Artículo de método

Enfoque quirúrgico para la obtención completa de alloginjeto facial de tejidos blandos para alotrasplante compuesto vascularizado

DOI:

10.3791/69607

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30 de diciembre de 2025

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1Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Institut Universitaire Locomoteur et du Sport, Pasteur 2 Hospital, University Côte d'Azur, Nice, France and Université Côte d'Azur, CNRS, LP2M, 2Hansjörg Wyss Department of Plastic Surgery, New York University Langone Health

En este artículo

Resumen

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Este protocolo detalla la técnica quirúrgica utilizada para extraer y preparar un aloinjerto facial completo para trasplante en pacientes con deformaciones faciales graves, centrándose principalmente en la obtención de tejidos blandos con una extracción ósea limitada restringida al marco nasal.

Resumen

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

El alotrasplante compuesto vascularizado facial completo (VCA) ofrece una opción reconstructiva para pacientes con desfiguración facial grave que no pueden ser tratados con métodos convencionales. Este artículo detalla un protocolo quirúrgico para la obtención por donante de una aloinjerta facial completa, centrado en tejidos blandos con una extracción ósea limitada restringida al marco nasal, y enfatiza los puntos anatómicos clave y consideraciones técnicas para una extracción segura y eficiente. El procedimiento consiste en la disección de todo el tejido blando facial mientras se preservan la arteria carótida externa, las venas yugulares internas y la posterior tiro-linguofacial, así como las ramas de los nervios facial y maxilar para maximizar la longitud pedicular para la neurorrafia posterior. El protocolo describe la exposición sistemática de los pedículos vasculares en su origen en el cuello, la elevación subperiostal del cuero cabelludo, la identificación y división de los nervios supraorbitario e infraorbitario, y la preparación del nervio facial en su raíz para lograr la longitud óptima. Se destacan estrategias para minimizar el tiempo de isquemia y garantizar la integridad del aloinjerto. Este artículo ofrece una guía visual completa sobre la fase de obtención de un aloinjerto facial completo de tejido blando y tiene como objetivo estandarizar la técnica para la aplicación en investigación y formación quirúrgica en alotrasplante avanzado de compuestos vascularizados.

Introducción

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Los defectos craneofaciales graves no fatales afectan profundamente las interacciones sociales y la percepción de su propia imagen de los pacientes, lo que a menudo conduce a un grave malestar psicológico. Más allá de la apariencia, la anatomía facial intacta es crucial para funciones esenciales, como la respiración, la masticación, la deglución, el habla y la comunicación noverbal 1,2.

El alotrasplante facial ha surgido como una opción transformadora de reconstrucción para pacientes con deformidades faciales graves derivadas de anomalías congénitas, traumatismos o resecciones oncológicas. A pesar de los avances en la cirugía reconstructiva convencional, la restauración tanto de la función como de la estética sigue siendo especialmente difícil para defectos situadosen el centro 3,4.

Desde el primer trasplante parcial de cara en Francia en 2005, las técnicas han seguidoevolucionando, culminando más recientemente en 2023 con el logro histórico de un trasplante combinado de ojo y rostro por Ceradini et al.8. La planificación quirúrgica moderna y las innovaciones tecnológicas han mejorado la reproducibilidad y previsibilidad de los resultados, permitiendo mejores resultados funcionales yestéticos 4,9. Sin embargo, la terapia inmunosupresora de por vida introduce riesgos de complicaciones infecciosas, metabólicas y neoplásicas, lo que plantea importantes desafíos éticos y médicos10,11.

Las estrategias de adquisición han evolucionado desde trasplantes parciales de la parte inferior de la cara12 hasta aloinjertos de caracompleta 8, 13 y 14. La obtención completa del rostro se indica cuando una pérdida extensa de tejido implica múltiples unidades estéticas y funcionales, como párpados, nariz, labios, mejillas, y cuando la restauración de funciones vitales (respiración, habla, masticación, deglución) requiere una reconstrucción tridimensional de todo el marco facial 6,15.

