HSCT alogénico para linfoma extranodal pediátrico de células NK/T transformado a partir de una infección crónica activa por el virus de Epstein–Barr: un informe de caso

Resumen

El Allo-HSCT logró remisión completa y quimerismo completo de donante en un niño con ENKTL transformado en CAEBV. No se produjeron reactivación del EBV, ni DGVD, ni complicaciones durante el seguimiento del año. La preparación microecológica adyuvante ayudó a reducir los riesgos relacionados con el trasplante.

Resumen

Este estudio tuvo como objetivo explorar las características clínicas, los criterios diagnósticos, los regímenes terapéuticos y las características pronósticas del linfoma natural asesino/células T (ENKTL) extranodal pediátrico transformado a partir de una infección crónica activa por el virus de Epstein-Barr (CAEBV), para proporcionar referencias basadas en la evidencia para el diagnóstico clínico estandarizado y el tratamiento de estas enfermedades refractarias. Un paciente pediátrico con ENKTL transformado en CAEBV ingresado en el Hospital Nanshan afiliado a la Universidad de Shenzhen fue inscrito retrospectivamente en este estudio, y recibió trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (allo-HSCT). El paciente alcanzó la remisión completa tras varios ciclos de quimioterapia preoperatoria. Se administraron preparaciones probióticas triples que contenían Bifidobacterium, Bacillus licheniformis y Lactobacillus durante toda la fase de preacondicionamiento y el periodo posterior al trasplante. Se logró una remisión completa persistente tras el trasplante con quimerismo de donante completo del 100%. El seguimiento a largo plazo durante un año tras el trasplante no mostró recurrencia de la enfermedad, reactivación del EBV, complicaciones infecciosas graves ni complicaciones agudas y crónicas relacionadas con trasplantes. Este estudio de caso confirmó que la allo-HSCT es segura y eficaz para el tratamiento de ENKTL transformado en CAEBV pediátrico, con un pronóstico a largo plazo significativamente superior en comparación con la quimioterapia sola. La aplicación peri-trasplante adyuvante de preparaciones microecológicas puede reducir los riesgos de infección del tracto respiratorio y enfermedad injerto contra huésped en niños. Dado que se trata de un estudio de caso único con una duración limitada de seguimiento, existen ciertas limitaciones en la generalización clínica de las conclusiones.

Introducción

El virus de Epstein-Barr (EBV) es un herpesvirus de ADN de doble cadena con una alta tasa de infección, que afecta a más del 90% de la población mundial. Tras la infección por EBV, el virus puede permanecer latente en el huésped o entrar en una fase lítica. El EBV puede provocar una amplia variedad de enfermedades, que varían en gravedad desde una mononucleosis infecciosa leve hasta condiciones más graves como la infección crónica activa por EBV (CAEBV), malignidades relacionadas con el EBV, trastornos linfoproliferativos y enfermedades^{autoinmunes 1,2}. El CAEBV es un trastorno linfoproliferativo causado por infección por EBV en células T o células natural killer (NK), caracterizado tanto por características inflamatorias sistémicas como neoplásicas. Esta condición afecta principalmente a niños y adolescentes, con un pronóstico generalmente peor en los adultos. Las manifestaciones clínicas incluyen fiebre recurrente, linfadenopatía, hepatosplenomegalia, hepatitis asociada al EBV, disfunción hepática y^{trombocitopenia 3,4}. A diferencia de algunas infecciones virales, el CAEBV no es autolimitado; sin tratamiento, puede progresar a linfosoistiocitosis hemofagocítica (HLH), leucemia, linfoma e insuficiencia multiorgánica, lo que la convierte en agresiva y mortal. En 2016, la Organización Mundial de la Salud clasificó el VAC como una enfermedad linfoproliferativa de células T o NK asociada al^{EBV 5}.

El linfoma extranodal de células NK/T (ENKTL) es otro cáncer extranodal asociado al EBV, que se origina principalmente en células NK y, menos comúnmente, en células T. Se caracteriza por necrosis tumoral local, destrucción vascular, un fenotipo citotóxico e infección por EBV. La ENKTL se produce con mayor frecuencia en la cavidad nasal, mientras que las lesiones extranasales (como la piel, tejido subcutáneo y afectación multiorgánica) tienden a ser altamente malignas e invasivas, con progresión rápida, un pronóstico deficiente y una alta tasa de^{recurrencia 6}. La tasa global de supervivencia a 5 años para ENKTL con lesiones extranasales es aproximadamente del 34%, y el tiempo medio de supervivencia para pacientes con afectación extracutánea es solo de 4 meses^{y 6}. El ENKTL suele mostrar una baja respuesta a la quimioterapia basada en antraciciclina y, debido a la alta tasa de recaídas tras la quimioterapia, el alo-HSCT sigue siendo la única opción curativa para pacientes con ENKTL ^6,7 avanzado o recaído/refractario.

