Artículo de método

Estimulación magnética transcraneal repetitiva convencional para la depresión: un protocolo paso a paso

2K vistas

⸱

DOI:

10.3791/68891

⸱

21 de noviembre de 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Institute for Systems and Robotics-Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 4Portuguese Red Cross Health School

En este artículo

Resumen

Este protocolo presenta una guía para la aplicación precisa y centrada en el paciente de la estimulación magnética transcraneal repetitiva para la depresión mayor resistente al tratamiento. Se proporcionan detalles sobre procedimientos para localizar con precisión la bobina, dosificación ajustable de estímulos, medidas rigurosas de seguridad y estrategias que maximicen la comodidad, la reproducibilidad y la efectividad clínica a largo plazo en sesiones agudas y de mantenimiento.

Resumen

La Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva (RMT) es un enfoque no invasivo para la estimulación cerebral, con eficacia y eficacia demostradas para tratar el Trastorno Depresivo Mayor (TDM), especialmente en episodios que no responden a la medicación antidepresiva. En las clínicas de EMT que tratan el TDM debe proporcionarse un protocolo estructurado de Estimulación Magnética Transcraneal (TMS) centrado en el paciente, centrado en la precisión, comodidad y seguridad. El procedimiento comienza con el paciente sentado cómodamente en un sillón reclinable, equipado con soporte para la cabeza y los pies. Se coloca una almohada alrededor del cuello del paciente para garantizar la estabilidad y comodidad de la cabeza durante toda la sesión. Se coloca una tapa de lycra en la cabeza del paciente y la zona de tratamiento se marca en la tapa para asegurar la correcta colocación de la bobina electromagnética. Se han utilizado ampliamente dos estrategias principales, basadas en los puntos de referencia de cada paciente individual, para identificar el área de tratamiento: la regla de los 5 cm y el método Beam F3. Para iniciar el tratamiento, la bobina se posiciona sobre el objetivo del tratamiento para emitir una serie de pulsos electromagnéticos. Los pacientes escuchan un clic y notan una ligera sensación de golpeteo en el cuero cabelludo. Para protección acústica, se proporcionan tapones para los oídos antes de que comience la sesión. La estimulación en sí normalmente no causa molestias, y los pacientes pueden retomar sus actividades diarias normales tras la sesión. Sin embargo, se desaconseja conducir inmediatamente después de las sesiones de tratamiento. El protocolo rTMS para tratar el TDM consiste en 20 a 30 sesiones diarias durante cuatro a seis semanas, supervisadas mediante consultas regulares con un psiquiatra, para hacer un seguimiento del progreso y ajustar si es necesario. Pueden seguir sesiones de mantenimiento para mantener los beneficios clínicos. Este protocolo paso a paso garantiza comodidad, consistencia y una administración eficaz del tratamiento para los pacientes que reciben terapia rTMS.

Introducción

La Estimulación Magnética Transcraneal (EMT) es una técnica de neuromodulación no invasiva basada en el principio de inducciónelectromagnética 1. Si una corriente eléctrica pasa por una bobina TMS, genera un campo electromagnético perpendicular a la dirección1 de la corriente. Cuando este campo interactúa con material conductor, como el tejido neural, induce actividadeléctrica 1. Esto permite la modulación dirigida de la actividad neuronal en regiones discretas de la corteza cerebral, abriendo nuevas vías tanto para la investigación neurocientífica como para aplicacionesclínicas 2. La evolución de la tecnología TMS llevó al desarrollo de la TMS repetitiva (rTMS), que consiste en la entrega de pulsos electromagnéticos repetidos a una región cortical objetivo a una frecuenciapredeterminada 3. La rTMS de alta frecuencia (≥ 5 Hz) suele facilitar la excitabilidad cortical, mientras que la rTMS de baja frecuencia (≤ 1 Hz) lasuprime 3. Protocolos más complejos para la rTMS, como la estimulación intermitente de estallido theta (iTBS) y la estimulación continua de estallido theta (cTBS), también permiten la modulación de la actividad cerebral y se han integrado en la prácticaclínica 3.

El potencial terapéutico de la rTMS para trastornos psiquiátricos se exploró por primera vez en los años 90, con estudios que demostraron sus efectos en pacientes con depresión resistente amedicamentos 4,5. Desde entonces, numerosos ensayos clínicos y metaanálisis han establecido la rTMS como un tratamiento seguro y eficaz para trastornosneuropsiquiátricos 6. En 2008, la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. (FDA) aprobó la rTMS de alta frecuencia para episodios de depresión resistente al tratamiento (TRD)7,8,9,10, marcando la primera aplicación oficial neuropsiquiátrica de la técnica 11. Siguieron decisiones regulatorias posteriores, incluyendo la aprobación de iTBS para TRD en 2018, tras evidencias de eficacia equivalente al protocolo convencional de TMS, y de rTMS para el trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) en 2019, así como la designación de rTMS como terapia revolucionaria para la depresiónbipolar 11. El marco regulatorio europeo, a través de la Marque Conformité Européenne (CE), ha certificado de forma similar múltiples dispositivos y protocolos TMS para usoclínico 11.

Las recomendaciones basadas en la evidencia del consenso de expertos y las guías clínicas han reforzado el papel terapéutico de la rTMS en ladepresión 12. Datos clínicos sólidos respaldan su eficacia en la TRD, con tasas de respuesta que oscilan entre el 39,5% y el 70% y tasas de remisión entre el 16,6% y el 76,9%. Es importante destacar que los efectos antidepresivos de la EMT han demostrado persistir, con un 53% de los que respondieron manteniendo mejorías a los seis meses y un 46% a un año tras el tratamiento14. La corteza prefrontal dorsolateral izquierda (L-DLPFC) es el objetivo autorizado para el tratamiento de la depresión, aunque también se han explorado protocolos alternativos que impliquen estimulación de la DLPFC derecha o enfoquesbilaterales 15. Los tratamientos convencionales ofrecen sesiones diarias de estimulación durante varias semanas, mientras que los protocolos acelerados más recientes se han desarrollado con múltiples sesiones diarias durante un periodo máscorto 16. En este trabajo, sumando a las directricesexistentes 17, pretendemos proporcionar una guía paso a paso para la aplicación de la rTMS convencional en el tratamiento de un episodio depresivo mayor, incorporando elementos como estrategias estructuradas de incremento, cronogramas predefinidos de evaluación psicométrica y medidas detalladas de confort y seguridad, dentro de un entorno clínico que garantice la coherencia, la entrega eficaz del tratamiento y el cumplimiento de las autorizaciones regulatoriaso recomendaciones 11. Por ello, nuestro objetivo es ofrecer orientación para la aplicación clínica de la TMS en el tratamiento de la depresión, con el objetivo de mitigar la variabilidad en la aplicación de los tratamientos, mejorando la tolerabilidad, la consistencia y la implementación en el mundo real.

Protocolo

Este protocolo proporciona un enfoque estandarizado para tratar la depresión utilizando un protocolo convencional para la Estimulación Magnética Transcraneal (EMT). Las sesiones de TMS se dividen en tres tipos: Primera Sesión, Sesiones Regulares y Sesiones de Evaluación. Los procedimientos de este protocolo se realizan en la Fundación Champalimaud utilizando un estimulador magnético MagVenture MagPro X100, con una bobina Cool-B65 en forma de ocho. Los tapones de seguridad SINGER B38 se proporcionan a todos los participantes y técnicos de TMS.

