoperatoria protegió el nervio mandibular. Se analizaron las métricas de recuperación postoperatoria, la resonancia magnética y la histopatología.

La resección tumoral completa se logró en 122 min con una pérdida de sangre de 50 ml. La resonancia magnética postoperatoria no confirmó lesiones residuales, pero fueron reemplazadas por tejido cicatricial fibrótico. Función mandibular (apertura fisiológica de la boca ≥35 mm) y sensación facial recuperada en el día 3 del postoperatorio. No se produjeron hematomas, infecciones ni déficits neurológicos. La histopatología confirmó una malformación vascular benigna (AME+, CD31/CD34+). Los resultados estéticos fueron óptimos, sin cicatrices visibles (satisfacción del paciente: 10/10).

La técnica de ablación con plasma asistida por endoscopia mediante un abordaje molar lateral transoral permite una resección precisa y mínimamente invasiva de los tumores de la fosa infratemporal anteromedial (≤4 cm), evitando la osteotomía y las incisiones externas. Sinergizando la guía de puntos de referencia anatómicos, la ablación selectiva de energía y la neuroprotección intraoperatoria, este método optimiza la preservación funcional y los resultados estéticos mientras se adhiere a los principios microquirúrgicos. La estandarización requiere habilidades endoscópicas avanzadas y justifica una mayor validación en cohortes más grandes.

Introducción

Los tumores de fosa infratemporal (ITF), como lesiones relativamente raras en la región de la cabeza y el cuello, presentan desafíos significativos en la cirugía de la base del cráneo debido a su ubicación profunda y oscurecimiento por las estructuras circundantes, lo que complica tanto el diagnóstico como el tratamiento ^1,2,3. Los tumores benignos dominan esta región, representando aproximadamente el 74% de los casos (p. ej., schwannomas y angiofibromas nasofaríngeos), mientras que las neoplasias malignas a menudo surgen de la invasión de estructuras adyacentes o metástasis a distancia (siendo el carcinoma adenoide quístico el más común)⁴. Anatómicamente, el ITF está limitado anteriormente por la pared posterolateral del maxilar, posteriormente por la raíz del proceso estiloides y parte del hueso temporal, medialmente por la placa pterigoidea lateral, lateralmente por la rama ascendente de la mandíbula y superiormente por la superficie infratemporal del ala mayor del hueso esfenoides. Este compartimento se comunica con la fosa pterigopalatina y la fosa craneal media a través de canales óseos naturales como el foramen oval y el espinoso, facilitando la diseminación tumoral a lo largo de los planos fasciales y complicando la delimitación de los límites quirúrgicos⁵. En particular, la proximidad de esta región a estructuras neurovasculares críticas, incluida la arteria maxilar interna, el nervio mandibular y el plexo venoso pterigoideo, a menudo da como resultado síntomas tempranos insidiosos, lo que lleva a un diagnóstico tardío cuando los tumores ya han alcanzado un tamaño sustancial, lo que amplifica los riesgos quirúrgicos.

Los abordajes abiertos convencionales (p. ej., vías de osteotomía submandibular o cigomática) requieren una disección extensa de tejidos blandos y resección ósea mandibular o cigomática para lograr una exposición adecuada, lo que resulta en un traumatismo colateral significativo. La literatura informa una pérdida de sangre intraoperatoria promedio de 500-1000 mL ^6,7, junto con riesgos de complicaciones postoperatorias como lesión de la glándula parótida, parálisis de los nervios craneales, fuga de líquido cefalorraquídeo⁸, disfunción de la articulación temporomandibular y trismo⁹. Además, la cicatrización facial postoperatoria y la asimetría^10,11 hacen que estos enfoques no sean óptimos para las demandas estéticas y mínimamente invasivas modernas, limitando su uso a tumores grandes o malignos que requieren resección radical.

Las técnicas endoscópicas no transorales existentes para la resección tumoral ITF siguen estando limitadas por limitaciones críticas. El abordaje transnasal, obstaculizado por vías anatómicas tortuosas, oscurece la visualización lateral, impidiendo el acceso a los tumores en el cuadrante lateral¹². La ruta Caldwell-Luc requiere resección de la pared maxilar anterior, con riesgo de lesión del nervio alveolar superior¹³. Además, los abordajes de cavidad no natural exacerban los puntos ciegos a través de la compresión espacial, lo que aumenta los riesgos de lesiones iatrogénicas en la arteria carótida interna y los nervios craneales. Por el contrario, el abordaje molar lateral transoral combinado con la ablación con plasma y el endoscopio rígido 0° establece un corredor quirúrgico a través de espacios anatómicos naturales, eliminando la necesidad de osteotomía o incisiones externas. El endoscopio rígido de 0° proporciona acceso axial directo al núcleo de la ITF a través de la región molar, superando las zonas ciegas laterales inherentes a los endoscopios en ángulo tradicionales, mejorando particularmente la exposición de tumores profundos mediales a la rama mandibular y posteriores a la placa pterigoidea lateral. El sistema de ablación por plasma permite un corte simultáneo y una hemostasia precisa en modo de baja temperatura, con un canal de succión de gran calibre que optimiza la claridad visual. La integración del control de fluidos unidireccional antigravedad garantiza un equilibrio dinámico entre la irrigación salina y la aspiración, mitigando el daño térmico y los riesgos de fugas eléctricas¹⁴. Los instrumentos miniaturizados facilitan la manipulación dentro de espacios anatómicos estrechos, lo que permite la integración de un solo puerto de endoscopio y herramientas de ablación con plasma para evitar interferencias de múltiples puertos. Los ajustes angulares permiten un manejo integral de los cuadrantes, ofreciendo una solución mínimamente invasiva, funcionalmente conservante y segura para tumores localizados de ≤4 cm de diámetro máximo.

