Localización preoperatoria guiada por TC de nódulos pulmonares mediante prueba de glucosa y adhesivo tisular

Resumen

Este protocolo guiado por TAC localiza nódulos de vidrio esmerilado preoperatoriamente utilizando adhesivo tisular y una prueba de glucosa, que verifica la colocación de la aguja y evita la seguridad de la inyección en las vías respiratorias y la diferencia de técnicas de localización previas.

Resumen

La localización intraoperatoria de nódulos de vidrio esmerilado (GGN) es un desafío. Este estudio evalúa un protocolo guiado por TC que combina de forma innovadora una prueba de solución de glucosa con marcado de adhesivo tisular para mejorar la seguridad y la eficacia. El procedimiento estandarizado consiste en una tomografía computarizada preoperatoria de corte fino (≤1 mm) con una cuadrícula de 5 × 5 cm para planificación, seguida de una punción percutánea hasta una profundidad subpleural poco profunda (5 mm). Una innovación clave en la seguridad es la inyección de 0,3 mL de solución de glucosa al 5% para confirmar la posición de la aguja extra-bronquial mediante pruebas de reflejo de tos antes de depositar 0,3 mL de cianoacrilato 2-octil para crear un marcador palpable. Este protocolo no solo logra una localización precisa de los nódulos pulmonares, sino que también reduce significativamente la incidencia de neumotórax al minimizar el número de intentos de punción necesarios. El método es fácilmente reproducible e integra sin problemas en los flujos de trabajo preoperatorios estándar. Este enfoque establece una alternativa más segura y no radiactiva para la localización del GGN, con sus innovaciones principales —el paso de confirmación de glucosa y la inyección subpleural superficial— que sirven como mecanismos clave para la prevención de complicaciones.

Introducción

En las dos últimas décadas, los avances en tomografía computarizada (TC) han incrementado drásticamente la tasa de detección de nódulos pulmonares pequeños, especialmente nódulos de vidrio esmerilado (GGN), que a menudo miden menos de 1 cm de diámetro y presentan bordes indistintos en la radiografía^{torácica convencional 1}. Al mismo tiempo, el número de cirugías torácicas realizadas para resecar estos nódulos ha aumentado considerablemente, impulsado por las directrices clínicas que recomiendan intervención quirúrgica para GGN sospechosos para descartar^{malignidad 2}. Sin embargo, persiste un desafío crítico: la identificación intraoperatoria de GGN sigue siendo muy poco fiable. A diferencia de los tumores sólidos, los GGN carecen de suficiente retroalimentación táctil y contraste visual del parénquima pulmonar circundante, lo que hace que la palpación manual o la visualización directa sean ineficaces en hasta el 40% de los^{casos 3}. Esta limitación a menudo obliga a los cirujanos a extender las incisiones para una exploración más amplia o a arriesgarse a dejar enfermedad residual, ambos factores que comprometen los resultados para los pacientes.

Para abordar esto, las técnicas de localización preoperatoria han surgido como herramientas esenciales para guiar una resección precisa. Los métodos tradicionales, como la colocación de anzuelo, se consideraron en su día el estándar de oro, pero presentan importantes inconvenientes. Los sistemas de alambre de gancho, por ejemplo, requieren la inserción percutánea de un alambre de punta afilada bajo supervisión de TAC, lo que conlleva un riesgo del 15-30% de complicaciones del neumotórax que a menudo retrasan la cirugía o requieren intervención^{adicional 4}. La inyección de colorantes fluorescentes, aunque menos invasiva, depende de equipos especializados para su detección y puede difundirse más allá del nódulo objetivo, reduciendo su utilidad en lesiones pulmonares^{profundas 5}. La broncoscopia de navegación electromagnética (ENB), aunque ofrece seguimiento en tiempo real, está limitada por la complejidad de la anatomía bronquial y requiere tiempos prolongados de procedimiento, lo que la hace inadecuada para casos^urgentes. Estas limitaciones subrayan la necesidad de un método de localización más sencillo, seguro y versátil.

