Este estudio evaluó las ventajas del entrenamiento de restricción del flujo sanguíneo para mejorar la fuerza muscular y la recuperación funcional después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
Artículo de investigación
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Este estudio evaluó las ventajas del entrenamiento de restricción del flujo sanguíneo para mejorar la fuerza muscular y la recuperación funcional después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior.
La debilidad del cuádriceps y el retraso en la recuperación funcional son comunes después de la reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR). Los protocolos de rehabilitación convencionales a menudo no logran proporcionar una carga muscular adecuada en la etapa postoperatoria temprana. El entrenamiento de restricción del flujo sanguíneo (BFRT), que combina resistencia a bajas cargas con oclusión vascular, tiene el potencial de mejorar la hipertrofia muscular y la función temprana después de la operación. Este estudio tuvo como objetivo evaluar si la TRBF ofrece resultados superiores en comparación con la rehabilitación estándar en la recuperación temprana de la RCA. Este estudio de cohorte retrospectivo multicéntrico incluyó a 428 pacientes con ACLR tratados entre diciembre de 2021 y diciembre de 2024 en tres hospitales. Para minimizar el sesgo de selección y lograr características basales equilibradas y comparables, se realizó un emparejamiento de puntuación de propensión (PSM) 1:1 utilizando un ancho de calibre de 0,02. Después de la selección y el emparejamiento de la puntuación de propensión, se incluyeron 316 pacientes (158 por grupo) en el análisis final. Los resultados funcionales, incluidas las repeticiones de 30 s de sentarse a pararse, 1 minuto de elevación del talón con una sola pierna, 6 minutos de distancia de caminata (6MWD) y las puntuaciones del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC), se evaluaron a la semana 0, 4 semanas, 8 semanas y 12 semanas después de la operación. Se observaron efectos significativos en el tiempo, el grupo y la interacción en todas las medidas (p < 0,05). En todas las evaluaciones de seguimiento postoperatorio (4 semanas, 8 semanas y 12 semanas), el grupo BFRT demostró resultados estadísticamente superiores en comparación con el grupo control en todas las medidas funcionales, incluidas 30 s de repeticiones de bipedestación a pie, 1 min de elevación del talón con una sola pierna, 6MWD y puntuaciones IKDC (p< 0,05 para todas las comparaciones). En conclusión, BFRT acelera la recuperación funcional temprana después de ACLR. Dada su seguridad y viabilidad, puede recomendarse como complemento de los protocolos de rehabilitación estándar en la práctica clínica.
Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) se encuentran entre las lesiones de rodilla más comunes relacionadas con el deporte. La reconstrucción del ligamento cruzado anterior (ACLR) es el tratamiento quirúrgico primario, pero con frecuencia se asocia con atrofia postoperatoria del cuádriceps, debilidad muscular y retraso en la recuperación funcional1. Los datos epidemiológicos indican una incidencia de aproximadamente 68,6 casos por 100.000 personas al año, y casi 75 % de los pacientes requirieron ACLR en 1 año2. La atrofia muscular postoperatoria y los déficits de fuerza prolongan el tiempo de recuperación y aumentan el riesgo de volver a lesionarse. Los pacientes no logran volver al deporte debido a la debilidad muscular persistente 3,4,5. Los estudios han demostrado que la pérdida de fuerza del cuádriceps puede ocurrir dentro de los primeros 6 meses después de la cirugía, y este déficit puede persistir durante más de 12 meses, convirtiéndose en un factor clave que contribuye a un mayor riesgo de relesión y una recuperación funcional deficiente6.
Los protocolos de rehabilitación convencionales, como el entrenamiento de resistencia a altas cargas, a menudo son un desafío en la etapa postoperatoria temprana debido a la sensibilidad de la herida quirúrgica y la integridad del tejido comprometida. En los adolescentes, no se recomienda el entrenamiento de fuerza de alta carga debido a preocupaciones sobre el desarrollo esquelético. Por lo tanto, existe una necesidad urgente de explorar alternativas seguras y efectivas. El entrenamiento de restricción del flujo sanguíneo (BFRT), que combina ejercicios de resistencia de baja carga con oclusión vascular periférica, ha ganado recientemente una atención considerable en la rehabilitación de ACLR. Se cree que su mecanismo involucra efectos de isquemia-reperfusión que activan las vías de señalización anabólica, mitigando así la atrofia muscular y promoviendo la recuperación de la fuerza 7,8.
