Artículo de método

Tratamiento del tumor benigno pancreático del segmento medio mediante pancreatectomía central laparoscópica con reconstrucción de conducto pancreático de extremo a extremo

DOI:

10.3791/69368

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2 de enero de 2026

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1Department of General Surgery, The Affiliated Qingyuan Hospital (Qingyuan People's Hospital), Guangzhou Medical University

En este artículo

Resumen

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Este artículo presenta la pancreatectomía central laparoscópica con anastomosis extremo a extremo del conducto pancreático como un enfoque quirúrgico importante para tumores benignos y malignos de bajo grado del páncreas del segmento medio.

Resumen

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Los tumores benignos y malignos de bajo grado del cuerpo pancreático del segmento medio representan un subconjunto prognósticamente favorable de neoplasias pancreáticas. Para estos tumores, los enfoques quirúrgicos empleados históricamente en la práctica clínica incluyen pancreatectomía distal, pancreatectomía del segmento medio seguida del cierre del muñón pancreático proximal y pancreaticojejunostomía o pancreaticogastrostomía para el muñón distal, enucleación local del tumor pancreático o pancreaticoduodenectomía frontal. Sin embargo, estos enfoques históricos pueden eliminar el exceso de tejido pancreático, alterar la anatomía pancreática e intestinal nativa, causar traumatismos quirúrgicos significativos, provocar complicaciones postoperatorias como fugas anastomóticas y correr el riesgo de lesionar el conducto pancreático principal (especialmente con enucleación local). Este estudio introduce un enfoque quirúrgico novedoso: pancreatectomía central laparoscópica (PLC) con reconstrucción de conducto pancreático extremo a extremo para tumores medios del páncreas. Esta técnica preserva la anatomía fisiológica del páncreas y restaura la continuidad principal del conducto pancreático. Nuestros hallazgos demuestran que la pancreatectomía central laparoscópica con reconstrucción del conducto pancreático de extremo a extremo es un procedimiento seguro y factible. Proponemos que este enfoque representa una alternativa prometedora para la resección tumoral pancreática del segmento medio.

Introducción

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Los tumores benignos del páncreas del segmento medio incluyen principalmente cistadenoma seroso, cistadenoma mucinoso y neoplasia mucinosa papilar intraductal (IPMN), junto con tumores malignos de bajo grado como la neoplasia pseudopapilar sólida (SPN); Estas lesiones suelen tener un excelente pronóstico, con la resección completa que supera el 95% a 5 años. Para estos tumores pancreáticos, realizar pancreatectomía distal puede eliminar tejido pancreático excesivamente normal y causar deterioro postoperatorio de las funciones endocrinas y exocrinaspancreáticas 3,4; realizar pancreatectomía del segmento medio seguida del cierre del muñón proximal y pancreaticojeyonostomía o pancreaticogastrostomía altera la anatomía nativa del páncreas eintestino 5; Realizar una enucleación local del tumor pancreático supone el riesgo de lesionar el conducto pancreático principal durante el procedimiento y, para tumores malignos de bajo grado en la zona media del páncreas, supone un riesgo oculto de resecciónincompleta 6; Realizar la pancreaticoduodenectomía implica directamente un procedimiento complejo con altos riesgos, traumatismos significativos y posibles complicaciones como vaciamiento gástrico retardado, fístula pancreática, fuga biliar y fuga anastomóticagastroyejunal 7,8.

La pancreatectomía central laparoscópica (PLC) con reconstrucción de conducto pancreático de extremo a extremo es un procedimiento quirúrgico innovador que preserva la función, diseñado para tumores malignos benignos o de bajo grado localizados en el cuello/cuerpo del páncreas 9,10. Su principal ventaja radica en la extirpación precisa de la lesión mientras se restaura simultáneamente la continuidad fisiológica del conducto pancreático principal mediante una meticulosa reconstrucción anastomótica de conducto a conducto. Esta técnica preserva al máximo la anatomía pancreáticanormal 11.

En comparación con la pancreatectomía distal, la pancreatectomía del segmento medio seguida del cierre del muñón pancreático proximal y la pancreaticojejunostomía o pancreaticogastrostomía para el muñón distal, y la pancreaticoduodenectomía, este procedimiento reduce significativamente la incidencia de fístulapancreática postoperatoria 12. De manera crucial, preserva eficazmente la función endocrina y exocrina del páncreasremanente 13, mitigando sustancialmente los riesgos a largo plazo de complicaciones metabólicas como la diabetes mellitus de aparición reciente y laesteatorrea 14,15. Así, logra un alto grado de integración entre cirugía mínimamente invasiva, precisión y preservación funcional.

