La meningoencefalitis amebiana primaria (PAM) puede complicarse con miocarditis aguda, que puede progresar rápidamente a insuficiencia circulatoria y se asocia con un mal pronóstico. Por lo tanto, en pacientes con PAM, la evaluación cardíaca debe iniciarse rápidamente para identificar una posible lesión miocárdica. El diagnóstico temprano y el tratamiento inmediato son cruciales tras la confirmación de la afectación cardíaca.
Informe de caso
Un caso de meningitis amebiana primaria con miocarditis aguda
En este artículo
Resumen
Resumen
La meningitis amebiana primaria es una enfermedad rara, aguda y mortal del sistema nervioso central causada por la infección por Naegleria fowleri. En el pasado, el daño resultante al sistema nervioso central ha recibido más atención, mientras que el impacto en el corazón se ha descrito de manera menos extensa. Este caso involucró a un paciente con diagnóstico de meningitis amebiana, en quien posteriormente se descubrió miocarditis severa. Después de descartar patógenos alternativos, se estableció que la miocarditis era secundaria a la infección amebiana.
El paciente fue ingresado en el hospital debido a fiebre, dolor de cabeza y vómitos, y gradualmente perdió el conocimiento. El examen del líquido cefalorraquídeo reveló meningitis supurativa hemorrágica, y la secuenciación de segunda generación de Hongkiin del líquido cefalorraquídeo y los patógenos sanguíneos dio lugar a la detección de Naegleria fowleri; por lo tanto, se realizó un diagnóstico de meningitis amebiana primaria. Se realizó electrocardiograma, análisis de marcadores de lesión miocárdica y ecocardiografía transtorácica a pie de cama para diagnosticar miocarditis aguda. A pesar del tratamiento activo, rápidamente se produjo insuficiencia respiratoria y circulatoria, shock y, finalmente, hernia cerebral y muerte cerebral.
Introducción
La meningitis amebiana primaria (MPA) es una meningitis explosiva, hemorrágica y necrótica causada por la infección por Naegleria fowleri1. Debido a que esta infección puede causar encefalitis grave, la tasa de mortalidad es superior al 95%2. La PAM tiene un período de incubación de 2 a 15 días y generalmente causa la muerte de 3 a 7 días después del inicio de los síntomas3. Debido a que la enfermedad progresa rápidamente y la condición del paciente se deteriora en poco tiempo, se presta más atención al daño y tratamiento del sistema nervioso central; El daño a órganos que no sean el sistema nervioso central es fácil de pasar por alto. Si se combina la miocarditis aguda, puede provocar insuficiencia circulatoria en un corto período de tiempo, lo que hace que la enfermedad sea más peligrosa. Por ello, es especialmente importante realizar un diagnóstico claro y realizar un tratamiento integral lo antes posible.
Presentación del caso:
El paciente fue ingresado en el hospital debido a fiebre, dolor de cabeza y vómitos, y gradualmente perdió el conocimiento. El examen del líquido cefalorraquídeo reveló meningitis supurativa hemorrágica, y la secuenciación de segunda generación de Hongkiin del líquido cefalorraquídeo y los patógenos sanguíneos dio lugar a la detección de Naegleria fowleri; por lo tanto, se realizó un diagnóstico de meningitis amebiana primaria. La tecnología de diagnóstico molecular para la detección rápida de patógenos implica realizar una secuenciación imparcial de ácidos nucleicos en muestras y luego identificar microorganismos patógenos mediante análisis bioinformáticos. Se realizó electrocardiograma, análisis de marcadores de lesión miocárdica y ecocardiografía transtorácica a pie de cama para diagnosticar miocarditis aguda. A pesar del tratamiento activo, rápidamente se produjo insuficiencia respiratoria y circulatoria, shock y, finalmente, hernia cerebral y muerte cerebral.
Diagnóstico, evaluación y plan:
El paciente tenía 6 años de edad, estaba previamente sano y no tenía otros antecedentes de daño del sistema nervioso central o miocárdico. Se detectó Naegleria fowleri en el líquido cefalorraquídeo y la sangre periférica del paciente, y se excluyeron otros patógenos causantes de meningitis y miocarditis.
