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Informe de caso

Linfoma anaplásico primario ALK-negativo de células grandes que imita la artritis séptica en un paciente diabético: desafíos diagnósticos y terapéuticos

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DOI:

10.3791/69086

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18 de noviembre de 2025

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1Department of Critical Care Medicine, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 2Department of Nursing, Hangzhou Xiaoying Community Health Service Center, 3Department of Pathology, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 4Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital, Zhejiang University School of Medicine, 5Department of Orthopedic, The Second Affiliated Hospital of Zhejiang Chinese Medical University, 6Department of Orthopedics, No. 903 Hospital of PLA Joint Logistic Support Force

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

El linfoma anaplásico quinasa primario (ALK) anaplásico negativo (ALCL) originario de la rodilla fue inicialmente diagnosticado erróneamente como artritis séptica. A pesar de la condición crítica del paciente, una estrategia de tratamiento multidisciplinar y gradual resultó en la recuperación, subrayando la necesidad de considerar el linfoma en presentaciones articulares atípicas.

Resumen

El linfoma anaplásico quinasa (ALK) negativo para anaplásica (ALCL) es un subtipo raro y agresivo de linfoma periférico de células T que frecuentemente presenta características atípicas, lo que genera importantes desafíos diagnósticos. El ALCL ALK-negativo primario que surge en la articulación de la rodilla es excepcionalmente poco común. Este informe describe a un paciente que inicialmente fue diagnosticado erróneamente con artritis séptica de rodilla debido a dolor localizado, hinchazón y eritema. El diagnóstico tardío ilustra la dificultad de distinguir las malignidades hematológicas de las enfermedades infecciosas comunes, especialmente en individuos inmunodeprimidos. En el momento del diagnóstico, la enfermedad estaba en un estadio avanzado de IVB y se complicaba por septicemia, shock séptico y neumonía, lo que limitaba la tolerancia a la quimioterapia intensiva. Se empleó un plan de tratamiento cuidadosamente estructurado, comenzando con corticosteroides y etopósidos, seguido de mitoxantrona liposomal y el conjugado anticuerpo-fármaco dirigido al CD30, brentuximab vedotin. Este enfoque multidisciplinar condujo a la estabilización clínica, la recuperación de una enfermedad crítica y la eventual alta, con seguimiento hematológico continuo. El curso clínico destaca la necesidad de mantener un alto índice de sospecha de linfoma en infecciones articulares refractarias y demuestra que la terapia individualizada y gradual puede lograr la remisión incluso en pacientes críticos con ALCL agresivo. Estos hallazgos aportan información valiosa para mejorar el diagnóstico y manejo de los casos de linfoma que imitan enfermedades infecciosas.

Introducción

El linfoma anaplásico de células grandes (ALCL) es una malignidad madura de células T caracterizada por grandes células pleomórficas "hallmark", que normalmente presentan núcleos en forma de herradura o riñón y abundante citoplasma, y por una fuerte y uniforme expresiónde CD30 1,2. ALCL se clasifica en subtipos de linfoma quinasa anaplásica (ALK) positivo y ALK-negativo, cada uno representando aproximadamente la mitad de todos loscasos 3,4. La 5ª edición de la Clasificación de Tumores de Tejidos Hematolinfóides de la Organización Mundial de la Salud (OMS-HAEM5) y la Clasificación de Consenso Internacional (ICC) de 2022 reconocen cuatro entidades distintas: ALCL ALK-positivo, ALK-negativo, ALCL cutáneo primario y ALCL asociado a implantesmamarios 2. Las dos primeras formas se presentan de forma sistémica, mientras que las dos últimas suelen ser localizadas. Dentro del espectro de las malignidades linfóides, el ALCL sistémico representa aproximadamente el 2-3% de los linfomas no Hodgkin en adultos, el 10-20% de los linfomas pediátricos y el 5-12% de los linfomas periféricos de células T 5,6. Los pacientes con enfermedad ALK-negativa suelen ser mayores y tienen un pronóstico peor que aquellos con ALK-positivo, con una tasa de supervivencia global a cinco años inferior al 50%5,7. Aunque la ALCL puede afectar ganglios linfáticos y sitios extranodales, incluyendo hueso, piel, tejido blando, pulmón e hígado, la ALCL ósea primaria ALK-negativa es extremadamenterara 8,9,10.