La vascularización facial se realiza principalmente por el sistema de la arteria carótida externa, siendo la arteria facial el principal vaso y la arteria temporal superficial una fuente suplementaria importante16,17. El drenaje venoso ocurre principalmente a través de la vena facial hacia las venas yugularesinternas 18. La preservación de las estructuras neuronales es igualmente crítica: la función motora se restaura mediante la coaptación del nerviofacial, mientras que la inervación sensitiva del rostro depende de una cuidadosa disección del nervio trigémino, ramas V1, V2 y V320.

Aquí presentamos un protocolo paso a paso para extraer un aloinjerto compuesto vascularizado de todo el rostro, incluyendo frente, párpados, mejillas, nariz y labios de un donante cadavérico. La cosecha incorpora solo estructuras óseas limitadas, restringidas al marco nasal, que se incluye principalmente con fines pedagógicos para facilitar la reproducibilidad del entrenamiento y minimizar la complejidad procedimental en demostraciones cadavéricas.

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Protocolo

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El Laboratorio de Anatomía de la Facultad de Medicina de Niza, Francia, proporcionó generosamente los especímenes y materiales utilizados en este estudio. El estudio fue aprobado por el Comité Nacional de Ética de Francia (aprobación del IRB nº IRB00014528_2025_36) y se llevó a cabo conforme a los principios de la Declaración de Helsinki.

1. Posicionamiento y preparación de las vías respiratorias

  1. Coloca al donante en recostado en la mesa de operaciones.
  2. Realiza una traqueotomía para asegurar la vía aérea.
    NOTA: Siempre que sea posible, realizar la adquisición en condiciones de latido cardíaco para minimizar el tiempo isquémico. El aloinjerto facial debe extraerse antes de la extracción de otros órganos sólidos para mantener la calidad del tejido sin comprometer los resultados posteriores del injerto. Aplica un molde fundido en la cara del donante (impresión de máscara facial) antes de comenzar la obtención.
  3. Delimita las incisiones previstas usando un marcador quirúrgico: incisión coronal; Incisión pretrágica; Incisión cervical lateral; Incisión transversal a nivel del hueso hioides.
  4. Infiltrar con anestesia local (lidocaína + epinefrina 2%)
    NOTA: Comienza en el cuero cabelludo y avanza hacia abajo a lo largo de la zona preauricular. Extiende la infiltración hasta un punto aproximadamente 5 cm por debajo del ángulo mandibular, luego continúa hacia adelante a través de la región cervical para unirse al lado contralateral por encima del lugar de la traqueotomía.

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Figura 1: Marcas cutáneas preoperatorias de las incisiones previstas. (A) Vista anterior mostrando una incisión transversal a nivel del hueso hioides. (B) Vista lateral que muestra la incisión coronal lateral, la incisión preauricular y la incisión cervical lateral a lo largo del contorno del músculo esternocleidomastoideo. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