1. Prescripción de EMT (realizada por el médico prescriptor)

  1. Evalúa la elegibilidad para el tratamiento TMS durante la entrevista clínica, detallando el historial médico actual y pasado:
    1. Confirmar el diagnóstico del episodio depresivo mayor actual para su uso aprobado.
    2. Detectar el riesgo de efectos secundarios (por ejemplo, convulsiones) y contraindicaciones del tratamiento17,18. Las contraindicaciones absolutas para la rTMS son la presencia de implantes electrónicos o metálicos en el cerebro. Aunque no hay razones absolutas para suspender el tratamiento, se requiere una evaluación cuidadosa de riesgo y beneficio en casos de enfermedad médica activa no controlada que requiera atención inmediata, implantes electrónicos o metálicos en el cuerpo que no sean compatibles con campos electromagnéticos, epilepsia, embarazo, lactancia, mujeres que planean un embarazo y trastornos psicóticos o del estado de ánimo que requieran hospitalización inmediata.
  2. Obtener consentimiento informado que explique claramente los procedimientos, riesgos, incluidas las convulsiones y cualquier uso fuera de indicación17,18.
  3. Prescribir TMS en un proceso de toma de decisiones compartido con el paciente, teniendo en cuenta las indicaciones aprobadas, fuera de indicación yemergentes 11.

2. Clínica y personal de TMS

  1. Utiliza equipos con autorización regulatoria, incluyendo el estimulador TMS, la bobina TMS y el sistema de refrigeración TMS.
  2. Tener planes de soporte vital y emergencias para síncopes yconvulsiones 19,20.
  3. Asegurarse de que todo el personal esté formado en los mecanismos TMS, riesgos y gestión de emergencias, con al menos habilidades básicas de soporte vital17, 18 y 21.
  4. Incluye un médico titulado que supervise el tratamiento, que debe estar accesible, al menos por teléfono, durante las sesiones17, 18 y 21.

3. Primera sesión de TMS

  1. Llegada y registro administrativo (personal administrativo)
    1. Saluda al paciente a la llegada a la Clínica TMS.
    2. Confirma la documentación necesaria para el ingreso, incluyendo la prescripción de TMS, la documentación de consentimiento informado completada y la comprobación de seguridad.
    3. Presenta al paciente al técnico de TMS.
      1. Haz que el técnico TMS explique los procedimientos generales.
      2. Proporcionar al paciente una carpeta con los siguientes materiales de evaluación para evaluar variables sociodemográficos y recopilar datos psicométricos autoinformados (por un técnico de TMS). i) Cuestionario sociodemográfico: Cuestionario de autoinforme para recopilar información como edad, género, educación, ocupación, mano de trabajo, modo de transporte hacia y desde el tratamiento y hábitos, entre otros, considerados relevantes para cada contexto específico. ii) Inventario de Depresión de Beck-II (BDI-II): Una escala de 20 ítems que evalúa la gravedad de los síntomas depresivos, completada por el paciente22. Existen otras escalas de autoevaluación para evaluar la gravedad de la depresión. Se recomienda que al menos una escala de autoinforme incluya uno o más elementos para evaluar la ideación y/o intención suicida. iii) Escala Visual Analógica (VAS): Una línea de 10 cm utilizada para evaluar el estado de ánimo del paciente, donde 0 representa el peor estado de ánimo posible y 10 el mejor estado de ánimo posible.
  2. Comprobación previa a la sesión del dispositivo (por un técnico de TMS)
    1. Verifica y confirma la integridad del estimulador y la bobina.
    2. Confirma la integridad de la refrigeración activa (si procede).
      NOTA: Se recomienda la inspección técnica rutinaria y la calibración del dispositivo TMS. El calendario de mantenimiento debe seguir las directrices del fabricante y puede variar según la antigüedad y el estado del equipo. Consulta con el proveedor del dispositivo para recomendaciones específicas.
  3. Introducción a TMS (por técnico TMS)
    1. Llama al paciente a la sala de tratamiento. Normalmente, la sesión se realiza únicamente con el técnico y el paciente. Con el consentimiento explícito del paciente, pueden estar presentes acompañantes (por ejemplo, familiares) o alumnos.
    2. Introduce la técnica TMS, incluyendo una explicación de los mecanismos de acción conocidos en términos sencillos.
    3. Habla sobre los posibles efectossecundarios 23.
  4. Demostración (por técnico de TMS):
    1. Invita al paciente a experimentar la estimulación en el antebrazo, asegurándose de que el resorte esté correctamente colocado y que se le informe sobre la breve sensación de golpeteo o hormigueo.
    2. Demuestra la sensación de TMS en el antebrazo del paciente, normalmente en el lado interno, a mitad de camino entre la muñeca y el codo, usando un solo pulso a baja intensidad (por ejemplo, 30-40% de la salida máxima del estimulador).
      NOTA: Este paso de familiarización ayuda a reducir la ansiedad, crear empatía y aumentar la comodidad durante el procedimiento. Evita esta manifestación en pacientes con implantes electrónicos (por ejemplo, marcapasos, neuroestimuladores) o en mujeres embarazadas. Aunque la exposición periférica a campos electromagnéticos se considera segura, puede suponer riesgosteóricos 18. En tales casos, utiliza explicación verbal y tranquilidad en lugar de estimulación directa, o estimula una región diferente, más alejada del dispositivo eléctrico o del abdomen (por ejemplo, el tobillo).
  5. Entrevistas clínicas (por técnico de TMS): Realizar entrevistas clínicas semiestructuradas para evaluar la gravedad de los síntomas. Los instrumentos psicométricos sirven para establecer parámetros de referencia que monitoreen el progreso del tratamiento. A continuación, se presentan dos ejemplos de escalas administradas por el clínico:
    1. Escala de Valoración de la Depresión Montgomery-Asberg (MADRS): Utilízala para evaluar la gravedad de los síntomasdepresivos 24. MADRS (y BDI-II) pueden utilizarse para ayudar a evaluar el resultado del tratamiento. Aunque la evaluación definitiva del resultado se realiza de forma colaborativa entre el paciente y el médico prescriptor, las definiciones cuantitativas de respuesta y remisión son relativamente consensuadas en la literaturadisponible 25.
      NOTA: Un respondedor parcial se define como un paciente que experimenta al menos un 25% de reducción en los síntomas depresivos, mientras que un respondedor completo tiene una reducción del 50% o más. Estas definiciones se utilizan tanto en entornos clínicos como de investigación24. La remisión se define como el estado en el que los síntomas depresivos se han reducido a un nivel considerado dentro del rango normal, lo que indica una resolución casi total o completa del episodio depresivo, normalmente operacionalizado como una puntuación total por debajo de un umbral específico de cada instrumento (por ejemplo, MADRS ≤ 10)16,26.
    2. Escala de Valoración de Manía Juvenil (YMRS): Utilízala para evaluar la gravedad de los síntomas maníacos o hipomaníacos. La manía es una preocupación entre pacientes con diagnóstico conocido de trastorno bipolar, pero también puede ocurrir en pacientes sin un diagnóstico previo de trastorno bipolar. Escalas como la YMRS se utilizan para monitorizar la aparición de manía como posible efecto secundario del tratamiento.
      NOTA: Una vez completadas las evaluaciones de referencia, el técnico TMS inicia todos los procedimientos que requieren el uso del dispositivo TMS. Las evaluaciones clínicas se repiten a intervalos variables según los recursos disponibles y las necesidades del paciente. Las escalas de autoinforme y/o las entrevistas clínicas se repiten al menos después de completar las sesiones de EMT, para ayudar en la evaluación de la respuesta al tratamiento.

4. Procedimientos completos de TMS (realizados por un técnico de TMS)

NOTA: Los procedimientos completos de EMT, incluyendo la determinación del umbral motor, se realizan en la primera sesión de SMT y pueden repetirse a intervalos variables en los centros de SMT según los recursos disponibles y las necesidades del paciente. Algunos centros realizan una única sesión completa al inicio de la fase de tratamiento agudo de la EMT, mientras que otros realizan todas las evaluaciones diariamente17,27. Un enfoque basado en la evidencia consiste en repetir todas las evaluaciones cada cinco sesiones (es decir, semanales), normalmente en las sesiones 6, 11, 16, 21 y 26, para permitir la definición de intensidad de la TMS para la siguiente semana27.

