Eficacia y seguridad de la esketamina intravenosa en pacientes mayores sometidos a prostatectomía radical laparoscópica

Resumen

Este estudio evalúa la eficacia y seguridad de la administración intravenosa de esketamina en pacientes mayores con cáncer de próstata sometidos a prostatectomía radical laparoscópica, centrándose en la estabilidad hemodinámica, la recuperación postoperatoria y los eventos adversos.

Resumen

Aunque el uso perioperatorio de esketamina se ha vuelto cada vez más común, la evidencia que respalda su eficacia y seguridad en pacientes mayores sometidos a cirugía laparoscópica de cáncer de próstata sigue siendo limitada. Este estudio retrospectivo evaluó el rendimiento de la esketamina intravenosa en esta población analizando a 186 pacientes ancianos tratados entre 2021 y 2024, divididos en un grupo de control (n = 91; anestesia convencional) y un grupo de esketamina (n = 95; anestesia convencional más esketamina). La infusión de esketamina se suspendió 30 minutos antes de la finalización de la cirugía. Los parámetros hemodinámicos —frecuencia cardíaca (FC) y presión arterial media (MAP)— se registraron en cinco momentos: preintubación (T1), 1 minuto después de la intubación (T2), 1 hora intraoperatoria (T3), cierre de piel (T4) y 5 minutos después de la extubación (T5). Los resultados secundarios incluyeron duración de la anestesia, tiempo de extubación, tiempo de despertar, uso de analgésicos, puntuaciones de la Escala de Sedación y Agitación de Riker, puntuaciones de dolor de la escala visual analógica (VAS) (inmediata y a las 6 y 24 horas postoperatorias), puntuaciones del Mini-Examen del Estado Mental (MMSE), disfunción cognitiva postoperatoria (POCD) y eventos adversos.

En comparación con el grupo control, el grupo esketamina requirió significativamente menos remifentanilo, propofol y relajante muscular (P < 0,05). Hemodinámicamente, la frecuencia cardíaca y la MAP fueron más altas en T2 y más bajas en T3 en el grupo de la esketamina (P < 0,05). En el periodo postoperatorio, la esketamina prolongó ligeramente el tiempo de despertar pero redujo la agitación y la tos severa (P < 0,05), la estancia más corta en la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) (P < 0,05) y mejoró las puntuaciones de dolor en el VA (P < 0,05). Las puntuaciones de MMSE a 1 y 7 días tras la cirugía fueron más altas, y la incidencia de POCD fue menor (P < 0,05). La única diferencia notable en eventos adversos fue una mayor tasa de somnolencia leve (P < 0,05); otros eventos adversos no diferieron.

Estos hallazgos sugieren que la esketamina puede ayudar a mantener la estabilidad hemodinámica y mejorar la recuperación postoperatoria en pacientes mayores que se someten a prostatectomía radical laparoscópica, reduciendo los requerimientos anestésicos y mejorando los resultados cognitivos con un riesgo adicional mínimo.

Introducción

El cáncer de próstata es una malignidad común del sistema genitourinario^{masculino 1}, afectando principalmente a hombres mayores. Su incidencia aumenta con la edad, situándose solo por detrás del cáncer de pulmón entre los cánceres en esta^población. En los últimos años, los avances en la tecnología médica han mejorado los enfoques diagnósticos y terapéuticos, emergiendo la cirugía laparoscópica transperitoneal como una intervención clínica clave que mejora significativamente los resultados quirúrgicos y acelera la recuperación^{postoperatoria 3}. Sin embargo, los pacientes mayores que se someten a esta cirugía se enfrentan a desafíos únicos relacionados con la anestesia. Durante el periodo de despertar anestésico, son propensos a comportamientos agitados, impulsados por múltiples factores: una alta prevalencia de enfermedades crónicas preexistentes y medicación concurrente, así como estímulos postoperatorios como dolor en la incisión y molestias relacionadas con el^{catéter 4,5}. Más allá de la agitación, los pacientes mayores también enfrentan riesgos de disfunción cognitiva postoperatoria (TOC) e inestabilidad hemodinámica perioperatoria, que pueden complicar los resultados quirúrgicos y prolongar las estancias^{hospitalarias 6}. Abordar estos desafíos es fundamental para optimizar la atención perioperatoria de pacientes ancianos con cáncer de próstata.