La transformación del CAEBV en ENKTL es un escenario clínico extremadamente raro con un pronóstico peor que cualquiera de las dos enfermedades por separado, ya que combina el daño inflamatorio persistente del CAEBV y las características tumorigénicas agresivas del ENKTL. Actualmente, no existe un protocolo estandarizado de tratamiento para esta condición. Las opciones terapéuticas existentes incluyen quimioterapia, terapia dirigida y allo-HSCT. La quimioterapia por sí sola a menudo no logra un control a largo plazo de la enfermedad debido a la resistencia a los fármacos de las células ENKTL y la infección persistente por EBV en^{CAEBV 8,9}. Terapias dirigidas como inhibidores de HDAC (cedamida), inhibidores de la vía JAK/STAT (ruxolitinib) y anticuerpos monoclonales de PD-1 han mostrado cierta eficacia en ensayos clínicos a pequeña escala, pero sus efectos terapéuticos a largo plazo y su seguridad requieren una verificación^{adicional 10,11}. En cambio, la allo-HSCT puede lograr una cura radical de tumores e infección por EBV mediante la reconstitución inmunitaria, lo que la convierte en la opción de tratamiento más eficaz para pacientes^{elegibles 5,7}. Sin embargo, las infecciones post-trasplante y la VVD siguen siendo desafíos significativos que afectan al^{pronóstico 5,12}.

La investigación y el consenso de expertos en China sugieren que las intervenciones microecológicas pueden reducir las infecciones respiratorias en pacientes tumorales, y se recomienda el trasplante de microbiota fecal como terapia de segunda línea para la GVHD gastrointestinal aguda tras allo-HSCT^12,13. El pretratamiento previo a la allo-HSCT (incluida la quimioterapia de dosis altas) puede alterar el equilibrio microecológico intestinal del paciente, dañar el epitelio intestinal y comprometer la barrera intestinal. El uso de antibióticos de amplio espectro altera aún más la flora intestinal, aumentando el riesgo de infecciones y de^GVHD 14,15,16. Las preparaciones microecológicas (probióticos) pueden regular el equilibrio de la flora intestinal, mejorar las barreras inmunitarias mucosas e inhibir la activación de células T donantes, reduciendo así los riesgos de infección y de^GVHD 12,13,14.

Presentación del caso:

Presentamos el caso de una paciente de 15 años con ENKTL transformada de CAEBV que se sometió a allo-HSCT combinada con preparaciones microecológicas triples adyuvantes. Este informe detalla el diagnóstico clínico, el proceso de tratamiento y los resultados de seguimiento, con el objetivo de proporcionar referencias clínicas prácticas para el manejo de casos raros similares.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Nanshan Afiliado de la Universidad de Shenzhen (N.º: ky-2026-0570701; Fecha: 9 de mayo de 2026). Se firmó y obtuvo el consentimiento informado por escrito de los tutores legales del paciente para la publicación de este informe de caso y los datos clínicos relacionados. Todos los procedimientos siguieron la Declaración de Helsinki. Los reactivos y el equipo utilizado se enumeran en la Tabla de Materiales.

Criterios de inclusión y exclusión
Los pacientes incluidos en el presente estudio tenían ≤18 años y se les diagnosticó de manera patológicamente confirmada linfoma extranodal asesino/linfoma de células T (ENKTL) extranodal positivo para EBER, complicado por infección crónica activa por virus de Epstein–Barr (CAEBV), de acuerdo con los criterios diagnósticos estándar. Todos los pacientes inscritos no tenían contraindicaciones para la quimioterapia ni el trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (allo-HSCT) y contaban con un donante disponible con 10/10 compatibilidad con antígenos leucocitos humanos (HLA), con consentimiento voluntario escrito informado obtenido de sus tutores legales para la participación en el estudio y el seguimiento a largo plazo. Se excluyeron pacientes si presentaban tumores malignos concomitantes o enfermedades autoinmunes graves, presentaban hipersensibilidad documentada a cualquier agente quimioterapéutico o preparación microecológica utilizada en el protocolo, estaban embarazadas o lactando, o no podían completar el seguimiento programado debido a limitaciones geográficas u otros factores inevitables.

1. Métodos diagnósticos

1. Recogida de síntomas clínicos
   1. Se registraron los principales síntomas del paciente (fiebre, dolor de garganta, tos, dolor en el pecho, etc.), el momento de inicio, la duración y los cambios durante el tratamiento.
2. Exámenes de laboratorio
   1. Análisis de sangre rutinarios: Se realizó un análisis de citología periférica para detectar el recuento de glóbulos blancos, la proporción de linfocitos, el recuento de plaquetas, etc., utilizando un analizador hematológico.
   2. Detección de EBV-ADN: Se detectaron números de copias de EBV-ADN en plasma y células sanguíneas mediante PCR en tiempo real; si el ADN-EBV de las células sanguíneas era positivo, se realizaba una selección de linfocitos para identificar el subconjunto de células infectadas.
   3. Indicadores inmunológicos: el nivel soluble del receptor CD25 y la actividad de las células NK se detectaron mediante citometría de flujo.
   4. Se detectaron exámenes bioquímicos: función hepática, renal, función de coagulación, etc., mediante un analizador bioquímico automático.
3. Estudios de imagen
   1. Se realizaron tomografías PET-TC para evaluar el grado de afectación de la lesión, la respuesta al tratamiento y la recurrencia durante el seguimiento.
4. Exámenes patológicos e inmunohistoquímicos
   1. Se realizó una biopsia de la masa del cuero cabelludo, se prepararon secciones patológicas y se realizó tinción por hematoxilina-eosina e inmunohistoquímica (detección de CK, CD3, CD5, CD10, CD4, CD8, CD2, CD7, CD43, CD20, CD56, Granzyme B, TIA-1, Ki-67, CD79a, CD34, CD117, TdT, EBER, etc.) para confirmar el tipo patológico y el estado de infección por EBV.
5. Examen de médula ósea
   1. Se realizaron citologías de médula ósea, examen patológico y citometría de flujo para evaluar si la médula ósea estaba afectada.