La pancreatectomía central laparoscópica con reconstrucción de conductos pancreáticos de extremo a extremo emplea principalmente la "Teoría del Cierre de Puentes" del profesor Liu Rong. La siguiente sección detalla la técnica quirúrgica a través de una presentación específicadel caso 13.

Las indicaciones para la LCP con anastomosis del conducto pancreático de extremo a extremo incluyen principalmente: (1) tumores benignos o malignos de bajo grado (como cistodenoma seroso, cistadenoma mucinós, IPMN, SPN) confinados al cuello/cuerpo pancreático; el diámetro óptimo del tumor debe ser inferior a 5 cm; (2) lesiones que no invaden vasos principales (como la vena porta, vena mesentérica superior) con márgenes de resección negativos asegurados; (3) imágenes preoperatorias que confirmen un conducto pancreático principal intacto y patentado tanto en el lado cefálico como en el de la cola, adecuado para anastomosis de extremo a extremo, y evaluación intraoperatoria que indique una distancia entre los dos muñones pancreáticos inferior a 5 cm.

Las contraindicaciones incluyen principalmente: (1) cáncer de páncreas invasivo definido o altamente sospechoso; (2) invasión tumoral en vasos críticos circundantes; (3) mal estado del conducto pancreático remanente (por ejemplo, estenosis severa, obstrucción, discrepancia significativa en el diámetro o una distancia entre los dos tocones pancreáticos inferior a 5 cm) o mala textura pancreática que impide una anastomosis fiable.

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Protocolo

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El procedimiento quirúrgico fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Popular Qingyuan, Universidad Médica de Cantón. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de la paciente y su familia, aprobado por el comité de ética del hospital.

1. Información general

NOTA: La paciente es una mujer de 68 años que se presentó con un historial de un mes de dolor abdominal superficial y vago.

  1. Durante la evaluación, identificar una lesión ocupante en el cuerpo pancreático. Al ingresar, realizar una tomografía computarizada abdominal con contraste (Figura 1 y vídeo suplementario 1), que revela una lesión ocupante en el cuerpo pancreático, sospechosa de cistoadenocarcinoma, de aproximadamente 48 mm × 28 mm. Realizar una resonancia magnética abdominal (Figura 2 y vídeo suplementario 2), que demuestra una masa en el cuerpo pancreático más compatible con una neoplasia quística serosa (NSQ); Sin embargo, no descartar la posibilidad de transformación maligna e incluir neoplasia pseudopapilar sólida en el diagnóstico diferencial.
  2. Observa el malestar abdominal sintomático del paciente y los hallazgos de imagen que sugieren una alta probabilidad de una lesión benigna, aunque no pueden descartar completamente malignidad. Establece las indicaciones quirúrgicas. Habla sobre la condición con la paciente y su familia, y procede con su elección de tratamiento quirúrgico.

