Protocolo de implantación del cuerpo vítreo capsular plegable para cirugía vítreoretiniana compleja

Resumen

El Cuerpo Vítreo Capsular Plegable (FCVB) es un implante intraocular que encapsula aceite de silicona dentro de una cápsula flexible para reducir las complicaciones relacionadas con el aceite. Este protocolo describe la implantación quirúrgica de la FCVB mediante incisión escleral para el tratamiento del desprendimiento complejo de retina y el traumatismo ocular.

Resumen

El Cuerpo Vítreo Capsular Plegable (FCVB) es un sustituto vítreo implantable diseñado para proporcionar tamponamiento interno en ojos con condiciones vítreorretinicas complejas. Este protocolo describe un procedimiento quirúrgico estandarizado para la implantación de FCVB mediante una incisión escleral, seguido de una inyección de aceite de silicona. El protocolo describe consideraciones clave preoperatorias, incluyendo la selección del paciente y el tamaño del dispositivo, seguido de pasos intraoperatorios detallados, como el plegado de la cápsula, la inserción en la cavidad vítrea, la inyección controlada de aceite de silicona, la colocación del dispositivo y la fijación escleral. Las estrategias de manejo postoperatorio, incluyendo la posición del paciente, los regímenes de medicación y la evaluación de seguimiento, también se describen para apoyar la reproducibilidad del procedimiento.

Este protocolo está destinado a pacientes adultos de entre 18 y 65 años, sin restricciones relacionadas con el sexo. Los sujetos elegibles deben tener una agudeza visual mejor corregida inferior a 0,05 en el ojo tratado, una longitud axial ocular que oscile entre 16 y 28 mm, y presentan un desprendimiento severo de retina que no pueda gestionarse eficazmente con sustitutos vítreos disponibles actualmente. Estudios clínicos previos han informado de que la implantación de FCVB puede reducir complicaciones relacionadas con el aceite de silicona, como la emulsificación y el glaucoma secundario, aislando físicamente el aceite de silicona de los tejidos intraoculares. Estos resultados reportados proporcionan la justificación clínica para el uso de FCVB, pero no se generan por este protocolo en sí. Al presentar un flujo de trabajo quirúrgico paso a paso y destacar consideraciones técnicas críticas, este protocolo sirve como guía instructiva para cirujanos vitreorretinianos que buscan realizar la implantación de FCVB o adaptar la técnica a su propio entorno quirúrgico.

Introducción

El desprendimiento de retina sigue siendo una condición que amenaza la vista, especialmente en ojos con traumatismos oculares graves, múltiples recurrencias o dependencia prolongada del tamponamiento intraocular. El aceite de silicona se utiliza ampliamente como sustituto vítreo en cirugías vítreo-retinianales complejas porque proporciona soporte interno a largo plazo; Sin embargo, el contacto directo entre el aceite de silicona y los tejidos intraoculares se ha asociado con complicaciones como emulsificación, daño endotelial corneal, glaucoma secundario, hipotonía y dependencia prolongada del aceite de^{silicona 1}. A pesar de su uso clínico generalizado, ningún sustituto vítreo disponible actualmente cumple plenamente los requisitos para un soporte anatómico a largo plazo con complicaciones mínimas en casos complejos.

A nivel internacional, los sustitutos vítreos utilizados en la práctica clínica incluyen aceite de silicona, gases expansiles y materiales emergentes en investigación como hidrogeles. Según investigaciones existentes, los sustitutos vítreos convencionales tienen cada uno sus indicaciones y limitaciones específicas. El aceite de silicona, como agente tamponante a largo plazo, sostiene eficazmente la retina y mantiene la presión intraocular, especialmente en casos de desprendimiento complejo de retina. Sin embargo, su prolongada retención puede provocar complicaciones como emulsificación, glaucoma secundario, cataratas y patologías^{corneales 2,3,4}. Los gases en expansión (por ejemplo, SF₆ y C₃F₈) proporcionan una tensión superficial efectiva para tamponamientos a corto plazo y se utilizan comúnmente en retinopexia neumática. No obstante, requieren que los pacientes mantengan posturas específicas, conllevan riesgo de elevación de la presión intraocular postoperatoria y están limitadas debido a las restricciones en el vuelo ^5,6,7. Los hidrogeles emergentes (por ejemplo, PVA y PAA) están diseñados para imitar las propiedades funcionales reológicas y biológicas del vítreo natural, demostrando buena biocompatibilidad y potencial como portadores de administración^{de fármacos 8,9,10}. Sin embargo, aún se necesita una optimización adicional respecto a su estabilidad in vivo a largo plazo, control preciso del comportamiento de degradación y inyección mediante agujas de calibre^{pequeño 8,11}.

