Estrategia intraoperatoria bajo adhesión vascular compleja para la resección radical laparoscópica del colangiocarcinoma perihilar tipo IIIb de bismuto-corlette

Resumen

El protocolo presenta un protocolo laparoscópico paso a paso para la resección radical del colangiocarcinoma perihilar tipo IIIb de Bismuth-Corlette. El procedimiento integra la PTCD preoperatoria, la disección y reparación vascular compleja y la reconstrucción biliar para su aplicación en centros hepatobiliares de alto volumen.

Resumen

El colangiocarcinoma perihilar (PCC) es una malignidad altamente desafiante, que a menudo requiere una extensa resección hepática para lograr un tratamiento curativo. Este artículo presenta un caso de PCC tipo IIIb de Bismuto-Corlette en un paciente masculino de 53 años que se sometió a una hemihepatectomía laparoscópica izquierda con resección del lóbulo caudado, linfadenectomía y hepaticojeyonostomía de Roux en Y. Se realizó drenaje biliar transhepático percutáneo preoperatorio (PTCD) para aliviar la ictericia obstructiva y mejorar la función hepática. Intraoperatoriamente, se encontró que el tumor estaba densamente adherido a la arteria hepática (PHA) y a la arteria hepática derecha (RHA), lo que requirió una disección vascular meticulosa. Una lesión arterial intraoperatoria fue reparada con éxito mediante suturas microquirúrgicas bajo guía laparoscópica. Se realizó linfadenectomía completa en las estaciones 1, 3, 7, 8, 9, 12 y 13. El lóbulo caudado fue completamente resecado para asegurar la radicalidad oncológica. El curso postoperatorio fue tranquilo, salvo por una fuga de bilis transitoria que se resolvió con un manejo conservador. La patología final confirmó resección R0 sin metástasis gangliolar. Este caso demuestra la viabilidad técnica y la seguridad de los enfoques laparoscópicos avanzados en PCCs complejos, subrayando la importancia de la planificación preoperatoria, el control vascular y la colaboración multidisciplinar.

Introducción

El colangiocarcinoma perihilar (PCC) es el subtipo más común de cáncer de conducto biliar extrahepático, representando aproximadamente entre el 50% y el 60% de todos los colangiocarcinomas. Principalmente se origina en la confluencia del conducto hepático común y los conductos hepáticos izquierdo y derecho¹. Debido a su ubicación anatómica única, adyacente a la arteria hepática adecuada, la vena porta y los conductos hepáticos bilaterales, el tumor invade frecuentemente las estructuras vasculares y biliares, lo que provoca importantes desafíos^{quirúrgicos.}

Actualmente, la resección curativa sigue siendo la única modalidad de tratamiento asociada a la supervivencia a largo plazo de la PCC. Específicamente, la hemihepatectomía izquierda combinada con lobectomía caudada y linfadenectomía regional se considera el enfoque quirúrgico estándar para pacientes con pCCA tipo Bismuth-Corlette^{IIIb 3,4}. La necesidad de una lobectomía caudada basada en los principios de la resección anatómica ha sido confirmada por múltiples estudios, demostrando su papel en el aumento significativo de las tasas de resección de R0 y en la reducción de la recurrencia^{local 5}. Sin embargo, una adhesión densa o un encapsulamiento del tumor alrededor de la arteria hepática derecha y la arteria hepática adecuada aumenta notablemente el riesgo intraoperatorio. El espacio quirúrgico limitado bajo la laparoscopia dificulta aún más la meticulosa disección y la preservación vascular, exigiendo una alta experiencia técnica por parte del^{cirujano 6,7}.