Presentación del caso
Una paciente de 55 años fue diagnosticada con una lesión que ocupaba espacio en la base derecha del cráneo durante una evaluación en otro hospital hace un mes. La resonancia magnética (RM) con contraste reveló una lesión de 2,5 × 2 cm bien delimitada, moderadamente realzada en el espacio del masticador derecho. El examen físico demostró contorno facial simétrico, apertura normal de la boca y no hinchazón o sensibilidad palpable en el área derecha de la lesión. Las pruebas de función del nervio mandibular no mostraron alteraciones patológicas. El diagnóstico favoreció una malformación vascular. Después de discutir los riesgos quirúrgicos y el potencial para evitar cicatrices externas, el paciente dio su consentimiento para un abordaje molar lateral transoral asistido por endoscopio con ablación plasmática y monitoreo nervioso intraoperatorio estándar del nervio mandibular.

Protocolo

El procedimiento descrito aquí fue aprobado y realizado siguiendo las pautas del comité de ética de investigación en humanos del Hospital de Estomatología de China Occidental, Universidad de Sichuan, Chengdu, China.

1. Preparación del instrumento

1. Garantizar la disponibilidad de instrumentos y equipos quirúrgicos esterilizados, incluidos los siguientes elementos críticos: un sistema de monitoreo neurofisiológico intraoperatorio para el nervio mandibular, un endoscopio, un dispositivo de ablación con plasma, una unidad electroquirúrgica e instrumentos quirúrgicos estándar.

2. Imágenes preoperatorias y preparación del paciente

1. Realizar una resonancia magnética preoperatoria de alta resolución con reconstrucción tridimensional para delinear las relaciones espaciales del tumor con la arteria maxilar interna, el nervio mandibular y la placa pterigoidea lateral. Evaluar la adhesión de la cápsula tumoral a estructuras críticas, incluido el nervio mandibular, la arteria maxilar interna, la duramadre de la base del cráneo y el plexo venoso pterigoideo (Figura 1).
2. Coloque al paciente en decúbito supino con la cabeza rotada hacia el lado no afectado y los hombros elevados para lograr una extensión leve del cuello.
3. Administrar anestesia general mediante intubación nasotraqueal.
4. Desinfecte las regiones intra y extraorales con una solución de povidona yodada al 0,5%. Cubra el campo quirúrgico para cubrir la cara y el cuello mientras preserva un corredor operatorio transoral.
5. Planificar la incisión de acceso quirúrgico en la región retromolar lateral derecha, evitando meticulosamente el conducto parótido y los haces neurovasculares. Marque el sitio de la incisión con azul de metileno (Figura 2A).

3. Establecimiento del abordaje quirúrgico

NOTA: El procedimiento fue realizado por un equipo quirúrgico compuesto por un cirujano tratante, un asistente quirúrgico y una enfermera instrumentista. El cirujano tratante operó sosteniendo el endoscopio en la mano izquierda y los instrumentos quirúrgicos en la mano derecha.

1. Realizar una incisión longitudinal de 5 cm en la zona no funcional de la mucosa bucal derecha, anterior al ligamento pterigomandibular. Hacer una incisión en las capas mucosas y submucosas para exponer el músculo buccinador.
2. Divida el músculo buccinador para revelar la almohadilla de grasa bucal. Reseque parcialmente la almohadilla de grasa bucal si obstruye el campo visual. Retraiga el músculo buccinador lateralmente.
3. Desplace suavemente el conducto parótido a lo largo del margen anterior del ligamento pterigomandibular utilizando un elevador perióstico para preservar su integridad.
4. Realice una disección meticulosa y una resección parcial de la almohadilla de grasa bucal (Figura 2B) para exponer los bordes anteriores de los músculos masetero derecho y pterigoideo medial ( Figura 2C).
5. Cree un espacio quirúrgico abovedado utilizando un endoscopio combinado con un retractor de malla de titanio flexible.
6. Ajuste la distancia focal, el aumento y la iluminación del endoscopio para lograr un campo visual claro que se extienda desde el margen anterior de la rama mandibular hasta el límite posterior de la placa pterigoidea lateral.

