La canthopexia medial permite corregir la posición y fijación del tendón cantal medial. Debido a las dificultades técnicas de este procedimiento, es necesario un protocolo detallado con fines educativos. Aquí describimos una técnica reproducible estandarizada para canthopexia transnasal medial bilateral mediante un enfoque orbitonasal.
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Artículo de método
Una técnica quirúrgica estandarizada para canthopexia transnasal medial
En este artículo
Resumen
Resumen
La canthopexia medial es una técnica quirúrgica que permite corregir la posición del canto medial, correspondiente al ángulo medial de la fisura palpebral. Se observa una posición anormal del canto medial en el caso del telecanto (distancia intercántale excesiva) o de la distopía cantal medial (canto medial desplazado), que se encuentra en malformaciones craneofaciales congénitas o tras traumatismos craneofaciales o resección tumoral que afectan a las órbitas.
Corregir la posición del canthus medial es un reto para el cirujano en formación, debido a la dificultad de las técnicas. La canthopexia transnasal medial tiene como objetivo reposicionar y fijar el tendón canthal medial contralateralmente con alambres. Esta técnica es difícil de realizar, debido a la necesidad de sucesivos conductos transnasales de varios alambres con acceso quirúrgico limitado, y al pequeño tamaño y fragilidad del tendón canthal medial. Por tanto, se requiere una curva de aprendizaje.
Hasta la fecha, la literatura sobre la descripción de la técnica para canthopexia transnasal medial es escasa, y se describen varias variantes de la técnica. Nuestro objetivo era describir una técnica estandarizada y reproducible para la canthopexia transnasal medial bilateral mediante un enfoque orbitonasal, basada en la técnica de Paul Tessier, con la que nuestro equipo tiene experiencia durante varios años.
Introducción
En el caso del telecanto se observa una posición anormal del canto medial, que se define por una distancia intercantal excesiva o distopía cantal medial, correspondiente a un canto medial desplazado. El telecanto puede ser uni- o bilateral, lo que provoca el redondeo de la fisura palpebral así como el aplanamiento del carunculo. Esto puede llevar a consecuencias funcionales como epífora o pseudoptosis (falsa sensación de caída del párpado), así como consecuencias estéticas. Las distopías telecantos y/o cantales mediales se encuentran en diversas malformaciones craneofaciales congénitas (como los síndromes craneosinostosis, disostosis orodigitofacial, síndrome de Waardenburg, etc.) o tras traumatismos craneofaciales o resección tumoral que afectan a las órbitas. En estos casos, se requiere reposicionamiento del tendón canthal medial para corregir las consecuencias morfológicas y funcionales. La canthopexia medial es una técnica quirúrgica que permite corregir la posición del tendón cantal medial, correspondiente al ángulo medial de la fisura palpebral, de manera estable y permanente.
Anatómicamente, el ligamento canthal medial contiene dos fibrados: un haz anterior, que es más fuerte y grueso, insertándose por delante de la cresta lagrimalial anterior, y un haz posterior, que es más delgado y frágil, que se inserta en la cresta lagrimal posterior. El saco lagrimal se encuentra en el surco lagrimal, posterior al tendón cantalmedial 1.
La canthopexia transnasal fue descrita por primera vez por Françoise Firmin en 1972 y luego codificada por PaulTessier 2. Hasta la fecha, la literatura sobre la descripción de la técnica para canthopexia transnasal medial es escasa, y se describen varias variantes de la técnica 3,4.
Nuestro objetivo era describir una técnica estandarizada y reproducible para la canthopexia transnasal medial bilateral mediante un enfoque orbitonasal, basada en la técnica de Paul Tessier, con la que nuestro equipo tiene experiencia durante varios años. 5
De hecho, la ejecución de esta técnica no siempre es sencilla, especialmente en el caso de la canthopexia medial bilateral. Esta dificultad se explica por la necesidad de sucesivas vías transnasales de varios alambres con acceso quirúrgico limitado, así como por el pequeño tamaño y fragilidad del tendón canthal medial. Estos factores hacen que la ejecución de esta técnica sea un reto; Por ello, es importante seguir cuidadosamente cada paso para lograr un buen resultado.
Debido a la dificultad de la técnica, es necesario un protocolo detallado que ilustre paso a paso las diferentes etapas del procedimiento para facilitar el aprendizaje y la ejecución.