Con el avance de las técnicas laparoscópicas, la resección radical mínimamente invasiva para el colangiocarcinoma hilar ha sido realizada gradualmente por cirujanos experimentados. No obstante, debido a los altos riesgos quirúrgicos y a una curva de aprendizaje pronunciada, estos procedimientos se limitan principalmente a centros especializados de alto^volumen. La literatura previa se ha centrado principalmente en la hemihepatectomía derecha, con relativamente pocos informes sobre la laparoscopia de hemihepatectomía izquierda combinada con lobectomía caudata, especialmente en casos complicados por adherencias o adherencias estrechas a las arterias hepáticas derecha^{y derecha.}

Este estudio presenta un caso de hemihepatectomía laparoscópica izquierda combinada con lobectomía caudata y linfadenectomía regional para colangiocarcinoma hilar tipo IIIb. Los principales retos intraoperatorios incluyeron la separación segura y efectiva de las arterias hepáticas adheridas al tumor, la resección biliar y la disección hilar. El procedimiento tenía como objetivo lograr radicalidad oncológica minimizando el sangrado intraoperatorio y las complicaciones. Este caso sirve como una valiosa referencia técnica para el manejo laparoscópico del colangiocarcinoma hilar complejo.

PRESENTACIÓN DEL CASO:
El paciente era un trabajador masculino de 53 años que vivía en una zona rural con acceso moderado a la atención sanitaria. Se presentó en el hospital el 14 de mayo de 2024, con un historial de 14 días de ictericia progresiva relacionada con la piel y la esclerótica. El paciente informó de molestias y fatiga persistentes en la parte superior abdominal, acompañadas de una significativa decoloración amarilla de la piel y la esclerótica. También observó una pérdida de peso no intencionada de aproximadamente 5 kg en los últimos 3 meses. No había síntomas de fiebre, escalofríos ni melena.

El paciente no tenía antecedentes de enfermedad hepática, hepatitis viral (VHB o VHC), cirrosis ni enfermedad hepática grasa. No se conocía antecedentes familiares de cáncer de hígado u otros tipos de cáncer. Negó tener antecedentes de fumar, consumir alcohol o cualquier otra enfermedad crónica subyacente como diabetes o hipertensión. No había antecedentes quirúrgicos previos.

Una tomografía computarizada abdominal realizada en un centro externo antes del ingreso reveló una lesión en forma de masa en el lóbulo hepático izquierdo, cerca del hilo hepático. Se sospechó colangiocarcinoma basándose en imágenes y presentación clínica. El diagnóstico inicial fue colangiocarcinoma perihilar.

En el examen físico, el paciente parecía moderadamente nutrido, con una marcada ictericia en la piel y la esclerótica. No hubo edema en las extremidades inferiores. El abdomen era blando con una leve sensibilidad en la parte superior del abdomen, sin masas palpables. El hígado y el bazo no estaban agrandados, y no había signos de ascitis. El paciente no había recibido ningún tratamiento antes de su ingreso, y esta fue su primera visita a nuestro hospital.

Diagnóstico, evaluación y planificación: El paciente fue ingresado debido a una piel progresiva y ictericia escleral. Al ingresar, el examen físico reveló ictericia marcada. Los estudios de laboratorio mostraron elevación de enzimas hepáticas colestáticas y marcadores tumorales: CA19-9 fue de 116 U/mL, gamma-glutamil transferasa (GGT) 183,00 U/L, fosfatasa alcalina (ALP) 391,00 U/L, bilirrubina total (TBIL) 296,50 μmol/L y bilirrubina directa (DBIL) 183,12 μmol/L. Otros marcadores tumorales, perfil de coagulación, función renal y niveles de transaminasa estaban dentro de los límites normales. Tras el ingreso, se realizó una resonancia magnética hepática mejorada con contraste específico para hepatocitos (EOB-MRI) y colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP), que revelaron una estenosis significativa del conducto biliar hilar, compatible con colangiocarcinoma perihilar (también conocido como tumor de Klatskin).

Diagnóstico preliminar: Colangiocarcinoma perihilar (tumor de Klatskin)

Estadificación tumoral: Según la octava edición del sistema de estadificación¹⁰ del Comité Conjunto Americano sobre el Cáncer (AJCC), el tumor fue estadificado como cT2NxM0, Clasificación Bismuth-Corlette¹¹ Tipo IIIb (que afecta al conducto hepático izquierdo, sin afectación del conducto hepático derecho)

Gestión inicial: Al ingresar, el paciente recibió cefoperazona intravenosa para prevenir infecciones, agentes hepatoprotectores y cuidados de apoyo, incluyendo el manejo de líquidos y electrolitos. Para aliviar la obstrucción biliar, el paciente se sometió a drenaje colangial transhepático percutáneo (PTCD).