El manejo convencional de la artritis séptica suele implicar una rápida aspiración articular, terapia antibiótica empírica y drenaje quirúrgico si esnecesario. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos, como aquellos con diabetes mal controlada, la presentación puede ser atípica, con síntomas sutiles y marcadores inflamatorios más bajos, lo que podría retrasar el diagnóstico12. En cambio, nuestro enfoque multidisciplinar enfatiza el reconocimiento temprano y la intervención proactiva, especialmente cuando el tratamiento empírico inicial resulta ineficaz. En nuestro caso, el diagnóstico inicial de artritis séptica se reconsideró tras reconocer el estado inmunodeprimido subyacente y la presentación atípica del paciente.

Este informe describe a un hombre de 56 años con diabetes mellitus (DM) mal controlada que se presentó con dolor de rodilla, hinchazón y eritema. La condición fue diagnosticada inicialmente como artritis séptica, pero posteriormente se identificó como ALC-negativa que afectaba principalmente a la rodilla, con afectación cutánea concurrente. En el momento del diagnóstico, la enfermedad estaba en estadio de IVB y se complicaba por septicemia, shock séptico y neumonía. Un equipo multidisciplinar implementó una estrategia de tratamiento por etapas, que resultó en una mejora clínica notable, estabilización y posterior alta, con seguimiento hematológico cercano y continuo.

Dadas las dificultades diagnósticas y la posible gravedad de estas presentaciones en pacientes inmunodeprimidos, el reconocimiento precoz y un enfoque multidisciplinar coordinado son fundamentales para optimizar los resultados en los pacientes.

Presentación del caso

Un hombre de 56 años residente urbano fue ingresado con antecedentes de 3 meses de hinchazón, dolor y movilidad limitada en la rodilla izquierda. El paciente había nacido y residido durante mucho tiempo en la misma provincia. Su historial médico incluía diabetes diademódica y hipertensión, ninguna de las cuales estaba adecuadamente controlada. No tenía antecedentes de traumatismos, artritis crónica, enfermedad reumatoide, enfermedades infecciosas, incluida la tuberculosis, ni malignidad.

Breve historia: Aproximadamente tres meses antes del ingreso, el paciente desarrolló hinchazón espontánea y dolor en la rodilla izquierda, acompañados de restricción del movimiento articular. Negó tener fiebre, escalofríos, entumecimiento distal o alteraciones sensoriales. La evaluación inicial en un hospital local sugirió que se realizó una sinonovitis aguda de la rodilla izquierda y se realizó una sinonovectomía artroscópica con desbridamiento articular. Tras la operación, el paciente fue dado de alta para su recuperación domiciliaria; sin embargo, experimentó un alivio mínimo de los síntomas.

Dos semanas después, acudió a un hospital terciario para una evaluación adicional y fue ingresado. Durante esta hospitalización, recibió múltiples tratamientos antibióticos, incluyendo piperacilina-tazobactam, levofloxacina, linezolido y meropenem. Aproximadamente tres semanas antes de su traslado a nuestro centro, el paciente fue sometido a una segunda sinonovectomía artroscópica y desbridamiento articular. La terapia antibiótica continuó hasta el día antes de la transferencia. A pesar de estas intervenciones, sus síntomas empeoraron progresivamente, con un aumento de la hinchazón y el dolor en la rodilla izquierda y un deterioro persistente de la movilidad articular. Hay información limitada sobre la gestión detallada en los hospitales anteriores.

Diagnóstico, evaluación y plan

La evaluación inicial de laboratorio reveló leucocitosis marcada y marcadores inflamatorios elevados. A pesar de los antibióticos de amplio espectro y el desbridamiento quirúrgico, la persistente hinchazón de rodilla, la linfadenopatía, la descamación cutánea y el deterioro sistémico del paciente levantaron sospechas de una malignidad hematológica. El análisis histopatológico del tejido intraoperatorio de la rodilla izquierda y la biopsia guiada por ultrasonidos de un ganglio linfático inguinal agrandado confirmaron ALC-negativo (estadio IVB). Se excluyeron la artritis séptica y otras etiologías infecciosas basándose en cultivos microbiológicos negativos y la falta de respuesta a la terapia antimicrobiana.