El diagnóstico inicial de meningitis primaria se basó en síntomas y signos de fiebre alta y aumento de la presión intracraneal, junto con líquido cefalorraquídeo que mostraba meningitis hemorrágica y purulenta. La secuenciación genética del líquido cefalorraquídeo confirmó una infección por Entamoeba histolytica. El diagnóstico de miocarditis aguda se basó en marcadores significativamente elevados de lesión miocárdica, un ECG que mostró anomalías significativas del segmento ST y ondas Q patológicas, ecocardiografía que indicó agrandamiento del ventrículo izquierdo y disminución de la función cardíaca, y no se encontraron otras enfermedades cardíacas, lo que llevó al diagnóstico de miocarditis aguda. Otras pruebas de anticuerpos virales no mostraron anomalías, y la secuenciación metagenómica de segunda generación de patógenos sanguíneos venosos identificó Entamoeba histolytica, lo que llevó al diagnóstico de miocarditis por Entamoeba histolytica.
En el tratamiento, se utilizó la ingesta de oxígeno, el electrocardiograma, la presión arterial y el monitoreo de la saturación de oxígeno para mantener la estabilidad del ambiente interno. Se agregaron anfotericina B y metronidazol para combatir infecciones, junto con manitol y fructosa de glicerol para reducir la presión intracraneal. Se administraron fosfato de creatina sódica y L-carnitina para nutrir el miocardio. La insuficiencia respiratoria y circulatoria se desarrolló gradualmente, requiriendo intubación traqueal y ventilación mecánica, soporte de oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (VA-ECMO) y el uso de fármacos vasoactivos (epinefrina y norepinefrina).
Protocolo
Este protocolo está de acuerdo con los principios éticos descritos en la Declaración de Helsinki y ha sido aprobado por el Comité de Ética de (número de aprobación ética: 2024-159) del Segundo Hospital de China Occidental de la Universidad de Sichuan. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los padres del paciente antes de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos. Todos los procedimientos formaban parte de la atención clínica habitual y no se realizaron intervenciones experimentales.
1. Selección de pacientes
- Una paciente de 6 años se presentó en un hospital local con fiebre, dolor de cabeza y vómitos durante 2 días.
- Durante el curso de la enfermedad, su temperatura corporal alcanzó los 40,5 °C y se utilizó ibuprofeno para reducir la fiebre; sin embargo, todavía experimentaba fiebre, dolor de cabeza severo persistente y vómitos. Tres horas antes de la admisión, desarrolló un trastorno de la conciencia, delirio e irritabilidad. La paciente miró hacia arriba y sus miembros temblaron involuntariamente.
- El paciente gozaba de buena salud y no tenía antecedentes de exposición al agua de natación antes del inicio de la enfermedad.
- La temperatura axilar del paciente era de 39,2 °C, la frecuencia cardíaca era de 150 latidos/min, la frecuencia respiratoria era de 36 respiraciones/min, la presión arterial era de 112/74 mmHg y la saturación de oxígeno en sangre era del 98%.
- El paciente tenía una puntuación de 4 (E1M2V1) en la escala de coma de Glasgow, el diámetro de la pupila doble era de 5 mm y el paciente tenía una respuesta lenta a la luz. Hubo resistencia en el cuello; no se escucharon soplos cardíacos. Tanto el signo de Babinski como el de Brudzinski fueron positivos.
2. Pruebas de laboratorio estandarizadas
- La sangre venosa (10 ml) se recogió en ácido etilendiaminotetraacético (EDTA) y tubos separadores de suero.
- Posteriormente se realizó un recuento de glóbulos blancos, con fraccionamiento de neutrófilos analizado por citometría de flujo. Los niveles de proteína C reactiva, procalcitonina e interleucina-6 se midieron mediante inmunoensayo de quimioluminiscencia.
- El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) se realizó mediante microscopía y análisis bioquímico. La proteína se cuantificó por el método del complejo de pirogalol rojo-molibdato, y la glucosa se midió por el método de la hexoquinasa.
- Los biomarcadores de lesión miocárdica se midieron mediante inmunoensayo de electroquimioluminiscencia.