Reevaluación tras el PTCD: La evaluación de laboratorio postdrenaje mostró ALT 43,50 U/L, TBIL 151,76 μmol/L y DBIL 102,17 μmol/L, lo que indica una función hepática suficiente para la intervención quirúrgica.

Procedimiento quirúrgico previsto: Tras una evaluación exhaustiva de la condición general del paciente y los hallazgos de imagen, se programó el siguiente procedimiento quirúrgico laparoscópico: hemihepatectomía laparoscópica izquierda, resección del lóbulo caudado, linfadenectomía hilar, colecistectomía, hepaticojejunostomía.

Protocolo

Antes de la cirugía, el paciente proporcionó un consentimiento informado por escrito. El procedimiento quirúrgico fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional (IRB) del Hospital Central Dongguan Bin-Hai-Wan.

1. Preparación preoperatoria

1. Evaluación por imagen
   1. EOB-MR: Se realizó resonancia magnética (RM) con un agente de contraste específico para el hígado (gadoxetato de desodio, Gd-EOB-DTPA) para evaluar la localización y extensión de la lesión. El tumor apareció como una masa mal definida situada en el segmento medial del lóbulo hepático izquierdo, cerca del hilo hepático, que medía aproximadamente 40 mm x 30 mm (Figura 1A).
   2. En la fase arterial, la lesión mostró un realce heterogéneo, con proximidad a la arteria hepática derecha, aunque no se observó una envoltura clara de la arteria (Figura 1B). En la fase venosa porta, la lesión mostró un aumento progresivo. La rama derecha de la vena porta estaba claramente visualizada, mientras que la rama izquierda de la vena porta estaba mal definida (Figura 1C).
   3. MRCP: La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) demostró una estenose que involucra el conducto hepático izquierdo y la confluencia biliar. Hubo dilatación intrahepática del conducto biliar, más pronunciada en el lóbulo izquierdo. No se observaron defectos de empaste intraductal, aunque el conducto hepático izquierdo se visualizó de forma poco (Figura 2).
   4. CTA: Se realizó una angiografía computarizada (CTA) con contraste (CTA) del abdomen para evaluar la anatomía arterial hepática. No se observaron variaciones anatómicas vasculares. Sin embargo, la arteria hepática izquierda parecía significativamente estrechada (Figura 3A), y la arteria hepática derecha estaba muy cerca del tumor sin indicios de envolvimiento (Figura 3B).
2. Drenaje colangiográfico transhepático percutáneo (PTCD)
   NOTA: En este caso, el paciente presentó ictericia obstructiva progresiva, con un nivel total de bilirrubina (TBIL) de hasta 296,50 μmol/L. Las imágenes revelaron obstrucción biliar cerca del hilo hepático. El PTCD se realizó preoperatoriamente con los siguientes objetivos: reducir la bilirrubina sérica, disminuir la carga hepatocelular y mejorar la función hepática en preparación para la cirugía; al aliviar la presión biliar y la estasis, el PTCD reduce el riesgo de colangitis preoperatoria y otras infecciones relacionadas con la bilis; La colangiografía durante el procedimiento ayuda a definir el nivel y la extensión de la obstrucción, facilitando la clasificación (por ejemplo, Bismuth-Corlette) y la planificación quirúrgica; establece el drenaje biliar externo para mejorar los resultados quirúrgicos en operaciones complejas, como la resección por colangiocarcinoma perihilar.
   1. El PTCD fue realizado por médicos experimentados en ecografía bajo la guía de ecografía en tiempo real.
   2. Evalúa el perfil de coagulación (INR, fisioterapia, recuento de plaquetas) y corrige cualquier anomalía. Evalúa la dilatación biliar y selecciona la ruta de acceso adecuada (conducto biliar segmentario anterior). Administrar anestesia con sedación local o consciente según sea necesario.
   3. La punción se realizó subcostal en el lado derecho bajo guía de ecografía, dirigida a un conducto intrahepático dilatado.
   4. Se inyectó un agente de contraste para delimitar la anatomía biliar y confirmar el lugar de la obstrucción.
   5. Se insertó un catéter de drenaje de 10 Fr sobre un alambre guía, permitiendo un drenaje externo parcial o completo de la bilis.
   6. Se aseguró un drenaje continuo y se monitorizó la salida de bilis (volumen y color). Se realizó un seguimiento de la función hepática, los marcadores inflamatorios y los niveles de bilirrubina. Se realizó un lavado rutinario del catéter para evitar obstrucciones o infecciones retrógradas.
   7. Un drenaje excesivo o rápido de la bilis puede provocar desequilibrios electrolíticos o síndrome de baja bilis; El volumen de drenaje debe ajustarse cuidadosamente en función de la reducción de bilirrubina. Se realizó un seguimiento de signos de infección y, si fue necesario, se administraron antibióticos. Para un drenaje a largo plazo, asegúrese de un cuidado adecuado del catéter y un reemplazo regular para evitar complicaciones.