4. Exposición y resección tumoral (Figura 3)

1. Configure el dispositivo de ablación por plasma a baja temperatura en modo de salida bipolar para cortar y ajuste la potencia a 330 W ± 20% bajo una carga de 250 Ω. Úselo para hacer una incisión en las inserciones del músculo masetero y pterigoideo medial en el margen anterior de la rama mandibular, exponiendo la rama.
2. Diseccione medialmente a lo largo de la rama mandibular anterior en el espacio pterigomandibular mientras preserva meticulosamente el nervio lingual. Diseccionar aún más el nervio lingual a lo largo de la cara medial de la rama mandibular (Figura 3A).
3. Diseccionar el músculo pterigoideo medial superiormente a lo largo de la superficie medial de la rama, hacer una incisión y acceder a la ITF para exponer el tumor (Figura 3B).
4. Confirmar la visualización endoscópica de un tumor completamente encapsulado de aproximadamente 2 cm de diámetro ubicado medial a la rama mandibular y adyacente al borde condilar anterior. Omitir la coronoidectomía si no se observa obstrucción en el proceso coronoides.
5. Iniciar la monitorización electrofisiológica intraoperatoria del nervio mandibular.
6. Resecar el tumor en bloque usando el dispositivo de ablación con plasma 1 mm más allá de la cápsula tumoral (Figura 3C).
7. Mantenga el dispositivo de ablación con plasma en modo de salida bipolar si encuentra sangrado del plexo pterigoideo o la arteria maxilar durante la disección, pero reduzca la potencia a 60 W ± 20% bajo una carga de 250 Ω para una hemostasia precisa. Asegure la irrigación continua de fluido conductor (p. ej., solución salina) durante todo el procedimiento para disipar el calor y evitar lesiones térmicas en los tejidos circundantes.
8. Continúe estos pasos hasta que finalmente se logre la separación completa del tumor (Figura 3F).
9. Envíe inmediatamente la muestra resecada para un análisis de sección congelada intraoperatoria para confirmar la naturaleza benigna o maligna del tumor ITF (Figura 3G).
10. Continuar con el plan quirúrgico si el análisis confirma patología benigna. Alise la prominencia del hueso mandibular con un taladro recubierto de diamante.
11. Irrigar la cavidad quirúrgica endoscópicamente para asegurarse de que no quede ninguna cápsula tumoral residual.
12. Empaque y asegure una gasa hemostática absorbible y una tira de drenaje en su lugar. Vuelva a aproximar el músculo, las capas de la fascia y el colgajo de la mucosa y cierre la incisión con suturas absorbibles 3-0 interrumpidas (Figura 3D, E). Asegure una alineación precisa de la capa profunda a superficial para evitar la formación de espacios muertos y evitar lesiones nerviosas.

5. Manejo postoperatorio

1. Administrar reanimación agresiva con líquidos y terapia de apoyo durante el período postoperatorio temprano. Retire el tubo de drenaje si el volumen de drenaje es de <10 ml dentro de las 24 h y no se observa sangrado activo.
2. Inicie una dieta líquida fría dentro de las 24 h posteriores a la operación y haga una transición gradual a alimentos blandos. Evalúe la apertura de la boca diariamente hasta que se restablezca el rango fisiológico (≥35 mm).
3. Optimice la ingesta nutricional para mejorar la resistencia inmunológica y mantener una rigurosa higiene oral y quirúrgica del sitio. Retire las suturas una semana después de la operación.
4. Programe revisiones clínicas a los 1, 3, 6 y 12 meses después de la operación. Aconseje a los pacientes que busquen una evaluación inmediata para cualquier molestia.

Resultados

Evidencia de imágenes
La resonancia magnética preoperatoria con contraste reveló una masa redonda bien circunscrita en la ITF derecha con realce homogéneo moderado. El tumor se adhirió al periostio medial de la rama mandibular y estaba parcialmente rodeado posteriormente por el plexo venoso pterigoideo. La arteria maxilar interna colindaba con el polo superior del tumor sin evidencia de infiltración. La resonancia magnética posoperator...

Discusión

Los tumores ITF, como entidades raras en la región de la cabeza y el cuello, se tratan principalmente mediante resección quirúrgica como abordaje curativo definitivo. El desafío clínico surge de su ubicación anatómica profundamente arraigada y su proximidad a la arteria carótida interna y los complejos de nervios craneales. Los tumores en etapa temprana a menudo se presentan con síntomas inespecíficos, como obstrucción nasal unilateral, dolor sordo facial o apertura limitada de la boca, ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
0° Endoscopio rígido	KARL STORZ SE & Co. KG	1216AA	Proporciona visión intraoperatoria
Sutura quirúrgica absorbible 3-0	Johnson (Suzhou) Medical Devices Co., Ltd.	VCP177D	Sutura de tejidos
Unidad Electroquirúrgica de Alta Frecuencia	Guangdong Baisheng Medical Equipment Co., Ltd.	OBS-350A	Corte preciso de tejidos y coagulación
Sistema de ablación por plasma	BONSS MEDICAL	ADS413	Corte síncrono a baja temperatura para detener el sangrado, evitar la pérdida y fugas de calor, y asegurar un campo visual equilibrado.
HEMOSTAT Absorbible CIRUGÍA SNoW	Ethicon LLC	3013SP	Se utiliza para el control de hemorragias quirúrgico endoscópico.