Informe de caso
Reportamos un solo caso de necrosis pancreática infectada tras un fallido drenaje percutáneo. Se realizó una necrosectomía combinada laparoscópica y coledocoscópica, tras la cual el paciente fue dado de alta con éxito y mejoró los hallazgos de imagen.
La necrosis pancreática infectada a menudo requiere intervención cuando el manejo inicial no funciona. Presentamos el caso de una mujer de 63 años con pancreatitis aguda necrotizante grave, complicada por extensas colecciones infectadas multiloculadas que persistieron a pesar del prolongado drenaje percutáneo del catéter y la terapia antibiótica. Las imágenes demostraron necrosis que afectaba tanto la cabeza como la cola del páncreas, una distribución que limitaba la eficacia de los enfoques retroperitoneales unilaterales o puramente endoscópicos. Dada la falla del drenaje y la compleja extensión anatómica de la enfermedad, se realizó una necrosectomía combinada laparoscópica y coledoscópica para lograr un desbridamiento integral en un solo procedimiento.
La laparoscopía proporcionó acceso panorámico al saco menor y al retroperitoneo, permitiendo la adhesiolisis y la entrada controlada a las cavidades necróticas, mientras que el coledocoscopio flexible facilitó la irrigación dirigida y la eliminación de residuos en regiones profundas y anatómicamente complejas, especialmente en la cabeza pancreática. Se instalaron drenajes de riego de doble luz para apoyar el lavado postoperatorio y el manejo de cavidades. El procedimiento se completó sin conversión a cirugía abierta, con un tiempo operatório de 7 h y 11 min y una pérdida de sangre estimada de 800 mL.
Tras la operación, el paciente se recuperó con la normalización de los marcadores inflamatorios y fue dado de alta al día 50 postoperatorio. Las imágenes de seguimiento demostraron una resolución marcada de las colecciones necróticas y no se requirieron intervenciones invasivas adicionales. Este caso ilustra que un enfoque combinado laparoscópico y coledoscópico puede representar una opción mínimamente invasiva viable para necrosis pancreática compleja refractaria al drenaje.
La pancreatitis aguda grave (SAP) sigue representando un desafío significativo en la práctica clínica, siendo la necrosis pancreática infectada (IPN) una complicación crítica y a menudo letal. El paradigma de manejo ha evolucionado desde la cirugía abierta temprana hasta un enfoque mínimamente invasivo de escalonamiento, que prioriza la intervención tardía y comienza con el drenaje percutáneo (DP) como procedimientode primera línea 1,2,3,4. Esta estrategia ha sido ampliamente adoptada por su éxito en la reducción de la morbilidad y mortalidad procedimentales asociadas con la necrosectomíatradicional 5.
Sin embargo, surge un dilema clínico importante cuando la MP falla, especialmente en casos de necrosis extensa y multiloculada que abarca múltiples compartimentos anatómicos. En tales escenarios, el siguiente paso lógico en el algoritmo de incremento es el desbridamiento quirúrgico. Aunque el desbridamiento retroperitoneal asistido por vídeo (VARD) y las técnicas transluminales endoscópicas son opcionesestablecidas 6. Ambos están limitados por su acceso anatómico: la VARD por su enfoque retroperitoneal unilateral y la endoscopía por su vía transluminal. El acceso unilateral en VARD suele resultar en un campo visual restringido y un corredor de trabajo estrecho, lo que puede dificultar el desbridamiento completo de necrosis que se extiende más allá de un solo compartimento. Por el contrario, la naturaleza transluminal de las técnicas endoscópicas limita su alcance a colecciones inmediatamente adyacentes a la luz gastrointestinal y puede no proporcionar suficiente fuerza para evacuar residuos sólidos de múltiples ubicaciones. En cambio, la naturaleza transluminal de las técnicas endoscópicas limita su alcance a colecciones inmediatamente adyacentes a la luz gastrointestinal y puede no proporcionar suficiente fuerza para evacuar los restos sólidos.
Este informe de caso presenta la gestión de un paciente con precisamente este escenario complejo: NPI extensa y multiloculada refractaria al drenaje percutáneo. En este caso concreto, la necrosis involucró tanto la cabeza del páncreas como la región de la cola, una distribución que desafiaba el acceso óptimo con un VARD independiente (limitado a la cabeza) o un enfoque puramenteendoscópico 7. Por ello, se empleó una necrosectomía combinada laparoscópica y coledocoscópica. Aunque tanto la laparoscopia como la coledocoscopia han sido descritas individualmente para la necrosectomíapancreática 8,9,10, los informes sobre su uso sinérgico o combinado son escasos. El propósito de presentar este caso es detallar la aplicación y los resultados perioperatorios inmediatos de este enfoque combinado en un contexto anatómico específico donde las opciones estándar de step-up se consideraron subóptimas, ilustrando así una posible vía quirúrgica alternativa para presentaciones complejas similares.
