Cirugía de precisión y técnicas mínimamente invasivas para el tratamiento de cálculos biliares complejos estrechamente asociados con la vena hepática media

Resumen

Este protocolo demuestra la hepatectomía izquierda laparoscópica utilizando una técnica de disección "combinación roma y aguda", guiada por ecografía intraoperatoria, para tratar de forma segura cálculos biliares complejos que afectan a la vena hepática media, asegurando una disección anatómica precisa, la extracción completa de cálculos y la protección vascular, minimizando el sangrado intraoperatorio y las complicaciones postoperatorias.

Resumen

La hepatectomía se utiliza ampliamente para cálculos hepatobiliares complejos, pero cuando los conductos biliares enfermos implican vasos adyacentes, los métodos tradicionales, que dependen de dispositivos extensos de disección o energía, a menudo no aseguran ni la resección completa ni la protección vascular, aumentando los riesgos de hemorragia, fugas biliares y disfunción hepática. Este protocolo introduce una técnica de "combinación roma y aguda" guiada por protección vascular, integrando imágenes preoperatorias y ecografía intraoperatoria. En una hemihepatectomía izquierda laparoscópica para cálculos complejos, los escáneres preoperatorios mapearon la distribución de cálculos y el curso de la vena hepática media (VHM); la ecografía intraoperatoria localiza el tronco y ramas del MHV en tiempo real. Se realiza una disección aguda de la capa externa del conducto biliar fibroso con un bisturí ultrasónico, el tejido denso adherido al MHV se despega de forma brusca, y la electrocoagulación de baja potencia minimiza la lesión térmica. Tras exponer el tronco MHV, separa el hígado a lo largo de su plano de vaina, corta pequeñas ramas con clips biológicos y preserva el tronco principal. Los pasos incluyen la identificación del MHV guiada por ultrasonido, la primera disección de la hepática porta, la oclusión selectiva de entrada hepática izquierda, la división parenquimatosa a lo largo de la línea isquémica, la alternancia de coagulación contundente y precisa con adherencias libres, la extirpación completa del árbol hemiliversario izquierdo y del conducto biliar enfermo, y la verificación de la eliminación de piedras coledoscópicas. Los resultados de este caso incluyen que la hora operatoria fue de 180 minutos, la pérdida de sangre fue de 50 mL, no hubo fuga biliar y la función hepática se normalizó en el primer día postoperatorio. Este enfoque logra un control anatómico preciso, cumpliendo los objetivos duales de la resección biliar completa y la preservación de vasos. Ofrece una solución estandarizada, mínimamente invasiva y segura para el manejo laparoscópico de cálculos hepatobiliares complejos con afectación vascular, con un fuerte potencial de adopción clínica.

Introducción

Los cálculos hepatobiliares complejos son una causa frecuente de colangitis recurrente, obstrucción biliar y atrofia hepática progresiva, requiriendo a menudo hepatectomía cuando los enfoques de litotomía coledoscópica son^{insuficientes 1}. Sin embargo, cuando los conductos biliares enfermos están estrechamente asociados con estructuras vasculares importantes como el VHM, las técnicas quirúrgicas convencionales que dependen de una disección tejidental a gran escala o una resección insuficiente aumentan el riesgo de lesión vascular, hemorragia masiva, fugas biliares y disfunción hepática^{postoperatoria 2}. Se ha reportado que la lesión al tronco del VHM o sus afluentes empeora significativamente los resultados perioperatorios, lo que subraya la importancia de la protección vascular durante los procedimientos^{hepatobiliares 3}. Mientras tanto, la adopción de la hepatectomía laparoscópica ha revolucionado la cirugía hepatobiliar, demostrando una reducción de la pérdida de sangre, una estancia hospitalaria más corta y resultados a largo plazo comparables en comparación con la cirugía abierta, siempre que se pueda lograr una disección anatómica^{precisa 4}.