  1. Procedimientos iniciales: Los sistemas que usan bobinas tipocasco 11 tienen un protocolo particular, descrito en detalle por Feifel y Pappas28. Los siguientes pasos se utilizan para sistemas TMS con bobinas en forma de ocho, que predominan en la mayoría de los países.
    1. Coloca una tapa de lycra en el paciente para marcar las zonas de interés en el cuero cabelludo. Confirma que la gorra está alineada según las cejas del paciente y la parte superior de las orejas, asegurando puntos de referencia consistentes para la colocación de la gorra en sesiones posteriores.
    2. Proporciona tapones para los oídos al paciente para minimizar las molestias causadas por los sonidos de estimulación. Usa tus propios tapones para los oídos durante los procedimientos de EMT.
    3. Registra estos procedimientos en la historia clínica del paciente.
  2. Determinación del punto caliente motor: Este paso implica identificar el punto caliente de estimulación para la corteza motora primaria (MH) de la región de la mano en el hemisferio izquierdo.
    1. Utiliza una cinta métrica para determinar y marcar la línea media sagital, que se extiende desde el nasion (la parte superior del puente nasal) hasta el inion (el bulto prominente en la parte posterior del cráneo).
    2. Marca la línea del intertrago colocando un extremo de la cinta en un trago (punto justo delante de la oreja) y estirándola hacia el otro lado.
    3. Consideremos la intersección de estas dos rectas como el vértice craneal, desde donde se toman mediciones adicionales para localizar el punto caliente de la corteza motora.
    4. Marque un triángulo extendiendo una línea 5 cm hacia la izquierda a lo largo de la línea intertragus y 5 cm hacia adelante a lo largo de la línea media sagital, ambas comenzando en el vértice craneal. El tercer lado está dibujado en diagonal para unir las extremidades libres de las dos primeras líneas. El punto de referencia para iniciar la búsqueda del punto caliente del motor manual se encuentra a 2,5 cm a lo largo de la línea diagonal, medido desde el vértice más a la izquierda del triángulo.
    5. Marca 4 puntos adicionales posicionados 0,5 cm anterior, posterior, lateral y medial desde este punto de referencia para facilitar la exploración.
    6. Utiliza los 5 puntos anteriores como lugares donde se coloca el borde anterior de la bobina TMS durante el procedimiento de detección de puntos calientes motores.
    7. Para iniciar la búsqueda en el punto de interés motor, indique al paciente que apoye los brazos y las manos en los reposabrazos de la silla o sobre su regazo, asegurándose de que sean visibles y estén relajados.
    8. Coloque el mango del espiral TMS en forma de ocho sobre la cabeza del paciente en un ángulo de 45° respecto a la línea media sagital (mango orientado hacia atrás y hacia la izquierda).
    9. Aplica pulsos manteniendo la bobina en la posición mencionada anteriormente. Para familiarizar al paciente con el procedimiento, administrar pulsos iniciales a intensidades más bajas (por ejemplo, 20-30%) mientras se evalúa la experiencia sensorial del paciente. Confirma la contracción visible de los músculos contralaterales de la mano.
      1. Si no se observa respuesta motora a estas intensidades iniciales en los puntos de referencia marcados del paso anterior, se incrementa la intensidad de la estimulación en incrementos del 5% hasta que se provoque una respuesta motora, definida como una contracción visible de la mano derecha (es decir, la mano contralateral al hemisferio estimulado).
        NOTA: Dependiendo de la anatomía del paciente, el técnico de TMS pretende determinar específicamente la zona responsable de la contracción muscular del abductor corto del pulgar y/o del primer dígito interóseo (contracción de los dos primeros dígitos)29,30.
      2. Una vez detectada una respuesta motora, explora los varios puntos de referencia marcados para identificar el lugar donde la respuesta motora es máxima.
      3. Marca y utiliza puntos de referencia adicionales según sea necesario, en diferentes posiciones cardinales y/o espaciados a más de 0,5 cm (por ejemplo, 1 cm). El punto caliente es el lugar donde la contracción muestra la mayor magnitud.
      4. Una vez identificado el sitio óptimo de estimulación, traza una línea cóncava siguiendo el borde anterior de la espiral y marca el centro de dicha línea.
    10. Confirma la salud mental a intervalos regulares. Si es necesario refinar la salud mental durante una sesión o durante un ciclo de tratamiento, marque la nueva salud mental en el límite del paciente y registre el motivo del perfeccionamiento en la historia clínica, según el protocolo (por ejemplo, evaluaciones semanales de salud mental) o por otro motivo.
  3. Determinación del umbral motor en reposo (rMT): Después de encontrar la MH, evalúa la rMT. Esta es la dosis mínima necesaria para provocar una contracción de la mano en al menos 5 de cada 10 pulsos administrados a la salud mental.
    1. Comienza este proceso tras un periodo de adaptación.
    2. Administrar pulsos al 50% de la intensidad máxima de la máquina. Confirma que una contracción visible del músculo contralateral de la mano está ocurriendo al menos 5 de cada 10 pulsos.
      1. Si no se provoca una contracción de la mano en al menos 5 de cada 10 pulsos, aumenta la intensidad en 2 puntos porcentuales hasta lograrlo.
      2. Si esto ocurre, disminuye la intensidad en un 1% hasta que se encuentre la intensidad mínima que provoca una respuesta motora, considerando el criterio de respuesta en al menos 5 de cada 10 pulsos.
    3. Registrar rMT en la historia clínica del paciente para su uso posterior en las siguientes sesiones.
    4. Si es necesario reevaluar la rMT durante la sesión o durante el ciclo de tratamiento, registra la nueva rMT y el motivo de la reevaluación, concretamente según el protocolo (por ejemplo, evaluaciones semanales de rMT) o por una razón inesperada (por ejemplo, un cambio en la medicación que pueda afectar a la rMT).
      NOTA: Este procedimiento está adaptado a dispositivos TMS donde la intensidad de estimulación se expresa como un porcentaje de la salida máxima del dispositivo. Para dispositivos que representan la intensidad usando diferentes unidades, se realizan adaptaciones adecuadas.
  4. Determinación del lugar de tratamiento (TS): Tras identificar la salud mental y determinar el rMT, proceda a localizar el TS. Existen varios métodos para determinar el TS, incluidos métodos neuronavegados, como describen Dunlop et al.31. Aquí, el enfoque está en enfoques no neuronavegados, que se basan en mediciones basadas en el cuero cabelludo y han sido ampliamente utilizados y apoyados en la prácticaclínica 17. Se han defendido dos métodos: la regla de los 5 cm y la viga F3.
    1. Regla de los 5 cm: Desde el punto medio de la línea cóncava dibujada tras determinar el punto caliente motor, extiende una línea parasagital hacia adelante y marca el punto de estimulación para la DLPFC izquierda en 5-6 cm (más frecuentemente 5,5 cm) en esta línea.
    2. Hago F3: Utiliza esta estrategia para localizar la posición F3 del sistema de electroencefalograma 10-20 en el cuero cabelludo, un punto de referencia alternativo para el L-DLPFC. Introduce las mediciones específicas de la cabeza del paciente en un software informático gratuito que proporcione instrucciones para marcar F3 de acuerdo con el tamaño de la cabeza del paciente (véase la Tabla de Materiales)32.
      1. Obtén 3 mediciones usando una cinta métrica: i) Mide la distancia nasion-inión desde el nasion (la parte superior del puente nasal) hasta el inion (la prominencia en la parte posterior del cráneo). ii) Medir la distancia del intertrágico desde el trago izquierdo al derecho. iii) Mide la circunferencia de la cabeza pasando la cinta métrica sobre el inión a la altura de las cejas.
      2. Introduce estas medidas en la interfaz de software para generar dos salidas. Primero, la distancia a la izquierda de la línea media a lo largo de la circunferencia de la cabeza (Punto X). Segundo, la distancia desde el vértice a lo largo de una recta que intersecta el Punto X (Punto Y). El punto Y es el TS L-DLPFC determinado por el método de haz F3. Usa estas dos distancias para marcar el TS.
    3. Determina la TS a intervalos regulares. Si es necesario perfeccionar la TS durante la sesión o durante el ciclo de tratamiento, marque la nueva TS en el gorro del paciente y registre el motivo del perfeccionamiento en la historia clínica del paciente, según el protocolo (por ejemplo, evaluaciones semanales de TS) o por otro motivo.
  5. Protocolo de tratamiento: Actualmente, dos protocolos convencionales para la estimulación de la L-DLPFC están aprobados y/o aprobados por agencias reguladoras para el tratamiento de la depresión, y están disponibles en la mayoría de los centros de EMT como programas de tratamiento TMS agudo/inductivo, con sesiones diarias durante 20-30 sesiones diarias entresemana y las 11
    1. rTMS de alta frecuencia: Emitir pulsos con intensidad al 120% de la rMT y frecuencia de 10 Hz (3000 pulsos por sesión, en ciclos secuenciales de 4 s encendidos y 26 segundos de apagado, con una duración total de 37,5 min).
    2. iTBS: Administrar pulsos con intensidad al 120% de rMT, en ráfagas tripletes de 50 Hz, repetidas a 5 Hz (600 pulsos por sesión, en ciclos secuenciales de 2 s encendidos y 8 segundos apagados, con una duración total de 3 minutos y 9 segundos).
  6. Durante la sesión: Asegúrate de que la bobina permanezca correctamente situada en la cabeza sobre el TS durante toda la sesión. Si el paciente experimenta alguna molestia, ayuda a normalizar la sensación y ajusta la intensidad si es necesario. La sesión puede pausarse o suspenderse a petición del paciente.
  7. Procedimientos posteriores a la sesión
    1. Indica al paciente que se levante despacio, mientras vigila los signos de mareo o desequilibrio.
    2. Evalúa la presencia de molestias23. Para medidas de mitigación, sugiere el uso de analgésicos de venta libre o el contacto con el médico responsable en caso de síntomas graves o persistentes.

