Este estudio evalúa los resultados clínicos y técnicos de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) de revisión basada en ligamentos sintéticos para la reruptura postoperatoria.
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Artículo de investigación
Evaluación retrospectiva de la revisión basada en ligamentos sintéticos de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior para la re-ruptura postoperatoria
En este artículo
Resumen
Resumen
La re-ruptura después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (LCA) sigue siendo una complicación desafiante, que requiere estrategias de revisión efectivas. Para evaluar los resultados clínicos y técnicos de la reconstrucción del LCA de revisión basada en ligamentos sintéticos para la reruptura posoperatoria, se realizó un análisis retrospectivo en pacientes sometidos a reconstrucción del LCA de revisión del ligamento sintético entre enero de 2023 y enero de 2024. Las evaluaciones preoperatorias incluyeron pruebas de laboratorio (VSG, PCR, anticuerpos contra la tuberculosis), imágenes radiográficas (rayos X, TC, RM) y puntuación funcional (VAS, IKDC, Lysholm). Los protocolos quirúrgicos enfatizaron la planificación meticulosa del túnel, el desbridamiento artroscópico, la colocación de ligamentos sintéticos y la fijación dual con tornillos de interferencia metálicos. La atención postoperatoria incluyó movilización temprana, rehabilitación sistemática y seguimientos regulares. Los resultados mostraron que el procedimiento demostró viabilidad técnica, con fijación exitosa del ligamento y sin complicaciones intraoperatorias. Las evaluaciones postoperatorias revelaron mejores puntuaciones funcionales (IKDC, Lysholm) y reducción del dolor (VAS). Las imágenes confirmaron el posicionamiento adecuado del ligamento y la integridad del injerto. No se informaron casos de infección, falla del injerto o inestabilidad articular significativa durante el seguimiento. Esos resultados indican que la reconstrucción del LCA de revisión del ligamento sintético ofrece una solución confiable para los casos de re-ruptura, combinando técnicas quirúrgicas precisas con una rehabilitación postoperatoria rigurosa. Este enfoque aborda los desafíos anatómicos, restaura la estabilidad de la rodilla y mejora los resultados de los pacientes, lo que respalda su adopción en escenarios de revisión complejos.
Introducción
Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) se encuentran entre los trastornos musculoesqueléticos más prevalentes, afectando particularmente a individuos activos y atletas, lo que a menudo conduce a inestabilidad de la rodilla y deterioro funcional 1,2. La reconstrucción primaria del LCA, que utiliza autoinjertos o aloinjertos, sigue siendo el estándar de oro para restaurar la estabilidad de la rodilla y permitir el regreso a la actividad. La re-ruptura postoperatoria ocurre en aproximadamente el 3%-15% de los casos, requiriendo cirugía de revisión 3,4. Si bien las revisiones múltiples arrojan resultados inferiores en comparación con las reconstrucciones primarias, aún pueden proporcionar estabilidad funcional5.
Los candidatos ideales para la reconstrucción del LCA de revisión incluyen pacientes con reruptura del LCA después de la reconstrucción primaria6, particularmente aquellos con opciones limitadas de autoinjerto / aloinjerto, como la extracción previa de isquiotibiales o el rechazo del aloinjerto, mientras que las exclusiones comprenden osteoartritis grave (grado ≥3 de Kellgren-Lawrence)7, infección activa de rodilla o inestabilidad multiligamentosa que requiere procedimientos simultáneos. Las indicaciones primarias son las rerupturas con ensanchamiento moderado del túnel (<12 mm de diámetro) y los pacientes que necesitan estabilidad mecánica inmediata, con consideraciones secundarias que incluyen el fracaso previo del injerto debido a problemas de incorporación biológica o contraindicaciones para los injertos biológicos. Las limitaciones del procedimiento incluyen osteólisis severa (>12 mm de diámetro del túnel)8, que puede requerir un injerto óseo complementario y retrasar la rehabilitación, y la necesidad de habilidades artroscópicas avanzadas para garantizar una planificación precisa del túnel y evitar el pinzamiento del injerto.