Para abordar estos desafíos, se han propuesto mejoras técnicas que integren la preservación vascular con enfoques mínimamente^{invasivos 5}. La ecografía intraoperatoria se ha convertido en un complemento indispensable para la navegación vascular en tiempo real, permitiendo la identificación precisa del VHM y sus ramas para guiar una resección^{segura 6}. A partir de estos avances, este protocolo desarrolla un método de "combinación contundente y afilada" como parte de una estrategia de protección vascular para lograr una hepatectomía laparoscópica segura para cálculos biliares complejos que afectan al VHM. Esta técnica combina una disección ultrasónica aguda de la pared fibrótica del conducto biliar con una cuidadosa separación directa de adherencias de la vaina MHV, complementada con electrocoagulación de baja potencia para la hemostasis. Al mantener la disección a lo largo de planos anatómicos precisos, este método facilita la extirpación completa de conductos biliares enfermos mientras protege la integridad vascular, minimizando así el sangrado intraoperatorio, reduciendo las complicaciones postoperatorias y preservando la función hepática. Aquí describimos el protocolo y los resultados representativos de este enfoque, que proporciona una solución reproducible y estandarizada para cirugía biliar compleja en la era de la cirugía hepatobiliar mínimamente invasiva y de precisión.

Protocolo

El protocolo se llevó a cabo de acuerdo con la Declaración de Helsinki y fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Popular de Shenzhen. La investigación se realizó cumpliendo con las directrices institucionales del comité de ética en investigación humana del Hospital Popular de Shenzhen. Se obtuvo el consentimiento informado del paciente para participar en el estudio. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Evaluación preoperatoria y confirmación de la indicación quirúrgica

1. Utilizar imágenes transversales (TC, RM) para localizar con precisión el tumor, determinar su tamaño y evaluar características como dilatación del conducto biliar o invasión vascular.
2. Evalúa específicamente la proximidad del tumor y la posible implicación de las venas hepáticas principales (por ejemplo, MHV) y los pedículos porta, ya que esto dicta la planificación quirúrgica.
3. Evalúa el estado general de salud del paciente, incluyendo la edad, el estado de rendimiento (puntuación PS) y la historia de enfermedad hepática subyacente (por ejemplo, hepatitis B/C, cirrosis).
4. Evaluar cuantitativamente la reserva funcional hepática (por ejemplo, clasificación de Child-Pugh, bilirrubina sérica, ICG-R15 (Detectar la tasa de retención de indocyanina verde en sangre 15 minutos después de inyectar ICG intravenosamente (0,5 mg/kg), mediante detector de ICG en ala nasal).

2. Evaluación cuantitativa del volumen hepático y valoración de la resecabilidad

1. Realizar análisis volumétricos basados en imágenes preoperatorias para calcular la VLS, el Volumen Total Real, FLR, FLR/SLV o SRLVR.
   NOTA: Según el consenso de expertos, un procedimiento se considera generalmente seguro cuando el ICG-R15 es del <10% y el SRLVR del ≥40%. Si el SRLVR es insuficiente (por ejemplo, <40%), deben considerarse estrategias como la ligadura de la vena portal (PVL) o la Asociación de Partición Hepática y Ligadura de Vena Porta para Hepatectomía Estacada (ALPPS) para inducir la hipertrofia de la FLR antes de una resección mayor.

3. Montaje quirúrgico

1. Coloca al paciente en posición supina.
2. Administrar anestesia general según los protocolos estándar aprobados por la institución. Mantener la presión venosa central entre 0 y 5_{cmH 2}O.
3. Establece el neumoperitoneo usando la técnica abierta. Coloca un trocar de cámara de 10 mm junto al umbilico. Establece la presión de insuflación del neumoperitoneo en 12 mmHg. Realiza una exploración exhaustiva de la cavidad abdominal.
4. Colocar los cuatro trocars restantes, incluidos los trocars de trabajo de 5 mm o 12 mm, en los cuadrantes superiores izquierdos para el cirujano principal y en los cuadrantes superiores derechos para el cirujano asistente (Figura 1).

4. Colecistectomía

1. Exponed el triángulo de Calot. Disecciona el conducto quístico y la arteria quística. Liga doble sus extremos proximales. Transecta los vasos y el conducto.
2. Disecciona la vesícula biliar del lecho hepático. Lograr hemostasia en la superficie del lecho hepático mediante electrocauterización (nivel de potencia: 35 W).