5. Sesiones de tratamiento TMS (realizadas por un técnico de TMS)

  1. Comprobación previa a la sesión
    1. Pregunta al paciente si ha experimentado algún efecto secundario en la sesión anterior.
    2. Pregunta a los pacientes por cualquier cambio en la medicación que pueda afectar al rMT. Ante cambios significativos en la medicación, reevalúa el rMT.
  2. Confirmación de punto caliente
    1. Vuelve a colocar la tapa de lycra marcada en la cabeza del paciente y revisa la salud mental para asegurarse de que las zonas previamente marcadas permanecen precisas.
    2. Si son necesarios ajustes, sigue los procedimientos descritos para la primera sesión para redefinir la MH.
  3. Tratamiento
    1. Coloca el IL en el TS y administra la estimulación según el protocolo de tratamiento seleccionado y la última evaluación de rMT.
    2. Verifica la posición del DIO en la cabeza del paciente durante la sesión para garantizar su exactitud.
  4. Ramping: Durante las sesiones iniciales de tratamiento, algunos pacientes experimentan molestias en el cuero cabelludo o espasmos musculares que impiden la entrega inmediata de la intensidad de estimulación objetivo completa especificada en el protocolo TMS. En estos casos, implementa ramping para mejorar la comodidad y tolerancia del paciente. El aumento en TMS se refiere al aumento gradual de la intensidad de la estimulación durante las primeras sesiones, normalmente la primera semana de tratamiento (5 sesiones).
    1. En lugar de comenzar con la intensidad máxima prescrita, comienza la estimulación en un porcentaje menor del umbral motor (por ejemplo, 100% rMT).
    2. Aumenta la intensidad de la estimulación dentro de la sesión y/o entre sesiones, hasta alcanzar la intensidad objetivo, es decir, el 120% de la rMT.
      NOTA: Este enfoque ayuda a reducir el malestar inicial, mejorar la adherencia del paciente y minimizar efectos secundarios como dolor de cuero cabelludo o dolores de cabeza. El ramping es especialmente beneficioso para personas nuevas en la EMT y para quienes tienen una sensibilidad aumentada a la estimulación.
  5. Procedimientos posteriores a la sesión: Sigue los procedimientos descritos anteriormente (paso 4.7).

6. Evaluación del médico (realizada por el médico prescriptor)

NOTA: Dependiendo de los recursos físicos y humanos disponibles en cada centro de EMT, se programan citas médicas con el médico del SMT durante la fase de tratamiento agudo de SMT.

  1. Evaluar el progreso del paciente, abordar los efectos secundarios y debatir posibles estrategias demitigación 17,23.
  2. Después de que el paciente haya completado 4 semanas de tratamiento, ajusta la frecuencia de las sesiones según la respuesta clínica.
  3. Tras la fase de tratamiento agudo, evalúa el progreso general del paciente y discute los siguientes pasos del tratamiento.
  4. Si clínicamente está indicado, recomienda la transición a una fase de mantenimiento según los protocolos y recursos del centro, y la preferenciadel paciente 14.

Resultados

La eficacia de la estimulación magnética transcraneal para el tratamiento de episodios de depresión mayor ha sido confirmada de forma consistente en múltiples metaanálisis, con tasas de respuesta que oscilan entre el 40% y el 70% y tasas de remisión entre el 17% y el 77%13. En consecuencia, sus aplicaciones clínicas y de investigación se hanexpandido en 33 años. Sin embargo, persiste una variabilidad significativa en los resultados deltratamiento, posiblemente debido a diferencias en los protocolos entre los centros deEMT 12. Aquí ofrecemos una guía estructurada paso a paso que promueve la coherencia entre los centros, con el objetivo de mejorar la eficacia clínica y la calidad de vida de los pacientes. Además, la estandarización de los protocolos facilita una recopilación de datos clínicos más robusta, contribuyendo a la investigación en entornosreales 24,27,34.

Por ejemplo, nuestro centro de EMT aplica rutinariamente este protocolo estandarizado y ha contribuido a un estudio de evidencia real que evalúa la eficacia de la SMT para la depresión24. Este estudio, que analizó datos de más de 500 pacientes de varios centros en varios países, comparó los resultados del tratamiento entre adultos mayores yjóvenes 24. En la Fundación Champalimaud, el estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Champalimaud y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes. Entre mayo de 2019 y abril de 2021, 35 pacientes tratados en nuestro centro cumplieron los criterios de elegibilidad para su inclusión. En este estudio, además de la elegibilidad para el tratamiento con rTMS para la TRD, se excluyeron a los participantes si faltaban datos de edad o umbral motor, si se cambiaba el dispositivo de tratamiento a mitad de curso, se completaban menos de 10 sesiones o si el intervalo medio entre sesiones era de ≥ 2,5 días. La edad media era de 48,6 ± 16 años, y el 51,4 % eran mujeres. La indicación más común para la derivación fue la depresión unipolar (80%), con un 20% de los pacientes diagnosticados con depresión bipolar. La mayoría de los pacientes (88,6%) recibieron iTBS en lugar de L-DLPFC. En los casos en los que el protocolo izquierdo no se toleraba, se utilizaba un protocolo de baja frecuencia derecho (R-DLPFC) (11,4%). El rMT se evaluaba semanalmente, coherente con los procedimientos de nuestra investigaciónprevia 27. La rMT media inicial fue de 59,4 ± 14,0 %, y la rMT al final del tratamiento fue del 58,1 ± 16,8 %. La mayoría de los pacientes (80%) completaron el tratamiento agudo completo de seis semanas, con un 8,6%, 2,9%, 5,7% y 2,9% completando solo cinco, cuatro, tres y dos semanas, respectivamente. No se atribuyeron abandonos a problemas relacionados con el protocolo (por ejemplo, incomodidad en la bobina, incapacidad para alcanzar el rMT objetivo), y la incompletación resultó de la eliminación por razones no especificadas. Los resultados clínicos se ilustran en la Figura 1. La reducción media de MADRS fue de 9,13 (± 9,82 de DS), que fue significativamente diferente de cero (prueba t de una muestra, p < 0,001). Las tasas de respuesta y remisión no diferían sustancialmente de la evidencia previamente reportada que apoyaba la eficacia de la EMT en el tratamiento de trastornosdepresivos 13. En cuanto a la variabilidad de los técnicos, utilizamos un modelo bidireccional de efectos mixtos para calcular el coeficiente de correlación intraclase (ICC) para lograr un acuerdo absoluto en la evaluación de rMT entre las dos primeras mediciones semanales de rMT. Los análisis se realizaron por separado para las mediciones tomadas por el mismo técnico (intra-evaluador) y por diferentes técnicos (inter-evaluador). Ambos valores de ICC indicaron una fiabilidad excelente (ICC Intra = 0,92, IC 95% 0,75-0,98, F[11,11] = 23,79; p < 0,001; ICCInter = 0,88, IC 95% 0,75-0,95; F[22,22] = 6,4; p < 0,001).