Dada la condición crítica del paciente, que incluía sepsis y shock séptico, el manejo inicial consistió en reanimación por shock, ventilación mecánica invasiva y apoyo en cuidados intensivos. La terapia con corticosteroides (dexametasona) se inició tras una consulta hematológica para la citoreducción y el control de la inflamación. Tras evaluar la tolerancia a la quimioterapia, se inició un régimen de tratamiento progresivo que incluía mitoxantrón liposómico, etopósido y brentuximab vedotina, con una estrecha monitorización de complicaciones relacionadas con el tratamiento.

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Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación Clínica del Primer Hospital Afiliado de la Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang (Aprobación nº 2024-0844). Todos los procedimientos se llevaron a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente antes de la participación.

1. Presentación inicial, diagnóstico y plan de tratamiento

  1. Presentación del paciente: Un hombre de 56 años se presentó con antecedentes de 3 meses de hinchazón progresiva, dolor, enrojecimiento y movimiento restringido en la rodilla izquierda.
  2. Examen físico: Al llegar a urgencias, los signos vitales del paciente eran los siguientes: temperatura, 37 °C; pulso, 145 lpm; respiraciones, 20 respiraciones/min; presión arterial, 98/67 mmHg; Puntuación de dolor, 8/10. El paciente estaba alerta y orientado. La rodilla izquierda estaba visiblemente hinchada y eritematosa, con un apósito antero-lateral seco. También había hinchazón leve en la pantorrilla izquierda sin eritema. Se detectaron ternura localizada, calidez y fluctuación positiva. La prueba de punción rotuliana no pudo realizarse debido al dolor y el rango de movimiento de la rodilla estaba severamente restringido. El pulso dorsal pedis era palpable, con sensación y perfusión intactas. Se observaron características clínicas del shock.
  3. Pruebas de laboratorio: Los resultados iniciales mostraron recuento de glóbulos blancos (GBC) = 43,09 × 109/L; Neutrófilos = 94,3%; Hemoglobina = 101 g/L; Proteína C-reactiva (PCR) = 147,63 mg/L; procalcitonina (PCT) = 0,53 ng/mL; VIH = negativo. Los hallazgos de laboratorio durante la hospitalización se resumen en la Tabla 1.
  4. Diagnóstico inicial: Según la consulta ortopédica, al paciente se le diagnosticó inicialmente artritis séptica en la rodilla izquierda complicada por shock séptico.
  5. Tratamiento inicial: El paciente fue ingresado en la planta de ortopedia. Se inició un manejo agresivo del shock, junto con antibióticos empíricos de amplio espectro:
    1. Piperacilina-Tazobactam (4,5 g): Cada dosis se reconstituyó con 100 mL de solución salina normal estéril al 0,9% y se infundió por vía intravenosa durante 30 minutos, cada 8 horas.
    2. Linezolida (600 mg): Preparada en 300 mL de solución de glucosa al 5% y administrada por infusión intravenosa durante 60 minutos, cada 12 horas.
    3. Todos los medicamentos se prepararon en condiciones asépticas por personal de enfermería cualificado conforme a los protocolos institucionales.
  6. Intervención quirúrgica: El segundo día hospitalario, tras confirmar la elegibilidad quirúrgica, el paciente fue sometido a una artrostomía de urgencia de la rodilla izquierda con irrigación, desbridamiento y drenaje.
    1. Posicionamiento y preparación: El paciente fue colocado en posición supina bajo anestesia general. El sitio operatorio fue esterilizado con solución de povidona-yodo al 1% y se aplicaron cortinas estériles. Se colocó un torniquete neumático en el muslo proximal para minimizar la pérdida de sangre intraoperatoria.
    2. Incisión y exposición: Se realizó una incisión de 15 cm en la línea media sobre la rodilla anterior. La incisión se profundizó a través de la piel, tejido subcutáneo y tendón del cuádriceps, y se extendió medial y lateralmente para proporcionar acceso completo a la articulación.
    3. Hallazgos articulares y desbridamiento: La rótula se movilizó lateralmente para exponer la cavidad articular. Al entrar en la cápsula, se encontraron abundantes líquidos purulentos y tejido granulomato friable (Figura 1A). El cóndilo femoral y la meseta tibial mostraron erosión y pérdida de cartílago (Figura 1B). Se recogieron muestras para cultivo rutinario, secuenciación de nueva generación (NGS)13,14,15 e histopatología.
    4. Riego y desbridamiento: La cavidad articular se regó secuencialmente con: 2.000 mL de solución salina estéril al 0,9%, 500 mL de solución de peróxido de hidrógeno al 3% y 500 mL de solución de povidona-yodo al 1%. El tejido necrótico e infectado se desbridó bruscamente hasta que quedó expuesto tejido viable. Se confirmó visualmente la resolución de la purulencia y la eliminación de los residuos.
    5. Drenaje y cierre de heridas: Se colocaron dos tubos de drenaje intraarticular para mantener el flujo postoperatorio. Se aseguró la hemostasia y las capas de cápsula y tejido blando se suturaron secuencialmente. La piel se cerró con suturas interrumpidas y se aplicó un apósito estéril.
    6. Cuidados postoperatorios: Debido a la naturaleza urgente de la intervención quirúrgica, el paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para un seguimiento postoperatorio meticuloso y la provisión de soporte vital avanzado. Se mantuvo la terapia antimicrobiana y se instituyeron evaluaciones sistemáticas de seguimiento para evaluar de cerca el sitio quirúrgico y el drenaje.