2. Procedimiento de tratamiento

1. Regímenes de quimioterapia
   1. Régimen de VDLP: Vincristina 2 mg se administró en los días 1, 8, 15 y 22; El liposoma de doxorrubicina 20 mg se administró en los días 1, 8, 15 y 22; Se administró pegaspargase en los días 2 y 16; Se administró prednisona 80 mg entre los días 1 y 21.
   2. Régimen de MEAD: Se administró el liposoma de mitoxantróna 30 mg el día 1; Se administró etopósido 100 mg en los días 2–4 y 15–16; Se administró dexametasona 10 mg en los días 2–4 y 15–16; Se administró citarabina 100 mg entre los días 2 y 5.
   3. Régimen de Gemox + pegaspargas: Gemcitabina 1,5 g se administró en los días 1 y 8; se administró pegaspargasa 3750 UI el segundo día; Oxaliplatino 150 mg se administró el primer día.
   4. Régimen HLH04 (a corto plazo): Se administró etopósido 100 mg en los días 1–2; Se administró dexametasona 10 mg en los días 1–7.
   5. Quimioterapia de consolidación: Se administró gemcitabina 1,5 g el primer día; Se administró oxaliplatino 150 mg el primer día; se administró pegaspargasa 3750 UI el segundo día; VP-16 (etopósido) 100 mg se administró en los días 1–2; Se administró dexametasona 10 mg en los días 1–7; Se realizó una inyección intratecal de citarabina y metotrexato mediante punción lumbar para prevenir la afectación del sistema nervioso central.
2. Movilización y recogida de células madre
   1. El donante (hermana de 25 años del paciente, compatibilidad HLA 10/10, grupo sanguíneo A+, EBV-seronegativo: EBV-VCA-IgG(−), IgM(−), EA-IgG(−), NA-IgG(−); EBV-ADN indetectable) fue inyectado subcutáneamente con factor estimulante de colonias de granulocitos 5 μg/kg dos veces al día durante 4 días para movilizar células madre.
   2. En la mañana del quinto^día, se recogieron 200 mL de suspensión de células madre de sangre periférica utilizando un separador de células sanguíneas; se reservaron tres bolsas de 10 mL de células madre para respaldo.

3. Preparación previa al trasplante

1. Una semana antes de la terapia de acondicionamiento, el paciente comenzó a tomar levofloxacina oral para eliminar bacterias intestinales.
2. NOTA: La levofloxacina está indicada para adultos de 18 años o más; El paciente tenía más de 16 años antes del trasplante, con altura y peso que cumplían con los estándares de adultos, clasificados bajo la categoría de malignidad hematológica adulta; El tutor estaba completamente informado de los posibles riesgos y firmó un formulario de consentimiento informado.
3. Se realizaron evaluaciones previas al trasplante, incluyendo pruebas de función orgánica, cribados de infecciones y evaluaciones de aptitud física.
4. Tras un baño medicado, el paciente fue trasladado a una sala de flujo laminar Clase 100 para un aislamiento aséptico estricto.

4. Régimen de acondicionamiento tras trasplantes

1. Se adoptó un protocolo BUCY mejorado con liposomas de mitoxantrona: se administró el liposoma de mitoxantrona 40 mg en el día -8; se administró busulfano 3,2 mg/kg en los días -7, -6 y -5 (se monitorizó la concentración sanguínea de busulfano y el rango terapéutico se mantuvo en 600–900 ng/mL); Se administró ciclofosfamida 50 mg/kg en los días -4 y -3; Se administró globulina antitimocítica 1,5 mg/kg en los días -5, -4 y -3.

5. Infusión de células madre

1. Se transfundieron en total 170 mL de suspensión de células madre hematopoyéticas de donante (recuento celular CD34+: 2,94 × 10⁶/kg, recuento de células nucleadas: 5,7 × 10⁸/kg) al paciente a una velocidad de infusión de 5–10 mL/min.

6. Cuidados de apoyo y profilaxis post-trasplante

1. Profilaxis antiinfección: se administró fluconazol para profilaxis fúngica, valaciclovir para prevención viral y trimetoprima-sulfametoxazol para neumonía a Pneumocystis jirovecci; Se utilizó el compuesto clorhexidina como enjuague bucal, y las gotas oftálmicas de levofloxacina para la profilaxis local.
2. Protección de órganos: Se administraron antieméticos, hidratación y alcalinización durante la quimioterapia para proteger la función hepática y renal; Se administraron valproato sódico y fenitoína junto con busulfano para prevenir la toxicidad del sistema nervioso central.
3. Profilaxis de la GVD: Se utilizó ciclosporina combinada con metotrexato de corta duración.
4. Promoción de la recuperación hematopoyética: Se administraron factor estimulante de colonias de granulocitos y trombopoyetina tras el trasplante.
5. Administración de preparación microecológica: Se administró un régimen probiótico triple de Bifidobacterium, Bacillus licheniformis y Lactobacillus antes de la terapia de acondicionamiento y continuó durante el periodo post-trasplante, 3 veces al día, 1 saquito cada vez.