La reconstrucción del LCA de revisión presenta desafíos únicos, que incluyen integridad comprometida del túnel óseo, anatomía alterada de procedimientos anteriores y posibles mecanismos de falla del injerto, que exigen estrategias quirúrgicas innovadoras para optimizar los resultados 9,10. Los enfoques de revisión tradicionales a menudo se basan en autoinjertos o aloinjertos, sin embargo, estos materiales pueden estar limitados por la morbilidad del sitio donante, la disponibilidad del injerto o los problemas de incorporación biológica11. Los ligamentos sintéticos, compuestos de polímeros biocompatibles, han resurgido como una alternativa viable, ofreciendo ventajas como la resistencia mecánica inmediata, la prevención de complicaciones relacionadas con la cosecha y la personalización intraoperatoria precisa 12,13,14. A pesar de estos beneficios, persisten las preocupaciones sobre la durabilidad a largo plazo, la sinovitis y las reacciones a cuerpos extraños, con evidencia limitada que respalda su eficacia en escenarios de revisión. Este estudio evalúa los resultados clínicos y técnicos de la reconstrucción del LCA de revisión basada en ligamentos sintéticos, abordando una brecha crítica en la literatura mediante el análisis de su viabilidad para superar las complejidades anatómicas y restaurar la función de la rodilla. A través de un análisis retrospectivo de las técnicas quirúrgicas, la rehabilitación postoperatoria y las medidas de resultado objetivas, este trabajo tiene como objetivo establecer un marco basado en protocolos para el manejo de casos de reruptura, contribuyendo en última instancia a mejorar la atención al paciente en entornos de revisión complejos.
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Protocolo
Todos los procedimientos de este estudio fueron aprobados por el Comité de Ética del Sexto Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Xinjiang. Todos los pacientes dieron su consentimiento para la publicación de sus datos clínicos con la condición de que sus identidades permanecieran sin revelar. De enero de 2023 a enero de 2025, se realizó un análisis retrospectivo de los datos clínicos y de imagen de los pacientes sometidos a cirugía de revisión por re-rotura después de la reconstrucción del LCA utilizando ligamentos sintéticos. El diagnóstico de re-ruptura se confirmó mediante estudios de imagen, exámenes físicos especializados y artroscopia. Los consumibles y equipos utilizados se enumeran en la Tabla de materiales.
1. Preparación preoperatoria
Para optimizar los resultados quirúrgicos, la preparación preoperatoria incluyó una evaluación integral del paciente, imágenes avanzadas y una planificación meticulosa para abordar los desafíos únicos de la reconstrucción del LCA de revisión.
- Pruebas de laboratorio de rutina
Se realizaron evaluaciones de laboratorio preoperatorias para garantizar la preparación del paciente e identificar riesgos potenciales. Se obtuvo un hemograma completo (CBC) para evaluar los niveles de hemoglobina, el recuento de glóbulos blancos y los recuentos de plaquetas; los resultados se interpretaron en relación con los rangos normales institucionales (por ejemplo, hemoglobina ≥12 g/dL para adultos no embarazadas) para detectar anemia o infección. Las pruebas de panel metabólico básico (BMP) evaluaron el equilibrio electrolítico (sodio, potasio, cloruro), la función renal (nitrógeno ureico en sangre, creatinina) y los niveles de glucosa, con anomalías (p. ej., potasio <3,5 mmol/L) que provocaron la consulta con medicina interna para guiar la corrección antes de la cirugía. Se revisaron los estudios de coagulación (tiempo de protrombina [TP], cociente internacional normalizado [INR], tiempo de tromboplastina parcial activada [TTPa]) para detectar coagulopatías; un INR >1,5, hemoglobina <10 g/dl o recuento de plaquetas <100.000/μl requirió retrasar la cirugía hasta que se normalizaran los valores o se administraran medidas correctivas. Se analizaron las pruebas de función hepática (alanina transaminasa, aspartato transaminasa, bilirrubina total) para evaluar la capacidad sintética hepática, con elevaciones (p. ej., bilirrubina >1,2 mg/dL) que desencadenaron una evaluación adicional de la enfermedad hepática. Todos los resultados de laboratorio se documentaron en la historia clínica electrónica (HCE) y se discutieron en conferencias preoperatorias para determinar la elegibilidad para la cirugía. - Estudios de imagen
La integridad del injerto se evaluó mediante resonancia magnética (RM), patología meniscal y daño condral. Se utilizaron secuencias sagitales ponderadas en T2 para identificar fibras de ligamentos residuales y sinovitis. Se utilizó tomografía computarizada (TC) con reconstrucción 3D para cuantificar el ensanchamiento del túnel (>12 mm de diámetro, lo que indica un injerto óseo por etapas y determinar nuevas trayectorias de túnel para evitar la convergencia con túneles anteriores (puente óseo mínimo de 2 mm). Se utilizaron radiografías de soporte de peso de piernas largas para evaluar las desviaciones del eje mecánico (>3° varo/valgo), que, si están presentes, exigen una planificación osteotomía concurrente. - Evaluaciones clínicas
Se aplicó la clasificación de Kellgren-Lawrence para excluir la osteoartritis avanzada (grado ≥3)15; Se utilizaron las puntuaciones del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC) y de Lysholm para establecer la función basal.
