Sección anterior derecha anatómica laparoscópica con abordaje pedicular hepático primero: detalles técnicos e ilustración representativa del caso

Resumen

Este artículo tiene como objetivo presentar un nuevo enfoque laparoscópico guiado por cápsula de Laennec para la seccionectomía anterior derecha, destacando su potencial para mejorar la seguridad, la precisión y la reproducibilidad en resecciones hepáticas complejas.

Resumen

La seccionectomía anatómica anterior derecha laparoscópica sigue siendo técnicamente exigente debido a la intrincada anatomía hepática y la necesidad de preservar el flujo de entrada y salida portal segmentario durante la resección. Los desafíos clave incluyen la hemostasia intraoperatoria, la prevención de la fuga de bilis y la falta de enfoques estandarizados en todos los segmentos. La técnica del pedículo hepático primero ofrece una solución prometedora para simplificar el procedimiento y reducir los riesgos. Este artículo presenta un caso clínico para ilustrar nuestro enfoque institucional, que consiste en bajar la placa portal hepática a lo largo de la cápsula de Laennec, luego diseccionar y ligar extracapsularmente el pedículo anterior derecho (PA) para crear una demarcación isquémica en su territorio de drenaje. El plano de transección izquierdo sigue la planificación preoperatoria con una ligadura precisa de las ramas de la vena hepática media (MHV). Para los tumores cerca de la dorsal de la sección anterior derecha, la ecografía intraoperatoria refina la transección derecha a lo largo del plano de la vena hepática derecha (RHV), exponiendo toda la RHV para asegurar un margen amplio. Las innovaciones para este enfoque incluyen: (1) la cápsula de Laennec y la resección guiada por la teoría "portal", que simplifica los pasos y reduce la propagación del cáncer a través de la escisión del territorio portal portador del tumor; (2) ultrasonografía intraoperatoria para el ajuste dinámico del plano de transección, asegurando la precisión y la adecuación de los márgenes. Esta presentación de caso demuestra el potencial del enfoque para mejorar la seguridad y la eficacia en la seccionectomía anterior derecha laparoscópica y destaca su viabilidad como marco reproducible para cirugías hepáticas complejas.

Introducción

La resección hepática anatómica (ALR) es ampliamente considerada como un procedimiento seguro y eficaz para el carcinoma hepatocelular (CHC)¹. La hepatectomía central sigue siendo un gran desafío en la cirugía mínimamente invasiva, debido a la compleja anatomía hepática y al requisito de preservar el flujo de entrada y salida portal segmentario durante la resección². A pesar de los avances en las técnicas e instrumentos quirúrgicos que amplían su aplicación, la hemostasia intraoperatoria y la prevención de complicaciones como la pérdida de bilis siguen siendo obstáculos clave³.

La resección anatómica laparoscópica ofrece claras ventajas, incluida una recuperación posoperatoria más corta, menos complicaciones, la preservación máxima del parénquima hepático sano y la extirpación completa del tumor, fundamental para los pacientes con CHC. Además, permite la escisión completa del territorio venoso portal portador del tumor, reduciendo el riesgo de recurrencia y mejorando la supervivencia a largo plazo, en comparación con la resección no anatómica⁴.

La seccionectomía anterior derecha, que implica la resección de los segmentos V y VIII, es un procedimiento hepático central que involucra las ramas principales de la vena hepática media (MHV), la vena hepática derecha (RHV) y el pedículo hepático anterior derecho (AP). La seccionectomía anatómica anterior derecha laparoscópica presenta tres desafíos principales: control de hemorragia durante la transección parenquimatosa y exposición de los troncos de MHV y RHV, manejo óptimo de la PA y control preciso del plano de transección hepática para asegurar un amplio margen tumoral ^2,5.

Actualmente, se utilizan tres abordajes primarios en la seccionectomía anterior derecha⁶. El primero es el enfoque del parénquima primero: disección del parénquima hepático antes de identificar las estructuras vasculares y biliares, lo que tiene un mayor riesgo de sangrado⁷. El segundo es el enfoque de la vena hepática primero: implica el control temprano de las venas hepáticas, pero requiere habilidades avanzadas de disección anatómica⁸. El tercero es el enfoque del pedículo glissoneano: aislar y controlar primero el pedículo glissoniano objetivo, luego cortar el parénquima a lo largo de la línea de demarcación isquémica ^9,10.

