Análisis retrospectivo de casos de resección endoscópica transnasal de tumor del ápice orbitario

Resumen

Este estudio analizó retrospectivamente a ocho pacientes con tumor del ápice orbitario que se sometieron a resección endoscópica endonasal. Todos lograron la extirpación completa del tumor, con un 62,5 % de hemangiomas cavernosos, un 25 % de schwannomas y un 12,5 % de carcinoma metastásico. En el postoperatorio, el 62,5% mostró mejoría de la visión, sin complicaciones ni recidivas tumorales benignas. El enfoque demostró ser seguro y eficaz para casos seleccionados.

Resumen

La cirugía endoscópica endonasal ha ganado cada vez más reconocimiento como un enfoque eficaz para el tratamiento de los tumores orbitarios. En este estudio, analizamos retrospectivamente los datos clínicos de ocho pacientes con tumores del ápice orbitario (OAT) que se sometieron a resección endonasal endoscópica en el Departamento de Enfermedad Orbitaria y Oncología Oftálmica del Hospital Oftalmológico de Shenzhen entre abril de 2021 y septiembre de 2024. La cohorte estuvo formada por un hombre y siete mujeres, con una edad media de 41,7 ± 14,2 años. Todos los pacientes se sometieron con éxito a una resección tumoral completa mediante el abordaje endonasal endoscópico, seguido de un tratamiento postoperatorio estandarizado que incluyó terapia antiinflamatoria, corticosteroides y medicamentos neurotróficos. El examen histopatológico reveló cinco casos de hemangioma cavernoso (62,5%), dos casos de schwannoma (25%) y un caso de carcinoma metastásico (12,5%). Durante el período de seguimiento de al menos 6 meses, la agudeza visual mejoró en cinco pacientes (62,5%), disminuyó en dos pacientes (25%) y se mantuvo sin cambios en un paciente (12,5%). No se observaron complicaciones postoperatorias, incluidos trastornos de la motilidad ocular, defectos del campo visual, fuga de líquido cefalorraquídeo o hemorragia. Todos los pacientes con tumores benignos no mostraron evidencia de recurrencia, mientras que el paciente con un tumor maligno recibió radioterapia adyuvante. La resección endonasal endoscópica representa una opción quirúrgica segura, mínimamente invasiva y eficaz para las OAT seleccionadas. El procedimiento demuestra ventajas significativas en términos de resultados clínicos y prevención de complicaciones. Sin embargo, la selección cuidadosa de pacientes basada en las características del tumor y la planificación quirúrgica precisa siguen siendo cruciales para obtener resultados óptimos. Estos hallazgos apoyan la aplicación clínica de esta técnica para el tratamiento de los tumores del ápice orbitario.

Introducción

Los tumores del ápice orbitario (OAT) son un problema quirúrgico complejo, en parte porque los OAT son de difícil acceso debido a la anatomía estrecha y compleja de su situación¹, que se encuentra entre la órbita y el espacio intracraneal que alberga estructuras, como el canal óptico (OC), la fisura orbitaria superior (SOF) y la fisura orbitaria inferior (IOF), formando una abertura a la órbita². Las OAT son raras, pero pueden dar lugar a una variedad de síntomas, como agudeza visual comprometida, movimiento restringido de los músculos extraoculares, diplopía y dolor ^3,4. Los AT incluyen principalmente hemangioma cavernoso, meningioma, schwannoma, neurofibroma y tumores fibrosos⁵. La resonancia magnética (RM) y la tomografía computarizada (TC) son las principales modalidades de imagen utilizadas para las OAT⁶.