El Cuerpo Vítreo Capsular Plegable (FCVB) es un dispositivo médico implantable de Clase III desarrollado como un novedoso sustituto vítreo diseñado para abordar las limitaciones asociadas a los sustitutos vítreos^{convencionales 12}. El FCVB consta de una cápsula, un tubo de drenaje, una válvula de drenaje y un circuito de fijación, fabricados como una sola unidad mediante moldeo a alta temperatura y alta presión de polímero de silicona^{de grado médico 13}. Su diseño se basa en una simulación informatizada de la cavidad vítrea, lo que permite un ajuste y implantación personalizados. El mecanismo central de la FCVB reside en su innovador diseño de cápsula. Fabricada en polímero de silicona de grado médico y moldeada a partir de simulaciones por ordenador de la cavidad vítrea humana, la cápsula puede formar una cámara físicamente aislada tras la implantación, encapsulando el material de relleno (como el aceite de silicona) para evitar el contacto directo y el daño a tejidos intraoculares como la retina y el cuerpo^{ciliar 12}. Este cambio fundamental de diseño aborda problemas causados por el contacto directo de tejidos en el tamponamiento tradicional de aceite de silicona, como la emulsificación, la toxicidad y la inflamación crónica. Según estudios clínicos publicados, las implicaciones prácticas de este diseño incluyen: 1) Mantener la estructura ocular y la presión intraocular: Al soportar el espacio de la cámara posterior, la cápsula ayuda a la recuperación de la función ciliar del cuerpo y ayuda a mantener una presión intraocular estable¹²; 2) Reducción significativa de complicaciones a largo plazo: El aislamiento físico reduce eficazmente los riesgos asociados a la retención prolongada de aceite de silicona, como la emulsificación, el glaucoma secundario y las patologías^{corneales 12}; 3) Ofrecer una nueva opción para la preservación ocular en casos graves: Especialmente adecuado para desprendimiento postraumático severo de retina, casos con múltiples fallos quirúrgicos y ojos dependientes del aceite de silicona donde los sustitutos vítreos convencionales son ineficaces, el FCVB ofrece un enfoque terapéutico novedoso para pacientes que de otro modo podrían enfrentarse a phthisis bulbi o^{enucleación 12}.

Introducido por primera vez en la práctica clínica en 2012, el FCVB fue reconocido como uno de los cuatro grandes avances en cirugía global de desprendimiento de retina en 2013¹⁴ y figuró entre los Diez Mayores Logros Oftalmológicos de China en 2015. El dispositivo es especialmente valioso en ojos con traumatismos graves, desprendimiento recurrente, dependencia del aceite de silicona y función ciliar^{deteriorada 16}. La evidencia publicada sobre la implantación de FCVB incluye estudios experimentales tempranos, series clínicas prospectivas de casos y revisiones sistemáticas que evalúan su seguridad y desempeño clínico en condiciones vítreorretinianas^{complejas 12}. Los desenlaces comúnmente reportados incluyen el estado de reinserción retiniana, tasas de emulsificación con aceite de silicona, glaucoma secundario, complicaciones corneales, estabilidad de la presión intraocular y preservación a largo plazo del globo. En estos estudios, la implantación de FCVB se ha asociado con tasas más bajas de emulsificación con aceite de silicona y una mejor estabilidad de la presión intraocular en comparación con el tamponamiento convencional con aceite de silicona, especialmente en ojos con dependencia del aceite de silicona o disfunción corporal ciliar. Estos hallazgos proporcionan una justificación clínica creciente para el uso de la FCVB en casos complejos seleccionados, al tiempo que subrayan la necesidad de técnicas quirúrgicas^{estandarizadas.}

Este artículo describe un protocolo estandarizado y paso a paso para la implantación de FCVB, que incluye la planificación preoperatoria, la técnica quirúrgica intraoperatoria y el manejo postoperatorio, para proporcionar una guía instructiva reproducible para cirujanos vitreorretinianos.