Presentación del caso:
Historia clínica y manejo inicial
Una mujer de 63 años fue ingresada en el hospital debido a un historial de una semana de dolor epigástrico y vómitos, sin un factor desencadenante evidente. Los antecedentes médicos eran significativos para la enfermedad coronaria, por la que se había sometido a una intervención coronaria percutánea (PCI) en nuestro hospital cuatro años antes. Sus medicamentos a largo plazo incluían aspirina (suspendida una semana antes del ingreso por síntomas gastrointestinales), fenofibrato y metoprolol succinato. Al ingresar, el examen físico reveló taquipnea, ausencia de fiebre, protección del músculo epigástrico y sensibilidad abdominal generalizada leve sin rebote. Los estudios de laboratorio demostraron una elevación marcada de enzimas pancreáticas (amilasa 27547 UI/L, lipasa 9832,0 UI/L), leucocitosis (17,37×10⁹/L) y marcadores inflamatorios significativamente elevados (proteína C-reactiva 184,48 mg/L, procalcitonina >1,0 ng/mL). La tomografía computarizada abdominal (TC) con contraste reveló un agrandamiento pancreático difuso con densidad heterogénea, acompañada de extensas exudaciones peripancreáticas y retroperitoneales y acumulaciones de líquidos, hallazgos compatibles con pancreatitis necrotizante aguda (Figura 1). Las imágenes de seguimiento tras la intervención quirúrgica se muestran en la Figura 2.
Tras el ingreso, el paciente fue tratado como gravemente enfermo. El tratamiento incluyó ayuno, reanimación agresiva con líquidos, descompresión gastrointestinal, omeprazol, octreótida, ulinastatina y terapia antibiótica empírica con imipenem-cilastatina sodio. El primer drenaje percutáneo de catéter (PCD) guiado por ultrasonidos del líquido abdominal se realizó al día siguiente. Tras el procedimiento, el paciente desarrolló insuficiencia respiratoria aguda con una frecuencia respiratoria de 35 respiraciones/minuto y una saturación de oxígeno que descendió al 86,5% (con un 40% de FiO₂), lo que sugiere síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA). Posteriormente fue trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para intubación endotraqueal y soporte ventilatorio. Tras aproximadamente dos semanas de gestión integral en la UCI, con control inicial de la infección (regreso a la normotermia) y mejora de la función respiratoria (saturación de oxígeno 96,3% con 37% FiO₂), fue trasladada de nuevo a la planta general.
Diagnóstico, evaluación y plan
Diagnóstico de necrosis pancreática infectada y fallo del drenaje percutáneo
Tras regresar a la planta general, se continuaron la terapia antiinfecciosa (desescalada a piperacilina-tazobactam) y la atención de apoyo. Durante el mes siguiente, a pesar de múltiples procedimientos de PCD guiados por ecografía, las imágenes de seguimiento mostraron colecciones persistentes peripancreáticas, encapsuladas y necróticas. Los cultivos de fluido de drenaje fueron repetidamente negativos y el paciente experimentó síntomas recurrentes de infección. Aproximadamente un mes después del ingreso, un cultivo de líquido marrón y turbio obtenido durante uno de estos procedimientos de drenaje finalmente arrojó Burkholderia cepacia, confirmando el diagnóstico de necrosis pancreática infectada (IPN). Posteriormente, el régimen antibiótico se ajustó a cefoperazona-sulfático sódico basándose en pruebas de susceptibilidad antimicrobiana.
La persistencia de síntomas sistémicos y los hallazgos de imagen de tejido necrótico sólido y multiloculado, a pesar de la PCD prolongada y multisitio, indicaron que el drenaje por sí solo era insuficiente. Este dilema clínico requirió la progresión hacia la siguiente etapa del enfoque progresivo: la necrosectomía quirúrgica.
Intervención quirúrgica: necrosectomía combinada laparoscópica y coledoscópica
Tras casi 2 meses de infección persistente, el paciente se sometió al procedimiento definitivo el 7 de marzo de 2025. La razón para seleccionar un enfoque combinado fue la necesidad tanto de acceso panorámico (laparoscopía) como de desbridamiento intraluminal preciso (coledocoscopia) para abordar necrosis extensa y multiloculada que involucra tanto la cabeza como la cola del páncreas.