7. Seguimiento y seguimiento post-trasplante

1. Monitorización de la reconstitución hematopoyética: Se realizaron análisis de sangre rutinarios diarios hasta el injerto de neutrófilos y plaquetas (recuento de neutrófilos ≥0,5 × 10⁹/L durante 3 días consecutivos, recuento de plaquetas ≥20 × 10⁹/L sin apoyo transfusional).
2. Monitorización de quimerismo: Se utilizó la huella digital de ADN basada en PCR para detectar la tasa de quimerismo a los 1, 2, 3, 6 y 12 meses después del trasplante.
3. Monitorización del EBV-ADN: Se detectaban mensualmente el número de copias de EBV-ADN en plasma y células sanguíneas; si el ADN-EBV de las células sanguíneas era positivo, se realizaba una selección de linfocitos para identificar el subconjunto de células infectadas.
4. Seguimiento por imagen: Se realizaron tomografías PET-TC a los 3 y 12 meses tras el trasplante para evaluar la respuesta al tratamiento.
5. Monitorización de complicaciones: Se registró la aparición de GVHD aguda y crónica, infecciones y otros eventos adversos.

Resultados

Información general

La paciente, una chica de 15 años, se presentó con fiebre de origen desconocido en octubre de 2022. Los episodios de fiebre ocurrían principalmente por la noche, con una temperatura máxima de 38,3 °C, y se acompañaban de dolor de garganta, escalofríos y fatiga. Los análisis iniciales revelaron una ligera disminución del recuento de glóbulos blancos, niveles normales de proteínas C-reactivas, linfocitos elevados y un nivel de EBV-ADN de 1,50 × 10³ copias/mL, lo que llevó a un diagnóstico de mononucleosis infecciosa. Tras recibir tratamiento sintomático y de apoyo, sus síntomas mejoraron. Sin embargo, tres meses después, experimentó fiebre recurrente, con temperaturas que alcanzaron un máximo de 38,5 °C, junto con tos seca y la aparición de una masa de 1 cm × 1 cm en las regiones frontal y temporal izquierdas, además de múltiples ganglios linfáticos bilaterales agrandados. Las pruebas repetidas de EBV-ADN mostraron un nivel de 1,99 × 10³ copias/mL, y una citología periférica reveló un 38% de linfocitos, compatible con un diagnóstico de CAEBV (cumpliendo los criterios diagnósticos: síntomas infecciosos persistentes durante más de 6 meses, elevación sostenida del EBV-ADN). A pesar del tratamiento con ganciclovir, antipiréticos y reemplazo de líquidos, sus síntomas persistieron. En febrero de 2023, el paciente experimentaba fiebre alta persistente, con temperaturas que superaban consistentemente los 40°C, junto con dolor en el pecho derecho y opresión en el pecho. La tomografía por emisión de positrones (PET-CT) reveló un engrosamiento del tejido blando subcutáneo con un aumento de la actividad metabólica en las regiones frontal, temporal y parietal izquierda. Además, se observó engrosamiento difuso de la pleura derecha con mayor actividad metabólica, múltiples ganglios hipermetabólicos y agrandados hasta los diafragmas bilaterales, y focos hipermetabólicos en el arco costal derecho y el hueso púbico izquierdo, lo que sugiere una alta probabilidad de afectación multisistémica por un tumor linfohematopoyético maligno (Figura 1A).

Una biopsia de la masa del cuero cabelludo reveló una patología compatible con ENKTL. La mayor parte del tejido de la biopsia mostró cambios necróticos, incluyendo necrosis del tejido muscular estriado. Se observaron células atípicas con núcleos grandes y de tinción oscura infiltrándose en las áreas que rodean vasos sanguíneos residuales, con abundantes restos nucleares en el fondo. Los hallazgos inmunohistoquímicos fueron los siguientes: CK (-), CD3 (+), CD5 (-), CD10 (-), CD4 (-), CD8 (+), CD2 (+), CD7 (-), CD43 (+), CD20 (-), CD56 (+), Granzyme B (+), TIA-1 (+), Ki-67 (alto índice de proliferación, ~90%), CD79a (-), CD34 (-), CD117 (-), TdT (-) y EBER (+) (Figura 2). La patología molecular confirmó la positividad del ARN codificado por el virus Epstein-Barr. Los resultados de la citología de médula ósea, la patología y la citometría de flujo no fueron relevantes. El paciente tenía linfadenopatía en una fase temprana, pero no se realizó biopsia de ganglios linfáticos, lo que hizo imposible determinar el momento inicial de inicio de la ENKTL. Diagnóstico final: ENKTL transformado de CAEBV.