En el tratamiento de las OAT, existen varias técnicas tradicionales de cirugía del ápice orbitario, como la orbitotomía lateral extendida, la orbitotomía transconjuntival/transcaruncular medial y la craneotomía frontotemporal, que son difíciles y particularmente desafiantes en las OAT ubicadas en la parte inferior del nervio óptico. Además de extirpar el tumor, estas técnicas pueden provocar daños en el nervio óptico, los músculos y los vasos sanguíneos en el ápice orbitario^7. En los últimos 30 años, con la expansión continua de la tecnología de endoscopia nasal, la cirugía de endoscopia transnasal ahora se considera un enfoque innovador para la biopsia, la reducción y la resección de las lesiones del ápice orbitario, y es conveniente para exponer las estructuras intraorbitarias mediales, el ápice orbitario y el canal óptico, proporcionando así un enfoque más seguro y menos invasivo. Por lo tanto, la cirugía endoscópica transnasal ha ido ganando popularidad lentamente sobre los enfoques externos tradicionales ^8,9,10.

La endoscopia transnasal suele ser el abordaje adecuado para las OAT que se encuentran dentro o fuera del cono muscular, cuando se localiza en el lado nasal del nervio óptico. Sin embargo, incluso un cirujano endoscópico transnasal experimentado no pudo evitar los riesgos de extirpar las OAT ubicadas en el lado temporal del nervio óptico, especialmente cuando el tumor es adyacente al nervio óptico¹¹. Un ensayo clínico multicéntrico global en 2015 reveló que el 65,2% de los pacientes tenían discapacidad visual después de la resección endonasal endoscópica de un hemangioma cavernoso orbitario¹².

En este estudio, incluimos ciertos tipos de OAT, incluidos el hemangioma cavernoso, el neurilemama y el carcinoma metastásico. Analizamos retrospectivamente los efectos terapéuticos de la cirugía endoscópica transnasal sobre las OAT, para analizar más a fondo los desafíos de la cirugía endoscópica transnasal en el tratamiento de las OAT y para discutir tentativamente posibles estándares para la selección de pacientes, la planificación quirúrgica y las técnicas quirúrgicas para considerar más a fondo las opciones quirúrgicas y las precauciones intraoperatorias. El objetivo general de este enfoque metodológico fue evaluar críticamente la eficacia de la cirugía endoscópica transnasal para las OAT y desarrollar un marco estandarizado para su aplicación.

Presentación del caso:
Este estudio informa sobre una paciente de 44 años que ingresó en el Hospital Oftalmológico de Shenzhen entre enero y junio de 2022, que presentó una disminución progresiva de la visión en su ojo derecho en el transcurso de 4 años. No informó visión borrosa, diplopía, sequedad ocular o dolor. Su historial médico incluía hipertensión durante 8 años, con un control deficiente de la presión arterial debido al uso irregular de medicamentos.

Diagnóstico, evaluación y plan:
El paciente se sometió a un examen oftálmico completo, que condujo a las siguientes evaluaciones diagnósticas: El diagnóstico de hemangioma cavernoso (DO) orbitario fue respaldado por imágenes (TC / RM) que revelaron un tumor retrobulbar intraorbitario que causaba desplazamiento del músculo recto medial y el nervio óptico, junto con una protrusión leve del globo derecho (exoftalmometría: 17 mm DO versus 14 mm OS). Además, la ametropía (OU) se confirmó mediante pruebas refractivas, con una refracción basal de -1,00 DS en el ojo derecho y una agudeza visual corregida de 1,0 con -0,75 DS / -0,50 DC x 98° en el ojo izquierdo.

El examen también evaluó el impacto del tumor en la función visual:
La agudeza visual (AV) en el ojo derecho se redujo severamente al movimiento de la mano a corta distancia, mientras que el ojo izquierdo se pudo corregir a 1.0.
El examen del fondo de ojo reveló palidez temporal del disco óptico derecho y arterias retinianas ligeramente atenuadas, lo que sugiere compromiso del nervio óptico.
La tomografía de coherencia óptica (OCT) mostró adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas temporales de la retina (RNFL) en el ojo derecho, compatible con neuropatía óptica.
La angiografía con fluoresceína de fondo de ojo (FFA) demostró hipofluorescencia del disco óptico derecho con márgenes nítidos.
Los potenciales evocados visuales (PEV) fueron de severa a moderadamente anormales en el ojo derecho en condiciones de baja y alta frecuencia espacial, y levemente anormales en el ojo izquierdo, lo que indica una disfunción de la vía visual bilateral (asimétrica), peor en el derecho.