Este artículo presenta el protocolo estandarizado de nuestro centro para aplicar el enfoque del pedículo glissoniano guiado por la membrana de Laennec y la teoría de la "puerta" ^11,12. Integrada con la ecografía intraoperatoria y la presión venosa central baja controlada (CLCVP), esta técnica tiene como objetivo simplificar el flujo de trabajo, minimizar la pérdida de sangre, asegurar márgenes seguros y reducir el riesgo de diseminación de la vena porta en el CHC¹³. Sin embargo, este enfoque no se recomienda cuando los tumores comprimen la primera porta hepatis o invaden el conducto biliar o las ramas vasculares. En tales circunstancias, para mitigar los riesgos de diseminación iatrogénica del tumor, como la diseminación hematógena debido a la compresión intraoperatoria o la diseminación peritoneal por ruptura tumoral, se deben emplear estrategias alternativas. Estos incluyen la disección del parénquima hepático primero o la disección de la vaina intraglissoniana, en lugar de la disección de la vaina extraglissoniana y la estrategia basada en la teoría de la "puerta" descrita en nuestro protocolo.

Protocolo

Este protocolo se adhirió a las pautas éticas del Hospital Zhuzhou afiliado a la Facultad de Medicina Xiang Ya, y se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para la publicación de este artículo y los materiales de video asociados.

NOTA: La lista de materiales e instrumentos, incluidas sus especificaciones, se presenta en la Tabla de materiales.

1. Selección de pacientes

1. Seleccione pacientes con carcinoma hepatocelular (CHC) localizado en la sección anterior derecha del hígado.
2. Asegúrese de que estos pacientes no tengan invasión de la vena porta, la vena hepática o el conducto biliar, y que no tengan metástasis a distancia.
3. Variantes anatómicas: pedículos portales del segmento 6 o 7 que no se originan en la PA.

2. Introducción del paciente

1. Tenga en cuenta que el paciente tiene un historial prolongado de hepatitis B y recibió terapia antiviral a partir de 1 semana antes de la operación. Confirmar la función hepática de Child-Pugh A y una tasa de retención de verde de indocianina (ICG) de 15 min del < 10%.
2. Realizar reconstrucción tridimensional (3D) preoperatoria. Calcule un volumen hepático estándar (SLV) de 1079 ml. Estime el volumen futuro del remanente hepático (FLR) en 724 ml después de la seccionectomía anterior derecha con preservación de RHV y MHV, lo que arroja una relación FLR / SLV del 67,1%.

3. Técnica quirúrgica

1. Posicionamiento del paciente: Coloque al paciente en decúbito supino con las piernas separadas y eleve el torso derecho a 45°. Suspenda y asegure la extremidad superior derecha. Asegúrese de que el cirujano principal se pare a la derecha del paciente, el primer asistente a la izquierda y el segundo asistente entre las piernas.
2. Colocación del trócar: Hacer una incisión en la piel debajo del ombligo para establecer el neumoperitoneo, e insertar un trócar de 10 mm aquí como puerto de observación. Además, haga incisiones en la piel en los siguientes sitios, respectivamente: 5 cm por encima del ombligo en la línea axilar media derecha, debajo del margen costal en la línea axilar anterior derecha, debajo de la apófisis xifoides y ligeramente a la izquierda del punto medio de la línea que conecta el ombligo y la apófisis xifoides. Inserte trócares de 12 mm, 5 mm, 12 mm y 5 mm en estas incisiones como puertos de trabajo (Figura 1).
3. Exploración abdominal: Realizar laparoscopia diagnóstica y confirmar que los tumores se localizan en la sección anterior derecha, sin metástasis a distancia en el hemisferio izquierdo ni en la parte superior/inferior del abdomen.
4. Colecistectomía: Comience la disección retrógrada del lecho de la vesícula biliar desde la base. Exponga claramente el triángulo de Calot y aísle cuidadosamente la arteria y el conducto quísticos. Antes de recortar y dividir estas estructuras con clips Hemo-lock, confirme las relaciones anatómicas entre el conducto cístico, el conducto biliar común y el conducto hepático.
5. Movilización hepática: Dividir los ligamentos redondos y falciformes. Luego, exponga y baje el segundo hilio hepático para acceder a la fosa cava. A continuación, disecciona los ligamentos hepatorrenal, triangular derecho y coronario derecho para movilizar completamente el hígado derecho.
6. Oclusión del flujo de entrada hepática: use un catéter Foley de 16 Fr para realizar la maniobra de Pringle para un control efectivo del flujo de entrada hepática.
7. Disección del pedículo anterior: realice una seccionectomía anatómica anterior derecha utilizando un enfoque pedicular primero. Baje la placa hiliar a lo largo de la cápsula de Laennec, luego diseccione el pedículo anterior (AP) extrafascialmente. Usando la teoría de la "puerta" como guía, conecte las puertas IV y V, luego lime el pedículo (Figura 2A, B). Establecer una demarcación isquémica para definir la sección anterior derecha.
8. Marcado y ajuste del plano de resección: Marque el límite isquémico en la superficie del hígado. Confirmar la alineación del plano de resección izquierdo con el tronco del MHV mediante ecografía intraoperatoria, asegurando un margen tumoral izquierdo adecuado (Figura 3A,B).
   NOTA: Como el plano isquémico derecho no abarca completamente el tumor, se utiliza la localización guiada por ultrasonido del tronco del RHV para ajustar el plano de resección derecho, asegurando un margen tumoral seguro.
9. Transsección del parénquima hepático: Incidir el parénquima hepático a lo largo de la línea marcada a la izquierda con un bisturí ultrasónico. Exponga el tronco del MHV en el punto B y divida las ramas de la vena hepática ventral del segmento 5 (V5v). Continuar la incisión cefálica bajo la guía de la reconstrucción 3D preoperatoria para abordar las ramas de la vena hepática ventral y V5v del segmento 8 (V8v) (Figura 3C-F). Incidir el plano de resección derecho para exponer completamente el pedículo anterior (AP) (Figura 4A). Divida el PA con una grapadora de corte mientras conserva el tronco RHV dentro del "triángulo APR"¹⁴. Siguiendo el tronco de RHV desde las direcciones cefálicas y caudad, luego maneje las ramas venosas dorsales de la sección anterior derecha (Figura 4B-F). Exponga completamente el tronco de la vena para asegurar un amplio margen tumoral derecho (Figura 4G, H). Resecar completamente la sección anterior derecha, incluido el tumor.
10. Recuperación de muestras y hemostasia: Coloque la muestra de hígado y la vesícula biliar en una bolsa de muestras y extráigalas a través de una incisión subumbilical extendida. Sutura la incisión y luego restablece el neumoperitoneo. Utilice la coagulación bipolar para lograr una hemostasia meticulosa de la superficie del corte hepático. Después de confirmar la ausencia de sangrado o fuga de bilis, coloque tubos de drenaje en el foramen de Winslow y a lo largo de la superficie de la transección hepática. Cierre todas las incisiones para completar el procedimiento.
11. Inspección de muestras: Verifique que la muestra tenga márgenes negativos. Inspeccione la cápsula tumoral para confirmar su integridad. Asegúrese de que la distancia desde el tumor hasta el margen de resección supere 1 cm (Figura 5).