Ciclo de quimioterapia

El paciente comenzó la quimioterapia con el régimen VDLP el 8 de marzo de 2023, que incluía vincristina (2 mg en los días 1, 8, 15 y 22), el liposoma de doxorrubicina (20 mg en los días 1, 8, 15 y 22), pegaspargase (en los días 2 y 16) y prednisona (80 mg en los días 1–21). Simultáneamente, se mejoraron los tratamientos sintomáticos y de apoyo. Tras la quimioterapia, el paciente desarrolló neutropenia con fiebre y función de coagulación anormal. Estas complicaciones se gestionaron con terapia antiinfecciosa utilizando cefoperazona-sulbactam, meropenem y caspofungina. También se administraron transfusiones de productos sanguíneos, incluyendo crioprecipitado, plasma y plaquetas. Tras el primer ciclo de quimioterapia, hubo una ligera reducción de los ganglios linfáticos del paciente, pero la fiebre reapareció de forma intermitente. El paciente cumplió 6 de los 8 criterios diagnósticos para HLH según las directrices de HLH-2004: (1) fiebre persistente; (2) CD25 soluble elevado (4213 U/mL); (3) disminución de la actividad de las células NK (13,8%); (4) ferritina sérica 742,5 ng/mL (normal: 13–150 ng/mL); (5) esplenomegalia; (6) hemofagocitosis en frotis de médula ósea, cumpliendo los criterios diagnósticos de^{HLH 17}. El 7 de abril de 2023, el régimen de quimioterapia se cambió a MEAD (motivo: El régimen de MEAD contiene agentes antitumorales y antiinflamatorios más potentes como el liposoma de mitoxantrona y el etopósido, que son más adecuados para linfomas complicados por HLH), que comprende el liposoma de mitoxantrona (30 mg el día 1), etopósido (100 mg en los días 2–4 y 15–16), dexametasona (10 mg en los días 2–4 y 15–16), y citarabina (100 mg en los días 2–5). El 10 de abril de 2023, la fiebre del paciente mejoró (máximo 37,5 °C), indicando una respuesta inicial. La fiebre reapareció el 17 de abril de 2023, complicada por la infección. Los inhibidores de puntos de control inmunitarios se añadieron el 26 de abril de 2023, tras lo cual la fiebre desapareció por completo. El 4 de mayo de 2023, el paciente recibió el régimen de quimioterapia Gemox combinado con pegaspargase (motivo: El régimen Gemox es un régimen de quimioterapia de primera línea para ENKTL, y la adición de pegaspargase puede potenciar aún más la eficacia antitumoral para consolidar la RC). Esto incluyó gemcitabina (1,5 g en los días 1 y 8), pegaspargase (3750 UI el día 2) y oxaliplatino (150 mg el día 1). Además, se implementó un régimen de HCH04 a corto plazo (etopósido 100 mg en los días 1–2 y dexametasona 10 mg en los días 1–7) para tratar la HLH. Durante la fase de supresión de la médula ósea, el paciente desarrolló una infección abdominal, que fue siendo controlada gradualmente con tratamiento, incluyendo tigeciclina, cefoperazona-sulbactam y caspofungina para tratamiento antifúngico. Una repetida tomografía PET-TC el 27 de mayo de 2023 mostró una resolución completa de las lesiones, y se evaluó que el paciente había alcanzado la remisión completa (Figura 1B). El 5 de junio de 2023 se reinició la quimioterapia de consolidación con gemcitabina (1,5 g el día 1), oxaliplatino (150 mg el día 1), pegaspargasa (3750 UI el día 2), VP-16 (etopósido, 100 mg en los días 1–2) y dexametasona (10 mg en los días 1–7). También se administraron inyecciones intratecales de citarabina y metotrexato mediante punción lumbar para prevenir la afectación del sistema nervioso central por linfoma. Con un donante totalmente compatible con HLA identificado, el paciente procedió a someterse a una allo-HSCT.

Recogida de células madre e implantación

El paciente tenía un donante hermano completamente compatible, con un HLA de compatibilidad de 10/10. La donante era la hermana del paciente, de 25 años, ambas con grupo sanguíneo A+. Para movilizar células madre, el donante fue inyectado subcutáneamente con factor estimulante de colonias de granulocitos a 5 μg/kg dos veces al día durante cuatro días. En la mañana del quinto^día, se recogieron 200 mL de suspensión de células madre periféricas usando un separador de células sanguíneas. El día del trasplante, se transfundieron 170 mL de la suspensión recogida de nuevo al paciente. Las células infundidas incluían un recuento celular CD34+ de 2,94 × 10⁶/kg y un recuento de células nucleadas de 5,7 × 10⁸/kg. Además, se reservaron tres bolsas de células madre, cada una con 10 mL, con recuento celular CD34+ de 0,17 × 10⁶/kg y recuento de células nucleadas de 0,34 × 10⁸/kg. Tras el trasplante, se realizó una infusión de linfocitos con donante como medida preventiva contra la recurrencia. El estado de injerto del paciente será monitorizado a los 1, 2, 3, 6 y 12 meses tras el trasplante. Dado que el donante y el receptor son del mismo sexo, se utilizará la huella digital de ADN mediante tecnología PCR para monitorizar el quimerismo. El periodo de seguimiento continuará hasta septiembre de 2024, permitiendo el análisis de la reconstitución hematopoyética, la aparición de GVHD aguda y crónica u otras complicaciones, así como el seguimiento de los resultados de imagen, los niveles de EBV-ADN y la tasa de quimerismo.

Proceso de trasplante y resultados

El paciente completó la preparación previa al trasplante y recibió el régimen de condicionamiento BUCY mejorado con liposomas de mitoxantrona (justificación para añadir el liposoma de mitoxantrona: tiene una fuerte actividad antitumoral, puede potenciar la eliminación de células tumorales residuales y células infectadas con EBV, y sinergiza con busulfano y ciclofosfamida para mejorar la eficacia del trasplante; administrado en el día -8, con un intervalo de 8 días antes de la infusión de células madre, permitiendo tiempo suficiente para el metabolismo del fármaco (vida media de aproximadamente 40 horas) sin afectar al injerto de células madre de donantes). El 7 de julio de 2023, se completó con éxito la infusión de células madre, seguida de cuidados de apoyo como antiinfecciones, profilaxis contra la GVHD y promoción de la recuperación hematopoyética. Al^cuarto día tras el trasplante, el paciente experimentó dolor abdominal, fiebre y neutropenia, que se complicaron por una infección abdominal. Tras el tratamiento con meropenem y tigeciclina para la infección bacteriana y caspofungina para la terapia antifúngica, los síntomas de la paciente mejoraron y su temperatura corporal se normalizó. El injerto de neutrófilos y plaquetas ocurrió al día 12 tras el trasplante, y un mes después, su recuento sanguíneo completo se normalizó. La biopsia de médula ósea mostró proliferación activa de células nucleadas, y la huella digital de ADN reveló una tasa de injerto de células donantes del 100%. El paciente fue monitorizado durante más de un año tras el trasplante y no se observaron complicaciones como GVHD aguda o crónica ni infecciones. El seguimiento continúa hasta septiembre de 2024. Las tomografías PET-TC realizadas a los 3 y 12 meses tras el trasplante mostraron que el paciente permanecía en remisión completa. El ADN EBV en el plasma fue indetectable tras el trasplante, y se consideró normal un nivel ocasional bajo de ADN de EBV en células sanguíneas (Figura 3). La huella digital de ADN a 1 mes y 6 meses tras el trasplante confirmó un 100% de injerto de donante, demostrando hematopoyeesis completa con donante (Figura 4). El análisis del subconjunto de linfocitos mostró que las células CD3+CD8+ y las células CD56+ infectadas con EBV eran indetectables tras el trasplante (Figura 4).