2. Gestión de la UCI y evaluación adicional

  1. Monitorización intensiva: El paciente fue trasladado a la UCI para un seguimiento avanzado, que incluyó medición invasiva de la presión arterial, electrocardiografía continua y colocación de catéter venoso central. Las evaluaciones seriadas consistieron en análisis de gases arteriales, hemograma completo, PCR y PCT. La puntuación 16 en Evaluación de Fisiología Aguda y Salud Crónica II (APACHE II) fue19 , y la Evaluación de Insuficiencia Orgánica Secuencial (SOFA)17 fue 4.
  2. Soporte respiratorio y hemodinámico: Se inició la ventilación mecánica. Se continuó la reanimación agresiva con líquidos y vasopresores, junto con antibióticos de amplio espectro y apoyo nutricional. Siguiendo las recomendaciones del ortopedia, la cavidad articular fue irrigada con solución fisiológica normal estéril mediante el catéter de drenaje.
  3. Reducción progresiva de la ventilación mecánica: Tras la estabilización, se corrigió el shock y mejoró la función respiratoria. El paciente superó con éxito una prueba de respiración espontánea (SBT)18. Le extubaron esa misma noche y le pusieron en oxígeno de cánula nasal de alto flujo a 45 L/min conFiO 2 al 35%, manteniendoSpO 2 al 100%.
  4. Fiebre persistente y consulta hematológica: El paciente desarrolló fiebre intermitente con una temperatura máxima de 38,5 °C y leucocitosis persistente (leucocitosis persistente (leucocitosis 55,86 × 109/L). La consulta de hematología sospechó leucocitosis reactiva y recomendó: (i) inmunofenotipado de la sangre periférica, (ii) continuación del tratamiento antiinflamatorio y (iii) seguimiento cercano de los hemogramas.
  5. Día 3 postoperatorio (hospital día 4): El paciente informó de dolor persistente en la rodilla izquierda, con un drenaje total de 205 mL de líquido sanguinolento. Los análisis de laboratorio mostraron leucócitos de 49,19 × 109/L, neutrófilos 94,5% y PCR 258,10 mg/L.
  6. Día 4 postoperatorio (hospital día 5): El paciente desarrolló dispnea que requirió reintubación y ventilación mecánica. Los leucocitos aumentaron a 55,86 × 109/L, y la PCR subió a 270,20 mg/L. Los especialistas en enfermedades infecciosas y ortopedia concluyeron que el control de infecciones era insuficiente. Teniendo en cuenta la historia de diabetes del paciente, la terapia antibiótica se incrementó desde piperacilina-tazobactam (4,5 g en 100 mL de suero al 0,9%, infusión intravenosa cada 8 horas) hasta el meropenem (1,0 g en 100 mL de solución salina al 0,9%, infusión intravenosa cada 8 horas). Se continuó la terapia con linezolids.
  7. Día postoperatorio 6 (hospital día 7): El paciente desarrolló fiebre alta (39,3 °C) sin mejoría leucocitaria. Se observó descamación cutánea (Figura 1C,D). La ecografía reveló linfadenopatía inguinal izquierda, lo que provocó una biopsia central guiada por ultrasonido del ganglio linfático bajo anestesia local.
  8. Día postoperatorio 7 (hospital día 8): El paciente experimentó un shock recurrente. La NGS del tejido de rodilla y los hemocultivos repetidos fueron negativos. Se solicitaron NGS19 adicionales en sangre, cribado de tuberculosis y cultivos fúngicos. La cobertura antibiótica se amplió reemplazando la linezolida por daptomicina (500 mg en 100 mL de solución salina al 0,9%, infusión intravenosa una vez al día).
  9. Hallazgos patológicos: La histopatología de la muestra de rodilla izquierda reveló CD3 (+), Ki-67 (80%+), ICOS (focalizada+), ALK (−) y CD30 (+), consistentes con linfoma anaplásico de células grandes (ALCL) ALK-negativo (Figura 2A - C). El examen del ganglio linfático inguinal izquierdo mostró proliferación difusa con células atípicas, CD20 (−), Ki-67 (80%+), CD30 (+), Bcl-2 (+), Bcl-6 (parcialmente +) y ALK (−), confirmando aún más ALK-negativo (Figura 2D-2F). Además, el paciente mostró un nivel de lactato deshidrogenasa (LDH) sérico marcadamente elevado (Tabla 1). La consulta de hematología recomendó la quimioterapia. Sin embargo, dada la sepsis, el shock séptico y la inestabilidad hemodinámica del paciente, la quimioterapia inmediata estaba contraindicada. Tras la conversación con la familia, se inició el dexametasona fosfato sódico (15 mg en 100 mL de suero al 0,9%, infusión intravenosa una vez al día) como tratamiento pre-fase con cuidados de apoyo. La quimioterapia se pospuso hasta la estabilización.
  10. Día 10 postoperatorio (día 11 hospitalario): Se realizaron aspiraciones de médula ósea y biopsia bajo anestesia local. Ambos mostraron evidencia de infiltración tumoral (Figura 2G,H). La tomografía computarizada torácica reveló consolidación pulmonar bilateral, derrame pleural y linfadenopatía mediastínica (Figuras 3A,B). La TC abdominal mostró múltiples ganglios linfáticos agrandados en las regiones retroperitoneal e inguinal (Figura 3C,D).