5. Movilización hepática y preparación para el control de la hemorragia

1. Disecciona el ligamento, incluyendo el ligamento redondo, el ligamento falciforme y el ligamento coronario izquierdo parcial.
2. Identifica la raíz del VHM, la vena hepática derecha (VHR) y la vena hepática izquierda (VLH). Marca la línea de Cantlie usando un gancho de electrocoagulación como división imaginaria del hígado, que se extiende desde la vena hepática media hasta el centro de la vesícula biliar.
3. Realizar una ecografía intraoperatoria (IOUS) para confirmar el CMH y la ubicación del conducto biliar (modo B, 5,0 MHz). Identificar la raíz del MHV como el punto de referencia del MHV, junto con lo cual, localizar el límite del conducto biliar con ecos mixtos. Aplica agua para expulsar el aire y asegura la conducción de las ondas sonoras.
4. Implanta un catéter uretral desechable de 12# en el primer portal hepático para la maniobra de Pringle. Realiza una oclusión de entrada durante 15 minutos y repite tras soltar durante 5 minutos.
5. Disecciona y divide la VPL y las arterias del hígado izquierdo. Confirma la línea de demarcación isquémica.

6. Transección de parénquima hepático

1. Dividir el parénquima a lo largo de la línea de demarcación isquémica, usando un bisturí de ecografía (Nivel de potencia: MAX) y luego clampar, ligar o coagular bipolar (Nivel de potencia: 50 W).
2. El método de "combinación contundente y aguda":
3. Separa bruscamente la capa externa del conducto biliar inflamado con el bisturí ultrasónico (nivel de potencia: MIN) (Figura 2).
4. Separar de forma directa el tejido denso adherido al MHV a lo largo del plano de la vaina con el bisturí ultrasónico o un riego por succión laparoscópica (Figura 2).
   NOTA: Este método se utiliza para separar tejido denso causado por fibrosis debido a la inflamación crónica en lugar de por invasión tumoral.
5. Diseccionar afluentes del MHV, incluyendo V4b, V4a y V8. En caso de daño a los afluentes, aplícalo inmediatamente con un apósito hemostático absorbible y aísla el CO₂ añadiendo agua para evitar que el gas entre en la vena hepática y cause embolia gaseosa. Exponer completamente MHV (Figura 3).
6. Utiliza una grapadora de corte lineal endoscópico y un cartucho de engrapadora vascular para dividir la vena porta izquierda (Grapa blanca: cartucho de engrapadora pedicular hepática) y la vena hepática izquierda (Grapa azul: cartucho de grapadora vascular).
7. Completar la transección dividiendo el conducto biliar hepático izquierdo y la vena conectiva que lo rodea con un bisturí ultrasónico.

7. Coledocolitotomía

1. Coloca un trocar de 12 mm para un puerto subxifoide.
2. Retirar los cálculos intra/extrahepáticos del conducto biliar con una cesta de extracción mediante coledocoscopia desde el extremo hepático izquierdo hasta eliminar completamente la piedra.
3. Cierra el extremo del conducto biliar izquierdo con suturas quirúrgicas sintéticas absorbibles de PDS.

8. Manejo post-resección

1. Coloca un tubo en T (22 Fr) en el conducto biliar común (CBD) desde el puerto subxifoides para el drenaje externo.
2. Inspección final: confirmación de la anatomía tras la resección, hemostasia superficial y detección de fugas biliares con prueba de gasa blanca (Figura 4).
3. Colocar un tubo de drenaje junto a la superficie de la sección y otro en el foramen de Winslow para drenar sangre o bilis. Fíjalos a la piel para evitar que se desprenda.
4. Recuperar la muestra usando una bolsa endoscópica de recuperación a través del puerto de cámara ampliado.
5. Cierra las incisiones abdominales.