En este contexto, la inyección de pegamento tisular guiada por TC ha ganado popularidad como una alternativa prometedora. El pegamento para tejido, normalmente compuesto de 2-octil cianoacrilato, es un polímero biocompatible que se endurece rápidamente al contacto con el tejido, formando un nódulo palpable. Tras la polimerización dentro del pulmón, el adhesivo tisular se distingue claramente del parénquima pulmonar circundante en la TC⁷. Este enfoque de doble modalidad —que combina retroalimentación táctil del pegamento endurecido con guía radiográfica— aborda las limitaciones fundamentales de las técnicas existentes. A diferencia de los sistemas de alambre de gancho, elimina la necesidad de eliminar marcadores secundarios, reduciendo el tiempo quirúrgico y la incomodidad del paciente. A diferencia de los tintes fluorescentes, su estabilidad mecánica garantiza una localización constante, incluso en segmentos pulmonares profundos.

La razón de este método va más allá de su viabilidad técnica. Los estudios han demostrado que los GGN suelen situarse a menos de 3 cm de la superficie pleural, una profundidad a la que la punción guiada por TC sigue siendo^{muy precisa 8}. Al inyectar pegamento justo debajo de la pleura, los operadores pueden crear un marcador estable que resista el desplazamiento durante la respiración o la manipulación quirúrgica. Además, el uso de aceite yodado no iónico minimiza el riesgo de reacciones alérgicas, una preocupación común con otros agentes de^{contraste 9}. Estas características posicionan colectivamente la inyección de pegamento guiada por TC como una solución práctica para centros que carecen de sistemas avanzados de navegación o equipos especializados.

Sin embargo, este método no está exento de limitaciones. Su eficacia depende de la experiencia del operador en punción guiada por TC, ya que la desalineación puede provocar la deposición de pegamento fuera del área objetivo. Además, su utilidad disminuye para nódulos a más de 3 cm de la pleura, donde la desviación de la aguja aumenta el riesgo de inyección fuera del objetivo¹⁰. A pesar de estas limitaciones, los primeros informes clínicos sugieren que se compara favorablemente con los métodos tradicionales, con datos preliminares que muestran una tasa de éxito del 90% en la localización de GGN y una tasa de neumotórax inferior al ^5%.

En el contexto más amplio de la cirugía torácica, esta técnica se alinea con una tendencia creciente hacia una atención mínimamente invasiva y centrada en el paciente. Al reducir la dependencia de procedimientos invasivos y minimizar la exposición a la radiación por imágenes repetidas, apoya los objetivos sanitarios^{basados en el valor 12}. A medida que la tecnología avanza —como la integración de inteligencia artificial para la planificación de trayectorias en tiempo real— es probable que su aplicabilidad se amplíe, lo que podría transformar la gestión global de los GGN.

Para los clínicos que consideran este método, los factores clave a evaluar incluyen el tamaño del nódulo (preferiblemente ≥5 mm), la proximidad a la pleura (≤3 cm) y la elegibilidad del paciente para procedimientos guiados por TC (por ejemplo, ausencia de trastornos hemorrágicos activos). Aunque no es una solución universal, ofrece una opción robusta para muchos pacientes, sirviendo de cierre entre las técnicas tradicionales y las de localización más avanzadas.

Protocolo

NOTA: Todos los procedimientos que involucraron a participantes humanos fueron aprobados por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Zhongshan, Universidad de Fudan (Aprobación nº B2025-222R), y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes.