Los estudios clínicos actuales han demostrado que la BFRT, incluso bajo cargas relativamente bajas, puede reducir significativamente la atrofia del cuádriceps postoperatoria temprana, mejorar el torque extensor de la rodilla y acelerar el curso de la recuperación funcional. Sin embargo, los datos multicéntricos siguen siendo heterogéneos y algunos estudios no han podido demostrar ganancias adicionales de fuerza a largo plazo con BFRT durante el seguimiento prolongado. Por lo tanto, a la luz de la carga epidemiológica actual de la ACLR y la necesidad clínica de rehabilitación postoperatoria, se justifica una mayor investigación para aclarar la eficacia y aplicabilidad de la BFRT 9,10. En este contexto, este análisis retrospectivo multicéntrico tiene como objetivo evaluar sistemáticamente el efecto de la BFRT en la recuperación de la fuerza, los resultados funcionales y las tasas de retorno al deporte en pacientes con ACLR. La metodología y los resultados se detallan a continuación.
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La aprobación ética fue otorgada por el Comité de Ética del Hospital de Medicina Tradicional China del Condado de Suining (Aprobación No.20240116001). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los participantes antes de su inscripción en el estudio. Los detalles de los instrumentos y el software utilizados en este estudio se pueden encontrar en la Tabla de materiales.
Información demográfica y general de los participantes
Se revisaron retrospectivamente un total de 428 pacientes que se sometieron a ACLR entre diciembre de 2021 y diciembre de 2024 en el Hospital de Medicina Tradicional China del Condado de Suining, el Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow y el Hospital de Rehabilitación de Xuzhou. Después de excluir a 112 pacientes y aplicar el emparejamiento de puntuación de propensión (PSM) 1:1, se incluyeron 316 pacientes, con 158 en cada grupo: el grupo BFRT y el grupo de rehabilitación convencional (Figura 1). La asignación de pacientes al grupo de rehabilitación convencional o BFRT se basó en la vía clínica establecida para la atención postoperatoria11 y en la toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente12.
El grupo control incluyó 85 hombres y 73 mujeres, de 18 a 55 años, con una edad media de 35,85 ±5,41 años. El lado afectado fue el izquierdo en 92 casos y el derecho en 66 casos. El grupo de BFRT incluyó 82 hombres y 76 mujeres, de 19 a 53 años, con una edad media de 36,15 ±4,72 años. El lado afectado fue el izquierdo en 88 casos y el derecho en 70 casos. No hubo diferencias estadísticamente significativas en las características basales entre los dos grupos (p > 0,05), lo que indica comparabilidad (Tabla 1).
El estudio adoptó los siguientes criterios de inclusión y exclusión. Los criterios de inclusión incluyeron ACLR realizada de acuerdo con las Guías de práctica clínica de 2022 para lesiones de LCA, reconstrucción primaria de LCA de haz único, adherencia postoperatoria a la rehabilitación y una clasificación de Outerbridge de no más de grado II. Los criterios de exclusión incluyeron otras patologías significativas de la rodilla, osteoporosis grave, disfunción orgánica mayor (cardíaca, hepática o renal), coagulopatía y lesiones neurovasculares de la rodilla.