Figura 1: Resultados de imágenes PET-CT durante el tratamiento y el seguimiento. (A) Quimioterapia preinducción PET-CT imagen que muestra afectación del linfoma en el tejido blando subcutáneo de la región frontotemporal-parietal izquierda, pleura derecha y ganglios linfáticos bajo los diafragmas bilaterales con aumento de la actividad metabólica. (B) Quimioterapia postinducción PET-TC que muestra la resolución completa de todas las lesiones, compatible con la remisión completa. (C,D) Imágenes de seguimiento PET-CT obtenidas a los 3 meses (C) y 12 meses (D) después del trasplante, demostrando remisión completa sostenida. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2: Hallazgos patológicos e inmunohistoquímicos de la masa del cuero cabelludo. El tejido de la biopsia mostró cambios necróticos; células hipercromáticas grandes atípicas infiltradas alrededor de vasos sanguíneos residuales con abundantes restos nucleares en el fondo. Inmunohistoquímica: CK(-), CD3(+), CD5(-), CD10(-), CD4(-), CD8(+), CD2(+), CD7(-), CD43(+), CD20(-), CD56(+), Granzyme B(+), TIA-1(+), Ki-67 (índice de proliferación ~90%), CD79a(-), CD34(-), CD117(-), TdT(-), EBER(+), consistente con linfoma extranodal asociado al EBV con células NK/T. Barras de escala: 100 μm. Por favor, haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Monitorización dinámica de los niveles de ADN del virus de Epstein–Barr. (A) Niveles plasmáticos de ADN del virus de Epstein–Barr (EBV) a lo largo del tiempo. El EBV-ADN plasmático permaneció indetectable en todos los momentos posteriores al trasplante, lo que indica la ausencia de reactivación del EBV. (B) Niveles celulares de EBV-ADN a lo largo del tiempo. Se detectó ocasionalmente ADN celular de bajo nivel de EBV tras el trasplante sin aparente significación clínica. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4: Análisis de quimerismo post-trasplante y detección de subconjuntos de linfocitos infectados con el virus de Epstein–Barr. (A) Perfil de huella digital de ADN pre-trasplante del receptor. (B) Análisis de huellas genéticas de ADN al mes siguiente del trasplante, que demuestra quimerismo del donante al 100% y hematopoyesis completa derivada del donante. (C) Análisis de subconjuntos de linfocitos pre-trasplante que muestra infección por el virus de Epstein–Barr (EBV) en células CD3+CD8+ y CD56+. (D) Análisis del subconjunto de linfocitos tras el trasplante que no muestra células detectables infectadas por EBV CD3+CD8+ o CD56+, lo que indica la eliminación completa de la infección por EBV. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Discusión

El CAEBV transformado en ENKTL es una entidad clínica extremadamente rara y agresiva, con un pronóstico peor que cualquiera de las dos enfermedades por sí sola, ya que implica tanto linfoproliferación persistente impulsada por el EBV como transformación^{maligna 7,17,18}. El diagnóstico precoz y la intervención oportuna son fundamentales para mejorar los resultados en los pacientes. En este caso, el paciente inicialmente presentaba síntomas similares a mononucleosis infecciosas, progresó a CAEBV y finalmente desarrolló ENKTL con implicación multisistémica. El diagnóstico se confirmó mediante manifestaciones clínicas, detección de EBV-ADN, exámenes patológicos e inmunohistoquímicos (la positividad EBER es un marcador clave para tumores asociados al EBV^)18,19. Una limitación de este caso es la ausencia de una biopsia temprana de ganglios linfáticos, que impidió determinar el momento exacto de la transformación en ENKTL; por lo tanto, para los pacientes con VCAE con linfadenopatía o lesiones de masas, se recomienda una biopsia oportuna para evitar un diagnóstico fallido o retrasos en el tratamiento.

Los principios de tratamiento para el CAEBV se centran principalmente en el control de la inflamación, la quimioterapia antitumoral y la inmunoterapia. Los avances recientes han introducido nuevas opciones terapéuticas. El inhibidor de HDAC cedamida, por ejemplo, puede eliminar las células T infectadas con EBV. Aunque la inmunoquimioterapia y las terapias dirigidas pueden aportar algún beneficio, se requiere una investigación más extensa en laboratorio y clínica para perfeccionar las estrategias de tratamiento y mejorar los resultados en los pacientes con CAEBV. Para quienes cumplen los criterios para el trasplante, la allo-HSCT sigue siendo la opción de tratamiento más eficaz. El tratamiento suele comenzar controlando la respuesta inflamatoria mediante inmunosupresión, seguida de quimioterapia para eliminar los linfocitos infectados con EBV. Finalmente, se realiza alo-HSCT para restaurar el sistema inmunitario y, en última instancia, lograr una cura. Es esencial realizar alo-HSCT lo antes posible una vez que el CAEBV entre en la fase inactiva tras la inmunosupresión y la quimioterapia, para maximizar la supervivencia.