2. Técnica quirúrgica

  1. Anestesia y acceso
    1. Asegúrese de que el paciente ayuno al menos 8 horas y se abstenga de tomar líquidos durante al menos 4 horas antes de la operación. Bajo anestesia general, realizar intubación endotraqueal. Administra relajantes musculares para lograr la relajación abdominal. Inicia la cirugía tras confirmar signos vitales estables tras la anestesia. Tras inducir con éxito la anestesia, colocar al paciente en posición supina con las piernas abducidas (posición de litotomía). Realizar la desinfección estándar de la piel y aplicar un drapeado estéril.
    2. Realiza una incisión vertical de 1 cm aproximadamente 5 cm por debajo del ombligo. Establecer el neumoperitoneo e insertar un trocar de 10 mm bajo visión directa. Bajo guía laparoscópica, colocar un trocar de 5 mm 2 cm por debajo de la línea axilar anterior derecha en el margen costal, un trocar de 10 mm en el sitio epelado a la izquierda, un trocar de 12 mm a lo largo de la línea media clavicular derecha a nivel del ombligo, y un trocar de 5 mm en el sitio simétrico a la izquierda (Figura 3).
  2. Exploración
    1. Inicialmente exploramos órganos abdominales para evaluar la condición intraabdominal y asegurarnos de que no hubiera ascitis evidente.
    2. Observa una vesícula biliar distendida sin un engrosamiento significativo de la pared. No identificar ganglios linfáticos marcadamente agrandados dentro de la cavidad abdominal. Confirma que el tracto gastrointestinal parece estar bastante normal.
  3. Exposición y exploración del páncreas
    1. Abre el ligamento gastrocólico usando un disector ultrasónico. Divide la mitad izquierda del ligamento segmentalmente hasta el plano avascular y continúa la disección hacia la derecha hasta la cabeza pancreática (Figura 4).
    2. Exponer completamente el páncreas, observando su aspecto no edematoso y blando. Identifica una masa situada en el cuello y el cuerpo del páncreas. Observa múltiples quistes, cada uno aproximadamente 0,3 × 0,3 cm, a la derecha de la masa, y un solo quiste que mide aproximadamente 3,5 cm × 3,0 cm × 3,0 cm por encima y a la izquierda. Cabe señalar que todos los quistes son blandos y bien circunscritos, lo que sugiere una naturaleza benigna (Figura 5).
    3. Ahora, planifica la resección pancreática del segmento medio. Ajusta el procedimiento quirúrgico definitivo según los resultados de la patología intraoperatoria de cesáreas congeladas.
  4. Resección pancreática del segmento medio
    1. Abre el omento menor. Retrae el estómago y el hígado para exponer completamente el páncreas. Movilizar el borde inferior del páncreas medio (Figura 6).
    2. Identifica la vena mesentérica superior y la raíz de la vena esplénica. Proceder con la disección hacia la izquierda a lo largo de la parte posterior-inferior del páncreas, hacia el margen izquierdo de la lesión.
    3. Disecciona el borde superior para exponer la arteria hepática común. Transecta el cuello pancreático justo a la derecha de la masa usando el disección ultrasónico. Divide bruscamente el conducto pancreático (aproximadamente 0,2 cm de diámetro) con tijeras, observando el líquido pancreático transparente (Figura 7). Completar la transección del tejido pancreático restante y lograr la hemostasia coagulando la superficie cortada.
    4. Libera los vasos pancreáticos superiores. Aislar la arteria esplénica y diseccionar cuidadosamente la parte posterior del cuerpo pancreático y el borde superior a lo largo de la arteria y vena esplénicas (Figura 8). Corta y divide todos los vasos que entran en el páncreas. Continúa la disección hasta el margen izquierdo de la lesión (Figura 9).
    5. Transecta el páncreas a la izquierda de la masa usando el disección ultrasónico. Divide bruscamente el conducto pancreático (aproximadamente 0,3 cm de diámetro), observando de nuevo líquido pancreático claro. Divide el tejido pancreático restante y coagula la superficie cortada para la hemostasia final.
  5. Recuperación de la muestra y examen patológico
    1. Coloca el segmento medio resecado del páncreas en una bolsa para la extracción de muestras. Extiende la incisión umbilical aproximadamente 3 cm hacia el ombligo para entregar la muestra.
    2. Envía la muestra para un análisis inmediato por sección congelada. Al recibir el informe de patología que indica "Lesión pancreática, favorecer tumor benigno", proceder con el PLC planificado y la reconstrucción integral del conducto pancreático (Figura 10).
  6. Reconstrucción de conducto pancreático de extremo a extremo
    1. Aproxima los márgenes pancreáticos superiores con suturas Prolene 3-0 en forma de ocho (Figura 11). Recorta una funda de aguja para el cuero cabelludo calibre 24 a un stent de 11 cm e insértala en el conducto pancreático. Asegura el conducto en las posiciones 6, 9, 12 y 3 en punto usando puntos de 4-0 Prolene en forma de ocho (Figura 12 y Figura 13).
    2. Coloca tres suturas adicionales de 3-0 Prolene en forma de ocho para completar la anastomosis pancreática de extremo a extremo.
  7. Inspección final y colocación del desagüe
    1. Enjuaga la cavidad peritoneal con solución salina normal y aspira hasta que esté seca. Confirma la ausencia de sangrado activo o fuga pancreática.
    2. Introduce un drenaje de silicona de 24 franceses a través de la pared abdominal izquierda y colócalo sobre el páncreas. Coloca otro desagüe idéntico por el puerto derecho, colocándola debajo del resto pancreático. Verifica el número correcto de instrumentos y esponjas, y cierra todas las incisiones.
  8. Conclusión de la operación
    1. Cabe señalar que el procedimiento transcurrió sin incidentes y la anestesia fue satisfactoria. Registrar una pérdida de sangre estimada de 20 mL. Confirmar que el paciente se mantuvo hemodinámicamente estable durante toda la operación. Transfiere al paciente a la planta en buen estado.
    2. El tiempo total operado fue de 155 minutos, que incluyó aproximadamente 60 minutos de espera de análisis intraoperatorio de la sección congelada. Estima la pérdida de sangre intraoperatoria en 20 mL. Confirma que el análisis de la sección congelada indicó una lesión pancreática benigna.
    3. Implementar el manejo postoperatorio, incluyendo el estado Nil Per Os (NPO), antibióticos, nutrición parenteral, análogos de somatostatina e inhibidores de la bomba de protones. El día postoperatorio (POD) 1, registrar un nivel ascítico de amilasa líquida de 44.323 U/L, interpretarlo como una fístula pancreática postoperatoria de grado B y gestionarlo con drenaje continuo. Revisa la amilasa líquida ascítica en la POD 4, observando una disminución a 1.277 U/L. Simultáneamente en la POD 1, observa un nivel sérico de amilasa de 513 U/L, lo que diagnostica pancreatitis concurrente. Tras confirmar la normalización de los niveles séricos de amilasa en POD 4, inicia una dieta líquida completa.
    4. Documenta la ausencia de diabetes preoperatoria. Monitorizar los niveles de glucosa en ayunas postoperatorios que fluctúan entre 6,2 y 7,7 mmol/L. Retirar el drenaje abdominal derecho en la POD 17 y dar el alta al paciente en la POD 21. Retira el drenaje abdominal izquierdo en la consulta ambulatoria una semana después del alta. Durante la hospitalización, aborda los problemas ginecológicos concurrentes y la masa de la pierna, reconociendo estos factores como factores que contribuyen a la estancia prolongada.