2. Procedimiento quirúrgico para la reconstrucción del LCA de revisión utilizando ligamento sintético
Se eligió el procedimiento de un solo paso si se disponía de un stock óseo adecuado (diámetro del túnel ≤12 mm) y no existía superposición del túnel o infección activa. Se aplicó un procedimiento de dos pasos si había ensanchamiento severo del túnel (>12 mm) u osteólisis, túneles convergentes, infección o insuficiencia séptica previa.
- Anestesia y posicionamiento
La anestesia general se administró mediante intubación endotraqueal, con bloqueo neuromuscular para facilitar la aplicación del torniquete (50 kPa). El paciente se colocó en posición supina con un poste lateral y un rodillo del pie para mantener una flexión de rodilla de 90° durante la artroscopia. - Preparación del sitio quirúrgico
La piel aséptica se preparó con una solución de clorhexidina y alcohol, con un drapeado estéril que aislaba la extremidad. - Incisión y colocación del portal
Se establecieron portales artroscópicos anterolaterales y anteromediales estándar con una incisión longitudinal de 4 cm sobre el tubérculo tibial para el paso del injerto. La perforación de afuera hacia adentro se facilitó mediante una incisión femoral lateral. - Planificación del túnel óseo
Se aplicó la colocación de túneles guiados por datos de TC / RM preoperatorios para evitar túneles anteriores. La guía tibial se colocó en el punto medio de la huella del LCA y la perforación femoral se dirigió al centro anatómico. - Pasos operativos
- Preparación articular artroscópica
Se realizó exploración artroscópica y desbridamiento para preparar la articulación para la reconstrucción del ligamento. La membrana sinovial hiperplásica, hipertrófica o vellosa se desbridó con una afeitadora para eliminar el tejido anormal y mejorar la visualización. Los desgarros o la degeneración de menisco se abordaron según su tipo, ubicación y gravedad: se recortaron los desgarros parciales, mientras que los desgarros de espesor total requirieron reparación o resección según la estabilidad. La continuidad del ligamento, la tensión y la morfología se evaluaron sondeando el remanente nativo del LCA; El tejido del ligamento roto residual se desbridó para eliminar la interferencia mecánica. La muesca intercondílea se evaluó en busca de osteofitos o pinzamiento óseo, y se realizó una muesca con una fresa si era necesario para crear un espacio adecuado para el paso del injerto. Se inspeccionó el cartílago articular en busca de desgaste, delaminación o ablandamiento, y se documentaron defectos observados para el manejo postoperatorio. Finalmente, se examinó la articulación patelofemoral en busca de anomalías de alineación, desgaste del cartílago o subluxación para garantizar un seguimiento adecuado y minimizar el estrés postoperatorio. - Creación de túneles óseos
La creación del túnel óseo implicó una guía artroscópica precisa para establecer los túneles femoral y tibial. Para el túnel tibial, la guía tibial se colocó bajo visualización artroscópica en el punto medio entre el menisco medial y la eminencia intercondílea. Se perforó un pasador guía a través de la guía, seguido de un escariado con un escariador de 7,5 mm para crear el túnel tibial. En el lado femoral, el túnel se creó anatómicamente dentro de la huella nativa del LCA utilizando una técnica de afuera hacia adentro para mejorar la precisión posicional. Los puntos de referencia anatómicos clave, incluida la cresta del residente y la cresta intercondílea lateral, se identificaron bajo guía artroscópica. Luego se perforó un pasador guía de 2,4 mm a través de un portal anteromedial alto en un ángulo de 110 ° -120 °, apuntando al centro de la huella del LCA (~ 8-10 mm anterior al margen posterior del cartílago). Se escarió un túnel de 7,5-8,5 mm de diámetro a una profundidad de 25-30 mm, con cuidado de preservar 1-2 mm de integridad de la pared posterior para evitar lesiones iatrogénicas. - Colocación de injertos
La colocación del ligamento se realizó pasando el ligamento sintético a través de los túneles preparados bajo visualización artroscópica continua. El injerto avanzó a través del túnel tibial, a través de la articulación y hacia el túnel femoral hasta que toda la longitud se asentó dentro del túnel femoral, con hebras libres visibles en la cavidad articular para confirmar el posicionamiento adecuado. Se aplicó tensión rotacional al injerto para alinearlo con la anatomía nativa del LCA y evitar que se doble. - Fijación del injerto