1. Preparación preoperatoria

1. Evaluación de la elegibilidad del paciente
   1. Verifica la elegibilidad para la cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS). Confirma INR <1,5 y recuento de plaquetas >50.000/μL. Descarta infección pulmonar activa. Evalúa la capacidad de mantener la posición durante ≥30 minutos. Obtén el consentimiento informado por escrito.
      NOTA: Una evaluación exhaustiva de elegibilidad minimiza los riesgos procedimentales. Asegúrate de que el VATS pueda realizarse en un plazo de 3 días tras la localización. Coloca al paciente cómodamente para facilitar una inmovilidad prolongada durante el procedimiento.
2. Preparación de equipos y materiales
   1. Reúne un escáner CT capaz de adquirir cortes de 1,0 mm, una rejilla de biopsia de 5 × 5 cm, una aguja Chiba de 22 g (15 cm de longitud), solución de glucosa al 5%, adhesivo médico de α-cianoacrilato, lidocaína al 2%, cuencos transparentes desechables, jeringuillas transparentes de 1 mL/2 mL/10 mL, solución antiséptica de iodóforo, tijeras estériles, cortinas estériles y pinzas vasculares. Verifica que todos los objetos estén presentes antes de empezar.

2. Procedimiento de localización

1. Posicionamiento del paciente y tomografía computarizada
   1. Posiciona al paciente para obtener un acceso y tolerancia óptimos para el operador. Seleccione una posición de decúbito supino o contralateral para nódulos anteriores o laterales; Elige un decúbito contralateral o posición prona para los nódulos posteriores. Realizar una tomografía computarizada de base con reconstrucciones estándar (5 mm) y en sección delgada (1 mm). Utiliza la cuadrícula de biopsia y un marcador quirúrgico para identificar y marcar el punto óptimo de entrada de la piel y planifica la trayectoria y profundidad de la aguja según la exploración.
      NOTA: La TC de sección delgada es esencial para una localización precisa de nódulos.
2. Preparación para la prepunción
   1. Desinfectar el campo operatorio con iodóforo, aplicar cortinas estériles e infiltrar anestesia local (2% de lidocaína) desde la piel hasta la pleura parietal. Crea una perforación central en un cuenco desechable usando una pinza vascular estéril. Invierte y coloca el cuenco sobre el sitio quirúrgico, luego fíjalo a las cortinas con una pinza vascular. Alinea la aguja de perforación a través de la perforación del cuenco para que toque ligeramente el punto de entrada marcado.
      NOTA: Esta configuración mantiene un campo estéril y la estabilidad de la aguja.
3. Avance de la aguja bajo la guía de TC
   1. Avanzar la aguja Chiba de 22 G por la trayectoria planificada; Desplaza todo el sistema de fijación (cortinas y cuenco) para modificar el ángulo o la dirección de la aguja. Realizar tomografías computarizadas intermitentes cubriendo ±2 cm del objetivo tras cada avance de 1-2 cm, y detener el avance a 5-10 mm de la superficie pleural. Si la posición no es óptima, ajusta dentro del pulmón sin salir de la pleura. Si es necesario reingresar pleuralmente, complétalo rápidamente para reducir el riesgo de neumotórax.
      NOTA: El avance incremental con verificación limitada por TC mejora la precisión mientras reduce la exposición a la radiación. Evitar el repaso pleural mitiga el neumotórax.
4. Verificación con punta de aguja usando solución de glucosa
   1. Inyecta 0,3 mL de solución de glucosa al 5% lentamente a 0,05 mL/s. Vigila si tos es inmediata o que se intensifica; si hay tos, realiza una tomografía computarizada limitada. Retira la aguja aproximadamente 2 cm, recoloca y repite la prueba de glucosa. Si la tos persiste, retira al tejido subcutáneo y reinicia desde el Paso 2.2.
      NOTA: El reposicionamiento impide que el adhesivo se inyecte en las vías respiratorias. La prueba de glucosa también elimina la sangre del lumen de la aguja, evitando la coagulación prematura de adhesivos.
5. Despliegue de marcadores de adhesivos de tejido
   1. Inyectar entre 0,3 y 0,5 mL de adhesivo médico α-cianoacrilato. Permitir 3 segundos para la polimerización inicial; Luego, retira la aguja. Evalúa inmediatamente si hay dolor, dolor de cabeza o tos.
      NOTA: Evalúa rápidamente para detectar complicaciones: el dolor de cabeza puede indicar embolia aérea (controla con posición de Trendelenburg y oxígeno); El dolor pleurítico creciente sugiere fuga pleural (tratar con dexametasona 10 mg y morfina 10 mg).
6. Confirmación de la posición del marcador y evaluación de complicaciones
   1. Realiza una tomografía computarizada confirmatoria inmediatamente después de la inyección. Verifica un marcador hiperdenso esférico o en forma de escama adyacente al nódulo. Revisa neumotórax; Si está presente, vuelve a escanear después de 5 minutos para evaluar la progresión. Realizar una toracostomía por tubo si el neumotórax es significativo o está agrandando.
      NOTA: Esta exploración confirma la localización exitosa y guía el manejo de complicaciones.