En resumen, los hallazgos diagnósticos confirman la presencia de un hemangioma cavernoso orbitario que causa una discapacidad visual significativa y daño del nervio óptico en el ojo derecho, junto con errores refractivos en ambos ojos (Figura 1).

Figura 1: Imágenes por resonancia magnética (IRM) y tomografía computarizada (TC) de un paciente con hemangioma cavernoso del ápice orbitario. La ventana de tejido blando de la TC (A-C) muestra el tumor en las posiciones coronal y sagital. (D-F) Las imágenes ponderadas en T2 de la resonancia magnética mostraron un tumor de isointensidad en el ápice orbitario derecho, mientras que las imágenes de realce ponderadas en T2 mostraron un tumor de alta intensidad en las posiciones coronal y sagital. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Plan: El plan de tratamiento consta de los siguientes pasos quirúrgicos que se realizarán bajo guía endoscópica: Se utilizarán imágenes preoperatorias, incluidas tomografías computarizadas y resonancias magnéticas, para identificar el tumor orbitario y delinear su relación precisa con el nervio óptico y otras estructuras críticas. Usando la visualización endoscópica, el enfoque quirúrgico comenzará con una definición integral de la anatomía del meato medio y el seno etmoidal. Se empleará un taladro de molienda para extraer meticulosamente el hueso de la lámina papirácea (lámina orbitaria), seguido de una incisión de la fascia orbitaria a lo largo del eje longitudinal del ojo. Con la ayuda de endoscopios que proporcionan varios ángulos de visión, el tumor orbitario se extirpará de manera completa y precisa.

Protocolo

En este estudio, revisamos las historias clínicas y quirúrgicas de ocho pacientes que se sometieron a resección endoscópica transnasal después de un diagnóstico de OTA. Se utilizaron datos clínicos de pacientes hospitalizados seleccionados del Departamento de Enfermedades Orbitarias y Oncología Oftálmica del Hospital Oftalmológico de Shenzhen (China) desde abril de 2021 hasta septiembre de 2024. Los comités de ética de los dos hospitales (el séptimo Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-Sen y el Hospital Oftalmológico de Shenzhen) no requieren que dichos artículos busquen aprobación ética, y todos los aspectos del estudio se realizaron de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Todos los pacientes se sometieron a TC y/o RM preoperatoria con protocolos de guía por imágenes, y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes antes de su inclusión en este estudio.

1. Selección de pacientes

1. Criterios de inclusión: Se seleccionaron pacientes con tumores localizados principalmente en la región retrobulbar intraorbitaria (medial, superior o inferior al nervio óptico). Se estableció una relación anatómica claramente definida entre el tumor y las estructuras circundantes (nervio óptico, músculos extraoculares o ápice orbitario). Se estableció la presencia de características radiológicas altamente sugestivas de tumores malignos benignos o de bajo grado (por ejemplo, hemangioma cavernoso, schwannoma, meningioma, pseudotumor inflamatorio). Se estableció que la RM/TC no demuestra una invasión extensa de la base del cráneo, el compartimento intracraneal o la fosa infratemporal, ni ningún revestimiento de la arteria carótida interna. También se confirmó la ausencia de destrucción ósea extensa (se excluyeron los carcinomas metastásicos).
2. Criterios de exclusión: Se excluyeron los pacientes con neoplasias malignas de grado alto (por ejemplo, linfoma, sarcoma, carcinoma metastásico). También se excluyeron los tumores con diseminación extraorbitaria extensa (compromiso intracraneal, de la fosa pterigopalatina o de la fosa infratemporal). También se excluyeron los tumores que recubren el >50% del nervio óptico o la arteria oftálmica. También se excluyeron los pacientes con comorbilidades graves (p. ej., enfermedad cardíaca, diabetes mellitus) que contraindicaron la cirugía. También se excluyeron los pacientes con coagulopatía o diátesis hemorrágica. También se excluyeron los pacientes con infección sistémica activa o mal estado de salud general que impidiera la intervención quirúrgica. También se excluyeron los pacientes que rechazaron el procedimiento quirúrgico propuesto.