Tras el diagnóstico de CAEBV transformado en ENKTL, el paciente alcanzó una remisión rápida y completa tras recibir cuatro ciclos de un régimen multifármaco, incluyendo etopósido, doxorubicina liposómica, liposoma mitoxantón, pegaspargas, inhibidores de puntos de control inmunitario, cedamida y hormonas. Una vez que todos los síntomas y signos disminuyeron, se realizó el allo-HSCT de inmediato. La efectividad del tratamiento se monitorizó mediante cuantificación EBV-ADN y escáneres PET/TC. Un descenso gradual en los niveles de EBV-ADN durante el proceso de trasplante indicó un buen control de la enfermedad. Debido a que las células B de memoria infectadas por EBV pueden persistir en el cuerpo, las mediciones de ADN de EBV en células sanguíneas pueden ser propensas a inexactitudes. Por ello, se recomienda evaluar los niveles plasmáticos de EBV-ADN. Clínicamente, muchos laboratorios monitorizan simultáneamente tanto el ADN EBV plasmático como el de células sanguíneas. Si la enfermedad primaria permanece en remisión, el EBV-ADN plasmático debería seguir dando negativo. Cuando el EBV-ADN de las células sanguíneas permanece positivo, se requiere un análisis adicional mediante selección de linfocitos para identificar qué subconjunto de linfocitos está infectado. Si las células NK o T pre-trasplante están infectadas, debe considerarse la posibilidad de recurrencia de la enfermedad. Por el contrario, si las células B están infectadas, es necesario monitorizar de cerca los cambios en el número de copias de EBV-ADN para prevenir el desarrollo de trastornos linfoproliferativos tras el trasplante. Esto sugiere que la monitorización simultánea del ADN EBV-plasma y de las células sanguíneas, combinada con la selección de linfocitos para detectar el EBV-ADN positivo en células sanguíneas, puede evitar un diagnóstico erróneo o un diagnóstico fallido.

Además, las complicaciones relacionadas con la allo-HSCT afectan significativamente al pronóstico y la supervivencia de los pacientes con CAEBV y ENKTL. El papel de bacterias específicas en la regulación de la GVHD presenta una vía importante para la exploración. El pretratamiento previo a la allo-HSCT, que a menudo incluye quimioterapia y radioterapia en dosis altas, puede alterar el equilibrio microecológico intestinal del paciente, provocando daños en el epitelio intestinal y comprometiendo la barrera intestinal. El uso de antibióticos de amplio espectro para profilaxis y tratamiento durante la allo-HSCT puede alterar aún más la flora intestinal del paciente, aumentando así el riesgo de infecciones. Cabe señalar que la administración de probióticos a corto plazo no aumenta el riesgo de infección, ya que la descontaminación intestinal pre-trasplante con levofloxacina y el aislamiento aséptico estricto en una sala de flujo laminar pueden reducir la invasión bacteriana patogénica, mientras que los probióticos pueden colonizar rápidamente los intestinos para formar una barrera protectora 20,21,22. Para mejorar la flora intestinal tras la allo-HSCT, estrategias como ajustar los regímenes antibióticos, administrar probióticos y prebióticos, realizar trasplantes de microbiota fecal y utilizar otras preparaciones que mejoran el microbioma pueden mejorar significativamente el^pronóstico 14,15,16. Existen diferencias en los regímenes de tratamiento entre pacientes con ENKTL con antecedentes de CAEBV y ENKTL primario: (1) Control reforzado de la infección por EBV (profilaxis antiviral a largo plazo tras el trasplante) para prevenir la recurrencia de la enfermedad inducida por reactivación del EBV; (2) Vigilancia contra la HLH (seguimiento cercano de la actividad soluble de CD25 y células NK) ya que los pacientes con CAEBV son propensos a la HLH secundaria; (3) Mejora de la prevención de infecciones (profilaxis prolongada con antibióticos e intensificación de la descontaminación intestinal) debido a la disfunción inmunitaria preexistente en pacientes con CAEBV.

Este caso también tiene limitaciones: es un informe de caso único con una muestra pequeña y una duración de seguimiento de solo 1 año; El pronóstico a largo plazo y la generalización del régimen de tratamiento requieren verificación en estudios multicéntricos de gran tamaño. Las líneas de investigación futuras incluyen: (1) Explorar el mecanismo de acción de preparaciones microecológicas en la prevención de infecciones post-trasplante y GVHD; (2) Desarrollar regímenes de acondicionamiento más personalizados y terapias dirigidas para ENKTL transformados a partir del CAEBV; (3) Establecer protocolos estandarizados de diagnóstico y tratamiento para esta enfermedad rara mediante la colaboración multicéntrica.