2. Disección cervical

  1. Realiza una incisión cervical que se extiende desde el borde superior de la clavícula hasta el lóbulo de la oreja, utilizando una hoja de bisturí número 10 o 15.
  2. Eleva el colgajo cutáneo cervical en el plano subplatismal usando una electrocautería monopolar de punta fina ajustada a aproximadamente 20-30 °C y 80 W en modo coagulación y pinzas tejidos Adson.
  3. Disecciona la zona del cuello para identificar el músculo esternocleidomastoideo usando tijeras de estrabismo.
  4. Realizar una disección circunferencial de la vena yugular externa, que se liga y divide usando tijeras de estrabismo.
  5. Retráe lateralmente el músculo esternocleidomastoideo utilizando un separador de Farabeuf para acceder a los pedículos vasculares. Libera este músculo lateralmente para exponer los vasos.
  6. Disecciona cuidadosamente con tijeras de estrabismo para exponer la vena yugular interna y el posterior tronco tiro-linguofacial, e identificar y preservar la vena facial. Controlar el sangrado leve con coagulación de baja intensidad, utilizando una electrocautería monopolar estándar ajustada a 10-20 W en modo coagulación, o un dispositivo bipolar ajustado a 10-20 W para mantener una hemostasia precisa.
    NOTA: Utilizar coagulación de baja intensidad y mantener una visualización constante de la bifurcación carotídea para evitar lesiones termales en los nervios vagos e hipoglosos.
  7. Disecciona cuidadosamente usando tijeras de estrabismo para exponer la arteria carótida común y revelar la bifurcación carotídea.
  8. Disecciona la arteria carótida externa usando tijeras de estrabismo de forma craneal para revelar todas las ramas: liga y divide la tiroides superior, las arterias faríngea, occipital ascendente y lingual. Preserva la rama facial.
  9. Identifica la parte posterior del vientre del músculo digástrico y el músculo estilohioideo.
  10. Transecta ambos músculos cerca de sus inserciones para mejorar la exposición quirúrgica utilizando una electrocautería monopolar de punta fina ajustada a aproximadamente 30 °C en modo coagulación.
  11. Localiza el nervio hipogloso y secciona la zona usando una electrocauterización monopolar de punta fina ajustada a aproximadamente 20-30 °C en modo de coagulación proximal para obtener la máxima longitud para el posible injerto nervioso.
  12. Identificar, ligar y dividir la glándula submandibular, el conducto y los vasos. Excluye la glándula submandibular del aloinjerto.
    NOTA: Se excluye la glándula submandibular para minimizar complicaciones salivales postoperatorias como el sialocele o la infección, que son más frecuentes cuando la glándula o su conducto están incluidos en el injerto. Esta elección es coherente con la práctica clínica en trasplante facial, donde la exclusión de glándulas salivales, especialmente la glándula submandibular, reduce el volumen y mejora la definición delcontorno 21.
  13. Repite los pasos anteriores de disección cervical en el lado opuesto.

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Figura 2: Disección cervical y exposición de la estructura del cuello en su origen. (1) Arteria carótida común, (2) Arteria carótida externa, (3) Arteria occipital, (4) Arteria auricular posterior, (5) Arteria facial, (6) Arteria lingual, (7) Arteria tiroidea superior, (8) Vena yugular interna, (9) Vena facial, (10) Nervio vago, (11) Ansa cervicalis, (12) Nervio hipogloso. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

3. Disección del nervio facial

  1. Realizar la incisión pretrágica utilizando una hoja de bisturí nº 10 o 15 para diseccionar un colgajo cutáneo preauricular usando tijeras de estrabismo en el plano subsuperficial del sistema musculoaponeurótico.
  2. Transectar el conducto auditivo externo mediante una electrocauterización monopolar de punta fina ajustada a aproximadamente 30 °C en modo coagulación para exponer el nervio facial en su origen (retroauricular)
    NOTA: La transección del conducto auditivo externo se utiliza comúnmente en protocolos cadavéricos o experimentales, ya que proporciona una exposición más rápida y directa. También puede realizarse una disección retroauricular del tronco principal del nervio facial, utilizando un enfoque tipo parotidectomía, preservando el conducto auditivo externo. En el trasplante clínico facial, este último enfoque se prefiere sistemáticamente para preservar la integridad del conducto auditivo y las estructuras externas del oído. Evita una tracción excesiva sobre el tronco del nervio facial para evitar la avulsión o la transección en el foramen estilomastoideo.
  3. Disecciona con tijeras de estrabismo y liga la arteria maxilar con monofilamentos absorbibles (si no se ha hecho antes).
  4. Libera todos los tejidos blandos anteriores en bloque , incluidos los vasos temporales superficiales, usando tijeras de estrabismo.
    NOTA: Para fines clínicos, debe considerarse la exclusión de las glándulas parótidas y salivales restantes para minimizar la formación desialocele 6. Esto implica una parotidectomía superficial con disección del nervio facial. En el contexto del entrenamiento cadavérico, puede ser más rápido incluir la glándula parótida dentro del injerto para evitar posibles lesiones del nervio facial y disecciones que consumen mucho tiempo.
  5. Aísla el nervio facial con un lazo de vaso y diseca para obtener la máxima longitud usando tijeras de estrabismo.
  6. Repite la misma disección en el lado contralateral.