2. Preparación preoperatoria, posición operatoria y anestesia

1. Se pidió al paciente que se adhiriera a una dieta baja en grasas, sal y azúcar el día anterior a la operación quirúrgica y que se abstuviera de consumir alimentos o agua durante al menos 8 h antes de la cirugía.
2. El paciente se colocó en posición supina con la cabeza elevada y ligeramente inclinada hacia la derecha.
3. La anestesia general se administró con sevoflurano al 1%-4%, ciclopofol (10 mg/mL), cisatracurio (2 mg/mL) y sufentanilo (5 μg/mL). Se realizó intubación endotraqueal. El efecto anestésico se evaluó en función de las condiciones postanestésicas e intraoperatorias del paciente, incluida la presencia de un bloqueo anestésico completo, la ausencia de fármacos adicionales durante el procedimiento y la estabilidad de los signos vitales.

3. Procedimiento quirúrgico (Figura 2)

1. La anestesia local de la mucosa nasal se logró utilizando una mezcla de lidocaína al 1% y epinefrina al 0,1%.
2. El proceso uncinado se resecó con un bisturí de uncinectomía en forma de hoz y su extremo caudal se extirpó completamente con fórceps mucosos. Se realizó una incisión longitudinal a lo largo del borde medial de la bulla ethmoidalis, que luego se extirpó por completo con un microdesbridador eléctrico. También se extirpó la lámina basal del cornete medio.
3. Después de la extirpación de los senos etmoidales anteriores, los senos etmoides posteriores se resecaron nuevamente siguiendo una estrategia de escisión medial a lateral. El ostium del seno esfenoidal se identificó aproximadamente 1,5 cm por encima del margen coanal posterior. Las estructuras óseas de las paredes medial e inferior del seno esfenoidal se eliminaron preferentemente para exponer su anatomía interna. La resección se extendió medialmente hasta que el canal del nervio óptico quedó completamente expuesto.
4. La estructura ósea en la cara superior de la pared anterior del seno esfenoidal se eliminó por completo para establecer la continuidad entre el techo del seno esfenoidal y el techo de los senos etmoidales posteriores. La pared orbitaria medial estaba expuesta, y la prominencia del canal del nervio óptico se pudo identificar en la unión entre los tercios superior y medio de la pared lateral de la célula etmoidal más posterior o el seno esfenoidal.
5. La placa orbitaria etmoidal se adelgazó con un taladro sinusal hasta que el hueso se volvió casi transparente. La capa ósea adelgazada se elevó cuidadosamente con un disector del tabique nasal. La extracción completa de la placa orbitaria etmoidal, particularmente en la región cercana al ápice orbitario, antes de la incisión de la fascia orbitaria, permitió una exposición adecuada de la fascia orbitaria profunda. Esto facilitó la resección completa del tumor después de la incisión de la fascia orbitaria.
6. Se hizo una incisión en la fascia orbitaria de un corte de salida ligeramente más pequeño que la masa tumoral, revelando el tumor en el espacio entre los músculos recto medial e inferior. Se realizó una resección completa del tumor. Después de la incisión del tabique orbitario, generalmente se produce una hernia significativa de grasa intraorbitaria. Reduzca cuidadosamente la grasa prolapsada de forma fragmentada utilizando un microdesbridador manual (un instrumento con una forma similar a un punzón esfenoidal pero con un canal de succión interno conectado a la succión de la pared, lo que permite la eliminación simultánea del tejido resecado).
   NOTA: Se desaconseja el uso de un microdesbridador motorizado debido al alto riesgo de resección excesiva de grasa. Este enfoque proporciona una exposición adecuada del músculo recto medial y el tumor intraorbitario. Fundamentalmente, la grasa no debe retraerse hacia afuera, ya que esto puede provocar sangrado o una resección excesiva inadvertida de la grasa orbitaria.
7. El tejido fascial orbitario se reposicionó y recortó cuidadosamente, seguido de una hemostasia meticulosa mediante electrocoagulación monopolar de baja potencia.
8. La cavidad nasal se irrigó copiosamente con soluciones secuenciales de povidona yodada diluida (0,05%) y solución salina normal al 0,9%.
9. Se colocó un taponamiento nasal absorbible en los senos etmoides y esfenoides para facilitar el reposicionamiento adecuado de la grasa orbitaria. No es necesario suturar la fascia orbitaria incisa; solo necesita ser restaurado a su posición original a través de un relleno.
10. La evaluación intraoperatoria final confirmó que las pupilas bilaterales eran isocóricas (3 mm de diámetro) y reactivas, lo que marca la finalización del procedimiento.