- Se utilizó un ensayo molecular rápido para la detección del virus en muestras de suero.
3. Protocolo de imagen
- La actividad eléctrica del corazón se evaluó mediante un ECG de 12 derivaciones (velocidad del papel 25 mm/s, amplitud 10 mm/mV, derivaciones de registro de las extremidades [II, III, aVF] y derivaciones precordiales [V4-V6]).
- El flujo sanguíneo al corazón se evaluó mediante una ecografía Doppler color cardíaca al lado de la cama. Los parámetros establecidos fueron los siguientes: Reposo en posición supina, modo de imagen CDFI M 2-DE, frecuencia de la sonda del niño 5.0 - 7.0 MHz, Velocidad de fotogramas: ≥ 30 fotogramas por segundo, Rango de velocidad: 15-40 cm/s.
- Al tercer día después del ingreso, se realizó una tomografía computarizada de la cabeza (sin contraste, posición horizontal, 120 kV, grosor de corte 5 mm).
4. Secuenciación y diagnóstico de genes patógenos
- Secuenciación metagenómica de próxima generación
- Extracción de ácidos nucleicos
- Se recolectó una muestra de 3 mL de líquido cefalorraquídeo (LCR) mediante punción lumbar en condiciones asépticas, se selló y se transportó inmediatamente sobre hielo seco al laboratorio de biología molecular para su análisis.
- Para la extracción de ácidos nucleicos, se centrifugó una alícuota de 2 ml de líquido cefalorraquídeo (LCR) a 21130 × g durante 5 min. El ADN se extrajo y purificó tomando 200 μL de la muestra de sobrenadante libre de células de acuerdo con las instrucciones del kit de aislamiento de ADN.
- La concentración y la calidad del ADN se verificaron a través de un fluorómetro y electroforesis en gel de agarosa.
- Generación y secuenciación de bibliotecas
- La construcción de la biblioteca de ADN se realizó de acuerdo con las instrucciones de funcionamiento del kit de construcción de la biblioteca. El control de calidad de la biblioteca se realizó mediante un fluorómetro y un bioanalizador.
- Se agruparon bibliotecas de ADN calificadas con diferentes etiquetas de códigos de barras y luego se secuenciaron utilizando una plataforma de secuenciación y una estrategia de secuenciación SE75bp.
- Canalización de bioinformación
- Después de obtener los datos de secuenciación, se generaron datos de alta calidad filtrando conectores, secuencias de baja calidad, baja complejidad y más cortas.
- A continuación, se eliminaron las secuencias derivadas de humanos que coincidían con la base de datos de referencia humana (hg38) mediante el uso del software SNAP. Los datos restantes se alinearon con la base de datos del genoma microbiano utilizando la alineación Burrow-Wheeler. Esta base de datos incluye una gran colección de genomas microbianos del NCBI, que cubre más de 30,000 microorganismos, incluidas 17,748 especies bacterianas, 11,058 especies virales, 1,134 especies de hongos y 308 especies parasitarias. Finalmente se determinó la composición microbiana de las muestras.
- Extracción de ácidos nucleicos
- Secuenciación de segunda generación de patógenos sanguíneos venosos
- Se recolectó una muestra de sangre total de 5 mL y se selló asépticamente. Luego se transportó a baja temperatura al laboratorio para su procesamiento inmediato.
- Primero se centrifugó una alícuota de 2 ml de la muestra de sangre a 845 g durante 10 min para separar el plasma de las células sanguíneas.
- Posteriormente, el sobrenadante plasmático se centrifugó a 21130 g durante 10 min para granular los restos celulares restantes.
- Los pasos posteriores para la extracción de ADN, la purificación, la preparación de la biblioteca, la secuenciación y el análisis bioinformático fueron idénticos a los descritos para la muestra de líquido cefalorraquídeo.
- Ejecute la plataforma de secuenciación de genes utilizando la siguiente configuración: lon torrent S5, duración de secuenciación 76 ciclos; El contenido de detección incluye bacterias, arqueas, micoplasmas, clamidia, rickettsia, espiroquetas, virus, hongos y decenas de miles de otros microorganismos conocidos.