En cuanto a los resultados de la muestra global, aunque ambos grupos de edad mostraron respuestas antidepresivas similares, los adultos mayores mostraron una respuesta tardía en comparación con sus homólogos más jóvenesde 24 años. Estos hallazgos sugieren que puede ser necesario ampliar la duración del tratamiento con EMT para lograr resultados terapéuticos comparables en pacientes mayores y se alinea con investigaciones previas que confirmaron la eficacia de la EMT en poblaciones mayores, destacando al mismo tiempo el potencial de adaptaciones específicas por edad en los protocolosde tratamiento 35.

Integrar estos hallazgos en la práctica clínica requiere una consideración cuidadosa, ya que apoyan directamente aspectos clave del protocolo TMS descrito en este trabajo. En concreto, subrayan la necesidad de un seguimiento regular y prolongado del progreso del tratamiento, así como el papel fundamental de gestionar eficazmente las preocupaciones y expectativas del paciente respecto a los efectos variables de laTMS 36. Además, destacan la importancia de desarrollar planes de tratamiento individualizados que incorporen evaluaciones integrales y rutinarias de múltiples determinantes, incluyendo factores sociodemográficos (por ejemplo, edad), variables clínicas (por ejemplo, regímenes de medicación concomitantes) y parámetros relacionados con el tratamiento (por ejemplo, punto de acceso motor, umbral motor y determinación del lugar de tratamiento)17. Estos factores desempeñan un papel crucial en la optimización tanto de la eficacia clínica como de la tolerancia altratamiento 6.

figure-results-1
Figura 1: Efecto antidepresivo tras 6 semanas de tratamiento. (A) La gravedad de los síntomas depresivos se evaluó utilizando la Escala de Valoración de Depresión Montgomery-Asberg (MADRS). La reducción media de MADRS fue de 9,13 (± 9,82 de DS), lo cual fue estadísticamente significativamente diferente de cero (prueba t de una muestra, p < 0,001). Las barras de error corresponden a un intervalo de confianza del 95%. (B) Se definió un respondedor parcial como un paciente que experimenta al menos una reducción del 25% en la gravedad de la depresión, mientras que se consideró un respondedor si se observó una reducción del 50% o más en la gravedad de lossíntomas 24. Finalmente, la remisión se definió como una puntuación total de MADRS ≤ 10,16,26. Los resultados clínicos fueron similares a los que se habían informadopreviamente 13. Las barras de error corresponden a un intervalo de confianza del 95%. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Discusión

La implementación de un protocolo estandarizado de TMS en entornos clínicos garantiza la coherencia en la administración del tratamiento, optimiza los resultados para los pacientes y mejora la fiabilidad de las intervenciones terapéuticas para la depresión17. El protocolo descrito en este estudio proporciona un marco estructurado para clínicos y técnicos, abordando elementos procedurales clave como la preparación del paciente, la determinación de puntos calientes motores y la localización del lugar de tratamiento. Al mantener la adhesión a estos pasos, los clínicos pueden reducir la variabilidad en la aplicación del tratamiento 14,37,38, aumentando así potencialmente la probabilidad de lograr resultados clínicos óptimos. Además, integrar evaluaciones psicométricas en intervalos predefinidos permite un seguimiento sistemático de la respuesta del paciente, asegurando que también se puedan realizar ajustes en el tratamiento basándose en datos empíricos. A diferencia de las directricesexistentes 23, este protocolo especifica estrategias estructuradas de ramping para optimizar la comodidad del paciente durante las sesiones iniciales e incorpora cronogramas predefinidos de evaluación psicométrica para guiar ajustes sistemáticos y basados en datos.

La toma de decisiones sobre el uso de la TMS para tratar un episodio de depresión debe ser una decisión colaborativa entre el paciente y el médico que lo prescribe. En la mayoría de los casos, el clínico es un psiquiatra, ya responsable de la atención al paciente, o a quien se le derivó para evaluar el posible uso de la TMS. Las indicaciones con aprobación regulatoria incluyen TRD, con y sin ansiedad comórbida, pero también TOC y trastornos por consumo de sustancias, con reciente aprobación de un protocolo para dejar defumar 11. Los protocolos aprobados por las agencias reguladoras para la depresión incluyen estimulación L-DLPFC de altafrecuencia 11,39. Los usos fuera de indicación pueden considerarse basándose en la evidencia clínica y las directrices de expertos. Además, datos prometedores también apoyan un posible uso futuro de otros síndromes psiquiátricos, concretamente síntomas negativos de esquizofrenia y trastorno de estrés postraumático, que aún carecen de aprobaciónregulatoria 11,12.

Aunque el enfoque de este artículo está en un protocolo para rTMS convencional, también existen otros protocolos disponibles. La selección de un protocolo TMS específico debe estar guiada por el médico responsable, teniendo en cuenta las preferencias tanto del paciente como del clínico, el dispositivo TMS disponible y el nivel de experiencia del personal clínico. La FDA ha aprobado un protocolo acelerado de TMS (Stanford Neuromodulation Treatment) para la depresión resistente altratamiento 11,16, pero no es ampliamente accesible en la mayoría de los centros de EMT, a pesar de ser una estrategia terapéutica muy prometedora, concretamente en cuanto a la velocidad de inicio36,37. Otros protocolos, como la rTMS de baja frecuencia dirigida a la R-DLPFC o la estimulación bilateral que involucra tanto la L- como la R-DLPFC, han demostrado eficacia clínica 6,12. Sin embargo, estos enfoques actualmente tienen niveles de recomendacióninferiores 12 y aún no han recibido la aprobación regulatoriani la aprobación 11. La rTMS de baja frecuencia del R-DLPFC, que puede ser necesaria cuando la estimulación de alta frecuencia no se tolera y/o el L-DLPFC no es accesible, se realiza con procedimientos para determinar MH, rMT y TS como se ha descrito anteriormente, pero adaptado para el hemisferio derecho y la mano izquierda.