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Figura 3: Disección del nervio facial. (1) Nervio facial, (2) Arteria carótida externa, (3) Arteria temporal superficial. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

4. Enfoque coronal para la disección del cuero cabelludo y el manejo periorbitario

  1. Realizar una incisión coronal usando una hoja de bisturí nº 10 o 15 y elevar el colgajo del cuero cabelludo en un plano subperióstico posterior a anterior, hasta que se encuentre el nervio supraorbitario mediante una electrocauterización monopolar de punta fina ajustada a aproximadamente 30 °C en modo coagulación.
    NOTA: El músculo temporal está excluido del aloenjerto.
  2. Liga y divide el contenido neurovascular supraorbitario y supratroclearo lo más cerca posible del foramen óseo, utilizando suturas monofilamentos absorbibles y tijeras de estrabismo.
  3. Localiza el músculo Levador de la Palpebra Superior (LPS) con el globo in situ y coloca una sutura de marcación (Ethilon).
    NOTA: En esta etapa, la hidrodisección puede utilizarse para facilitar la disección y reducir el trauma en las estructuras adyacentes.
  4. Proceder con la disección periorbitaria utilizando tijeras de estrabismo en el plano subperióstico para preservar el orbicular ocular dentro del injerto dividiendo horizontalmente el párpado superior.
  5. Realizar incisiones transconjuntivales circunferenciales utilizando una hoja de bisturí nº 10 o 15 para preservar al máximo las placas tarsales superior e inferior, el tabique orbitario, el elevador de las palpebras superiores y el músculo de Müller.
  6. Aisla el canto lateral y eleva con un pequeño segmento del borde orbitario lateral usando un osteotomo, asegurando un soporte canthal adecuado dentro del injerto.
  7. Extirpe el párpado inferior preservando la conjuntiva. Disecciona el fórnix inferior usando tijeras de estrabismo, justo dentro del borde orbitario, permitiendo preservar el tabique orbitario, la grasa y los retractores del párpado inferior.
  8. Identificar y transectar el nervio infraorbitario cerca de su foramen utilizando una electrocauterización monopolar de punta fina ajustada a aproximadamente 30 °C en modo coagulación, asegurando la máxima longitud del nervio para futuras neurorrafias.

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Figura 4: Disección coronal. (1) Nervio supraorbitario, (2) Nervio supratroclear. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

5. Elevación del colgajo facial y extensión hacia la zona media de la cara

  1. Secciona el nervio facial con tijeras de estrabismo en su salida del foramen estilomastoideo, afeitando el músculo masetero para exponer la superficie mandibular
  2. Eleva el colgajo hacia adelante sobre el masetero e identifica la almohadilla grasa bucal en su borde anterior, utilizando una electrocauterización monopolar de punta fina ajustada a aproximadamente 30 °C en modo coagulación. Continúa la disección anterior a lo largo de la almohadilla grasa bucal ( dejada in situ) hasta llegar y extraer completamente la mucosa bucal.
  3. Extiende la disección hasta la órbita y el cigoma.