Para mitigar estos problemas, los analgésicos perioperatorios y los adyuvantes anestésicos desempeñan un papel fundamental, pero los agentes tradicionales tienen limitaciones. La cetamina racémica, un antagonista no competitivo de los receptores N-metil-D-aspartato (NMDA^{) 7}, se utiliza ampliamente para anestesia intraoperatoria y analgesia adjunta perioperatoria, pero se asocia con una incidencia relativamente alta de eventos adversos (por ejemplo, alucinaciones, mareos) y una potencia^{modesta 8}. Los opioides, otro pilar de la analgesia perioperatoria, conllevan riesgos de depresión respiratoria, estreñimiento e hiperalgesia inducida por opioides, riesgos que se amplifican en pacientes mayores con^{comorbilidades 9}. La dexmedetomidina, un agonista adrenérgico α₂ utilizado para reducir la agitación, puede causar bradicardia e hipotensión, que son especialmente preocupantes en pacientes con disfunción^{cardiovascular 10}. La esketamina, el enantiómero S(+ de la cetamina racémica, ha surgido como una alternativa prometedora a estos agentes, con propiedades farmacológicas que abordan las limitaciones de las terapias tradicionales. En comparación con la ketamina racémica, la esketamina muestra entre dos y cuatro veces más potencia, un metabolismo más rápido y eficiente, y una incidencia significativamente menor de eventos^{adversos 11}. También actúa como un analgésico potente, con estudios que demuestran su capacidad para reducir los requerimientos de opioides en cirugía torácica manteniendo la homeostasis hemodinámica^{perioperatoria 12}. Además, los datos preclínicos y clínicos iniciales sugieren que la esketamina podría tener efectos neuroprotectores, lo que podría reducir el riesgo de TOC, una preocupación clave en pacientes^ancianos. Estas características hacen de la esketamina un candidato convincente para mejorar la atención perioperatoria en pacientes mayores que se someten a prostatectomía radical laparoscópica.

A pesar del creciente interés por la esketamina, la evidencia de su eficacia y seguridad en pacientes mayores sometidos a cirugía laparoscópica de cáncer de próstata sigue siendo limitada. Aunque estudios previos han explorado el uso perioperatorio de^{esketamina 14,15}, no se ha confirmado su impacto específico en esta población de pacientes —con sus vulnerabilidades fisiológicas únicas y factores de estrés quirúrgico— Por ello, este estudio retrospectivo pretende comparar la eficacia y seguridad de la esketamina intravenosa frente a la anestesia convencional en pacientes mayores que se someten a prostatectomía radical laparoscópica. Mediante la evaluación de la estabilidad hemodinámica, los requisitos de fármacos anestésicos, la agitación de emergencia, la TOC y los eventos adversos, esta investigación busca optimizar el manejo anestésico y mejorar la calidad de la recuperación postoperatoria para este grupo de alto riesgo. Cabe destacar que el estudio se centra en pacientes con los grados I a II de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), ya que aquellos con ASA III o disfunción grave de órganos (por ejemplo, enfermedad cardíaca o renal avanzada) fueron excluidos debido a posibles efectos de confusión sobre la hemodinámica y la recuperación.

Protocolo

Este estudio se llevó a cabo conforme a las directrices éticas institucionales de investigación humana y fue aprobado por el Comité de Ética del Primer Hospital Popular de la ciudad de Yongkang, provincia de Zhejiang (ID de aprobación: YZ--20200657). Conseguimos un formulario de consentimiento informado firmado de cada participante.

Diseño del estudio

Este estudio clínico retrospectivo analizó la eficacia y seguridad de la infusión intravenosa de esketamina en pacientes mayores sometidos a cirugía laparoscópica de cáncer de próstata. Un total de 186 pacientes mayores ingresados entre 2021 y 2024 se dividieron en un grupo de esketamina (n = 95) y un grupo control (n = 91) según el método de intervención. El grupo de control recibió anestesia convencional durante todo el proceso quirúrgico, mientras que el grupo de esketamina recibió esketamina intravenosa además del mismo régimen anestésico. Este diseño aseguraba la consistencia en el marco anestésico mientras aislaba el efecto de la esketamina (Figura 1).

Criterios de inclusión y exclusión

Los criterios de inclusión fueron: (1) edad ≥ 65 años, cumpliendo la definición de anciano de la OMS; (2) someterse a cirugía laparoscópica de cáncer de próstata; (3) Clasificación del estado físico de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) I-II; (4) estado mental normal y capacidad de comunicación efectiva; y (5) datos clínicos completos.

Los criterios de exclusión incluyeron: (1) alergia al fármaco del estudio; (2) presencia de otros tumores en órganos o función anormal de órganos vitales; (3) antecedentes de alcoholismo, uso prolongado de antidepresivos o condiciones relacionadas; (4) arritmia cardíaca grave o hipertensión no controlada; y (5) disfunción cardiopulmonar.