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Anestesia y apoyo intraoperatorio
La anestesia se indujo aproximadamente 20 minutos antes de la incisión cutánea con midazolam (2 mg), atropina (0,5 mg), sufentanil (15 μg), etomidado (12 mg) y rocuronio (40 mg). Se mantuvo con sevoflurano (1,5-2,5 de MAC) y una infusión controlada de propofol (1.500 mg) y remifentanil (3 mg). El manejo intraoperatorio sostenido incluyó bloqueo neuromuscular con rocuronio adicional (acumulado ~90 mg), apoyo hemodinámico con infusión de noradrenalina (total 2 mg) y una dosis única de esmolol (5 mg), terapia complementaria con ulinastatina (300.000 unidades) y terapia integral de fluidos/componentes.
Procedimiento quirúrgico
Acceso y desbridamiento inicial: Tras establecer los puertos laparoscópicos, se realizó una extensa adhesiosis (Figura 3A). El ligamento gastrocólico se dividió a lo largo del tramo de drenaje previo para entrar en el saco menor (Figura 3B). El tracto fue inciso para exponer el catéter de drenaje que se intenía (Figura 3C), que guiaba la disección hacia la cabeza del páncreas para el desbridamiento inicial (Figura 3D).
Desbridamiento coledoscópico (Nota técnica: No se capturó vídeo intraoperatorio dedicado; lo siguiente se basa en el registro quirúrgico): Se utilizó un endoscopio flexible como coledoscopio. Se avanzó hacia la cavidad pancreática de la cabeza (Figura 4A), revelando un espacio irregular con restos semisólidos grisáceos. Bajo visión directa, se emplearon riego salino dirigido y alteración mecánica para movilizar tejido necrótico. Los escombros eran succionados o recogidos bajo guía laparoscópica. El objetivo final fue la identificación visual de tejido viable. Un intento de explorar la cola pancreática (Figura 4B) estuvo limitado por limitaciones anatómicas. Se estableció un protocolo para gestionar hemorragias significativas (>100 mL) con riego con epinefrina-suero.
Pasos finales: Se colocaron drenajes de riego de doble luz en las regiones de la cabeza y la cola del páncreas (Figura 5A,B). Se aplicó un clip vascular en el yeyuno a 20 cm distal del ligamento de Treitz (Figura 6) para señalar el lugar de una posterior jeyonostomía de alimentación con aguja-catéter mediante una mini-laparotomía separada.
El procedimiento se completó en 7 horas y 11 minutos con una pérdida de sangre estimada de 800 mL sin conversión a cirugía abierta.
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Curso y resultado postoperatorio
El paciente fue trasladado a la UCI tras la operación. Se mantuvo hemodinámicamente estable, sin hemorragias postoperatorias significativas ni fístula pancreática (amilasa de drenaje normal). La amilasa sérica al primer día postoperatorio fue de 33,4 UI/L, y los marcadores inflamatorios se normalizaron en menos de 48 horas.
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El enfoque mínimamente invasivo de step-up, que incluye procedimientos como el desbridamiento retroperitoneal asistido por vídeo (VARD) y la necrosectomía endoscópica, es el estándar establecido para el manejo de la necrosis pancreática infectada (IPN)6,10. Las técnicas laparoscópicas y coledoscópicas también han sido descritas individualmente para la necrosectomía, con éxitoreportado 8,9
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Los autores no tienen conflictos de interés ni relaciones financieras relevantes para este artículo que revelar.
Los autores agradecen el trabajo dedicado del equipo multidisciplinar implicado en el manejo de este paciente, incluyendo los departamentos de anestesiología, enfermedades infecciosas y cuidados intensivos. Expresamos nuestro más sincero agradecimiento a los doctores Zhang Yunyi por su meticuloso cuidado en la gestión de pacientes.
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| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Desagüe de riego de doble lumen | No especificado | Utilizado para lavado postoperatorio y manejo de caries | |
| Endoscopio flexible (utilizado como coledoscopio) | Zhuhai Pusen | PC515 | Avanzada a la cavidad pancreática de la cabeza para desbridamiento dirigido |
| Puertos/trocaros laparoscópicos | No especificado | Utilizado para el acceso abdominal | |
| Tubo de yeyuostomía aguja-catéter | No especificado | Utilizado para la nutrición enteral postoperatoria | |
| Bisturí ultrasónico | No especificado | Utilizado para adhesiosis y división del ligamento gastrocólico | |
| Clip vascular | No especificado | Se utiliza para marcar el yeyuno para la alimentación de la jejunostomía |
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