Ligadura secuencial de la vena porta y hepatectomía asistida por robot tras la terapia de conversión para carcinoma hepatocelular inicialmente irresecable

Resumen

Este protocolo pretende demostrar una estrategia de tratamiento multimodal para el carcinoma hepatocelular inicialmente irresecable combinando la ligadura de la vena porta con terapia de conversión dirigida y basada en el sistema inmunológico, seguida de hepatectomía derecha asistida por robot. El objetivo es permitir una resección segura, optimizar el volumen futuro de remanentes hepáticos y lograr resultados oncológicos favorables.

Resumen

El objetivo de este protocolo es presentar un enfoque multimodal integral para tratar el carcinoma hepatocelular (CHC) que inicialmente se considera irresecable debido a un remanente hepático futuro insuficiente o a una carga tumoral avanzada. La estrategia integra la terapia oncológica de conversión con técnicas de regeneración hepática funcional, seguidas de una resección robótica mínimamente invasiva. En primer lugar, se aplican terapias dirigidas, inmunoterapia y tratamiento vascular intervencionista para controlar la progresión tumoral y mejorar la resecabilidad. Posteriormente, se realiza una ligadura laparoscópica de la vena porta derecha para inducir la hipertrofia del hígado contralateral, asegurando una reserva funcional adecuada. Tras la reevaluación, los pacientes que cumplen los criterios quirúrgicos se someten a una hepatectomía anatómica derecha asistida por robot Da Vinci mediante un enfoque anterior, que permite una disección vascular precisa, reducción de la pérdida de sangre y una mayor seguridad quirúrgica. Este protocolo destaca la viabilidad y ventajas de combinar terapia sistémica, procedimientos intervencionistas y técnicas robóticas avanzadas para ampliar la elegibilidad quirúrgica, optimizar los resultados perioperatorios y lograr un control oncológico favorable en pacientes con CHC complejo o avanzado.

Introducción

El carcinoma hepatocelular (CCH) es uno de los tumores malignos que afecta gravemente la salud de los ciudadanos chinos. Según los últimos datos del Centro Nacional del Cáncer, la incidencia de HCC ocupa el cuarto lugar entre los cánceres recién diagnosticados en China, mientras que su tasa anual de mortalidad y mortalidad ocupan el segundo lugar. Aproximadamente el 64% de los pacientes chinos con CCH ya se encuentran en etapas intermedias o avanzadas en el diagnóstico^{inicial 1}. La terapia de conversión se refiere a intervenciones que permiten que pacientes con HCC inicialmente irresecable sean elegibles para la resección quirúrgica. Estas intervenciones incluyen principalmente la conversión funcional de remanentes hepáticos futuros (FLR) y la conversión^{oncológica 2}. La conversión funcional de FLR pretende aumentar rápidamente la FLR funcional en pacientes con FLR insuficiente, empleando métodos como asociar la partición hepática y la ligadura de vena porta para hepatectomía escalonada (ALPPS⁾³ y embolización de vena porta (EVP⁾⁴. La conversión oncológica implica terapias sistémicas que combinan terapia dirigida e^{inmunoterapia 5}, tratamientos intervencionistas^{transarteriales 2} y radioterapia⁶. Estudios previos han confirmado que la ligadura de la vena porta puede inducir eficazmente la hipertrofia del lóbulo hepático izquierdo necesario y se utiliza para tratar metástasis hepáticas y tumores^{primarios 7}. La cirugía asistida por robot es una parte indispensable de la cirugía hepática moderna. Los metaanálisis muestran que la resección hepática robótica (RLR) se asocia con un pronóstico superior y resultados perioperatorios en comparación con la resección hepática laparoscópica (LLR) en pacientes con CHC, y que la RLR presenta mejores resultados perioperatorios que la resección hepática abierta (RLR⁾⁸.

Este protocolo presenta un caso de HCC masivo tratado con inmunoterapia dirigida combinada y conversión oncológica intervencionista vascular, seguido de ligadura laparoscópica de la vena porta derecha para conversión quirúrgica y, finalmente, hepatectomía anatómica derecha anatómica derecha asistida por robot de aproximación anterior. Se detalla el proceso de hepatectomía postconversión para el CCH.

Los criterios de inclusión son: Edad <65 años, función hepática normal (Clase A de Child-Pugh, Tasa de Retención de Verde de Endocianina a 15 minutos (ICG-R15) <20%), FLR insuficiente (hígado normal, Ratio Residual Estandarizada de Volumen Hepático (SRLVR) <30%; Enfermedades hepáticas crónicas y deterioro de la función hepática acompañantes, SRLVR <40%), buen estado general, buena torelancia quirúrgica. Los criterios de exclusión incluyen: Child-Pugh Clase C; ICG-R15 >20%; Metástasis intrahepática o a distancia.