2. Preparación de anestesia

1. El equipo de anestesiología realizó una evaluación preoperatoria exhaustiva. El paciente no presentaba disfunción cardiopulmonar, alergias ni anomalías en las vías respiratorias. En función de la condición del paciente y la complejidad quirúrgica esperada, se planificó anestesia general con intubación endotraqueal.
2. El equipo de anestesia fue alertado sobre posibles desafíos intraoperatorios, incluyendo: prolongación del tiempo operatorio, hemorragia intraoperatoria debido a disección vascular e inestabilidad hemodinámica que requiere soporte vasopresor
3. Se indujo y mantuvo la anestesia con agentes estándar. Se monitorizaron continuamente los signos vitales, la presión arterial, la presión venosa central y la producción de orina. No se produjeron complicaciones relacionadas con la anestesia durante el procedimiento
4. Bajo anestesia general con intubación endotraqueal, el paciente fue colocado en posición supina con las piernas separadas y la cabeza elevada 15° (posición de Trendelenburg inversa).

3. Colocación de los trocaros

1. Bajo anestesia general con intubación endotraqueal, tras establecer un neumooperitoneo mediante una incisión periumbilical usando la técnica de aguja de Veress, la insuflación de dióxido de carbono se mantuvo entre 12 y 15 mmHg.
2. Se insertó un trocar de 12 mm en el ombligo para el laparoscopio y así ofrecer una vista panorámica de la cavidad abdominal. Se colocaron puertos de trabajo adicionales bajo visualización laparoscópica directa para optimizar el acceso y la maniobrabilidad de los instrumentos, normalmente de la siguiente manera: puerto principal de trabajo de 12 mm en la línea medioclavicular derecha por debajo del margen costal que permite la disección primaria de instrumentos y la colocación de bisturí ultrasónico, puerto de 5 o 12 mm en la línea medioclavicular izquierda por debajo del margen costal para ayudar en la retracción y exposición del lóbulo hepático izquierdo y del proceso caudado, uno o dos puertos accesorios de 5 mm en la línea axilar anterior derecha y el cuadrante inferior derecho para facilitar la movilización hepática, el control vascular y la linfadenectomía.
   NOTA: Los puertos están espaciados adecuadamente (normalmente ≥ 8 cm de distancia) para evitar interferencias de instrumentos y optimizar la ergonomía. La configuración del puerto permite una exposición efectiva del hilo hepático, las arterias hepáticas, las ramas de la vena porta y los conductos biliares, facilitando una disección precisa durante la hemihepatectomía izquierda y la lobectomía caudada.