5. Intervenciones terapéuticas
- El paciente fue tratado con anfotericina (11,2 mg IV una vez al día, un total de 4 días; concentración de 0,1 mg/mL) y rifampicina (0,225 g de alimentación nasal una vez al día, un total de 3 días) para contrarrestar la infección y con manitol (55 mL IV cada 6 h, un total de 4 días, concentración de 200 mg/mL) y glicerol fructosa (150 mL IV una vez al día, un total de 4 días) para reducir la presión craneal del paciente.
- El plan de tratamiento se ajustó el día 2 para incluir creatina fosfato sódico (1 g IV una vez al día, concentración de 20 mg / ml), vitamina C (4 g IV una vez al día, concentración de 100 mg / ml) y L-carnitina (1 g de alimentación nasogástrica dos veces al día, concentración de 100 mg / ml) para apoyar la función miocárdica.
- El día 3, se inició ventilación mecánica a través de intubación traqueal, oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (VA-ECMO) y medicamentos vasoactivos (epinefrina y norepinefrina) para controlar el empeoramiento de la función cardiopulmonar. Innovadora ventilación asistida por ventilador (control de presión): FiO2: 45%, PEEP: 10 cmH2O, frecuencia respiratoria: 10 veces/min.
- Se ingresó la arteria carótida interna derecha y la vena por el lado derecho, y se realizó anticoagulación con heparina en las venas periféricas con monitoreo de TCA. Los parámetros involucrados fueron: Fuerza de centrifugación: 909 × g (3227 r/min), caudal 1,5 L/min, FIO2 100%, flujo de aire 2 L/min.
- Los cuidados de enfermería estándar después de la admisión incluyeron oxigenoterapia, cuidados intensivos, monitoreo de electrocardiograma, monitoreo de la presión arterial, monitoreo de la saturación de oxígeno en la sangre, monitoreo estrecho de los signos vitales (incluida la temperatura, la conciencia, la dilatación de la pupila y otros), mantenimiento del equilibrio hídrico y electrolítico, y equilibrio ácido-base.
- La atención de enfermería especializada después de la admisión incluyó retención de tubos estomacales, alimentación artificial, aspiración de esputo, atención de intubación traqueal, atención de catéter arteriovenoso, tratamiento de hipotermia, etc.
Resultados
Los exámenes revelaron aumentos significativos en los siguientes parámetros: recuento de leucocitos (17,23 × 109/L); clasificación de neutrófilos (92,3%) a través de un citómetro de flujo; proteína C reactiva (20,86 mg/L); procalcitonina (7,08 ng/ml); e interleucina-6 (6,372 pg/mL) mediante inmunoensayo quimioluminiscente. Los resultados del LCR fueron los siguientes: presión 200 mmH2O; rojo claro, prueba cualitativa de proteína positiva ++; recuento de glóbulos rojos, 3200 × 106/L; recuento de células nucleadas, 960 × 106/L, y un gran número de neutrófilos. Los resultados de la bioquímica del líquido cefalorraquídeo revelaron una concentración de proteína superior a 10.000,0 mg/L y un nivel de glucosa superior a 4,76 mmol/L.
Los marcadores de lesión miocárdica del paciente ya estaban elevados: troponina I (TNI) a 15,33 ng/mL, mioglobina (Myo) a 163,2 ng/mL y CK-MB a 42,82 ng/mL. La muestra de suero mostró resultados negativos para anticuerpos IgG e IgM del virus de Epstein-Barr (VEB), seis virus respiratorios (virus respiratorio sincitial, adenovirus, virus de la influenza A, virus de la influenza B, virus de la parainfluenza y metapneumovirus humano) y ácido nucleico del virus de la influenza A/B (ácido nucleico de flujo A/B). Estos datos se resumen en la Tabla 1.