6. Osteotomías de la cara media

  1. Realizar una disección subperiostal lateral a la nariz usando tijeras de estrabismo, preservando las inserciones del tendón cantal medial.
  2. Realizar una osteotomía nasal lateral baja a baja utilizando una sierra recíproca y un osteotomo curvado, extendiéndose hasta el paladar duro.
    NOTA: Controla la orientación del instrumento para evitar lesiones en el nervio infraorbitario.
  3. Extiende la osteotomía lateralmente para incluir el contrafuerte cigomático y sigue las suturas cigomaticofrontal y esfenocigomática del maxilar y el cigoma.
  4. Divide el tabique nasal longitudinalmente usando tijeras de estrabismo. Extrae la nariz junto con la piel, el cartílago (alar, triangular y la mayor parte del tabique), los huesos nasales y la mucosa.
    NOTA: Para formación avanzada o aplicaciones de investigación, la cosecha puede ampliarse para incluir componentes óseos como el maxilar o el cigoma, utilizando guías de corte específicas para el donante. En estos casos, la arteria facial sigue siendo el pedículo vascular principal, con posible contribución de las arterias infraorbitaria y transversal facial dependiendo del grado de afectación ósea.

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Figura 5: Disección de la cara media. (1) Nervio infraorbitario. Para fines demostrativos, el nervio infraorbitario se conservó y no se dividió antes de la extracción nasal. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

7. Disección intraoral y liberación de colgajo

  1. Realizar una incisión intraoral circunferencial utilizando una hoja de bisturí nº 10 o 15, a lo largo de la unión mucosa gingiivobucal.
  2. Proceder incisando tanto la mucosa gingival superior (maxilar) como la inferior (mandibular) usando el bisturí, siguiendo con precisión los arcos dentales.
  3. Incisa la mucosa gingival a lo largo de la línea mandibular.
  4. Identifica y divide el nervio mental cerca de su foramen mental, preservando la mayor longitud posible para posibles neurorrafias, usando tijeras de estrabismo.
  5. Corta la mucosa en la encía, en la parte dental del maxilar y la mandíbula.
  6. Divide el nervio mental cerca de su foramen usando tijeras de estrabismo.
  7. Movilizarse los planos de tejido blando cervical medialmente y dirigirlos hacia la cavidad oral mediante una electrocauterización monopolar de punta fina ajustada a aproximadamente 30 °C en modo coagulación, diseccionar en el plano por encima del esternohioideo y los músculos omohioides superiores, con o sin inclusión de la vena yugular anterior.
  8. Eleva el injerto en bloque, liberando el aloinjerto de todas las inserciones de tejidos blandos mediante la electrocauterización monopolar junto a los pediculos vasculares bilaterales.
  9. Liga las venas yugulares internas y externas y las arterias carótidas usando monofilamento absorbible lo más distalmente posible.
  10. Desconecta completamente la cara.

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Figura 6: Aspecto final del injerto extraído. El nervio facial está marcado con una sutura azul a cada lado del injerto. (A) Vista interna, lado de tejido blando. Flecha blanca: tabique orbitario. Flecha negra: mucosa gingival superior. Flecha verde: mucosa gingival inferior. (B) Vista externa, superficie epidérmica. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