3. Tratamiento especializado en hematología (quimioterapia)

  1. Día 12 hospitalario: Al paciente se le diagnosticó ALCL ALK-negativo en estadio IVB. Tras una comunicación exhaustiva con la familia del paciente y en respuesta a su fuerte petición de tratamiento, se inició la quimioterapia a pesar de la sepsis, el shock séptico y la hemodinámica inestable. El régimen consistía en etopósido (100 mg en 500 mL de suero al 0,9%, infusión intravenosa una vez al día durante 3 días consecutivos).
    1. Manejo de complicaciones tras la quimioterapia: Al día 4 después de la quimioterapia, el paciente desarrolló leucopenia grave con un recuento de glóbulos blancos de 0,51 × 109/L (Tabla 1). Se administró factor recombinante estimulante de colonias de granulocitos humanos (G-CSF, 200 μg en 10 mL ns, IV, una vez al día), lo que permitió la recuperación del recuento leucocito al rango normal.
  2. Día 29 hospitalario: El segundo ciclo de quimioterapia siguió el régimen ME+BV, que consistía en: liposoma de clorhidrato de mitoxanterona (20 mg en 250 mL de glucosa al 5%, infusión intravenosa, día 1), Etopósido (100 mg/día, infusión intravenosa, días 1-3), Brentuximab vedotin (100 mg en 250 mL de solución al 0,9%, infusión intravenosa, día 1), Dexametasona (15 mg IV) administrada como premedicación antes de la quimioterapia para reducir la hipersensibilidad y las reacciones relacionadas con la infusión.
  3. Día 50 hospitalario: Se administró el tercer ciclo del régimen de ME+BV con la misma dosis que el ciclo 2: mitoxantrona 20 mg (día 1), etopósido 100 mg/día (días 1-3) y brentuximab vedotin 100 mg (día 1).

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Resultados

Con quimioterapia, cuidados intensivos y terapia antimicrobiana, la condición del paciente mejoró significativamente. Recuperó la conciencia, la infección se resolvió, la temperatura corporal se normalizó (36,8 °C) y estabilizó la oxigenación (PaO 2/FiO 2 > 300) (Tabla 1). Los marcadores inflamatorios disminuyeron sustancialmente (PCR: 2,0 mg/L; PCT: 0,05 ng/mL), LDH sérico restablecido dentro de los límites normales (187 U/L) y recuento de glóbulos...