Figura 2: Proceso de extirpación quirúrgica de endoscopia transnasal. (A) Los senos etmoidales se abrieron por completo y se retiró la tabla orbitaria. (B) Fascia orbitaria expuesta después de la extracción de la tabla orbitaria. (C) Protuberancia del músculo recto medial después de la incisión de la fascia orbitaria. (D) Recto inferior expuesto. (E) El tumor se reveló en el espacio entre el recto interno y el recto inferior. (F) Extirpación completa del tumor. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.

Resultados

Toda la información médica del paciente se enumera en la Tabla 1 junto con un resumen de las condiciones básicas, la agudeza visual pre y postoperatoria y la patología postoperatoria de todos los pacientes. Se recogieron un total de ocho pacientes con ocho ojos (dos ojos derechos, seis ojos izquierdos). Hubo siete mujeres (87,5%) y un hombre (12,5%). La edad promedio fue de 41,7 ± 14,2 años, con un rango de 12 a 58 años. Los síntomas preoperatorios de tres pacientes (37,5%) fueron pérdida de visión, dos pacientes (25%) tenían exoftalmos, dos pacientes (25%) tenían exoftalmos combinado con pérdida de visión y un paciente (12,5%) estaba asintomático antes de la cirugía. La decisión de proceder con la intervención quirúrgica en un paciente asintomático (12,5%) se basó en una justificación clínica multifacética, consistente con los principios estándar de neurocirugía y oncología orbitaria. La ausencia de síntomas subjetivos no excluye la necesidad de tratamiento, particularmente en la región anatómicamente compleja y de alto riesgo del ápice orbitario. Todos los pacientes se sometieron a un examen de TC que encontró lesiones intraorbitarias. La comparación de la agudeza visual pre y postoperatoria mostró que la agudeza visual disminuyó en dos pacientes (25%), no mostró cambios en un paciente (12,5%) y mejoró en cinco pacientes (62,5%). La patología postoperatoria determinó que cinco pacientes (62,5%) tenían hemangioma cavernoso, dos pacientes (25%) tenían schwannoma y un paciente (12,5%) tenía nasofaringe metastásico. No hubo fugas de líquido cefalorraquídeo ni hemorragias postoperatorias. Los ocho pacientes fueron seguidos durante 6 meses o más después de la cirugía, y no hubo trastorno del movimiento ocular ni pérdida del campo visual. No se observó recurrencia en los siete pacientes con una condición patológica benigna postoperatoria, mientras que el paciente con una condición maligna recibió radioterapia postoperatoria.

Caso	Edad (años)	Ojo afectado	Visión preoperatoria	Visión postoperatoria	Cambio de visión	Síntoma principal	Patología postoperatoria
1/F	12	Sistema operativo	1	0.8	Rechazar	Globo ocular prominente	Schwannoma
2/F	58	Sistema operativo	1	0.6	Rechazar	Sin síntomas obvios	Hemangioma cavernoso
3/F	45	Sistema operativo	0.1	0.1	Invariante	Visión disminuida	Schwannoma
4/F	44	OD	0.1	0.8	Mejorar	Globo ocular prominente	Hemangioma cavernoso
5/M	51	Sistema operativo	0.6	0.9	Mejorar	Globo ocular prominente, visión disminuida	Carcinoma nasofaríngeo metastásico
6/F	44	OD	HM	0.9	Mejorar	Visión disminuida	Hemangioma cavernoso
7/F	31	Sistema operativo	0.6	1	Mejorar	Visión disminuida	Hemangioma cavernoso
8/F	49	Sistema operativo	0.6	0.9	Mejorar	Globo ocular prominente, visión disminuida,	Hemangioma cavernoso

Tabla 1: Información médica del paciente. Abreviaturas: F = mujer; HM = movimiento de la mano; M = hombre; OD = óculo diestro; OS = óculo siniestro.