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Protocolo
El protocolo sigue las directrices del comité de ética en investigación humana Hôpitaux Clocheville et Trousseau. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes para este estudio.
1. Evaluación preoperatoria
- Realizar una evaluación preoperatoria de la distancia intercanthal con mediciones de la distancia intercantal con un calibrador.
- Realizar una tomografía computarizada preoperatoria para evaluar las estructuras óseas orbitarias y asegurar suficiente estabilidad para el paso de los cables de acero y la fijación del tendón canthal medial.
2. Instalación
- Bajo anestesia general, colocar al paciente en posición supina con intubación oro-traqueal centrada.
- Desinfecta al paciente según el protocolo local y colócalo con una técnica estéril.
- Desinfecta la fosa nasal y la absorción endonasal con nafazolina (almacenamiento y uso a temperatura ambiente).
- Además de las precauciones estándar que se siguen clásicamente (desinfección de manos, guantes estériles adaptados), asegura protección de las gafas y sigue precauciones particulares al usar los alambres de acero para evitar lesiones cutáneas. Se recomienda llevar dos pares de guantes.
3. Dibujado de las líneas de incisión
- Dibuja la línea de incisión a cada lado según la incisión orbitonasal de Tessier, siguiendo una línea en forma de bayoneta en el canto medial, que continúa con un enfoque subtarsiano (Figura 1). Crea una sucesión de líneas rotas para facilitar la disección y limitar el riesgo de cicatrices retráctiles visibles residuales.
- En caso de canthopexia transnasal medial unilateral, dibuje la línea de incisión según el enfoque orbitonasal de Tessier en el lado afectado, y en el lado contralateral, dibuje una línea de incisión arqueada de aproximadamente 1,5 cm, anterior al tendón canthal medial (MCT) (Figura suplementaria 1).
4. Realización del enfoque orbitonasal
- Infiltrarse en los sitios de incisión y en la región medial del canto con infiltración subperiostal con adrenalina-lidocaína al 1% (almacenamiento a 2 °C y 8 °C, uso a temperatura ambiente) en ausencia de contraindicación.
- Realizar una incisión cutánea con una hoja de 11 bisturí hasta alcanzar el plano del músculo orbicular, extendiéndose lateralmente hasta el canto lateral, según las líneas de incisión definidas
- Continúa la disección con tijeras de Ragnell en el plano preseptal hasta el periostio, en el lugar del margen infraorbitario.
- Realizar la incisión del periosteo con una hoja de 15 bisturí a lo largo del margen infraorbitario.
- Disecciona el margen infraorbital en un plano subperióstico con un elevador y se despliega el suelo orbital y la pared medial aproximadamente 2 cm para obtener una buena exposición.
- Tras la exposición, examina el pasaje lagrimal inferior con una sonda lagrimal para facilitar la disección.
- Disección gradualmente medialmente del músculo orbicular con tijeras Ragnell hasta que el MCT quede expuesto.
- Aísla el MCT a lo largo de toda su longitud y deséjalo del plano periosteal con tijeras Ragnell y un elevador.
- Diseccionar la pared medial en un plano subperiosteal con un elevador, empujando el saco lagrimal hacia abajo, así como el borde orbitario superior y la parte interior del techo orbital. Ten cuidado de no fracturar la lámina muy fina de la papyrácea durante la disección.
- Libera los conductos lacrymales y el saco lacrimal hasta el canal lacrimonasal usando un elevador.
- Expone el proceso ascendente del maxilar con un elevador.
5. Realizar el enfoque orbitonasal contralateral
- Realizar el enfoque orbitonasal contralateral siguiendo el mismo procedimiento descrito anteriormente (sección 4).
- En caso de canthopexia medial unilateral, realizar un abordaje orbitonasal en el lado afectado, el lado donde debe reinsertarse el canto medial, y realizar contralateralmente una incisión arqueada de aproximadamente 1,5 cm con el uso de una hoja de 15 bisturíes, anterior al MCT, de aproximadamente 10 mm (Figura suplementaria 1).
6. Creación del hilo transóseo
- Realizar el camino óseo: perforar el proceso maxilar frontal con el mayor pino cuadrado (3 mm de diámetro) detrás de la cresta lagrimal anterior o a nivel de la cresta lagrimal posterior, en una dirección ligeramente hacia atrás para aplicar tracción del canto medial en dirección al ápice orbitario. Protege el ojo y el saco lagrimal con un separador maleable durante este paso.