Sin embargo, a pesar de estas intervenciones, el electrocardiograma (ECG) del paciente mostró una evolución desde cambios en el segmento ST-T hasta el desarrollo de ondas Q necróticas (Figura 1, Figura 2 y Figura 3). Al mismo tiempo, el corazón se dilató y la fracción de eyección se redujo notablemente (Tabla 2). La paciente no mostró mejoría en la función cardíaca y su estado neurológico continuó disminuyendo. Una tomografía computarizada de la cabeza realizada al tercer día después del ingreso reveló edema cerebral extenso y la formación de una hernia cerebral (Figura 4). Los exámenes neurológicos indicaron la ausencia de reflejos del tronco encefálico y el paciente fue diagnosticado con muerte cerebral poco después. La familia fue informada del pronóstico y, después de las discusiones, se retiraron los tratamientos de soporte vital. No se realizó una autopsia.
Figura 1: El electrocardiograma (día 1) reveló arritmia sinusal con una onda T anormal. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 2: ECG del día 1. El ECG (día 1, 19:30 después del ingreso) mostró taquicardia sinusal 150 veces/min, desviación del eje derecho +92° y cambios en el segmento ST (derivaciones I y AVL, elevación del segmento ST superior a 0,1 mV y derivaciones II, III, AVF y v4-v6 depresión del segmento ST 0,05-0,2 mV). Indica lesión miocárdica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 3: ECG del día 3. El ECG (día 3) mostró taquicardia sinusal (118 latidos/min), eje eléctrico no sesgado, latido prematuro auricular, cambios en el segmento ST (elevación del segmento ST mayor a 0,1 mV en las derivaciones I y AVLV2-V5; Depresión del segmento ST superior a 0,05 mV en las derivaciones II, III, AVR y FAV). Los cables I y AVL presentaron el tipo QR. Indica necrosis miocárdica. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
Figura 4: TC de cabeza del día 4. La tomografía computarizada de la cabeza (día 4) reveló una hinchazón extensa de los hemisferios cerebrales bilaterales, un contorno poco claro del límite del tronco encefálico, desaparición de los surcos cerebrales, estrechamiento de los ventrículos bilaterales y estrechamiento y desaparición de los ventrículos tercero y cuarto, lo que sugiere la formación de una hernia cerebral. Haga clic aquí para ver una versión más grande de esta figura.
| Artículos | Resultado | Rango de referencia |
| Recuento de glóbulos blancos | 17.23 × 109 /L | 3,5-9,5 × 109 /L |
| Clasificación de neutrófilos | 92.30% | 40.0–75.0% |
| Proteína C reactiva | 20,86 mg/L | 0-5 mg /L |
| Procalcitonina | 7,08 ng/ml | <0.046 CORTE: >2.0 |
| Interleucina-6 | 6.372 pg/mL | <7 pg/ml |
| Troponina I (TNI) | 15,33 ng/ml | <0,04 ng/ml |
| Mioglobina (Myo) | 163,2 ng/ml | <70 ng/ml |
| CK-MB | 42,82 ng/ml | 0–4,87 ng/ml |
| Virus de Epstein-Barr (VEB) IgG | Negativo | Negativo |
| Anticuerpos IgM | Negativo | Negativo |
| Seis virus respiratorios | Negativo | Negativo |
| Ácido nucleico del virus de la influenza A/B | Negativo | Negativo |
| Líquido cefalorraquídeo (LCR) | ||
| Presión | 200 mmH2Ø | 40–100 mmH2O |
| Proteína positiva cualitativa | (++)Positivo | (-)negativo |
| Recuento de glóbulos rojos | 3200 × 106/L | 0–5 × 106/L |
| Recuento de células nucleadas | 960 × 106/L | 0-15 × 106/L |
| Proteína | >10000.0 mg/L | 200-400 mg/L |
| Glucosa | > 4,76 mmol/L | 2,8–4,5 mmol/L |
Tabla 1: Datos de pruebas de laboratorio estandarizadas.