Discusión

Existe una amplia variedad de tumores orbitarios, incluidos hemangioma cavernoso, meningioma, schwannoma, neurofibroma y tumores fibrosos⁵. El tratamiento quirúrgico es el tratamiento primario para la mayoría de estos. Los diferentes tumores orbitarios tienen diferentes propiedades, ubicaciones y adyacencias; por lo tanto, los métodos quirúrgicos también varían. El ápice orbitario es un espacio óseo cónico relativamente estrecho que contiene muchas estructuras importantes, como nervios, vasos sanguíneos y músculos¹³. Los OAT causan regularmente exoftalmos, trastornos del movimiento ocular, pérdida de visión y otras consecuencias adversas. Por lo tanto, la cirugía para extirpar tumores orbitarios es complicada, urgente y es más probable que cause complicaciones quirúrgicas graves. Las complicaciones de la cirugía están relacionadas con la anatomía, la patología, los métodos quirúrgicos y las técnicas quirúrgicas. Por lo tanto, es necesario seleccionar métodos quirúrgicos y abordajes quirúrgicos apropiados basados en un examen preoperatorio detallado y una evaluación integral de la ubicación, el tamaño y la naturaleza de un tumor. Los procedimientos quirúrgicos comunes se pueden dividir en apertura orbitaria anterior, apertura orbitaria lateral, apertura orbitaria intranasal, apertura orbitaria interna y externa combinada, apertura orbitaria transcraneal y resección del contenido orbitario¹⁴.

El abordaje endonasal endoscópico (EEA) se ha convertido en una técnica fundamental para las OAT seleccionadas. El éxito de este protocolo depende de varios pasos críticos. En primer lugar, se realiza una esfenoetmoidectomía amplia para exponer completamente la pared orbitaria medial desde el saco lagrimal hasta el ápice orbitario, proporcionando el espacio de trabajo y los puntos de referencia necesarios^15,16. El siguiente paso crucial es la extirpación ósea precisa de la lámina papirácea, centrándose inicialmente en la porción más delgada sobre la lesión orbitaria. A continuación, se requiere una incisión meticulosa de la periórbita, paralela al músculo recto medial, para evitar lesiones vasculares y controlar la hernia de grasa orbitaria. Finalmente, la disección dentro del espacio intraconal requiere trabajar a través del corredor natural entre los músculos recto medial e inferior para acceder a la lesión mientras se minimiza la tracción en el nervio óptico 17,18,19.

La anatomía de la nariz y el ojo está estrechamente relacionada. A excepción de la pared lateral de la órbita, las otras paredes están rodeadas por los senos paranasales y muchas estructuras son comunes a la nariz y el ojo. El hueso de la pared medial del ojo está compuesto por el proceso frontal del seno maxilar, el hueso lagrimal y el cartón etmoides. Las principales estructuras de la pared medial del ojo de adelante hacia atrás son la cresta lagrimal anterior, la fosa dacrioquística, la cresta lagrimal posterior, los vasos sanguíneos etmoides y relacionados, los nervios, el orificio orbitario del canal óptico y el nervio óptico. El seno etmoidal posterior y el seno esfenoidal son anteriores al quiasma óptico y la glándula pituitaria, y el nervio óptico lateral se encuentra en la pared lateral superior del seno esfenoidal. Como resultado de esta adyacencia anatómica, muchas enfermedades nasales son susceptibles a síntomas oculares que involucran la órbita, y muchas enfermedades oculares, especialmente las cercanas a la nariz, se tratan con un abordaje intranasal, que es directo y simple¹⁶.