La fijación del ligamento se logró utilizando tornillos metálicos de interferencia en los lados femoral y tibial. En el lado femoral, el injerto se fijó con un tornillo de interferencia metálico de 9 mm a 30° de flexión de la rodilla bajo tensión controlada para evitar una restricción excesiva. El exceso de material de injerto más allá del tornillo se recortó para evitar el pinzamiento. De manera similar, en el lado tibial, el injerto se fijó con un tornillo de interferencia de metal de 9 mm a 30 ° de flexión de la rodilla, con tensión ajustada para que coincida con la fijación femoral y restaure la cinemática nativa del LCA. - Valoración intraoperatoria final
La evaluación final de la reconstrucción implicó la verificación de la estabilidad del injerto y la ausencia de pinzamiento mediante sondaje artroscópico. La tensión del injerto se probó dinámicamente en todo el rango de movimiento de la rodilla (0 ° a 120 °) para garantizar que no hubiera laxitud o tensión excesivas. Cualquier ajuste, como reposicionar el injerto o apretar los tornillos, se realizó en esta etapa para optimizar los resultados. - Cierre quirúrgico e inmovilización postoperatoria
El cierre se completó insertando un pequeño tubo de drenaje en la cavidad articular para reducir la acumulación de líquido y minimizar el riesgo de hemartrosis o infección postoperatoria. Las incisiones se cerraron meticulosamente con suturas absorbibles No. 1 para promover una cicatrización óptima y reducir las cicatrices, con suturas subcuticulares utilizadas para la cosmética. Se aplicó un apósito estéril y se inmovilizó la pierna en una rodillera articulada ajustada a 0°-90° de flexión para proteger la reconstrucción durante la fase inicial de recuperación.
- Preparación articular artroscópica
3. Cuidados postoperatorios
- Gestión de drenajes
El tubo de drenaje se retiró cuando la producción fue de <50 ml/día, generalmente dentro de las 24 h. - Profilaxis antibiótica
Se administró profilaxis antibiótica para reducir el riesgo de infección del sitio quirúrgico (ISQ), alineada con las directrices institucionales y los protocolos del Proyecto de Mejora de la Atención Quirúrgica (SCIP). Se seleccionó cefazolina (2 g intravenosos [IV]) como agente de primera línea para procedimientos limpios y contaminados; para los pacientes con alergia a la penicilina, se sustituyó la clindamicina (600 mg IV) o la vancomicina (1 g IV) según la gravedad de la alergia y los patrones de resistencia local. Se realizaron ajustes de dosis para pacientes con insuficiencia renal (cefazolina reducida a 1 g IV si el aclaramiento de creatinina <30 mL/min), u obesidad mórbida (dosis de carga de vancomicina de 15 mg/kg seguida de 10-15 mg/kg cada 12 h). El equipo de atención anestésica administró antibióticos dentro de los 60 minutos posteriores a la incisión quirúrgica, con verificación a través de una lista de verificación preoperatoria para confirmar la identidad del paciente, el nombre del medicamento, la dosis, la vía y el momento. Para cirugías prolongadas (>4 h), se administró una dosis repetida de cefazolina (1 g IV) intraoperatoriamente para mantener los niveles terapéuticos. Se evitó la continuación posoperatoria de antibióticos a menos que estuviera clínicamente indicado (p. ej., evidencia de infección activa), siguiendo las pautas de SCIP para minimizar la resistencia. Todas las selecciones de antibióticos, dosis y tiempos de administración se registraron en el EHR y se verificaron con los equipos quirúrgicos y farmacéuticos para garantizar el cumplimiento. - Movilización temprana
Se alentó la deambulación dentro de las 24 h para reducir el riesgo de trombosis venosa de las extremidades inferiores. - Rehabilitación
Se implementó un programa de rehabilitación estructurado y supervisado por un fisioterapeuta. - Seguimiento
Se programaron evaluaciones periódicas para monitorear la recuperación, incluidas evaluaciones funcionales, imágenes y pruebas de laboratorio.
4. Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos se realizaron mediante SPSS (Versión 27.0), con variables continuas (p. ej., VAS, IKDC, puntajes de Lysholm) expresadas como media ± desviación estándar (DE) y variables categóricas (p. ej., integridad del injerto) como frecuencias y porcentajes. La normalidad se evaluó mediante la prueba de Shapiro-Wilk, y las comparaciones dentro del grupo de los resultados preoperatorios versus postoperatorios utilizaron pruebas t de muestras emparejadas (p < 0,05).
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Resultados
Un total de 28 pacientes (edad media: 32,4 años ± 6,8 años; 18 hombres, 10 mujeres) se sometieron a una reconstrucción del LCA de revisión del ligamento sintético durante el período de estudio, con una duración media del seguimiento de 12,3 meses ± 2,1 meses (rango: 6-18 meses). Las evaluaciones funcionales preoperatorias revelaron un deterioro significativo de la rodilla, con puntuaciones medias de dolor de la EVA de 6,8 ± 1,2, puntuaciones IKDC de 45,3 ± 7,5 y puntuaciones de Lysholm de 52,1 ± 8,9. En el postoperatorio...
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Discusión
El estudio actual demuestra que la reconstrucción del LCA de revisión basada en ligamentos sintéticos proporciona resultados clínicos confiables, con mejoras significativas en la estabilidad y función de la rodilla (IKDC: 45.3 -82.6; Lysholm: 52.1- 88.7; p < 0,001) y bajas tasas de complicaciones. Los hallazgos de este estudio subrayan la viabilidad técnica y la eficacia clínica de la revisión basada en ligamentos sintéticos de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (L...
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Agradecimientos
El estudio fue financiado por el Programa de Introducción de Talentos de Jóvenes Médicos "Tian Chi Ying Cai" de la Región Autónoma Uigur de Xinjiang, el Programa de Talentos de Alto Nivel Médico y de Salud "Tianshan Talents" de Xinjiang (TSYC202301B077) y el Proyecto de Cultivo de Proyectos de Investigación Científica Principal de la Universidad Médica de Xinjiang (No: XYD2024ZX09).
CONTRIBUCIONES DE LOS AUTORES:
QM dirigió la recopilación de datos clínicos, la ejecución quirúrgica y la redacción del manuscrito. LS y AM supervisaron conjuntamente el diseño del estudio, la financiación, el cumplimiento ético y las revisiones finales del manuscrito. Todos los autores leyeron y aprobaron la versión final del manuscrito enviado.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Tornillos de interferencia metálicos de 9 mm | Arthrex | AR-1390E | 9 mm × Tornillo de interferencia canulado de 20 mm para la fijación del injerto emoral y tibial |
| Fresa artroscópica | DePuy Mitek | www.jnjmedtech.com/en-US/product/vue-arthroscopic-equipment-solutions | Preparación ósea |
| Afeitadora artroscópica | Stryker System 8 | www.surgicaldirect.com/m_product_page.php?item=Stryker+System+8+LG | Modelo: 8205-000-000 (Pieza de mano giratoria de doble gatillo del sistema 8) |
| Taladro | Guía de taladro Arthrex | AR-8956G-20 | Guía de taladro de 2,0 mm |
| Pasadores de guía | Smith & Espigador | guía Sobrino 410236 | Richards, 230 mm &tiempos; 2,4 mm |
| Ligamento sintético a base de tereftalato de polietileno | Ligamento LARS (Corin | )www.coringroup.com/healthcare-professionals/products/lars | Material de injerto para la reconstrucción del LCA de revisión |
| Escariadores (7,5 mm) | Arthrex | AR-1407.5 | Escariador de cabeza canulada, 7,5 mm |
| SPSS | IBM | www.ibm.com/products/spss-statistics | Software; Versión 27.3 |
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