Las cuestiones éticas y regulatorias deberían gobernar el uso de la TMS en la prácticaclínica 17,18. Un requisito fundamental es obtener el consentimiento informado, que debe ser libre y previo al tratamiento, basado en proporcionar toda la información relevante sobre procedimientos, riesgos potenciales e incomodidades de maneracomprensible 17,18. El consentimiento informado debe discutir claramente la posibilidad de la aparición de efectos secundarios, especialmente una convulsión, y los clínicos deben asegurarse de que los pacientes comprendan la informaciónproporcionada 17,18. La divulgación completa del plan de tratamiento, incluyendo si se utilizan protocolos fuera de indicación, es fundamental en el proceso de consentimientoinformado 17,18. La seguridad es otra consideración crítica17,18. Aunque generalmente seguro y bien tolerado, el efecto adverso agudo más grave es la aparición de una convulsión, que es extremadamente rara cuando el tratamiento se administra dentro de los parámetrosrecomendados 11, 17 y 18. Ciertas condiciones y medicamentos pueden aumentar el riesgo de convulsiones, como antecedentes personales de epilepsia, lesiones cerebrales, administración de fármacos que reducen el umbral de crisis, privación de sueño yalcoholismo 18. Otros efectos adversos, en su mayoría leves y autolimitados, pueden incluir dolor en el cuero cabelludo, dolor de cabeza, espasmos musculares, mareos, náuseas, ansiedad, insomnio, hipomanía y tinnitus 11,17,18,39. Las contraindicaciones absolutas incluyen la presencia de hardware metálico en contacto cercano con la bobina, como implantes cocleares o generadores de pulsos implantados, debido al riesgo de inducir un fallo enel dispositivo 18. Otras condiciones, como el embarazo o enfermedades cardíacas graves, implican un riesgo aumentado oincierto 18.

La comodidad y la adherencia del paciente 40,41,42 juegan un papel crucial en el éxito del tratamiento 43. El protocolo incluye medidas específicas para mejorar la tolerabilidad, como la familiarización inicial con las sensaciones de la EMT, el uso de tapones para mejorar la seguridad auditiva y la implementación de estrategias de incremento para aumentar gradualmente la intensidad de la estimulación. Estas adaptaciones son especialmente valiosas para quienes experimentan molestias durante las primeras sesiones, lo que podría mejorar la retención del paciente y la eficacia general deltratamiento 43. La inclusión de evaluaciones estructuradas posteriores a la sesión también permite la detección y gestión temprana de los efectos secundarios, reforzando la seguridad y el compromiso del paciente a lo largo de todo el tratamiento43.

Además de los equipos TMS con aprobación o autorización regulatoria local (por ejemplo, marca CE en la UE, FDA en EE. UU.), los lugares donde se administra el rTMS deben estar equipados con el equipo adecuado de soporte vital, y también se recomienda el acceso a instalaciones médicas de urgencias en entornos médicos donde se administran tratamientos ambulatoriosde TMS 18. Las clínicas de EMT deben tener un plan explícito para tratar síncopes y convulsiones, y cada miembro del equipo de SMT debe estar familiarizado conello 18. Para la sospecha de síncope, acostar al paciente en posición supina con las piernas elevadas esapropiado 18. En caso de convulsiones, los esfuerzos deben centrarse en prevenir complicaciones como la aspiración, girando al paciente de lado (se desea la posición del decúbio lateral izquierdo) una vez cesadoel movimiento. Las convulsiones inducidas por EMT suelen ser breves y autolimitadas; la recuperación tardía de la conciencia más allá de 30 s requiere una evaluación médica adicional18. Aunque el equipo de soporte vital debería estar disponible en los centros clínicos de EMT18 para entornos clínicos ambulatorios que aplican protocolos estándar, el consenso de la Sociedad Clínica de SMT es que el acceso intravenoso, desfibriladores cardíacos, succión y oxígenono son necesarios 17.

La formación adecuada del personal es un paso crucial para establecer una clínicaTMS 19. Las credenciales y formación requeridas dependen del lugar y de los requisitos regulatorios locales, así como del tipo y propósito de la solicitudTMS 17, 18, 19. En nuestro centro, esto incluye la finalización de un programa de formación certificada en TMS y la supervisión de la realización de TMS. Los participantes deben demostrar competencia en la localización de la humedad mental y la determinación de rMT, posicionamiento preciso de las bobinas y cumplimiento de los procedimientos de seguridad antes de operar de forma independiente. También se recomienda una reevaluación periódica y formación de actualización para mantener la estandarización. Especialmente cuando la rTMS se utiliza como tratamiento para una condición médica, un médico titulado, que actúa como clínico médicamente responsable, supervisa la aplicación de los tratamientos, que pueden ser realizados por un asistente médicocapacitado 17, 18, 19. Los técnicos de EMT, especialmente aquellos sin formación médica, deben tener conocimientos básicos de fisiología cerebral, mecanismos de EMT, riesgos potenciales y cambios fisiológicos inducidos por el tratamiento 17,18,19. También se recomienda que los técnicos de TMS reciban formación en cardiopulmonar o soporte vitalbásico 17,18. Además, el personal especializado en el manejo de síncope y convulsiones debe estar presente en las clínicasTMS 17,18. Por último, para las sesiones clínicas rutinarias de tratamiento, un médico debe estar disponible en caso de emergencia17,18.

Otro componente crítico para una administración eficaz del TMS es la determinación precisa del sitio deestimulación 17. Aquí destacamos la importancia de utilizar enfoques estructurados no neuronavegados, como la regla de los 5 cm y el método Beam F3, para identificar el L-DLPFC como el objetivo principal del tratamiento de ladepresión 44,45. Aunque los métodos no neuronavegados son prácticos, presentan limitaciones como la variación anatómica inherente entre individuos, con implicaciones para la precisión, exactitud yreproducibilidad 45,46,47,48. Por otro lado, aunque la neuronavegación ofrece la mayor precisión49, la disponibilidad limitada en entornos clínicos puede limitar el acceso si no se utilizan otrosmétodos 17. Además, la neuronavegación no ofreció una ventaja clínica consistente en comparación con los métodos noneuronavegados 50. El protocolo paso a paso presentado aquí ofrece una guía detallada sobre estos últimos enfoques, asegurando que incluso sin neuronavegación, los sitios de tratamiento puedan determinarse de forma consistente yfiable 27. Investigaciones futuras deberían explorar cómo el progreso en la tecnología de imagen y la neuronavegación en tiempo real podría mejorar aún más la precisión y eficacia de las intervenciones de EMT.

Las sesiones estructuradas de evaluación incorporadas en el protocolo proporcionan un enfoque basado en la evidencia para monitorizar la eficacia del tratamiento y la respuesta del paciente. La evaluación psicométrica regular utilizando instrumentos estandarizados como el BDI-II y el MADRS permite a los clínicos seguir las mejoras y determinar si son necesarias modificaciones en el plande tratamiento 24,27. Además, las reevaluaciones periódicas de la rMT aseguran que los parámetros de estimulación sigan siendo óptimos, teniendo en cuenta cualquier cambio fisiológico que pueda ocurrir a lo largo del tratamiento27,51. Aunque se espera que esto contribuya significativamente a la seguridad de la rTMS, la evidencia reciente indica que ni el umbral motor ni su estabilidad, ni la intensidad del tratamiento, predicen de forma fiable los resultadosclínicos 27,52. Finalmente, las evaluaciones iniciales, como la YMRS, pueden utilizarse para identificar pacientes en riesgo de manía, hipomanía o estadosmixtos 50. En estos casos, los ajustes en el tratamiento pueden incluir una monitorización clínica más estrecha y coordinación con el médico prescriptor, ajustes de medicación (por ejemplo, optimización de estabilizadores del estado de ánimo) para mitigar el riesgo de cambio de humor y la consideración de la necesidad de posponer el tratamiento conrTMS 50. Este enfoque sistemático subraya la importancia de la toma de decisiones objetiva y basada en datos en la terapia TMS.