Resultados

Detalles intraoperatorios
El procedimiento duró 150 min, con cuatro oclusiones intermitentes de la maniobra de Pringle por un total de 70 min. La pérdida de sangre intraoperatoria fue de 50 mL (Tabla 1).

Manejo y seguimiento postoperatorio
En el postoperatorio, el paciente recibió terapia hepatoprotectora, antibióticos, reanimación con líquidos intravenosos y suplementos de albúmina. Una tomografía compu...

Discusión

Actualmente, se emplean tres abordajes primarios para la seccionectomía anterior derecha⁶. En primer lugar, el enfoque del parénquima primero: disección del parénquima hepático antes de identificar las estructuras vasculares y biliares, lo que conlleva un mayor riesgo de sangrado⁷. En segundo lugar, el enfoque de la vena hepática primero: implica la exposición temprana y el control de las venas hepáticas, ad...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Software de reconstrucción 3D	United Imaging	uSurgiPlan Abdomen 200	Reconstrucción 3D del hígado y planificación quirúrgica
Hemostat absorbible (QUIRÚRGICA SNOW)	Ethicon	2082	Agente hemostático oxidado y regenerado de celulosa.
Unidad electroquirúrgica	Covidien	Force FX-8C	Generador electroquirúrgico de alta frecuencia para cortes y coagulación.
Grapadora endo-GlA	Quirúrgica Golden Stapler	EC-160	Grapadora laparoscópica desechable para la resección y grapado de tejidos
Hem-o-lok	Tecnología Médica Kefeng de Changzhou	ZJS ZJM ZJL	Cartucho de clip de un solo uso para ligadura de vasos/tejidos
Insufflator	OLYMPUS	UHI-4	Se utiliza para crear neumoperitoneo durante cirugía laparoscópica
Sistema laparoscópico / Sistema de vídeo	OLYMPUS	OTV-S300	Procesador de vídeo y sistema de fuente de luz para visualización laparoscópica.
Ecografía laparoscópica	BK Medica	BK2300	Sistema de ultrasonido de alta resolución para imagen intraoperatoria.
Sutura no absorbible (Prolene)	Ethicon	W8556	Sutura de polipropileno 5-0, aguja RB-1 de 17 mm, 90 cm, no absorbible.
Sutura no absorbible (Surgipro II)	Covidien	VP-521-X	Sutura monofilamento de polipropileno 4-0, aguja Cónica V-20 de 26 mm, 90 cm.
Sistema quirúrgico ultrasónico	Mindray	UP700	Sistema de energía ultrasónica para disección de tejidos y hemostasia en cirugía.