Cálculo del tamaño de la muestra

Se utilizó una prueba t de muestras independientes para el análisis de datos y se estimó el tamaño de la muestra. Según estudios previos sobre puntuaciones de dolor^{postoperatorio 16}, el tamaño del efecto se estableció en 0,5, el nivel de significación (α) en 0,05 (bicola) y la potencia estadística (1 - β) en 0,8. El tamaño mínimo requerido calculado por grupo fue de 64 participantes. Un total de 186 pacientes fueron finalmente inscritos, cumpliendo los requisitos estadísticos del estudio.

Protocolo de anestesia

Todos los procedimientos quirúrgicos y anestésicos eran realizados por un equipo fijo y estandarizado compuesto por dos anestesiólogos adjuntos (cada uno con al menos 5 años de experiencia en anestesia urológica laparoscópica) y un equipo de enfermería especializado. Esto garantizaba la coherencia en la monitorización intraoperatoria, la administración de medicamentos y la respuesta a eventos adversos.

Todos los pacientes recibieron ayuno estandarizado antes de la cirugía, sin comida sólida durante 8 horas y sin líquidos claros durante 2 horas. No se administró ninguna medicación previa. Al entrar en el quirófano, los pacientes estaban conectados a un monitor multiparámetro para registrar continuamente la presión arterial no invasiva (NIBP), electrocardiograma (ECG), saturación de oxígeno pulso (SpO₂), dióxido de carbono al final de la marea (ETCO₂) y índice bispectral (BIS).

En el grupo de esketamina, los pacientes recibieron esketamina intravenosa (25 mg/mL) a una dosis de 0,2 mg/kg, seguida de propofol (10 mg/mL, Fresenius) a 1,5 mg/kg, sufentanil (50 μg/mL) a 0,3 μg/kg y cis-atracurio (5 mg/vial) a 0,2 mg/kg. El grupo control recibió las mismas dosis de propofol, sufentanilo y cis-atracurio sin esketamina.

La anestesia se mantuvo con la infusión de propofol ajustada en tiempo real para mantener un valor de BIS entre 40 y 60 (4-8 mg/(kg·h)). Se infundió remifentanilo (1 mg/vial) a 6-12 μg/(kg·h) para mantener el índice de entropía espectral (SPI) entre 20 y 50. Sufentanil (0,15 μg/kg) se administró por vía intravenosa 5 minutos antes de la incisión cutánea y de nuevo 30 minutos antes del final de la cirugía. El cis-atracurio (0,1 mg/kg) se suplementó por vía intravenosa si la relajación muscular intraoperatoria era insuficiente, según la estimulación del tren de cuatro.

En el grupo de esketamina, la esketamina se infundió continuamente a 0,2 mg/(kg·h) utilizando una bomba intravenosa durante la cirugía, y la infusión se suspendió 30 minutos antes de completar el procedimiento. En el grupo control, todos los medicamentos de mantenimiento (excepto los suplementos cis-atracurio) se suspendieron 30 minutos antes del final de la cirugía.

Se implementó analgesia controlada por el paciente (PCA) postoperatoria utilizando una bomba que contenía sufentanilo (2 μg/kg) y granisetrón (0,15 mg/kg; 1 mg/mL). La tasa de infusión de fondo se estableció en 2 mL/h, y los pacientes podían administrar un bolus de 0,5 mL con un intervalo de bloqueo de 15 minutos.

En pacientes con insuficiencia renal leve [tasa estimada de filtración glomerular (eGFR) 60-89 mL/min/1,73 m²], la dosis de cis-atracurio se redujo en un 20% para evitar una relajación muscular prolongada. No se hicieron ajustes de dosis para esketamina, propofol, sufentanil o remifentanil. En pacientes de ≥ 75 años, la dosis inicial de propofol durante la inducción se redujo en un 10% (de 1,5 mg/kg a 1,35 mg/kg) para minimizar el riesgo de hipotensión.

La manipulación de esketamina se realizó en un lugar bien ventilado, con guantes siempre puestos. Cualquier derrame se limpiaba inmediatamente con una solución de hipoclorito de sodio al 0,5%. Los objetos punzantes se desechaban en recipientes a prueba de punciones, y los medicamentos residuales o materiales contaminados con sangre se eliminaban según los protocolos institucionales para residuos citotóxicos e infecciosos.