Dependiendo de los recursos y protocolos de cada centro TMS, así como de la preferencia del paciente, el tratamiento puede pasar a un protocolo de TMS en fase de mantenimiento si se considera de interésclínico 14. Esta decisión se basa típicamente en la respuesta clínica al TMS y el riesgo de recaída, y sigue un horario predefinido (por ejemplo, sesiones semanales o quincenales) que puede ajustarse según una evaluación psiquiátrica en curso. Aunque no existe un protocolo estandarizado para la transición al mantenimiento, comúnmente se emplea una reducción gradual en la frecuencia de las sesiones (por ejemplo, tres sesiones por semana, luego dos sesiones semanales y finalmente semanales) hasta que el calendario objetivo de mantenimiento (por ejemplo, quincenal) se alcanzalas 14,30 horas. También se han descrito protocolos de mantenimiento provocados por síntomas, donde se aplican ciclos cortos de sesiones de EMT de rescate cuando los síntomasrecaen 14,30. Actualmente, no hay evidencia que respalde un tipo dado de estrategia de mantenimiento sobre otras14,30 horas.

Incluso con un protocolo estructurado, pueden surgir dificultades durante la administración de rTMS. La dificultad para detectar o localizar el punto caliente motor a menudo puede abordarse verificando la orientación y el contacto de la bobina, explorando posiciones adyacentes del cuero cabelludo, aumentando la intensidad en pequeños pasos y asegurando que el paciente estérelajado 17, 18 y 36. Si un paciente no tolera la estimulación, las estrategias incluyen aumentar la intensidad durante las sesiones iniciales, ajustar ligeramente la colocación de los SPIRs o usar analgésicos de ventalibre 17,18,36. En caso de interrupciones de la sesión debido a problemas con el equipo, molestias del paciente o eventos imprevistos, la sesión debe pausarse, resolver el problema y reanudar la estimulación solo una vez que se confirme la correcta posición de la bobina y la preparación del paciente. La inestabilidad de la bobina puede minimizarse con un soporte adecuado de cabeza y cuello, alineación consistente de la tapa y dispositivos de sujeción debobinas 17,18. La variabilidad en las mediciones del umbral motor debería motivar una reevaluación y revisión de la técnica y el equipo si los cambios sonbruscos 17,18,24,36. La molestia auditiva se previene mejor con tapones para los oídos bien ajustados y sustituidosregularmente 17,18. Aplicar estas medidas mejora el confort, la precisión y la consistencia del tratamiento.

Aunque nuestro objetivo es ofrecer orientación práctica para el uso clínico de la EMT en la depresión, hay varias limitaciones que merecen ser señaladas. Primero, nos basamos en la orientación del cuero cabelludo sin neuronavegación (regla de los 5 cm, haz F3). Estos métodos son accesibles y estandarizados, pero dependen de la anatomía individual y pueden reducir la precisión de colocación. La neuronavegación puede mejorar la precisión de colocación de las bobinas, pero no está disponible universalmente y no ha mostrado una ventaja clínica constante en los resultados del tratamiento. En segundo lugar, aunque la dosificación basada en rMT es esencial para la seguridad y la estandarización, no predice de forma fiable la eficacia de los antidepresivos. No obstante, hasta la fecha, ningún enfoque alternativo de dosificación ha mostrado resultados suficientemente consistentes para reemplazar a rMT como ancla dosificadora. Por último, presentamos el tratamiento de mantenimiento como opcional porque los horarios varían entre centros y ninguna estrategia ha demostrado ser superior. Los trabajos futuros deberían definir calendarios de mantenimiento más específicos y basados en la evidencia.

En conclusión, el protocolo descrito en este estudio proporciona un marco integral y paso a paso para la aplicación de la rTMS en el tratamiento de la depresión, equilibrando la estandarización con la atención individualizada. La variabilidad en los resultados clínicos se aborda mediante el uso de métodos de selección consistentes, definiciones claras de parámetros de estimulación y pasos procedurales estructurados, permitiendo al tiempo flexibilidad para ajustes específicos de cada paciente. En entornos ricos en recursos, la integración de la neuronavegación y la orientación basada en imágenes funcionales puede mejorar aún más la precisión y la reproducibilidad. Los estudios futuros deberían centrarse en optimizar los parámetros de estimulación, perfeccionar las estrategias de segmentación y evaluar la eficacia a largo plazo de los protocolos estructurados de EMT, incluyendo el papel de las sesiones de mantenimiento y los ajustes personalizados para mantener los beneficios terapéuticos más allá de la fase aguda.

Divulgaciones

AJO-M es beneficiario de una subvención de Schuhfried GmBH para la normalización y validación de pruebas cognitivas, y fue coordinador nacional en Portugal de ensayos de terapia con psilocibina para depresión resistente al tratamiento, patrocinados por Compass Pathways, Ltd (número EudraCT 2017-003288-36 y 2020-001348-25), y de esketamina para depresión resistente al tratamiento, patrocinado por Janssen-Cilag, Ltd (NÚMERO EudraCT: 2019-002992-33); ha recibido pago, honorarios o apoyo por asistir a reuniones y participar en consejos asesores de MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma y el Centro Europeo de Monitoreo de Drogas y Drogadicción; ha recibido honorarios de consultoría de Bioprojet Pharma y NaturalX Health Ventures (todos fuera del trabajo presentado); es vicepresidente de la Sociedad Portuguesa de Psiquiatría y Salud Mental; es jefe del Grupo de Trabajo de Psiquiatría de la Junta Nacional de Exámenes Médicos en la Asociación Médica Portuguesa y el Ministerio de Salud de Portugal; es presidente del Comité de Ética del Instituto Público para Conductas Adictivas y Dependencia; y es presidente del Consejo Científico de la Fundación Portuguesa del Trastorno Obsesivo Compulsivo. Los autores restantes declaran que no tienen posibles conflictos de interés relacionados con esta obra, incluyendo actividades financieras relevantes fuera de la obra enviada ni cualquier otra relación o actividad que los lectores puedan percibir como influyente, o que den la impresión de influir en lo que se escribe. Ninguna de estas agencias tuvo un papel en el diseño y la realización del estudio, en la recopilación, gestión, análisis e interpretación de los datos, ni en la preparación, revisión o aprobación del manuscrito, ni en la decisión de presentar el manuscrito.

Agradecimientos

GC cuenta con el apoyo de una beca NARSAD Young Investigator 2023 de la Brain & Behavior Research Foundation. AJO-M cuenta con el apoyo de una Beca Inicial del Consejo Europeo de la Investigación (acuerdo de subvención nº 950357) y del proyecto PsyPal (acuerdo de subvención nº 875358), ambos financiados por el Programa de Investigación e Innovación Horizonte 2020 de la Unión Europea. GC y AJO-M cuentan con el apoyo de una Prueba de Concepto del Consejo Europeo de Investigación (acuerdo de subvención nº 101158262). El contenido de este estudio es responsabilidad exclusiva de los autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales de ninguna de las agencias financiadoras.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
BA9 BA8 BA43
Sistema de Localización		Will Beam & Jeff BorckardtInterfaz web
Desarrollado el 7/6/2010		https://clinicalresearcher.org/F3/
Ordenador de sobremesa/portátilIrrelavantNo aplicable y no es aplicable;Necesario para acceder a la web de BeamF3
Silla cómodaIrrelavantNo aplicable y no es aplicable;Para que el paciente se siente mientras se realizan todos los procedimientos de EMT
Bobina Cool-B65Magventure9016E0491Bobina TMS
Microsoft Excel MicrosoftOficina 365 PersonalÚtil para almacenar datos clínicos de pacientes con EMT
PapelIrrelevanteNo aplicable y no es aplicable;Obligado a imprimir los instrumentos psicométricos y las hojas de puntuación
PenIrrelevanteNo aplicable y no es aplicable;Requisito para completar los instrumentos psicométricos  
ImpresoraIrrelevanteNo aplicable y no es aplicable;Obligado a imprimir los instrumentos psicométricos y las hojas de puntuación
Estimulación Magnética Transcraneal (TMS) MagPro X100Magventure9016D0041Sistema operador TMS