3. Protocolo posterior al procedimiento

1. Monitorización de complicaciones y medidas de seguridad
   1. Realizar una tomografía computarizada postprocedimental inmediata para evaluar si hay neumotórax o hemorragia. Manipula el adhesivo con cuidado para evitar el contacto con la piel o la inhalación de vapor. Lleva guantes y equipo de protección personal adecuado. Eliminar objetos punzantes y materiales biopeligrosos según los protocolos institucionales.
      NOTA: La vigilancia y el cumplimiento de los protocolos de seguridad son fundamentales.
2. Transferencia de paciente para cirugía
   1. Traslada al paciente a la zona de espera preoperatoria. Programar la resección VATS dentro de los 3 días posteriores a la localización exitosa.
      NOTA: La cirugía oportuna garantiza que el marcador permanezca palpable durante la operación.

Resultados

El procedimiento mencionado implicaba la localización de una lesión situada periféricamente al dirigirse a su aspecto medial (Figura 1 y Figura 2). Se empleó una técnica de perforación escalonada para acceder a la posición objetivo. Tras la inyección de adhesivo médico, el paciente mostró solo una tos leve sin otras quejas subjetivas. La TC postoperatoria no reveló neumotórax ni derrame pleural significativo.

Discusión

El desarrollo de esta técnica de localización de nódulos pulmonares guiada por TC, que incorpora un paso de verificación de glucosa e inyección de adhesivo tisular, tiene un gran potencial para avanzar en la cirugía torácica mínimamente invasiva. La prueba de verificación de glucosa es un paso procedimental crítico que previene la inyección accidental en las vías respiratorias y, por tanto, mejora la seguridad del paciente. Con el aumento del volumen de resecciones de nódulos pulmonares,...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Consumibles
Objeto			Especificaciones / Notas
2% Lidocaína			Anestesia local, estéril
Solución de glucosa al 5%			Para pruebas de posición bronquial
Adhesivo médico α-Cianoacrilato			por ejemplo, Dermabond; adhesivo estéril y de curado rápido
Contenedor de residuos de riesgos biológicos			Para objetos punzantes y materiales contaminados
Gasa, estéril			Para el cuidado post-inyección en el sitio
Guantes, estériles			Equipo de protección individual
Solución antiséptica con iodóforo			por ejemplo, Betadine para desinfección de la piel
Jeringuillas			1 mL, 2 mL y 10 mL estériles
Equipamiento y Equipamiento Instrumentos
Objeto			Especificaciones / Notas
Aguja Chiba 22G			15 cm de longitud, para acceso percutáneo
5 y veces; Rejilla de localización de biopsias de 5 cm			Para marcado cutáneo guiado por TC
Escáner de TC			Corte fino y le; Capacidad de 1 mm
Cuenco de aliño, desechable			Transparente, para guiar con agujas estériles
Tijeras, estériles			Para perforar el cuenco de revestimiento
Marcador quirúrgico			Para marcar el sitio de entrada de la piel
Pinzas vasculares			Para asegurar el cuenco del aliño a las cortinas
Apoyo al paciente y apoyo al paciente Monitorización
Objeto			Especificaciones / Notas
Kit de dreno torácico			por ejemplo, 14F, para el manejo del neumotórax
Suministro de osígeno			Para el tratamiento del neumotórax sintomático
Dispositivo de espirometría (opcional)			Para la retención de respiración guiada si se utiliza
software / herramientas de imagen
Objeto			Especificaciones / Notas
Software de estaciones de trabajo CT			Para la planificación y orientación de escaneos