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Discusión

La diabetes mellitus (DM) es una afección que limita la vida. Una hiperglucemia mal controlada perjudica la inmunidad sistémica a través de múltiples mecanismos, debilitando las defensas cutáneas y aumentando sustancialmente el riesgo de infecciones cutáneas y de tejidos blandos, incluyendo celulitis, osteomielitis e infecciones postoperatoriasde heridas 20,21. Estas infecciones a menudo requieren intervención quirúrgica y, en al...

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Divulgaciones

Los autores no tienen nada que revelar.

Agradecimientos

Los autores no tienen reconocimientos.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Inyección de glucosa al 5%disponible comercialmenteningunoninguno
Brentuximab Vedotin para la inyecciónTakeda Pharmaceutical Company Limitedhttps://www.ema.europa.eu/en/
documentos/información-producto/
entyvio-epar-product-information_en.pdf
Inyección de fosfato de sodio con dexametasonaHainan Beite Pharmaceutical Co., Ltd.https://www.nmpa.gov.cn/data
search/search-info.html?nmp
a=aWQ9ZjI0M2FhZjU1NTFjZ
DE0NDJlZDFiNWUyMGNmN
TQzYzEmaXRlbUlkPWZmOD
A4MDgxODNjYWQ3NTAwMT
g0MDg4MWY4NDgxNzlm
Daptomicina para inyecciónCubist Pharmaceuticals, Inc.https://www.merck.com/
Producto/EE.UU./pi_circulars/C/
Cubicin/cubicin_pi.pdf
Inyección de etopósidosQilu Pharmaceuticalhttps://www.qilu-pharma.
com/products_details/137.html
Solución de Peróxido de Hidrógenodisponible comercialmenteninguno3% v/v
Inyección de linezolida y glucosaPfizer Investment CO., Ltdhttps://www.pfizer.com/products
/detalle-producto/zyvox
Inyección de liposomas de clorhidrato de mitoxantronaZhongnuo Pharmaceutical (Shijiazhuang) Co. Ltdhttps://doc.irasia.com/listco/hk
/cspc/anuncio/a220111.pdf
Meropenema para inyecciónLuoxin Pharmaceuticals Group Stock Co., Ltd.(96036-03-2)  https://www.luoxin
.cn/page.aspx?node=111& utm
; https://www.nmpa.gov.cn/data
search/search-info.html?nmpa=
aWQ9YmU0YzJiOTgzZDRiZGI
wZmY3MWUxMzE0NzdjMjY0Nj
kmaXRlbUlkPWZmODA4MDgx
ODNjYWQ3NTAwMTg0MDg4M
WY4NDgxNzlm
Piporacilina Sódica y Tazobactam Sódico para InyecciónReyoung Pharmaceutical Co., Ltd.https://www.reyoung.com/
adjunto/cms/ítem/2020
_04/20_15/Product%20list%
20of%20Reyoung.pdf
Solución de povidona-yododisponible comercialmenteninguno1% frente a favor
Inyección de factores estimulantes de colonias de granulocitos humanos recombinantesQilu Pharmaceutical Co., Ltd.https://en.qilu-pharma.com
/products_list/1.html
Inyección de cloruro de sodioHangzhou Minsheng Pharmaceutical Co., Ltd.https://www.nmpa.gov.cn/
datasearch/search-info.html
?nmpa=aWQ9NzAxODhhYm
QzODljZGNmMTlmNTM3Zjg
0NWIxZWRiM2MmaXRlbUlkP
WZmODA4MDgxODNjYWQ3
NTAwMTg0MDg4MWY4NDgxNzlm
Clorhidrato de vancomicina para inyecciónZhejiang Medicine Co., Ltd. Fábrica Farmacéutica Xinchanghttps://www.zmc.top/en/product
/detail/68.html; https://www.
nmpa.gov.cn/datasearch/search-
info.html?nmpa=aWQ9YmV
iMzlhNzJmOGM1ODVmOGU3
YjQ1NmY4ZjI4YzJmMWQmaX
RlbUlkPWZmODA4MDgxODNj
YWQ3NTAwMTg0MDg4MWY4
NDgxNzlm

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