| LV (mm) | FE (%) | FS (%) | |
| Día 2 00:34 | 37 | 42 | 20 |
| Día 2 03:00 | 39 | 32 | 15 |
| Día 2 14:14 | 40 | 29 | 14 |
| Día 2 09:09 | 40 | 21 | 9 |
Tabla 2: Ecocardiografía transtorácica de cabecera del corazón. VI = ventrículo izquierdo; EF = fracción de eyección; FS = Manteca fraccional
Discusión
La PAM es una enfermedad aguda, rápida y mortal del sistema nervioso central causada por la infección por Naegleria fowleri, una ameba termófila de vida libre en los sistemas de agua dulce; Tales infecciones son predominantemente prevalentes en niños y adolescentes que están expuestos a estanques o piscinas contaminados4. Se desconoce la incidencia de PAM. Hasta la fecha, se han notificado casos de PAM en muchos países, incluida China 5,6. La MPA es una enfermedad desatendida y a menudo se diagnostica erróneamente como meningitis bacteriana o encefalitis viral, lo que acorta la ventana para administrar un tratamiento que puede salvar vidas7. El diagnóstico depende de los antecedentes de exposición del paciente a agua dulce y de una fuerte sospecha por parte del médico, que es respaldada por el examen del líquido cefalorraquídeo8. Este caso ocurrió en el suroeste de China, y los síntomas se desarrollaron después de comer carne asada 3 días antes, lo que es consistente con el período de incubación reportado en la literatura4. A diferencia de estudios anteriores, el paciente no tenía antecedentes de exposición al agua dulce, lo que no excluye la posibilidad de transmisión a través de los alimentos a través del tracto digestivo. El paciente primero desarrolló dolores de cabeza, vómitos y fiebre alta, luego cayó en coma y finalmente sufrió muerte cerebral. La TC de la cabeza reveló edema cerebral difuso y hernia amigdalina cerebelosa, lo que es consistente con las experiencias de pacientes previamente informados con PAM9. El líquido cefalorraquídeo reveló meningitis supurativa hemorrágica. La secuenciación genética del líquido cefalorraquídeo confirmó la infección por Naegleria fowleri. Cuando un paciente es diagnosticado con PAM, se utilizan principalmente las siguientes combinaciones de medicamentos: anfotericina B, fluconazol, azitromicina, rifampicina y miltefosina10. El paciente fue tratado con una combinación de anfotericina B y rifampicina. En los últimos años se han descrito casos en los que el paciente sobrevivió 7,11, y la supervivencia posiblemente se debió a la identificación y tratamiento tempranos, el uso de una combinación de antibióticos y el manejo de la presión intracraneal elevada de acuerdo con los principios de lesión cerebral traumática11.
Aunque la resonancia magnética cardíaca y la biopsia endomiocárdica son los estándares de oro para diagnosticar la miocarditis, estos procedimientos no fueron factibles debido a la condición crítica del paciente. Sin embargo, el diagnóstico de miocarditis aguda fue respaldado por marcadores de lesión miocárdica significativamente elevados (TNI: 15,33 ng / mL, Myo: 163,2 ng / mL, CKMB: 42,82 ng / mL), hallazgos anormales en el ECG (ondas Q patológicas, elevación del segmento ST) y evidencia ecocardiográfica de agrandamiento del ventrículo izquierdo con función sistólica reducida (FE tan baja como 21%). Se consideró cuidadosamente la diferenciación de la miocardiopatía inducida por sepsis. La disfunción miocárdica relacionada con la sepsis generalmente se presenta como disfunción sistólica biventricular reversible sin elevación marcada en los biomarcadores miocárdicos y generalmente mejora con el manejo de la sepsis. Por el contrario, el paciente mostró una disfunción cardíaca persistente, biomarcadores marcadamente elevados y ninguna fuente identificable de sepsis u otras infecciones, como lo confirmaron las pruebas negativas para patógenos comunes como el VEB y los virus respiratorios. La detección de Naegleria fowleri tanto en el líquido cefalorraquídeo como en la sangre mediante secuenciación de próxima generación sugiere diseminación sistémica y posible afectación directa del miocardio. Estos hallazgos apoyan colectivamente el diagnóstico de miocarditis secundaria a meningitis amebiana primaria en lugar de miocardiopatía inducida por sepsis.