Referencias

  1. Lefaucheur, J. P. Transcranial magnetic stimulation. Handb Clin Neurol. 160, 559-580 (2019).
  2. Citri, A., Malenka, R. C. Synaptic plasticity: multiple forms, functions, and mechanisms. Neuropsychopharmacology. 33, 18-41 (2008).
  3. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58, 208-213 (2015).
  4. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348, 233-237 (1996).
  5. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. Neuroreport. 6, 1853-1856 (1995).
  6. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, l1079(2019).
  7. Bessa, J., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: country-specific data for Portugal. J Affect Disord Rep. 17, 100791(2024).
  8. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: healthcare resource utilization. J Affect Disord. 298, 442-450 (2022).
  9. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: treatment patterns and clinical outcomes. J Affect Disord. 290, 334-344 (2021).
  10. Heerlein, K., et al. Real-world evidence from a European cohort study of patients with treatment resistant depression: baseline patient characteristics. J Affect Disord. 283, 115-122 (2021).
  11. Cotovio, G., Ventura, F., Rodrigues da Silva, D., Pereira, P., Oliveira-Maia, A. J. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13, 1029(2023).
  12. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131 (2), 474-528 (2020).
  13. Thompson, L. Treating major depression and comorbid disorders with transcranial magnetic stimulation. J Affect Disord. 276, 453-460 (2020).
  14. Senova, S., Cotovio, G., Pascual-Leone, A., Oliveira-Maia, A. J. Durability of antidepressant response to repetitive transcranial magnetic stimulation: systematic review and meta-analysis. Brain Stimul. 12, 119-128 (2019).
  15. Lefaucheur, J. P., et al. Evidence-based guidelines on the therapeutic use of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS): an update (2014-2018). Clin Neurophysiol. 131, 474-528 (2020).
  16. Cole, E. J., et al. Stanford neuromodulation therapy (SNT): a double-blind randomized controlled trial. Am J Psychiatry. 179 (2), 132-141 (2022).
  17. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9, 336-346 (2016).
  18. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety of TMS Consensus Group. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120, 2008-2039 (2009).
  19. Morales, I. G., et al. Emergency management of epileptic seizures: a consensus statement. Emergencias. 32, 353-362 (2020).
  20. Furlan, L., et al. Syncope in the emergency department: a practical approach. J Clin Med. 13, 3231(2024).
  21. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9, 77-84 (2023).
  22. Almeida, S., et al. Criterion and construct validity of the Beck Depression Inventory (BDI-II) to measure depression in patients with cancer: the contribution of somatic items. Int J Clin Health Psychol. 23, 100350(2023).
  23. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  24. Cotovio, G., Boes, A. D., Press, D. Z., Oliveira-Maia, A. J., Pascual-Leone, A. In older adults the antidepressant effect of repetitive transcranial magnetic stimulation is similar but occurs later than in younger adults. Front Aging Neurosci. 14, 919734(2022).
  25. Nierenberg, A. A., DeCecco, L. M. Definitions of antidepressant treatment response, remission, nonresponse, partial response, and other relevant outcomes: a focus on treatment-resistant depression. J Clin Psychiatry. 62, 5-9 (2001).
  26. Cole, E., et al. accelerated intelligent neuromodulation therapy for treatment-resistant depression (SAINT-TRD). Brain Stimul. 12, 402(2019).
  27. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  28. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  29. Seybert, C., et al. Replicability of motor cortex-excitability modulation by intermittent theta burst stimulation. Clin Neurophysiol. 152, 22-33 (2023).
  30. Faro Viana, F., et al. Reducing motor evoked potential amplitude variability through normalization. Front Psychiatry. 15, 1279072(2024).
  31. Dunlop, K., et al. MRI-guided dmPFC-rTMS as a treatment for treatment-resistant major depressive disorder. J Vis Exp. (102), e53129(2015).
  32. Beam, W., Borckardt, J. J., Reeves, S. T., George, M. S. An efficient and accurate new method for locating the F3 position for prefrontal TMS applications. Brain Stimul. 2, 50-54 (2009).
  33. Yang, J., et al. Status and trends of TMS research in depressive disorder: a bibliometric and visual analysis. Front Psychiatry. 15, 1432792(2024).
  34. Bouaziz, N., et al. Real-world transcranial magnetic stimulation for major depression: a multisite, naturalistic, retrospective study. J Affect Disord. 326, 26-35 (2023).
  35. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77 (4), 851-860 (2022).
  36. Xu, Y., Zhang, Y., Zhao, D., Tian, Y., Yuan, T. F. Growing placebo response in TMS treatment for depression: a meta-analysis of 27-year randomized sham-controlled trials. Nat Ment Health. 1, 792-809 (2023).
  37. Kar, S. K. Predictors of response to repetitive transcranial magnetic stimulation in depression: a review of recent updates. Clin Psychopharmacol Neurosci. 17, 25(2019).
  38. Valiengo, L., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for major depressive disorder in older adults: systematic review and meta-analysis. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 77, 851-860 (2022).
  39. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  40. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132, 269-306 (2021).
  41. Stultz, D. J., Osburn, S., Burns, T., Pawlowska-Wajswol, S., Walton, R. Transcranial magnetic stimulation (TMS) safety with respect to seizures: a literature review. Neuropsychiatr Dis Treat. 16, 2989-3000 (2020).
  42. Wieczorek, T., et al. Transcranial magnetic stimulation (TMS) in treatment of psychiatric disorders: review of current studies. Psychiatr Pol. 55, 565-583 (2021).
  43. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29, 463(2022).
  44. Trapp, N. T., Pace, B. D., Neisewander, B., Ten Eyck, P., Boes, A. D. A randomized trial comparing Beam F3 and 5.5 cm targeting in rTMS treatment of depression demonstrates similar effectiveness. Brain Stimul. 16, 1392-1400 (2023).
  45. Trapp, N. T., et al. Reliability of targeting methods in TMS for depression: Beam F3 vs. 5.5 cm. Brain Stimul. 13, 578-581 (2020).
  46. Herwig, U., Padberg, F., Unger, J., Spitzer, M., Schönfeldt-Lecuona, C. Transcranial magnetic stimulation in therapy studies: examination of the reliability of "standard" coil positioning by neuronavigation. Biol Psychiatry. 50, 58-61 (2001).
  47. Sack, A. T., et al. Optimizing functional accuracy of TMS in cognitive studies: a comparison of methods. J Cogn Neurosci. 21, 207-221 (2009).
  48. Mir-Moghtadaei, A., et al. Concordance between Beam F3 and MRI-neuronavigated target sites for repetitive transcranial magnetic stimulation of the left dorsolateral prefrontal cortex. Brain Stimul. 8, 965-973 (2015).
  49. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15, 1192-1205 (2022).
  50. Hebel, T., et al. A direct comparison of neuronavigated and non-neuronavigated intermittent theta burst stimulation in the treatment of depression. Brain Stimul. 14, 335-343 (2021).
  51. Cotovio, G., et al. Reply: variability in motor threshold. Brain Stimul. 14, 1523-1524 (2021).
  52. Lee, N. A., et al. Motor threshold parameters do not predict repetitive transcranial magnetic stimulation and intermittent theta burst stimulation outcomes in major depressive disorder. J Affect Disord. 372, 144-148 (2025).

Reimpresiones y permisos

Solicitar permiso para reutilizar el texto o las figuras de este artículo de JoVE

Solicitar permiso

Etiquetas

Trastorno Depresivo Mayorprotocolo de TMSidentificaci n del punto caliente motorumbral motor en reposocorteza prefrontal dorsolateralm todo Beam F3regla de los cinco cent metrosestimulaci n cerebraldepresi n resistente al tratamiento

Artículos relacionados