- Luego, utiliza el fino clavado (1 mm de diámetro) para perforar el tabique nasal con una trayectoria posterior y más profunda que la primera perforación (paso 6.1).
- En el lado contralateral, hacer la perforación a nivel de la cresta lagrimal, justo por encima del borde superior del tendón canthal medial. Asegúrate de proteger el globo ocular y el saco lagrimal durante este paso.
7. Crear un "lanzadera" de alambre transnasal usando alambre de acero 1# no bloqueante para pasar los hilos metálicos a través de los defectos óseos
- Primero, forma un lazo doblando el alambre por la mitad, asegurando que atraviese el hueso desde un lado hacia el lado contralateral.
- Insertar dos bucles adicionales cabeza a cabeza (Figura 2) usando el primer lazo insertado en el paso 6.1; estos lazos permitirán el paso de cables de acero que se insertarán en el MCT (sección 8), a cada lado.
NOTA: Hay que tener cuidado de evitar enredar los alambres al pasarlos por la pirámide nasal. - Para canthopexia medial unilateral, realiza el paso 7.1, inserta el lazo desde el lado afectado al lado contralateral y luego inserta solo un lazo adicional, usando el primer lazo insertado en el paso 7.1, como guía.
8. Inserción de cables escalonados en el tendón canthal medial y paso transnasal contralateral con el "transbordador" de alambre
- Pasa con cuidado tres cables de acero de bloqueo 3/0 diferentes a través del tendón canthal medial, asegurando un agarre seguro.
- Corta cada uno de los tres cables con diferentes longitudes para evitar confusiones y fíjalos con abrazaderas tipo 'mosquito'.
- Pasa los cables por el lazo metálico del lado afectado en pares y dóblalos sobre sí mismos (Figura 3).
- Tira gradualmente del lazo para permitir el paso transnasal de los cables.
- Una vez pasado el lazo, quítalo y coloca los diferentes cables de acero en pares.
NOTA: Se debe tener cuidado para evitar una lesión ocular al pasar los cables de acero.
9. Fijación contralateral del tendón del canto medial bloqueando los cables de acero en una caña metálica
- Crea una caña metálica retorciendo y apretando tres o cuatro cables de acero número 1, cada uno de aproximadamente 1 cm de longitud.
- Ancla los cables de acero en la tachoneta, colocados contra el proceso maxilar. Es importante lograr una sobrecorrección.
- Realizar la inserción de cables escalonados en el tendón canthal medial contralateral, el paso transnasal contralateral con el "shuttle" del alambre y la fijación del tendón del canto medial bloqueando los cables de acero en una caña metálica, como se describió anteriormente (secciones 8 y 9).
10. Cierre de la piel
- Para el cierre del aproximación orbitonasal, cerrar en dos capas: reaproximar el periosteo maxilar al tejido periorbitario usando suturas de poliglactina 4/0, y realizar cierre de piel con suturas de polipropileno 6/0.
- Para el lado contralateral, en caso de canthopexia unilateral, se cierra en una capa la piel con suturas interrumpidas de polipropileno 6/0.
NOTA: El procedimiento ya ha terminado. Consulta los procedimientos institucionales estándar para gestionar los residuos quirúrgicos y químicos (alambres de acero usados, suturas usadas, etc.).
11. Cuidados postoperatorios
- Administrar lágrimas artificiales, aplicar pomada oftálmica como Sterdex (Oxitetraciclina, Dexametasona) dos veces al día y utilizar compresas oculares frías (compresas remojadas en suero fisiológico frío) durante 48 horas para reducir el edema.
- Monitoriza la visión, incluida la percepción de la luz, varias veces al día.
NOTA: La frecuencia de la revisión oftalmológica debe ser decidida por el cirujano, de acuerdo con los aspectos clínicos, la evolución postoperatoria y las prácticas institucionales.
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Resultados
Esta técnica es fiable y duradera. Es una técnica que puede ser difícil de dominar, con una curva de aprendizaje pronunciada, y requiere un enfoque metódico y una cuidadosa adhesión a los pasos quirúrgicos sucesivos para lograr resultados satisfactorios. En cuanto a la canthopexia bilateral, es importante ser especialmente cauteloso, especialmente con las diferentes suturas de acero que se transmiten transnasalmente, para evitar que se mezclen. Es fundamental realizar la canthopexia util...