La miocarditis es un tipo de inflamación del corazón causada por infección, autoinmunidad, medicamentos y otros factores12. La causa más común de miocarditis es la infección viral, pero también puede ser causada por infecciones con bacterias, hongos y espiroquetas13. Estudios previos14 confirmaron que las enfermedades del sistema nervioso central pueden afectar el corazón. Markowitz et al4 encontraron a través de la autopsia en 1974 que la PAM podría causar daño inflamatorio focal o difuso al miocardio y que las enfermedades infecciosas del sistema nervioso central causaban un daño significativo al miocardio. Sin embargo, existen pocos informes de miocarditis relacionada con PAM. Debido a que la miocarditis se presenta con síntomas inespecíficos, que incluyen dolor en el pecho, disnea y palpitaciones, a menudo se asemeja a enfermedades más comunes. Los pacientes con PAM progresan rápidamente y las manifestaciones cardiovasculares se diagnostican fácilmente como causadas simplemente por presión craneal alta y edema cerebral, lo que resulta en un diagnóstico erróneo de miocarditis. En algunos pacientes, la resonancia magnética cardíaca y la biopsia miocárdica endocárdica pueden ayudar a identificar miocarditis, predecir el riesgo de eventos cardiovasculares y guiar el tratamiento15. En este caso, aunque no se pudo realizar una resonancia magnética miocárdica y una biopsia miocárdica endocárdica debido a la condición crítica del niño, se produjo daño miocárdico. Los marcadores de lesión miocárdica estaban significativamente elevados y un electrocardiograma indicó anomalías obvias en el segmento ST y la onda Q patológica. La ecografía del color del corazón indicó agrandamiento del ventrículo izquierdo y disminución de la función cardíaca, y no se encontraron otras enfermedades cardíacas. Por lo tanto, se consideró miocarditis aguda. Las pruebas mejoradas de anticuerpos para virus relacionados no revelaron anomalías. La secuenciación de segunda generación de patógenos sanguíneos venosos por Macrogene reveló Naegleria fowleri con alta confianza, y la condición se consideró miocarditis de Naegleria fowleri . Las opciones de tratamiento para la miocarditis incluyen medicamentos antiinfecciosos, nutrición miocárdica, metabolismo miocárdico mejorado, glucocorticoides suprarrenales y otros tratamientos si es necesario. En el caso de insuficiencia cardíaca y shock cardiogénico con anomalías hemodinámicas graves en un corto período de tiempo, un dispositivo de soporte circulatorio mecánico puede reemplazar parte de la función cardíaca y/o pulmonar, y la tasa de supervivencia de los pacientes con miocarditis grave que son tratados con terapia asistida por dispositivos (DAT) es del 57-80%16.
El tratamiento de la meningitis amebiana primaria (PAM) complicada por miocarditis aguda presenta importantes desafíos diagnósticos y terapéuticos. En este caso, la combinación de anfotericina B y rifampicina se seleccionó en función de su eficacia probada contra Naegleria fowleri y su disponibilidad inmediata en nuestro entorno clínico. Si bien se han utilizado agentes como fluconazol, azitromicina y miltefosina en otros casos, la miltefosina no era accesible en ese momento y la rápida progresión de la enfermedad requirió el inicio urgente del tratamiento. Esto destaca la importancia del diagnóstico temprano y la necesidad de un amplio acceso a los agentes terapéuticos recomendados en el manejo de la MPA.
La vía de infección en este caso sigue siendo incierta. Aunque Naegleria fowleri generalmente infecta a través de la cavidad nasal a través de la exposición al agua dulce contaminada, el paciente no tuvo exposición conocida a tales ambientes. Si bien se ha planteado la hipótesis de transmisión gastrointestinal en casos aislados sin contacto con agua dulce, no existe evidencia definitiva que respalde esta vía. Dada la falta de un historial de exposición claro y datos de apoyo, la vía de infección debe considerarse desconocida, lo que subraya la complejidad del diagnóstico de PAM en presentaciones atípicas.
Además, la detección temprana de miocardiopatía en pacientes con PAM es crítica pero desafiante. En retrospectiva, una monitorización cardíaca más proactiva, incluido el electrocardiograma (ECG) frecuente, las evaluaciones seriadas de marcadores de lesión miocárdica y la ecocardiografía transtorácica de cabecera de rutina, podrían haber facilitado la identificación temprana de la afectación miocárdica. La integración de las evaluaciones cardíacas en la evaluación estándar para pacientes con PAM puede mejorar la detección temprana y mejorar los resultados, particularmente en casos con deterioro clínico rápido.