Protocolo

La investigación se realizó cumpliendo con las directrices institucionales del comité de ética en investigación humana del Hospital Popular de Shenzhen. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

1. Confirmar la indicación del tratamiento

1. Identificar la lesión sólida que ocupa espacio en el lóbulo derecho del hígado.
   NOTA: En este caso, las características clínicas básicas incluyen: hombre de 61 años; Queja principal: Hallazgo incidental de una masa hepática en una imagen abdominal hace una semana; Antecedentes médicos: infección por VHB durante 10 años, mantenida con tratamiento antiviral entevolar; IMC: 28,07 kg/^{m 2}; PE: No hay señales positivas.
   1. Realizar un TAC para confirmar el diagnóstico y evaluar la resección.
      NOTA: En el presente estudio, la VLS es de 1267,2 mL y el volumen real del hígado es de 2450,58 mL. En el caso de la hepatectomía derecha, la FLR es de 445,25 mL y la SRLVR del 35,1%. El ICG-R15 es del 4,8% (Tabla 1). La operación resecable cumple los criterios de valor de ICG-R15 <10% y SRLVR ≥40%, según el Consenso de Expertos en Hepatectomía Precisa de la Sociedad China de Hospitales de Investigación en Cirugía Hepatobiliar y Pancreática.
2. Toma decisiones clínicas e inicia la Terapia de Conversión Oncológica basada en el equipo multidisciplinar (MDT).
   NOTA: En este caso, dado que el SRLVR no alcanzó el 40%, se aplicó una terapia de conversión antes de la cirugía radical. Combinó inmunoterapia dirigida y conversión oncológica intervencionista vascular, seguida de ligadura laparoscópica de la vena porta derecha para la conversión quirúrgica y, finalmente, se realizó la hepatectomía anatómica derecha de aproximación anterior asistida por robot.

2. Terapia de conversión oncócicamente

1. Aplicar la quimioembolización transarterial elutiva de fármacos (D-TACE) tras el diagnóstico.
2. Tres días después, aplicar terapia dirigida (Lenvatinib, 8 mg cada día) e inmunoterapia (Tislelizumab, 300 mg, cada 3 semanas).
3. Un mes después, reevalúa la eficacia de la conversión.
   NOTA: En este caso, el nuevo resultado mostró que ICG-R15 es del 5,5% y el SRLVR de 0,376.

3. Operación de primera etapa: Ligadura laparoscópica de la vena porta derecha (L-PVL)

1. Reevaluar la resecabilidad del tumor y la medición de la FLR antes de la cirugía (Tabla 1).
2. Suspender la terapia dirigida durante una semana y la inmunoterapia 2 semanas antes de la operación quirúrgica.
3. Coloca al paciente en posición supina. Administrar anestesia general según los protocolos estándar.
4. Insertar trocaros en el margen umbilical inferior, región subxifoides y 2 cm por debajo del margen costal de la línea medioclavicular derecha, y explorar la cavidad abdominal.
5. Realiza colecistectomía.
   1. Disecciona el triángulo quístico y luego divide el conducto quístico y la arteria.
   2. Moviliza la vesícula biliar mediante disección antegrada.
6. Realizar ligadura laparoscópica de la vena porta derecha (L-PVL).
   1. Disecciona intrafascialmente el pedículo hepático derecho (RHP).
   2. Aislar la arteria hepática derecha (ADH).
   3. Disecciona la vena porta derecha (RPV). Aplica clips vasculares para obstruir el RPV. Confirma la línea isquémica entre el hígado izquierdo y derecho.
   4. Inyecta la solución de ICG (1:1000, 3 mL) por vía intravenosa y confirma la fluorescencia hepática izquierda tras 5 minutos.
   5. Quita los clips, liga el RPV con clips absorbibles.
7. Extrae la vesícula biliar, retira los trocars y cierra la incisión abdominal.