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Discusión
Esta técnica tiene ciertas limitaciones. En particular, puede resultar complicado determinar con precisión el grado de sobrecorrección necesario para lograr un resultado óptimo. La cantidad de tensión aplicada a las suturas de acero no siempre es fácil de controlar, y puede producirse asimetría o recaída relacionada con la tensión. Con esta técnica, no experimentamos complicaciones menores ni mayores. Sin embargo, puede producirse una subcorrección del tendón cantal medial, o recaída. De...
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Divulgaciones
Los autores no tienen nada que revelar.
Agradecimientos
Agradecemos a la École de chirurgie Tourangelle (Hospital Universitario de Tours, Tours, Francia) y al Pr Christophe Destrieux, departamento de Neurocirugía, École de chirurgie Tourangelle (Hospital Universitario de Tours, Francia), por hacer posible este estudio.
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Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Pinzas de disección Adson sin gancho L 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD220R | |
| Beyer Doble Articulación Curva L 160 mm D 2 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP380-2 | |
| Cable bipolar de doble entrada Ref 40493IP o HF0100034 o HF0100033 | PROCESO INTEGRAL | 4043IP | |
| Pinza Bipolar L 160 mm | PROCESO INTEGRAL | 080416A | |
| Asa Bistoury nº 3 L 130 mm | BBRAUN AESCULAP | BB073R | |
| Pinzas de Disección Debakey L 150 mm Mandíbulas 2 mm | BBRAUN AESCULAP | FB400R | |
| Pinza de retracción Desmarres L 140 mm L 14 mm - 18 mm | BBRAUN AESCULAP | OA312R | |
| Separador de párpados (un par) | BBRAUN AESCULAP | BT177R | |
| Separador Farabeuf (un par) L 110 y guion; 150 mm | LANDANGER | B80130 | |
| Separador Farabeuf (un par) L 120 mm H 20– 25 mm L 7 y n; 9 mm | LANDANGER | B80120 | |
| Cánula de succión Frazier D 3 mm | LANDANGER | 196010203 | |
| Pinza de disección Gillies con gancho L 155 mm | BBRAUN AESCULAP | BD660R | |
| Gancho Gillies (Un par) | LANDANGER | B80350 | |
| Pinza hemostática de Halstead L 120 y guion; 140 mm con gancho curvo | LANDANGER | B50420 | |
| Pinzas hemostáticas Halstead sin gancho curvo L 120 y guiño; 125 mm | LANDANGER | BH111R | |
| Portaagujas Hasley L 130 mm con Tungsteno BM012R | BBRAUN AESCULAP | BM012R | |
| Iridectomía Tijeras Curvadas L 105&nguion; 120 mm | LANDANGER | B89005 | |
| Tijeras de iridectomía recta L 105 mm | MEDLANE | 3403 | |
| Kerrison Bone Punch L 180 mm Jaws 90° 2 mm | BBRAUN AESCULAP | FK949R | |
| Pinzas hemostáticas Kocher con ganchos rectos L 160 mm | LANDANGER | B50210 | |
| Hoja maleable L 210 mm L 10 mm - 12 mm - 15 mm - 17 mm - 20 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP818-10 | |
| Tijeras Curvas Mayo L 150 mm sin tungsteno | LANDANGER | B25485 | |
| Pinzas de disección microadson con gancho L 120 mm | BBRAUN AESCULAP | BD510R | |
| Obwegeser Osteotome L 230 mm Anchura curva 11 mm | BBRAUN AESCULAP | DO720R | |
| Obwegeser Osteotome L 230 mm Anchura curva 8 mm | STYKER | 01-17852 | |
| Obwegeser Rasp A B C D L 180 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP344A B C D | |
| Obwegeser Rasp Sharp AT BT L 180 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP344AT CP344BT | |
| Tijeras curvas Ragnell L 150 mm | MICROFRANCE INTEGRA | CP616-15 | |
| Regla L 200 mm | KLS MARTIN | 17-412-20-07 | |
| Soporte para agujas Ryder L 135 mm Mandíbulas 2 mm con tungsteno | BBRAUN AESCULAP | BM054R | |
| Square Pin | KLS MARTIN | 48.316.21.07 | |
| Tijeras Tessier L 140 mm Recta afilada sin tungsteno | LANDANGER | B89030 |
Referencias
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Reimpresiones y permisos