4. Procedimiento quirúrgico

1. La inspección del hígado no reveló ningún tumor visible en la superficie hepática.
2. El hígado se movilizó liberando el ligamento falciforme y el segundo hilo hepático, dejando completamente al descubierto el segundo hilo hepático. El ligamento coronario izquierdo y el ligamento triangular estaban separados.
3. El hígado fue suspendido y se realizaron adherencias separadas de la fosa vesícula.
4. Bajo la guía de ecografía, se realizó una incisión en el peritoneo lateral duodenal hasta que quedó expuesta la vena cava inferior.
5. Se diseccionaron los ganglios linfáticos de la estación 13 y se liberaron adherencias alrededor del hilo hepático.
6. Se incisó el saco omentario menor, identificándose y incisiendo la arteria gastroduodenal, la arteria hepática común y la vena gástrica izquierda. La arteria hepática adecuada no pudo ser diseccionada debido a la adhesión al tejido tumoral circundante (Figura 4).
7. Se ligó y dividió la vena gástrica derecha, luego se incisionó el ligamento hepatogástrico.
8. La arteria hepática común fue aislada y suspendida. Se disecaron los ganglios linfáticos de las estaciones 8, 7 y 9 (que están fusionados).
9. Se continuó el aislamiento y suspensión de la arteria gastroduodenal. Se realizó adhesión tumoral a la arteria hepática derecha y se descubrió la arteria hepática adecuada; La disección contundente no era factible. Intenta una disección cuidadosa y precisa con tijeras, que aún puede ser difícil (Figura 5). La patología intraoperatoria congelada de adherencias mostró tejido inflamatorio.
10. Tras la colecistectomía, se intentó separar la arteria hepática derecha y la arteria hepática adecuada del muñón de la arteria quística.
11. La disección aguda continuó junto con la ligadura de los vasos que suministran el tumor; La disección sigue siendo difícil; Continúa con la disección combinada contundente y aguda de las adherencias arteriales.
12. Se realizó la disección de los ganglios linfáticos de la estación 12. Se realizó una disección combinada contundente y aguda en torno a las adherencias arteriales. Tras la evaluación, se liberaron la arteria hepática adecuada y la arteria hepática derecha (Figura 6).
13. Se realizó la división del conducto biliar común distal y se envió el margen distal del conducto biliar para patología intraoperatoria. El informe de patología fue negativo y se suturó el muñón del conducto biliar.
14. Se realizó la disección del tejido circundante y los ganglios linfáticos del conducto biliar común.
15. Se continuó la disección de la arteria hepática derecha. Durante la disección, la arteria hepática derecha se rompió y fue reparada con suturas vasculares 5-0 (Figura 7). La ecografía intraoperatoria confirmó buen flujo sanguíneo y la disección continuó hasta que la arteria hepática derecha quedó completamente liberada.
16. Se realizó una disección combinada continua de adherencias alrededor de la arteria hepática adecuada para exponer y suspender la arteria hepática adecuada.
17. Tras aislar la arteria hepática izquierda, se ligó con seda 7-0 y clips vasculares, y luego se dividió con tijeras (Figura 8).
18. Se realizó una disección continua de las estaciones 3 y 1 de ganglios linfáticos y, para entonces, las estaciones 12, 13, 8, 7, 9, 3 y 1 ya han sido eliminadas.
19. Se realizó una disección continua de la vena porta izquierda y se detectó la invasión tumoral. La raíz de la vena porta izquierda fue ligada con una sutura de seda 7-0 (Figura 9).
20. Se movilizaron los ligamentos alrededor del lóbulo caudado y se realizó ligadura/división correspondiente a las venas hepáticas cortas.