Kennedy et al.⁽¹⁵⁾ informaron por primera vez que la endoscopia transnasal podría usarse para la descompresión del nervio óptico de la oftalmopatía asociada a la tiroides. En 1999, Herman et al. (18) informaron el primer caso de endoscopia transnasal en la extirpación de un hemangioma cavernoso orbitario^(18). Con el desarrollo de disciplinas relacionadas con la nariz y la profundización de conceptos mínimamente invasivos, así como el desarrollo continuo de la tecnología endoscópica nasal, la cirugía endoscópica transnasal se ha desarrollado y aplicado de manera significativa. Se ha utilizado en enfermedades del sistema del conducto lagrimal, reparación de fracturas orbitarias, resección de tumores orbitarios mediales, descompresión orbitaria y descompresión del nervio óptico^17,19.

En nuestra experiencia, hemos incorporado modificaciones específicas para mejorar la seguridad y la eficacia. Una modificación clave fue el uso rutinario de endoscopios multiángulo (45° y 70°) además del endoscopio de 0°, que proporcionaba una vista panorámica alrededor de las esquinas anatómicas, crucial para visualizar los aspectos superior y lateral del ápice orbitario. Cuando se encuentra un sangrado significativo del plexo venoso orbitario, la solución de problemas implica el cauterio bipolar controlado y el uso de agentes hemostáticos, en lugar de una succión agresiva. Además, para los tumores firmes y encapsulados, empleamos una técnica de incisión en la cápsula y realización de citorreducción intracapsular antes de administrar la cápsula, minimizando así el pasillo de trabajo requerido¹⁴.

En comparación con el abordaje transorbitario tradicional, la resección endoscópica transnasal es más conveniente para el tratamiento de las OAT, especialmente la neuropatía óptica. Este abordaje hace uso de la vía potencial entre el recto medial y el recto inferior para ingresar al cono muscular y al ápice orbitario, exponiendo el segmento intraorbitario del nervio óptico y el segmento intraorbitario de la arteria oftálmica, facilitando el tratamiento de las lesiones intraorbitarias ubicadas debajo del nervio óptico 20,21,22. Evita la compresión intraoperatoria excesiva del globo ocular y el estiramiento del nervio óptico y causa poco daño a los tejidos importantes de la órbita. También se evitan las cicatrices faciales^23,24. La importancia principal de EEA con respecto a los métodos existentes radica en proporcionar acceso directo al ápice orbitario medial sin necesidad de retracción cerebral o incisiones en la piel, evitando así cicatrices faciales y reduciendo el tiempo de recuperación postoperatoria^20,21. En comparación con la microorbitotomía lateral, minimiza la manipulación del nervio óptico y el globo, lo que reduce potencialmente el riesgo de ptosis postoperatoria, diplopía y neuropatía óptica^17,18.

Sin embargo, la resección endoscópica transnasal también tiene ciertas limitaciones en el tratamiento de las OAT. La limitación más significativa es su acceso restringido a lesiones localizadas lateral o superior al nervio óptico, lo que lo hace inadecuado para patologías en estos compartimentos sin riesgo de lesión iatrogénica¹⁹. Además, la técnica ofrece un pasillo quirúrgico estrecho, lo que puede dificultar la maniobrabilidad del instrumento para tumores grandes. Además, la dependencia de los sistemas de guía de imágenes intraoperatorios tiene limitaciones; Después de abrir la periórbita, el cambio del contenido orbitario puede conducir a una pérdida de precisión de registro, lo que significa que la anatomía quirúrgica, en lugar de la navegación sola, debe guiar la disección final²⁴.

Debido a que no puede ser operado a través del nervio óptico, no es adecuado para el tratamiento de lesiones laterales y externas del nervio óptico²². En nuestras historias clínicas, se utilizaron endoscopios nasales con ángulos de 0°, 45° y 70° durante la cirugía, lo que nos permitió tener un campo de visión más amplio. Para las OAT, también necesitamos usar un taladro de diferente tamaño para exponer mejor el campo quirúrgico.