La patogénesis de la miocarditis implica la interacción entre los estímulos y la posterior respuesta inmune del huésped. Los agentes infecciosos, especialmente los virus cardiotrópicos, son la causa más común. Sin embargo, los procesos autoinmunes independientes de los desencadenantes microbianos, así como el daño miocárdico tóxico causado por sustancias químicas, medicamentos o trastornos metabólicos, también contribuyen al desarrollo de miocarditis a través de múltiples mecanismos17. La patogénesis de la miocarditis causada por PAM aún no está clara y puede involucrar un mecanismo similar al de la lesión miocárdica causada por otro sistema nervioso central. Los estudios han demostrado que la infección, el daño inmunológico y la toxicidad de los medicamentos son las principales causas de miocarditis18. Naegleria fowleri se encontró en la sangre de este paciente, lo que confirma que Naegleria fowleri puede propagarse fuera del sistema nervioso central. Naegleria fowleri puede ingresar al torrente sanguíneo a través de la barrera hematoencefálica dañada y viajar a través del torrente sanguíneo a otros tejidos y órganos.
Este caso confirmó que el patógeno de la meningitis es Naegleria fowleri a través de la tecnología de secuenciación metagenómica. La misma técnica también detectó Naegleria fowleri en sangre periférica, lo que no solo proporcionó una justificación basada en patógenos para el tratamiento antiinfeccioso, sino que también confirmó la presencia de Naegleria fowleri fuera del sistema nervioso central, lo que provocó daños en otros órganos, incluido el corazón. El caso demuestra que los exámenes integrales tempranos, incluidos los marcadores de lesiones cardíacas, los electrocardiogramas y la ecocardiografía Doppler color, combinados con el monitoreo dinámico, pueden permitir la detección temprana del daño cardíaco y el ajuste rápido de los planes de tratamiento. Las limitaciones de este caso incluyen una ruta de infección poco clara y la ausencia de exámenes de resonancia magnética cardíaca y biopsia de miocardio (debido a una condición crítica).
Divulgaciones
Los autores no tienen conflictos de intereses ni vínculos financieros que revelar.
Agradecimientos
Esta investigación no recibió financiación externa.
Materiales
| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Electroforesis en gel de agarosa | Ciencias principales | UVC1-1100 | |
| Agilent 2100 | Agilent Technologies, Palo Alto, EE. UU. | N/A | Bioanalizador |
| Arquitecto | Aboatt | i2000SR | Analizador CLIA automático |
| Ecografía Doppler en color cardíaco | Mindray | Resona 5S | |
| Cobas | Roche | 8000 e801 | Analizador CLIA automático |
| Electrocardiograma ECG | General Electric Company | MAC5500 | |
| Analizador automático de hematología y fluidos corporales | Mindray | BriCyte-E6 | |
| Labospect 008 As | HOLA TACHI, JPN | N/A | Analizador de Bioquímica Automática |
| Nextseq 550 SE75bp | Illumina, San Diego, EE. UU. | N/A | Plataforma de secuenciación |
| QIAamp Kit de ADN Micro | Qiagen | QIAamp ADN Sangre MAXI (50) | |
| Kit de construcción de la biblioteca Qiagen | Qiagen | Kit de Biblioteca de Entrada Ultrabaja QIAseq | |
| Instrumento de PCR cuantitativa | Hongshi, CHN | SLAN96 | |
| Fluorómetro Qubit 3.0 | Invitrogen | P33216 | Fluorómetro |
| Fuerza Somatom | Siemens | VB30 | Tomografía computarizada (TC) |
| Sysmex XN-10 | Sysmex, JPN | N/A | Analizador automático de hematología y fluidos corporales |
| Consola Xlung Xenios kit230 | Fresenius | N/A | ECMO de oxigenación por membrana extracorpórea |
Referencias
- Heggie, T. W. Swimming with death: Naegleria fowleri infections in recreational waters. Travel Med Infect Dis. 8 (4), 201-206 (2010).
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