Protocolo

Este protocolo describe una técnica quirúrgica estándar que utiliza un dispositivo médico aprobado y no implica intervenciones experimentales. Por lo tanto, no se requería la aprobación formal del comité de ética institucional. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los pacientes o de sus tutores legales antes de la cirugía, de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki.

1. Preparación preoperatoria¹²

1. Selecciona pacientes adecuados, incluidos aquellos con traumatismos oculares graves (por ejemplo, lesión perforante, rotura coroidea), desprendimiento recurrente de retina, ojos dependientes de silicona aceitosa, endoftalmitis o hipotonía con opacidad corneal.
2. Excluir a los pacientes que cumplan cualquiera de las siguientes contraindicaciones: (1) Los pacientes son alérgicos a la goma de silicona o a la diátesis cicatricial; (2) Entoptalmia; (3) Uveítis; (4) El cristalino del ojo tratado es transparente; (5) Los pacientes tienen retinopatía diabética proliferativa; (6) La agudeza visual corregida del ojo contralateral es ≤ 0,4; (7) El ojo contralateral tiene una anamnesis de una cirugía interna del ojo; (8) Los pacientes tienen otras enfermedades oculares incontrolables; (9) Los pacientes presentan una grave insuficiencia renal y hepática y/o algunas enfermedades sistémicas graves (por ejemplo, cardiovasculares, respiratorias, digestivas, neurológicas, endocrinas y genitourinarias); (10) Mujeres embarazadas o lactantes; (11) Los pacientes tienen antecedentes de abuso de drogas o alcoholismo.
3. Realizar imágenes preoperatorias: ecografía B-scan y UBM para evaluar los segmentos anterior y posterior; siempre que sea posible, se utiliza OCT y reconstrucción tridimensional por resonancia magnética de la cavidad vítrea para determinar el modelo FCVB adecuado y el volumen de aceite de silicona.
4. Preparar todos los materiales e instrumentos listados en la Tabla de Materiales
5. Asegúrese de que el equipo quirúrgico esté familiarizado con el manejo del dispositivo, incluyendo la identificación de la superficie de la cápsula, la orientación de la válvula de drenaje y el circuito de fijación.
6. Pliega preoperatoriamente un dispositivo de demostración al menos una vez para familiarizarte con el proceso.
7. Administrar antibióticos tópicos y antiinflamatorios durante 3 días antes de la cirugía. Mide el diámetro corneal y la presión intraocular, y fotografía el segmento anterior.