Debido a la anatomía orbitaria especial, la operación orbitaria es propensa a una variedad de complicaciones, como discapacidad visual, ptosis, trastornos del movimiento ocular, sangrado orbitario y cambios en la pupila. La resección endoscópica transnasal también aumenta el riesgo de infección orbitaria nasogénica. La ocurrencia de complicaciones quirúrgicas no solo está relacionada con la naturaleza, localización y tamaño de la lesión, sino también estrechamente relacionada con la elección del abordaje quirúrgico²⁵. La TC y la RM orbitarias preoperatorias pueden determinar la localización de la lesión y determinar si la mayoría de los tumores orbitarios son benignos o malignos²⁶. El sistema de navegación por imágenes puede realizar una reconstrucción tridimensional de imágenes preoperatorias de TC y RM de pacientes, y localizar el área operatoria con precisión a través del sistema de posicionamiento por inducción electromagnética, lo que ayuda a los médicos a juzgar con precisión la adyacencia de la lesión y el límite de seguridad²⁷. El sistema de navegación por imágenes tiene un papel importante en la cirugía de la base orbitonasal, los tumores de la base del cráneo orbitario y la resección de un tumor de la base del cráneo nasal. Pero no creemos que podamos confiar completamente en el sistema de navegación por imágenes durante la cirugía. Además de los errores sistemáticos en la navegación, la presión orbitaria cambia después de que se corta la fascia orbitaria a través de la nariz y se elimina parte de la grasa orbitaria, y la posición de la lesión orbitaria en relación con la estructura circundante también cambia en diversos grados. Si la cirugía continúa siguiendo la guía del sistema de navegación por imágenes, es probable que ocurran diferentes grados de complicaciones. Un sistema de navegación por imágenes es más útil para la resección de tumores óseos orbitarios o la extirpación de cuerpos extraños, pero está limitado para la resección de tumores no óseos.

La limitación más significativa es su acceso restringido a lesiones localizadas lateral o superior al nervio óptico, lo que lo hace inadecuado para patologías en estos compartimentos sin riesgo de lesión iatrogénica¹⁹. Además, la técnica ofrece un pasillo quirúrgico estrecho, lo que puede dificultar la maniobrabilidad del instrumento para tumores grandes. Además, la dependencia de los sistemas de guía de imágenes intraoperatorios tiene limitaciones; Después de abrir la periórbita, el cambio del contenido orbitario puede conducir a una pérdida de precisión de registro, lo que significa que la anatomía quirúrgica, en lugar de la navegación sola, debe guiar la disección final²⁴.

Los tumores malignos representaron una proporción relativamente baja de tumores orbitarios, pero fueron propensos a recidiva y metástasis. Para los tumores malignos, también se necesitan radioterapia y quimioterapia dirigidas después de la cirugía. En este estudio, un paciente con lesiones malignas tenía antecedentes de radioterapia para carcinoma nasofaríngeo. Se tuvo en cuenta la recurrencia del carcinoma nasofaríngeo y la metástasis orbitaria, que también se confirmó mediante patología postoperatoria.

Finalmente, es primordial enfatizar que estos procedimientos son realizados de manera óptima por un equipo multidisciplinario cohesionado. Esta cirugía no es el dominio de una sola especialidad, sino que requiere la colaboración entre otorrinolaringólogos (otorrinolaringólogos) y oftalmólogos (cirujanos oculoplásticos) experimentados. El cirujano otorrinolaringólogo aporta experiencia en anatomía nasal endoscópica y navegación, mientras que el cirujano oftálmico proporciona conocimientos críticos de la dinámica y fisiología orbitaria. La planificación preoperatoria y la toma de decisiones intraoperatorias se ven enormemente mejoradas por esta asociación, que ahora se considera el estándar de atención en los centros de base del cráneo de alto volumen.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Consola de alimentación integrada	Medtronic   América	1898001	Estéril, esterilizado por calor seco, reutilizable
NasoPore	Instrumentos Stryker América	5400-010-004	Estéril, esterilizado con óxido de etileno, desechable
Sinoscopios y accesorios	KARLSTORZ    Alemania	7230AA	Estéril, esterilizado por calor seco, reutilizable