8. Empaquetado del injerto

  1. Anula las arterias carótidas externas con cánulas vasculares aseguradas con lazos de seda.
    NOTA: Confirma la hemostasia antes de la perfusión y manipula las cánulas con cuidado para evitar desgarros en la pared de los vasos.
  2. Conecte un conjunto de riego cistoscólico a la llave de paso y enjuague con la solución de preservación del trasplante institucional hasta que se observe un efluente venoso claro.
    NOTA: Para la perfusión y almacenamiento de injertos, se pueden utilizar soluciones de preservación como la Universidad de Wisconsin (UW) a 4 °C o Histidina-Triptófano-Ketoglutarato (HTK) suplementada con 5.000 unidades de heparina no fraccionada.
  3. Desconecta el Kit de Riego Cysto y cierra la llave de registro.
  4. Envuelva el injerto en toallas estériles humedecidas con solución fisiológica, colócalo en una bolsa estéril sellada y etiqueta. Enciérrala en una segunda bolsa vacía estéril, luego en una tercera bolsa estéril que contenga agua con hielo, de acuerdo con las estrategias estándar de preservación de trasplantes sólidos de órganos. En línea con el trasplante de órgano sólido, el tiempo recomendado para la isquemia fría objetivo de los injertos de ACV se mantiene idealmente entre 4 y 6 horas para optimizar la viabilidad del tejido.
    NOTA: Tras la contratación, se toman medidas reconstructivas para garantizar una presentación respetuosa del donante. Estos suelen incluir la reaproximación de los bordes de la piel, la colocación de una mascarilla acrílica o una protección facial protésica, y la restauración del contorno facial general para preservar la dignidad durante la gestión posterior de donantes. La restauración de la integridad facial del donante es una obligación tanto ética como legal. Una máscara de resina o impresa en 3D puede fabricarse a partir de un molde de alginato en aproximadamente 30 minutos para recrear los rasgos faciales del donante. Este procedimiento garantiza una presentación digna para las ceremonias funerarias y debe realizarse sistemáticamente como parte de cada obtención de aloinjertos faciales.

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Resultados

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El rostro del donante diseccionado para este estudio era el de un varón de 1,72 m de altura con una morfología corporal desnutrida. Durante la disección del injerto, se midieron bilateralmente las dimensiones de vasos y nervios a los niveles habituales de transección usando un calibrador, y se calcularon los valores medios.

Se compararon los diámetros medios de vasos y nervios del donante con los promedios reportados en la literatura cadavérica y quirúrgica. L...

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Discusión

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

El alotrasplante facial se ha convertido en un hito en la cirugía reconstructiva, ofreciendo una solución única para pacientes con defectos faciales que de otro modo no se pueden recuperar. Nuestro injerto bípedico extraído incluyó la piel, los párpados y la nariz, junto con los nervios facial, supraorbitario, infraorbitario y mental. Ambas arterias carótidas externas deben aislarse en su origen. En cuanto a las estructuras neuronales, las ramas principal...

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Divulgaciones

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Los autores no tienen ninguna divulgación.

Agradecimientos

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Los autores desean expresar su sincero agradecimiento a las personas que generosamente donaron sus cuerpos a la ciencia, facilitando así la investigación anatómica.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
11,5" Aplicación del clip de vaso para suturas automáticas Medium Premium Surgiclip IICovidien
Sutura de seda 2-0  
Pinzas AdsonMPM106-2112A
Taladro de bioimpedanciaStryker5400-50Taladro de alta velocidad con retroalimentación de bioimpedancia para disección del canal óptico y la base del cráneo
Pinzas de coagulación bipolaresOlsen20-1320I
Solución Custodiol HTK para perfusión de extremidadesEssential Pharmaceuticals Inc.Uso fuera de etiqueta
Set de riego cisto/vejiga  Baxter Healthcare Corp.
Bisturí desechable #15Sklar
Punta roma de la cánula de recipiente DLP de 3 mmMedtronic Inc
Dilatadores de fórcepsWPI15910
Grifo de registro intravenoso
MicrotijerasWPI504492
Diatermia monopolarValleylab
Sierra oscilanteStryker5400-31Sierra oscilante estándar para osteotomías craneofaciales (también llamada Synthes/DePuy)
Solución salina 0,9%GenDepotS0600-101
Tijeras de estrabismoSurtex102-4109
Pluma de marcación quirúrgicaSalud cardinal212PR
Suturas Ethilon 4.0Ethicon1667G
Suturas Ethilon 4.0 y 9.0Ethicon1667G
Jeringua 10 mlAgilent9301-6474
Tres bolsas de plástico estériles para compras y tres bridas estériles
Pinzas tisularesMPM106-0511
Solución de la Universidad de Wisconsin (UW) para la preservación de órganosPuente hacia la VidaUso fuera de etiqueta
Bucle de embarcacionesDeroyal30-711

Referencias

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