2. Pasos intraoperatorios¹²

1. Realizar el procedimiento bajo anestesia general o anestesia retrobulbar según la condición y la práctica institucional del paciente. Para la anestesia general, inducir la anestesia utilizando agentes intravenosos como el propofol (1,5–2,5 mg/kg) combinados con analgésicos opioides de acción corta (por ejemplo, remifentanilo o fentanilo), con o sin agente bloqueador neuromuscular según se requiera para el manejo de las vías respiratorias. Mantén la suplementación de oxígeno en aproximadamente 2 L/min.
2. Crea una peritomía conjuntival en las posiciones de las 10:30 y 4:30. Utilizando una sutura de polipropileno 9-0 con una aguja larga, entra en la esclerótica 5 mm posterior al limbo a las 10:30 y sale 4 mm posterior a las 4:30.
3. Realiza una prueba de fuga inyectando una solución salina balanceada en la cápsula antes de la implantación.
4. Evacuar la cápsula al vacío sin invertir su curvatura. Dobla la cápsula firmemente de arriba a abajo y asegura el centro con una sutura externa 5-0.
   PRECAUCIÓN: Evita el contacto entre instrumentos afilados y la cápsula para evitar microperforaciones o daños en la válvula.
5. Crea una incisión en el túnel escleral (de 3,5 a 4,5 mm de ancho, según el tamaño del implante) 2 mm posterior al limbo, entre las posiciones de las 9 y las 12 en punto.
6. Introduce el dispositivo preplegado en la cavidad vítrea utilizando pinzas de plataforma de lente intraocular. Una vez insertada la mitad de la cápsula, corta la sutura temporal y comienza la inyección de aceite de silicona.
7. Conecta un sistema de inyección de aceite de silicona a la válvula de drenaje y purga el aire de la tubería. Inserta la aguja verticalmente en el centro de la válvula de drenaje usando una presión suave y controlada para evitar que la válvula se rasgue. Inicia la inyección de aceite de silicona a una velocidad lenta y controlada (aproximadamente 0,05–0,1 mL/s) bajo visualización continua. Ajusta la presión de inyección usando el modo de baja presión o asistencia manual del inyector para permitir una expansión gradual de la cápsula.
   PRECAUCIÓN: Una velocidad o presión excesivas de inyección pueden causar daños en las válvulas o expansión asimétrica de la cápsula.
8. Utiliza un repositor de iris para girar y posicionar suavemente la FCVB de modo que la superficie orientada hacia el cristalino esté orientada hacia adelante y el tubo de drenaje se encuentre en el sitio de salida escleral predeterminado (normalmente la posición 10:30). Confirma la orientación correcta visualizando la expansión simétrica de la cápsula y la ausencia de plegamiento o torsión.
9. Cierra la incisión del túnel escleral con suturas 10-0 de nailon. Restaura la cámara anterior con viscoelástico.
10. Asegura las suturas de fijación en un túnel escleral en forma de Z. Cierra la conjuntiva y la cápsula de Tenon con 8-0 Sutura absorbible.
11. Administrar inyecciones subconjuntivales de tobramicina y dexametasona. Aplica antibiótico tópico y pomada con esteroides.
    PRECAUCIÓN: Aplica un apósito depresión en el ojo operado para inmovilizar el globo y prevenir el sangrado postoperatorio.

3. Manejo postoperatorio¹²

1. Coloca al paciente boca abajo durante la primera semana, luego mantén una posición prona o lateral hasta 3 meses. Evita la posición supina.
2. Prescribe gotas oculares tópicas de tobramicina y dexametasona 4 veces al día durante 2 meses, reduciendo la dosis según la respuesta clínica.
3. Aplica pomada de atropina al 1% una vez al día durante 2 semanas, luego cambia a colirios compuestos de tropicamida durante un mes.
4. En casos de inflamación grave, administrar triamcinolona acetonida periocular (10 mg) semanalmente durante hasta 3 semanas.
5. Si se detecta hipotonía, una cámara anterior superficial o la formación de membrana exudativa entre 1 y 3 meses tras la operación, se debe administrar material viscoelástico tanto en las cámaras anterior como en posterior, junto con 1 mg de acetonida triamcinolona (TA) en la cámara anterior y 10 mg de TA mediante inyección periocular. Si estas condiciones se repiten en el seguimiento posterior, la misma intervención debe repetirse, con un máximo de dos tratamientos adicionales, para facilitar la recuperación gradual de la función ciliar del cuerpo.
6. Manejar complicaciones como hipotonía o cámara anterior superficial con acetónida intracameral viscoelástica y triamcinolona (1 mg). Repite si es necesario.
7. Programa visitas de seguimiento a la semana 1, 2 semanas, 1 mes, 2 meses, 3 meses, 6 meses y anualmente después. En cada visita, evalúa la agudeza visual, la presión intraocular, el estado retiniano y la posición del dispositivo.
   NOTA: Este protocolo está destinado a cirujanos vitreorretinianos con formación formal a nivel de fellowship o experiencia equivalente en cirugía vitreorretiniana compleja. Se recomienda encarecidamente tener experiencia previa con tamponamiento con aceite de silicona y técnicas de fijación escleral antes de realizar la implantación de FCVB de forma independiente.