9. Gestión de seguimiento

1. Seguimiento a corto plazo
   1. Analizar bilirrubina diariamente en líquido de drenaje o colangiografía por sonda T/MRCP para descartar fugas de bilis ocultas. Retira el tubo de drenaje hasta que el líquido de drenaje sin bilis sea inferior a 10 mL.
   2. Realiza una monitorización dinámica de la función hepática semanalmente.
   3. Después de 3 días de dieta líquida, sigue una dieta semi-líquida durante una semana y luego pasa a una dieta baja en grasas.
   4. Realizar imágenes radiológicas y angiografía por sonda T para comprobar los cálculos residuales. Quita el tubo T 1,5 meses después.
2. Seguimiento a largo plazo
   1. Trata con ácido ursodesoxicólico y adopta una dieta baja en grasas para evitar recurrencias.
   2. Analizar la función hepática e imágenes radiológicas a los 6, 12 y 24 meses para documentar piedras residuales o nuevas estenosis.

Resultados

Este trabajo informa y valida el protocolo quirúrgico propuesto y demuestra su eficiencia clínica. En este caso, una mujer de 59 años con un largo historial de hepatitis B y función hepática, con un Hild-Pugh Clase A, puntuación PS 0, Tbil en suero es normal. La tomografía computarizada mostró cálculos en los conductos biliares hepáticos izquierdo y derecho con atrofia hepática izquierda, estenosis del conducto hepático izquierdo y cálculos extrahepáticos en los conductos biliares, estre...

Discusión

El manejo de cálculos biliares complejos estrechamente asociados con el VHM presenta desafíos técnicos únicos. Los enfoques tradicionales suelen basarse en una disección parenquimatosa extensa o una resección insuficiente, lo que aumenta los riesgos de hemorragia intraoperatoria, fugas biliares y lesión^{vascular 2}. Este protocolo enfatiza una estrategia de disección de "combinación roma y aguda" guiada por ecografía intraoperatoria, permitiendo la identificación pr...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Apósito hemostático absorbible	Ethicon	2082	Quirúrgico  Hemostásis
Coagulación bipolar.	YOUSHI	101.017A.3	Hemostasia electroquirúrgica
Coledocoscopio y nbsp;	CHF-P60	CHF-P60	Exploración de conductos biliares/extracción de piedras
Aplicador de clips de disparo continuo y clips de grapado	Johnson & Johnson	LT200	Ligación de vasos
Bandeja desechable para catéter uretral	STAR	20162141618	La maniobra de Pringle
Tubo de drenaje	BAINUS MEDICAL	SY-FR22-C	Drenaje de líquido abdominal
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	2CB12LT/2CB5LT	Acceso laparoscópico por puerto
Cartuchos de engrapadora de corte lineal endoscópico	Ethicon	GST60W	Cartucho engrapador vascular
Cartuchos de engrapadora de corte lineal endoscópico	Ethicon	GCFLGB	Cartucho engrapador de pedículo hepático
Bolsa de extracción endoscópica	HUANKANG	20162220561	Recuperación de ejemplares
Verde de Indocianina para la inyección	Yi Chuang	H20055881	Imagen de fluorescencia intraoperatoria
Ecografía intraoperatoria y nbsp;	HITACHI	ALOKA-UST5418	Localización vaso/tumoral
Riego laparoscópico por succión	KANGJI	101.149	Evacuación de líquidos/disección contundente
Clip de ligadura	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	Ligación de vasos
Suturas quirúrgicas sintéticas absorbibles PDS	Johnson & Johnson	W9109H	Cierre del conducto biliar
El disector operativo múltiple de Peng, PMOD	SHUYOU CHIRURGICAL	SY-IIIA (N) -1	Disección de tejidos/hemostasia
Cortador Lineal Endocscópico Articulado Powered Plus	Ethicon	PSEE60A	Grapadora laparoscópica
Suturas no absorbibles de polipropileno Prolene	Johnson & Johnson	W8761/W8710/W8706	Cierre de buques
Cesta de recuperación	Cook Medical	NTSE-045065-UDH	Extracción de piedras por conducto biliar
Tubo T	PUENTE DORADO	22Fr	Drenaje del conducto biliar
Bisturí ultrasónico	Johnson & Johnson Dispositivos Médicos	HAR36	Disección de tejidos/hemostasia
Videoendoscopio	STORZ	26605BA	Visualización laparoscópica