4. Operación de segunda fase: Hepatectomía derecha asistida por robot (RARH)

1. Diez a catorce días después, reevalúa SLRVR e ICG-R15 (Figura 1A, Figura 2 y Tabla 1).
2. Colocar al paciente en posición supina y con las piernas abiertas, con el flanco derecho elevado 45° y el brazo derecho suspendido.
3. Administrar anestesia general.
4. Colocar cuatro puertos robóticos en el margen umbilical derecho (2 cm), la línea axilar anterior derecha (5 cm por debajo del margen costal), el borde del recto izquierdo (3 cm por encima del nivel del ombligo) y la línea axilar anterior izquierda (4 cm por debajo del margen costal), respectivamente. Colocar un puerto asistente en la línea medioclavicular derecha (3 cm por encima del nivel del ombligo) (Figura 3B).
5. Realiza una exploración exhaustiva de la cavidad abdominal.
6. Realizar una hepatectomía anatómica de aproximación anterior asistida por robot Da Vinci.
   1. Redisección de la arteria hepática derecha y vena porta y lócalas para confirmar la línea isquémica (Figura 4A).
   2. Moviliza el hígado. Divide el ligamento redondo, el ligamento falciforme y el ligamento coronario parcial. Separa la adherencia causada por la primera operación en el hilo hepático. Disecciona las venas hepáticas cortas que drenan el hígado derecho (Figura 4B).
   3. Realizar evaluación intraoperatoria por ecografía: Identificar los límites tumorales, venas hepáticas y ramas de las venas puerto.
   4. Inyectar por vía intravenosa la solución de ICG (1:1000, 3 mL) para reconfirmar la fluorescencia hepática izquierda (Figura 1C).
   5. Transectar el parénquima hepático.
      1. Comienza la división parénquimase a lo largo de la línea isquémica y luego continúa a lo largo del plano de la vena hepática media (MHV). Exponer y dividir los afluentes hepáticos V5 y V8.
         NOTA: El parénquima fue disecado a lo largo del MHV hasta la parte craneal del pedículo derecho.
      2. Dividir el lóbulo caudado anterior a la vena cava inferior retrohepática (VCI). Divide el brazo derecho con una grapadora, asegurando que no haya lesiones en el pedículo izquierdo.
      3. Divide el parénquima entre el MHV y la VCI hacia el segundo hilo hepático. Aislar la raíz del RHV y divídela circunferencialmente con una grapadora tras transectar el ligamento triangular derecho.
   6. Extrae el hígado derecho. Retira los brazos robóticos y realiza una laparotomía en la línea media.
      NOTA: El espécimen fue extraído intacto mediante laparotomía.
   7. Confirmar la hemostasia mediante laparoscopia y cerrar las incisiones.
   8. Un mes después de la operación, realizar una vez más la terapia intervencionista transvascular y reanudar la terapia combinada Inmunodirigida durante seis meses (Figura 2).

Resultados

En el contexto de la técnica descrita, los resultados representativos demuestran que la hepatectomía robótica, combinada con terapia de conversión y L-PVL, logra tanto la regeneración hepática funcional como la reducción oncológica de la etapa. Como se muestra en la Tabla 1, los parámetros volumétricos hepáticos iniciales antes de cualquier intervención incluían un SRLVR del 35,1% y un volumen hepático total (TLV) de 2450,58 mL. Tras la terapia de conversión (D-TACE, terapia dirigida, inmunoterapia), ICG...

Discusión

Un paso fundamental en este protocolo es la integración de estrategias oncológicas y de conversión funcional antes de la resección quirúrgica. El momento y la secuencia de la terapia dirigida, la inmunoterapia y el tratamiento intervencionista son esenciales para reducir el nivel del tumor manteniendo la función hepática⁹. De manera similar, la ligadura laparoscópica de la vena porta desempeña un papel decisivo en la estimulación de la hipertrofia de la FLR, y se ...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Apósito hemostático absorbible	Ethicon	2082	Quirúrgico  Hemostasia
Coagulación bipolar.	YOUSHI	101.017A.3	Hemostasia electroquirúrgica
Pinzas de Cadiere	INTUITIVO	470049	Pinzas de agarre desechables no destructivas en Da Vinci Xi
Aplicador de clips de disparo continuo y clips de grapado	Johnson & Johnson	LT200	Ligación de vasos
Bandeja desechable para catéter uretral	STAR	20162141618	La maniobra de Pringle
Tubo de drenaje	BAINUS MEDICAL	SY-FR22-C	Drenaje de líquido abdominal
ENDOPATH XCEL Trocars	Johnson & Johnson	2CB12LT/2CB5LT	Acceso laparoscópico por puerto
Cartuchos de engrapadora de corte lineal endoscópico	Ethicon	GST60W	Cartucho engrapador vascular
Cartuchos de engrapadora de corte lineal endoscópico	Ethicon	GCFLGB	Cartucho engrapador de pedículo hepático
Bolsa de extracción endoscópica	HUANKANG	20162220561	Recuperación de ejemplares
Pinzas bipolares fenestradas	INTUITIVO	471205	Coagulación bipolar desechable en Da Vinci Xi
Cizalladuras curvas de ACE armónicas	INTUITIVO	480275	Tijeras ultrasónicas desechables en Da Vinci Xi
Verde de Indocianina para la inyección	Yi Chuang	H20055881	Imagen de fluorescencia intraoperatoria
Ecografía intraoperatoria	HITACHI	ALOKA-UST5418	Localización vaso/tumoral
Riego laparoscópico por succión	KANGJI	101.149	Evacuación de líquidos/disección contundente
Clip de ligadura	Wedu MedicaL	WD-JZ 3S	Ligación de vasos
Suturas quirúrgicas sintéticas absorbibles PDS	Johnson & Johnson	W9109H	Cierre del conducto biliar
El disector operativo múltiple de Peng, PMOD	SHUYOU CHIRURGICAL	SY-IIIA (N)-1	Disección de tejidos/hemostasia
Cortador Lineal Endocscópico Articulado Powered Plus	Ethicon	PSEE60A	Grapadora laparoscópica
Suturas no absorbibles de polipropileno Prolene	Johnson & Johnson	W8761/W8710/W8706	Cierre de buques
Cesta de recuperación	Cook Medical	NTSE-045065-UDH	Extracción de piedras por conducto biliar
Sistema de Control de Instrumentos Quirúrgicos Endoscópicos	INTUITIVO	Da Vinci Xi (SK3164)	Sistema de control quirúrgico