4. Complicaciones postoperatorias típicas y manejo

1. Hipotonía
   1. Gestionar la hipotonía postoperatoria (PIO < 6 mmHg) con viscoelástica intracameral (0,1–0,2 mL) para restaurar la profundidad de la cámara. Si las imágenes muestran insuficiente aceite de silicona, realizar una inyección suplementaria. Asegúrate de que el paciente esté en posición prona o lateral y monitoriza la PIO digitalmente.
2. Cámara anterior poco profunda
   1. Una cámara anterior poco profunda puede resultar de un relleno insuficiente o una mala posición de la hebilla capsular plegable. Asegurarse de dimensionar el dispositivo guiado en 3D preoperatorio, ajustar el aceite de silicona, inyección viscoelástica intracameral y reposicionamiento del globo.
3. Opacificación corneal
   1. La opacación corneal suele estar relacionada con el estrés endotelial o la chaloación de la cámara anterior. Evalúa la densidad de células endoteliales a las 2 semanas postoperatorias. Trate con viscoelástico para profundizar la cámara y con terapia antiinflamatoria y midriática estándar.

Resultados

Para evaluar la relevancia clínica del procedimiento propuesto, revisamos estudios previamente publicados que informaban tasas de complicaciones postoperatorias tras la implantación de FCVB y tamponamiento convencional con aceite de silicona. Los datos se resumen y comparan para destacar las diferencias en los perfiles de seguridad entre ambos enfoques (Tabla 1).

Los estudios publicados demuestran de forma consistente que un plegamiento y impl...

Discusión

Dentro de este manuscrito, imágenes intraoperatorias y postoperatorias muestran puntos de control procedimentales que indican la correcta ejecución del protocolo, como el despliegue completo de la cápsula, la orientación correcta y la estabilización anatómica. En cambio, las afirmaciones sobre seguridad, tasas de complicaciones y resultados a largo plazo se derivan de estudios previamente publicados y deben interpretarse como expectativas respaldadas por la literatura, más que como resul...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Agente anestésico	Según el protocolo institucional		Anestesia local o general Cantidad: 1
Solución salina balanceada (BSS) / solución fisiológica normal estéril	—		30ml Cantidad: 1
Pinza	—		Calibrador quirúrgico oftálmico Cantidad: 1
Cuerpo vítreo capsular plegable (FCVB)	Biotecnología Guangzhou Vesber		Tamaño determinado preoperatoriamente (AV-10P, AV-10PX, AV-12P, AV-13.5P, AV-15P y AV-17P) Cantidad: 2
Pinzas de implantación de lente intraocular (LIO)	—		Cantidad oftálmica : 1
Repositor de iris	—		Tipo oftalmológico Cantidad: 1
Espéculo de la tapa	—		Adulto oftalmólogo Cantidad: 1
Guantes estériles sin pelusa			Cantidad: 1
Pinzas microquirúrgicas (sin dientes)	—		Cantidad oftálmica : 1
Pinzas microquirúrgicas (dentadas)	—		Cantidad oftálmica : 1
Tijeras microquirúrgicas (en ángulo)	—		Cantidad oftálmica : 1
Aguja de la aguja (25G) o 25G de vitrectomía para trocar	—		Calibre 25 Cantidad: 1
Dispositivo viscoquirúrgico oftalmológico (hialuronato de sodio)	Bausch + Lomb		1 mL Cantidad: 1
Gancho de posicionamiento	—		Cantidad oftálmica : 1
Aceite de silicona	Bausch + Lomb		VRL600 Cantidad: 1
Aceite de silicona	Fluorón (Alemania)		Siluron 5000 Cantidad: 1
vaso estéril	—		30 mL Cantidad: 1
Almohadillas de gasa estériles	—		Cantidad: 1
Jeringuilla estéril	—		2 mL Cantidad: 1
Jeringuilla estéril	—		10 mL Cantidad: 1
Sutura, absorbible (Vicryl)	Ethicon		7-0 Cantidad: 1
Sutura, no absorbible	—		10-0, Modelo 8065307901 Cantidad: 1
Sutura, no absorbible	—		5-0
Sutura, no absorbible (EE. UU.)	—		10-0 Cantidad: 1