21. La línea isquémica de los lóbulos hepáticos izquierdo y derecho estaba marcada con electrocauterización. La ecografía intraoperatoria confirmó la vena hepática media, la localización del tumor y la vena porta.
22. El primer hilo hepático fue pinzado. Con un bisturí ultrasónico, el parénquima hepático fue transectado a lo largo de la línea premarcada.
23. Se identificó la vena hepática media y se llevó a cabo la ligadura y división de la vena 4b (Figura 10).
24. Se realizó la continuación de la transección del parénquima hepático a lo largo del lado izquierdo de la vena hepática media.
25. Se expusieron los conductos hepáticos izquierdo y derecho, y se descubrió que el tumor afectaba la confluencia biliar y el conducto hepático izquierdo. Se realizó la transección del conducto hepático derecho, aproximadamente a 0,5 cm del margen tumoral, junto con la transección del conducto biliar en el lóbulo caudado (Figura 11).
26. La vena porta izquierda fue dividida y el margen proximal del conducto hepático derecho fue enviado para patología congelada. El resultado fue negativo.
27. Se realizó la transección del parénquima hepático del lóbulo caudado, seguida de la ligadura y división de las venas hepáticas cortas correspondientes y las inserciones ligamentosas (Figura 12).
28. Se realizó una transsección continua del parénquima hepático a lo largo del lado izquierdo de la vena hepática media hasta que la vena hepática izquierda quedó expuesta.
29. Se realizó aislamiento y división de la vena hepática izquierda con una grapadora. Se realizó una hemihepatectomía izquierda completa y una lobectomía caudada, exponiendo completamente la vena hepática media y la vena cava inferior (Figura 13).
30. El margen de la vena porta izquierda fue enviado a patología. El resultado fue negativo. Se suturó el defecto con suturas vasculares 5-0.
31. Con una pinza bulldog, se pinzó la vena porta proximal y distal. Se aflojaron las suturas en el lugar del defecto para permitir el drenaje sanguíneo y eliminar las posibles células tumorales de la vena porta. Tras el enrojecimiento, se realizó una ligadura de las suturas y se confirmó que no hubo sangrado.
32. Se realizó la irrigación de la superficie de la sección hepática y de la cavidad abdominal con suero fisiológico caliente, y se logró la hemostasia mediante cauterización bipolar. En ese momento, se diseccionaron las estaciones ganglionares 12, 13, 8, 7, 9, 3 y 1, y se completó la hemihepatectomía izquierda con lobectomía caudada (Figura 14A,B).
33. Tras realizar una incisión de 6 cm sobre el ombligo, capa por capa a través de la pared abdominal, se insertó un protector de heridas y se extrajo la muestra. El espécimen fue colocado en una bolsa de recuperación.
34. El yeyunal fue extraído a través de la incisión y transsectado 15-20 cm distal al ligamento de Treitz, llevando el miembro distal yeyual al hilo hepático, asegurando que no hubiera tensión.
35. Se realizó una jejunojejunostomía lateral de 50-60 cm distal al yeyuno proximal, junto con una hepaticojejunostomía de Roux en Y entre el miembro yeyual y el conducto biliar para prevenir el reflujo biliar.
36. La incisión abdominal se cerró con suturas interrumpidas en forma de ocho. Bajo laparoscopía, se abrió el yeyún y se realizó la alineación del sitio de la anastomosis con el conducto biliar. Se realizó una anastomosis continua de mucosa a mucosa de una sola capa utilizando suturas absorbibles con Vicryl 5-0.
37. Se realizó el riego de la cavidad abdominal con suero salino caliente. Se colocaron tubos de drenaje cerca de la superficie de la transección hepática y del sitio de la hepaticojejunostomía. Se retiró el laparoscopio y se liberó el neumoperitoneo. Las incisiones del trocar estaban cerradas.