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Resultados

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Confirmar el diagnóstico patológico final como cistadenoma seroso (variante microquística) (Figura 14). Revisa la tomografía computarizada postoperatoria, que demuestra una densidad parenquimatosa pancreática uniforme sin cambios exudativos alrededor y confirma la posición satisfactoria del stent del conducto pancreático (Figura 15). En el seguimiento postoperatorio de un mes, realizar una ecografía abdominal que muestre cambios pancreáticos postoperatorios con ...

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Discusión

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Actualmente, para tumores benignos o malignos de bajo grado en el páncreas del segmento medio, deben reconocerse las siguientes opciones quirúrgicas: enucleación local del tumor pancreático, pancreatectomía distal, pancreatectomía del segmento medio con cierre del muñón proximal y pancreaticojejunostomía o pancreaticogastrostomía para el muñón distal, pancreatectomía central con anastomosis extremo a extremo y pancreaticoduodenectomía 3,4,5,6

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Divulgaciones

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Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.

Agradecimientos

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Estamos agradecidos a nuestros compañeros en el quirófano.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Sutura de polipropileno 3-0 (Prolene)Johnson & JohnsonW8522Utilizado para el margen pancreático superior y la reconstrucción de extremo a extremo
Sutura de polipropileno 4-0 (Prolene)Johnson & Johnson8551HUtilizado para sutura en forma de ocho del conducto pancreático
5/10/12 mm  Puerto laparoscópico / TrocarJohnson & JohnsonTB5ST/TB10ST/TB12STUtilizado para el acceso quirúrgico laparoscópico durante la cirugía
Bisturí Armónico (Dissector Ultrasónico) Johnson & JohnsonHARHD36Utilizado para la división tisular y la hemostasia
Hemoclips / Aplicación de Clips  ¡Puaj!544230Utilizado para recortar y dividir vasos que entran en el páncreas
LaparoscopioOlimpoWA50002LUtilizado para visualización laparoscópica
Tubo de aguja para venas en el cuero cabelludo (recortado a ~11 cm)Medicina Hongda de Jiangxihttps://item.jd.com/49417785121.htmlSegmento recortado utilizado como stent del conducto pancreático

Referencias

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Tumor del segmento medio del p ncreastumor pancre tico benignoresecci n del cuello pancre ticostent del conducto pancre ticoanastomosis pancre ticaadenoma qu stico serosopreservaci n del par nquima pancre ticocirug a pancre tica m nimamente invasiva

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