Indicadores de observación

Los resultados principales incluyeron la frecuencia cardíaca (FC) y la presión arterial media (MAP) medidas en la preintubación (T1), 1 minuto después de la intubación (T2), 1 hora intraoperatoria (T3), cierre de piel (T4) y 5 minutos después de la extubación (T5). Otros parámetros incluían duración quirúrgica, pérdida de sangre, duración de la anestesia, hora de despertar, tiempo de extubación y las dosis de remifentanilo, propofol, sufentanil y relajantes musculares.

Los resultados secundarios incluyeron la incidencia de agitación, tos intensa y recuperación de la respiración espontánea. Las puntuaciones de dolor de la escala visual analógica (VAS) se registraron inmediatamente después de la cirugía y a las 6 y 24 horas postoperatorias (0 = sin dolor, 10 = peor dolor⁾¹⁷. Se evaluaron las puntuaciones del Mini-Examen del Estado Mental (MMSE) y la disfunción cognitiva postoperatoria (POCD), junto con la incidencia de eventos adversos como náuseas, escalofríos y depresión respiratoria.

Análisis estadístico

Las variables continuas que seguían una distribución normal se expresaron como media ± SD y se compararon entre grupos utilizando pruebas t de Student bicolas tras verificar la normalidad con la prueba de Shapiro-Wilk y la homogeneidad de varianza con la prueba de Levene. Los datos no distribuidos normalmente se presentaron como mediana (Q₁, Q₃) y se compararon usando la prueba U de Mann-Whitney. Las variables categóricas se expresaron como n (%) y se compararon usando la prueba de χ². Se analizaron mediciones hemodinámicas repetidas utilizando ANOVA de medidas repetidas bidireccionales, con pruebas post hoc de Bonferroni y la prueba de esfericidad de Mauchly. La significación estadística se estableció en P < 0,05.

Resultados

La Tabla 1 presenta una comparación de las características basales y los datos preoperatorios entre el grupo esketamina (n = 95) y el grupo control (n = 91). Las variables incluían edad, índice de masa corporal (IMC), estadio del cáncer de TNM, clasificación del estado físico según la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) y la prevalencia de comorbilidades como hipertensión, antecedentes de tabaco y alcohol, diabetes, enfermedades coronarias, asma y función hepática...

Discusión

El cáncer de próstata es una malignidad urológica prevalente entre hombres de mediana edad y mayores, con una alta tasa de incidencia. En China, tanto la incidencia como la mortalidad del cáncer de próstata han seguido aumentando^{anualmente 18}. En casos en fases tempranas, la resección quirúrgica sigue siendo el enfoque principal para prolongar la vida útil de los pacientes. La prostatectomía radical laparoscópica es ampliamente utilizada clínicamente debido a su m...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
BIS Vista Monitor	Medtronic	185-0151	Se utiliza para monitorizar el BIS, guiando la tasa de infusión de propofol para mantener el BIS en 40-60
Cis-atracurio	Hengrui Pharmaceutical	0594502	Se utiliza en ambos grupos para inducción (0,2 mg/kg); 0,1 mg/kg añadidos si es necesario durante la operación
Esketamina	Medicina Hengrui	KH080601	Utilizados en el grupo experimental: 0,2 mg/kg para inducción; 0,2 mg/(kg· h) mediante una bomba intravenosa para mantenimiento (se suspendió 30 minutos antes de que terminara la cirugía)
G*Power			Software para la estimación del tamaño de la muestra
Máquina de Monitorización del Paciente	Heal Force Bio-meditech Holdings Limitada	ZD120	Monitoriza la presión arterial, electrocardiograma, saturación de oxígeno en sangre y dióxido de carbono al final del espiratorio, etc
Propofol	Fresenius	4463021	Se utiliza en ambos grupos para inducción (1,5 mg/kg) y mantenimiento. Tasa de mantenimiento ajustada por BIS (4-8 mg/(kg· h)), manteniendo el BIS en 40-60
Remifentanil	Yichang Renfu	H20030197	Utilizado en ambos grupos para mantenimiento en 6-12 y mu; g/(kg· h), manteniendo un SPI entre 20 y 50
SPSS 26.0	IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.
Sufentanil	Yichang Renfu	1170118	Utilizado en ambos grupos para inducción (0.3 & mu; g/kg). Adicional 0,15 y mu; G/kg se da 5 minutos antes del desollado y 30 minutos antes de que termine la cirugía. Incluido en la bomba analgésica (2 y mu; g/kg)
Tolansetrón	Hengrui Pharmaceuticals	H20061193	Incluido en la bomba analgésica (0,15 mg/kg)