5. Procedimientos postoperatorios

1. Monitorización inmediata postoperatoria: El paciente fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos (UCI) para un seguimiento continuo de signos vitales, producción urinaria y estado neurológico. Se observaron de cerca parámetros hemodinámicos, incluyendo la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la presión venosa central y la saturación de oxígeno.
2. Función hepática y salida de drenaje: Se realizaron pruebas hepáticas (ALT, AST, TBIL, DBIL, ALP, GGT) diariamente durante los primeros 5 días postoperatorios. Se monitorizaba el volumen de drenaje, el color y el carácter cada 8 horas para detectar posibles fugas biliares o hemorragias. También se analizó líquido de drenaje para detectar amilasa sérica y descartar lesiones pancreáticas.
3. Terapia antibiótica y hepatoprotectora: Se administraron antibióticos intravenosos de amplio espectro (por ejemplo, cefoperazona-sulbactam) durante 5-7 días postoperatorios. Agentes hepatoprotectores como el glutatión y la glicirrizina se usaron por vía intravenosa para facilitar la recuperación hepática.
4. Profilaxis de anticoagulación y trombosis: La heparina de bajo peso molecular (LMWH) se inició 24 horas después de la cirugía para la prevención de trombosis venosa profunda (TVP). También se aplicaban medias de compresión como profilaxis complementaria.
5. Apoyo nutricional: El paciente fue mantenido sin nutrición per os (NPO) durante los primeros 1-2 días postoperatorios, recibiendo nutrición parenteral total (TPN). Ante la ausencia de fugas biliares o íleo, se introdujeron líquidos claros en el día postoperatorio (POD) 3, avanzando gradualmente hacia una dieta blanda.
6. Movilización temprana: Se fomentaron ejercicios de extremidad pasiva en POD 1, sentarse en cama en POD 2 y se inició la caminación asistida desde POD 3 para reducir complicaciones pulmonares y riesgo de tromboembolismo.
7. Gestión de drenajes: Se retiraron los drenajes entre POD 5 y 7 si la salida era serosa, inferior a 50 mL cada 24 horas, y no había signos de fuga biliar ni infección. Se revisaron nuevamente los niveles de amilasa y bilirrubina antes de la extirpación.
8. Vigilancia de fugas biliares y hemorragias: En casos de drenaje biliar o aumento de bilirrubina, se realizó un TAC con contraste o MRCP. La sospecha de hemorragia (por ejemplo, caída de hemoglobina, hipotensión) requirió una intervención urgente de imagen y hematológica.
9. Criterios de alta: El paciente fue dado de alta tras estabilizar los signos vitales, ingesta oral adecuada, controlar el dolor con analgésicos orales, normalización de las pruebas de función hepática, ausencia de drenaje activo y caminar de forma independiente.
10. Seguimiento y vigilancia: Se programó un seguimiento ambulatorio a los 1, 3 y 6 meses postoperatorios, incluyendo examen físico, pruebas de función hepática, monitorización de CA19-9 e imágenes abdominales (TC o MRCP). Se consideró la terapia adyuvante basada en la patología final y la discusión multidisciplinar; sin embargo, el paciente rechazó el tratamiento relacionado.

Resultados

El paciente se sometió con éxito a una hemihepatectomía laparoscópica izquierda con resección del lóbulo caudado, linfadenectomía regional y hepaticojejunostomía de Roux en Y. El tiempo total de operación fue de aproximadamente 480 minutos, con una pérdida de sangre estimada de 300 mL. No se requirió transfusión de sangre y el procedimiento se completó sin conversión a cirugía abierta.

Los desafíos intraoperatorios incluyeron adherencias densas entre el tumor ...

Discusión

La resección radical sigue siendo el único tratamiento potencialmente curativo para el colangiocarcinoma perihilar (PCA), especialmente en tumores de Bismuto-Corlette tipo IIIb, donde se requiere hepatectomía izquierda prolongada y lobectomía caudada para lograr un margen^{R0 12,13}. Este caso pone de manifiesto la viabilidad técnica y la seguridad oncológica de realizar una operación tan compleja por laparoscopia, incluso en presen...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sutura absorbible (Vicryl)	3-0 / 4-0	Johnson & Johnson	V-348
Gas anestésico (N2O + O2)	Óxido nitroso + Oxígeno	Airgas	N2O/O2
Medicamentos para anestesia general	Diversos fármacos anestésicos	Roche	Propofol
Corte de alta frecuencia	—	Ethicon	As Armónico +
Sutura no absorbible (Prolene)	4-0	Ethicon	PROLENE 8698
Solución de Yodo Povidona	500 mL	Betadine	BP-500
Pinzas quirúrgicas	Recto, con bloqueo	Instrumentos quirúrgicos	SIC-925
Tijeras quirúrgicas	Punta recta y afilada	Esculap	KLS Martin 5245
Cortinas quirúrgicas estériles	40x40 cm	3M	Cortinas quirúrgicas
Clips de titanio	Tamaño pequeño	Medtronic	GIA de endometriosis