Intervenciones de rehabilitación
Para garantizar la coherencia en todo el estudio multicéntrico, se implementó un protocolo de rehabilitación convencional estandarizado en los tres centros participantes. Este protocolo se desarrolló en base a las guías de rehabilitación postoperatoria establecidas en el LCA11,13 y se aprobó formalmente mediante el consenso de expertos entre las instituciones participantes. Los componentes clave son los siguientes. Objetivos y principios del protocolo estandarizado: todos los centros se adhirieron a objetivos por fases idénticos: la fase inicial se centró en reducir la hinchazón y el dolor, restaurar el rango de movimiento de las articulaciones; La fase posterior enfatizó el fortalecimiento muscular progresivo, guiado por el principio de carga progresiva. Variabilidad permitida y medidas de control para el uso del equipo: Si bien se permitió a los centros usar dispositivos de rehabilitación disponibles localmente pero funcionalmente equivalentes (por ejemplo, diferentes marcas de entrenadores de cuádriceps o tablas de equilibrio), los ejercicios prescritos, los grupos musculares específicos y los criterios de progresión de intensidad se estandarizaron estrictamente en todos los sitios. Garantía de calidad: Para minimizar la variabilidad de la implementación, se estableció un equipo de supervisión centralizado. Se llevaron a cabo reuniones virtuales mensuales para revisar los formularios de informes de casos, brindar capacitación estandarizada y abordar preguntas clínicas, asegurando la entrega consistente de la intervención en todos los centros. Análisis de sensibilidad para los efectos del centro: Para evaluar las posibles influencias específicas del sitio en los resultados, el centro se incluyó como un efecto aleatorio en un modelo mixto lineal. Los análisis de sensibilidad no revelaron una varianza estadísticamente significativa atribuible a los efectos centrales (p > 0,05) para los resultados primarios y secundarios, lo que confirma que las diferencias operativas menores no comprometieron la consistencia o validez de los resultados generales.
El protocolo de rehabilitación convencional para ambos grupos fue el siguiente. En las semanas postoperatorias 0-2, comience los ejercicios de rango de movimiento (ROM) de rodilla activa sin dolor 3-5 veces por día. Mientras está sentado o acostado en decúbito supino, mueva suavemente la rodilla dentro de un rango cómodo y no doloroso. Para controlar el edema, indique al paciente que mantenga una posición supina con el tobillo elevado por encima de la rodilla y la rodilla por encima del corazón. Haga que el paciente realice bombas de tobillo durante 30-50 repeticiones por serie, 3 series por sesión, 2 veces al día. Indique al paciente que realice elevaciones de piernas rectas manteniendo la extensión completa de la rodilla y levantando la pierna en un ángulo de 15 ° a 30 °. Mantenga durante 5-10 s. Realiza 10 series de 10 repeticiones por día. Aplicar crioterapia durante 10-15 min por sesión después del ejercicio o cuando se produzca dolor. El entrenamiento de ADL abarcó transferencias de cama a silla, vestirse, ir al baño y arreglarse. En la semana postoperatoria 2 en adelante (rehabilitación ambulatoria / hospitalaria), inicie el entrenamiento de resistencia progresivo utilizando máquinas de extensión / flexión de rodilla durante 15-30 repeticiones x 3-5 series, 2x-3x por semana. Implemente el entrenamiento de equilibrio, progresando de la postura de dos piernas a una sola pierna. Mantenga durante 30 s durante 10 repeticiones por día. Comience el entrenamiento avanzado de AVD (caminar, subir escaleras). Luego proceda al entrenamiento de potencia progresivo según corresponda.
Grupo de entrenamiento de restricción del flujo sanguíneo (BFRT)
Los pacientes del grupo BFRT recibieron el mismo protocolo estándar que el grupo de control, con la adición de la aplicación del manguito BFR durante el entrenamiento de resistencia.