En conclusión, la allo-HSCT es una opción curativa eficaz para pacientes pediátricos con ENKTL transformado a partir de CAEBV. El logro oportuno de la RC mediante quimioterapia de varios ciclos, seguida de allo-HSCT con un donante totalmente compatible, y preparaciones microecológicas adyuvantes para prevenir complicaciones pueden mejorar significativamente los resultados para los pacientes. Este caso proporciona una valiosa experiencia clínica para diagnosticar y tratar casos raros similares.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Antraciclina Liposoma	CSPC Ouyi Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H20113320	Inyección de Liposoma de Clorhidrato de Doxorrubicina, 20mg/10mL, utilizada para tumores sólidos y neoplasias hematológicas
Anticoagulante (Heparina Sódica)	Changzhou Qianhong Biochemical Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H32022088	Heparina no fraccionada, inyección 10000 unidades USP/mL, utilizada para terapia anticoagulante
Separador de Células Sanguíneas	Terumo BCT, USA	Modelo: COBE Spectra	Sistema de separación de células sanguíneas, utilizado para separación de plaquetas y recolección de células madre
Carbapenémico (Meropenem)	Jiangsu Ruishi Biotechnology Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H20243624	Antibiótico de amplio espectro, polvo liofilizado para inyección 1g/vial, utilizado para infecciones bacterianas graves
Cefalosporina (Ceftriaxona)	Shenzhen Lijian Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H20058024	Cefalosporina de tercera generación, polvo liofilizado para inyección 1g/vial, utilizada para infecciones bacterianas
Sulfonamida Compuesta (Sulfametosazol-Trimetoprima)	Teiyi Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H44023640	Antibiótico compuesto, 800mg/160mg/comprimido, utilizado para infecciones bacterianas y protozoarias
Citarabina	Pfizer Pharmaceuticals Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H20205028	Antimetabolito, polvo liofilizado para inyección 100mg/vial, utilizado para leucemia mieloide aguda y linfoma
Dexametasona	Henan Runhong Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H41020330	Glucocorticoide, 4mg/comprimido, antiinflamatorio e inmunosupresor en quimioterapia
Sonda EBER	Dako (Agilent), Dinamarca	Y5200	Sonda de hibridación in situ, marcada con biotina, utilizada para la detección de pequeños ARN codificados por EBV
Anticuerpo Fenotípico Relacionado con EBV (EBNA-1)	Abcam, Reino Unido	ab40794	Anticuerpo policlonal, conejo anti-EBNA-1, utilizado para la detección de infección por EBV
Etopósido	Qilu Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H20143143	Inhibidor de la topoisomerasa II, inyección 100mg/5mL, utilizado para linfoma y tumores sólidos
Citómetro de Flujo	BD Biosciences, USA	Modelo: FACSCanto II	Citómetro de flujo de seis colores, utilizado para el análisis fenotípico celular e inmunofenotipado
Gemcitabina	Jiangsu Hausen Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H20030104	Antimetabolito, polvo liofilizado para inyección 200mg/vial, utilizado para cáncer de páncreas y neoplasias hematológicas
Analizador de Hematología	Sysmex, Japón	Modelo: XN-9000	Analizador de hematología automático, diferencial de 5 partes, utilizado para el análisis de hemograma completo
Factor de Crecimiento Hematopoiético (G-CSF)	Kexing Biopharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos S20103004	Factor estimulante de colonias de granulocitos, inyección 300mcg/mL, utilizado para la prevención de neutropenia
Inmunosupresor (Ciclosporina)	Livzon Group Pharmaceutical Factory	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H10950335	Inhibidor de calcineurina, 100mg/cápsula, utilizado para inmunosupresión postrasplante
Levofloxacino	Changchun Haiyue Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H20203307	Fluoroquinolona, 750mg/comprimido, utilizado para infecciones respiratorias y del tracto urinario
Anticuerpo Fenotípico Relacionado con el Linfoma (CD20)	Dako (Agilent), Dinamarca	M0755	Anticuerpo monoclonal, ratón anti-CD20 humano, utilizado para la detección de linfoma de células B
Antiviral Nucleósido (Aciclovir)	Shandong Qidu Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H20056584	Fármaco antiviral, 800mg/comprimido, utilizado para infecciones por herpes simple y virus varicela-zoster
Microscopio Óptico	Olympus, Japón	Modelo: BX53	Microscopio de campo brillante, aumento 40-1000x, utilizado para la observación de diapositivas patológicas
Oxaliplatin	Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H20213312	Fármaco basado en platino, polvo liofilizado para inyección 50mg/vial, utilizado para cáncer colorrectal y linfoma
Máquina de Tinción de Diapositivas Patológicas	Leica Biosystems, Alemania	Modelo: Bond-Max	Sistema automático de tinción de inmunohistoquímica/hibridación in situ, utilizado para el procesamiento de diapositivas patológicas
Pegaspargasa	Jiangsu Hengrui Medicine Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H20090015	Asparaginasa pegilada, 3750 UI/vial, utilizada para la leucemia linfoblástica aguda
Escáner PET-CT	Siemens Healthineers, Alemania	Modelo: Biograph mCT	PET-CT de 128 cortes, utilizado para la imagen funcional y anatómica de tumores
Prednisona	Xinxiang Changle Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H41020214	Glucocorticoide, 5mg/comprimido, utilizado en regímenes de quimioterapia y tratamiento antiinflamatorio
Instrumento de PCR Cuantitativa en Tiempo Real	Thermo Fisher Scientific, USA	Modelo: Applied Biosystems 7500	Sistema de PCR cuantitativa en tiempo real, placa de 96 pocillos, utilizado para la detección de ácidos nucleicos
Tigeciclina	Zhengda Tianqing Pharmaceutical Group Co., Ltd.	Número de Aprobación Nacional de Medicamentos H20133044	Antibiótico glucilciclina, polvo liofilizado para inyección 50mg/vial, utilizado para infecciones bacterianas multirresistentes
Preparación Tópica (Ungüento de Mupirocina)	Sino-US Tianjin SmithKline Pharmaceutical Co., Ltd.	Número de Aprob