Configuración de BFRT y determinación de presión: Proporcione instrucciones previas a la medición. Informar al paciente sobre el propósito y el procedimiento de la evaluación de la presión de entrenamiento de restricción del flujo sanguíneo (medición de LOP). Confirme que no existen contraindicaciones como enfermedad vascular, diabetes grave o trastornos de la coagulación. Indique al paciente que se acueste en una posición cómoda en posición supina o sentada; Se prefiere la supina para una mejor palpación o visualización de la arteria dorsal del pie. La extremidad afectada debe extenderse y relajarse, sin cruzarse ni tensarse. Evalúe la integridad de la piel para evitar colocar el manguito sobre heridas abiertas o áreas comprometidas. Enrolle la pernera del pantalón hasta el área de la ingle para exponer el muslo. Localice el tercio proximal del fémur; esto se puede medir usando una cinta métrica desde la espina ilíaca anterosuperior (ASIS) hasta el borde superior de la rótula. Seleccione un brazalete de ancho apropiado (comúnmente 12-15 cm) y envuélvalo alrededor del área designada. Asegura una tirantez moderada sin comprimir la piel. El brazalete debe colocarse plano, sin pliegues, torceduras ni riesgo de resbalones. La salida (conector) debe mirar hacia afuera para una conexión conveniente al sistema de presión. Conecte el manguito al dispositivo de la bomba de presión. Se pueden usar bombillas de inflado manual. Asegúrese de que el dispositivo funcione correctamente, que el manómetro esté calibrado a cero y que los valores de presión sean claramente visibles. Compruebe que todas las conexiones estén selladas. Desinfle el brazalete temporalmente para permitir la relajación. Palpar la arteria dorsal del pie en el lado lateral del pie, entre el primer y el segundo metatarsiano. Si el pulso no es fácilmente palpable, use uno de los siguientes: un estetoscopio colocado sobre el sitio del pulso o un detector de flujo Doppler portátil. Una vez identificada, marque o fije la sonda en la posición correcta para su uso posterior. Infle el manguito a un ritmo lento (aproximadamente 10 mmHg/s) mientras monitorea continuamente el pulso. Registre la presión a la que el pulso desaparece por completo. Este valor es el LOP para un ensayo. Desinfle el brazalete por completo y espere 5 min. Repita la medición 2 veces para un total de tres ensayos. Calcule el promedio de los tres valores de LOP para establecer el LOP final para el paciente como se indica a continuación.
Ejemplo: Prueba LOP 1 = 130 mmHg , Prueba 2 = 128 mmHg , Prueba 3 = 132 mmHg
luego LOP final = (130 + 128 + 132) / 3 = 130 mmHg.
Calcula la presión de entrenamiento objetivo. La presión de entrenamiento debe establecerse entre el 60% y el 80% del LOP. Fórmula: Presión objetivo = LOP x (0.6-0.8)
Ejemplo: LOP = 130 mmHg, luego presión objetivo = 78-104 mmHg. Rango seguro recomendado: 50-150 mmHg (para evitar una oclusión completa o riesgo).
Consideraciones especiales: Para pacientes con presión arterial alta o circunferencia de extremidades grandes, es posible que se necesiten ajustes a la presión de inflado. Si dos lecturas de LOP difieren en más de 10 mmHg, realice una medición adicional para mayor precisión. Antes del ejercicio, infle el manguito a la presión objetivo y controle al paciente durante 1-2 minutos para detectar cualquier reacción adversa (p. ej., dolor intenso, entumecimiento).
Medidas de resultado
Evaluar los resultados funcionales al inicio (T0) y a las 4 semanas (T1), 8 semanas (T2) y 12 semanas (T3) después de la operación. Use cuatro medidas principales.
Prueba de 30 s de bipedestación14: Evalúe la función muscular de las extremidades inferiores con la prueba de 30 s de bipedestación y bipedestación. Indique a los participantes que completen tantos ciclos completos de bipedestación como sea posible en 30 s desde una silla estándar con los brazos cruzados sobre el pecho.
Prueba de elevación del talón con una sola pierna de 1 minuto15: La evaluación de la resistencia muscular de la pantorrilla de la extremidad afectada se evaluó mediante la prueba de elevación del talón con una sola pierna de 1 minuto. Registre el número total de repeticiones correctas, definidas como una elevación de talón de rango completo sin compensación postural, completada en 1 minuto.
Prueba de caminata de 6 minutos (6MWD)16: Mida la capacidad funcional de caminata con el 6MWD. Registre la distancia total en m que un participante podría caminar sobre una superficie plana en 6 minutos, con monitoreo de seguridad.
Evaluación subjetiva de la rodilla del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla (IKDC)17,18: Evalúe la función de la rodilla informada por el paciente utilizando el formulario de evaluación subjetiva de la rodilla del IKDC. Este cuestionario arroja una puntuación estandarizada de 0 a 100, donde las puntuaciones más altas indican una mejor función de la rodilla.
Análisis estadístico
Análisis estadístico: Realice análisis estadísticos utilizando el software SPSS (versión 27.0). Evaluar la normalidad de las variables continuas mediante la prueba de Shapiro-Wilk. Presentar datos distribuidos normalmente como media ± desviación estándar (±s) e informar datos no distribuidos normalmente como mediana con rango intercuartílico [M (IQR)]. Resuma las variables categóricas como frecuencia y porcentaje [n (%)]. Antes de la coincidencia de la puntuación de propensión, realice comparaciones entre grupos de variables continuas utilizando pruebas t de muestras independientes para datos distribuidos normalmente o pruebas U de Mann-Whitney para datos no distribuidos normalmente; comparar variables categóricas usando pruebas χ2 o pruebas exactas de Fisher, según corresponda. Dadas las mediciones repetidas en cuatro puntos de tiempo (T0, T1, T2, T3), emplee ecuaciones de estimación generalizadas (GEE) para evaluar los efectos del tiempo, el grupo y la interacción tiempo x grupo en cada medida de resultado. Si se observa un efecto de interacción estadísticamente significativo, realice más comparaciones dentro del grupo y entre grupos. Para los análisis post hoc, aplique la corrección de Bonferroni para ajustar las comparaciones múltiples, estableciendo el umbral de significación en p < 0,0083 (comparaciones ajustadas α = 0,05/6) para controlar la tasa de error por familia. Gestione los valores que faltan mediante múltiples imputaciones: genere cinco conjuntos de datos imputados, analícelos por separado y, a continuación, agrupe los resultados para producir estimaciones sólidas. Utilizar pruebas estadísticas bilaterales, con un nivel de significación nominal de α = 0,05; Considere los resultados estadísticamente significativos si p < 0,05.
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Según lo determinado por la prueba de chi-cuadrado (χ2), las características demográficas basales de los dos grupos, incluido el sexo (p = 0,822), la edad (p = 0,053) y el lado afectado (p = 0,733), fueron comparables sin diferencias estadísticamente significativas. Al comienzo del estudio (T0), las pruebas t independientes revelaron que todas las medidas de resultado funcionales también eran similares entre el grupo BFRT y el grupo control.
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El desafío central de la rehabilitación postoperatoria después de la reconstrucción del LCA radica no solo en la fuerza del injerto y las técnicas de fijación, sino también en la pérdida de fuerza inducida por la atrofia muscular, particularmente la atrofia del cuádriceps, que afecta más directamente la recuperación funcional y el cronograma para el regreso al deporte19. El entrenamiento de alta carga a menudo no es factible temprano después de la cirugía. La BRFB...
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Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Agradecemos a los departamentos de medicina de rehabilitación del Hospital de Medicina Tradicional China del Condado de Suining, el Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Soochow y el Hospital de Rehabilitación de Xuzhou por sus contribuciones en la recopilación de datos y el manejo de pacientes. Este estudio no recibió financiación específica.
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| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Manguito de restricción de flujo sanguíneo | Zhengzhou Dongheng Tecnología de Nuevos Materiales Co., Ltd. | T-BFR-0355 | Utilizado para la oclusión proximal del muslo durante entrenamiento de resistencia con baja carga |
| Detector de flujo Doppler | SonoSite Inc., Bothell, WA, EE. UU. | HFL38x (REF P07682-30) | Utilizado para la evaluación vascular y la verificación de la restricción del flujo sanguíneo |
| Software de Estadísticas IBM SPSS | IBM Corp., EE. UU. | Versión 26.0 | Utilizado para análisis de datos y estadística |
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