Viabilidad predictiva de la colonoscopia sin sedación utilizando un modelo de nomograma

Summary

Este estudio identifica factores de riesgo para colonoscopia incompleta y no sedada y desarrolla un modelo de nomograma (área bajo la curva de características de operación del receptor = 0,886) para guiar la toma de decisiones clínicas para la selección del paciente y la optimización de la intervención.

Abstract

El cáncer colorrectal supone una carga global, y la colonoscopia es una herramienta eficaz de cribado, ya que la colonoscopia sin sedación ofrece ventajas claras pero enfrenta desafíos de finalización. Se realizó un análisis retrospectivo de 745 pacientes que se sometieron a colonoscopia sin sedación entre julio de 2021 y agosto de 2022, con los participantes divididos en grupos de completación (n = 670) e incompletudo (n = 75). El análisis univariante reveló diferencias significativas en género, edad, historial de estreñimiento, grado de ansiedad, puntuaciones de la Escala Visual Analógica postoperatoria y experiencia del examinador entre grupos. La regresión logística multivariante identificó estreñimiento (razón de probabilidades [OR] = 4,981, intervalo de confianza [IC]95%: 2,755–5,633), ansiedad alta (OR = 8,499, IC 95%: 4,987–10,212) y examen por un médico menos experimentado (OR = 3,319, IC 95%: 2,673–4,732) como factores de riesgo independientes. El modelo nomográfico construido demostró buena precisión predictiva (prueba de Hosmer–Lemeshow: χ² = 4,561, p = 0,683) y capacidad discriminativa (área bajo la curva característica de funcionamiento del receptor = 0,886, IC 95%: 0,749–0,970). Este modelo permite a los clínicos identificar pacientes de alto riesgo preoperatoriamente, optimizar la selección del plan de examen (por ejemplo, recomendar sedación) o implementar intervenciones intensivas, mejorando así la tasa de finalización de colonoscopias sin sedación y mejorando la experiencia del paciente.

Introduction

Las enfermedades colorrectales son prevalentes entre los trastornos digestivos, y el cáncer colorrectal está a punto de convertirse en una carga global considerable. Se prevé que la incidencia aumente un 60% hasta superar los 2,2 millones de nuevos casos y que resulte en más de 1,1 millones de muertes para 2030^. La colonoscopia es reconocida como un método eficaz para el cribado del cáncer colorrectal, reduciendo sustancialmente el riesgo^{de cáncer 2,3}. Además, la colonoscopia mejora el diagnóstico y manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal ^4,5. La sedación permite a los pacientes someterse al procedimiento de forma tranquila^{y cómoda 6}. Sin embargo, una colonoscopia con sedación introduce ciertos desafíos. Por ejemplo, los fármacos anestésicos frecuentemente usados en colonoscopias indoloras pueden afectar sustancialmente los signos vitales, incluyendo la hipotensión o la desaturación de^{ogénigeno 7}. La perforación y el sangrado constituyen las complicaciones más graves asociadas a este^{procedimiento 8,9}, y estas pueden reducirse mediante procedimientos sin sedación. Además, existe una mayor probabilidad de inducir isquemia colónica cuando se realiza una colonoscopia con sedación. Se cree que esta condición surge a raíz de los efectos depresores cardiovasculares de los fármacos anestésicos, lo que provoca una disminución del flujo sanguíneo local en el^intestino. Sin embargo, la colonoscopia sin sedación presenta sus propios desafíos en cuanto al éxito del procedimiento. Estudios previos han reportado tasas de finalización para colonoscopia sin sedación que oscilan entre el 80% y el 90%, lo que significa que aproximadamente entre el 10% y el 20% de los pacientes no completan el examen debido al dolor o intolerancia, en comparación con una tasa de fallo significativamente menor en procedimientos^{sedados 6,7}.

En comparación con una colonoscopia indolora, el riesgo de perforación intestinal es menor durante la colonoscopia sin sedación. Se aconseja al operador no insertar el endoscopio a ciegas debido a la respuesta del paciente al dolor, reduciendo así el riesgo de perforación¹¹. No hay diferencia notable en los síntomas, como dolor y distensión abdominal, tras los dos tipos de examen¹². Sin embargo, una revisión bibliográfica relacionada que evalúa el cumplimiento global con la colonoscopia ha reportado resultados generalmente insatisfactorios, atribuiendo esto a una variedad de factores¹³. La principal preocupación para los pacientes que se someten a una colonoscopia sin sedación es el dolor. Las terminaciones nerviosas viscerales son sensibles a estímulos como tirones, hinchazón y contracciones fuertes, que pueden inducirse mediante la colonoscopia y la inyección de grandes cantidades de^gases. Los pacientes optan por la colonoscopia sin sedación por diversas razones, incluyendo 1) poder comunicarse con el médico durante un examen consciente, 2) poder trabajar después del examen sin esperar a que los sedantes metabolicen, 3) no necesitar acompañamiento, 4) la ausencia de efectos secundarios de los sedantes, 5) poder conducir inmediatamente después del examen, 6) poder advertir al médico sobre dolor durante el examen para evitar complicaciones graves, 7) el corto tiempo de cita para el examen y 8) la reducción de la carga económica¹¹. Para mejorar la experiencia del paciente en la colonoscopia, se necesitan mejoras en los tiempos de espera, la satisfacción con la preparación y la claridad de las instrucciones post-colonoscopia. Implementar intervenciones para mejorar la experiencia del paciente y la calidad de la colonoscopia es^{esencial 15}. En concreto, identificar a los pacientes de alto riesgo antes del procedimiento es clínicamente importante, ya que permite una estratificación proactiva del riesgo. En lugar de intentar un procedimiento sin sedación que probablemente fracase por intolerancia o mala preparación, los profesionales pueden optimizar el plan de exploración de antemano, por ejemplo, recomendando sedación para pacientes con alta ansiedad o prescribiendo protocolos prolongados de preparación intestinal para quienes tienen estreñimiento. Este enfoque específico minimiza la probabilidad de interrupción a mitad del procedimiento, reduciendo así la tasa de exámenes incompletos y la necesidad de repetir los procedimientos. Es fundamental sopesar las ventajas y desventajas de ambos tipos de colonoscopias para seleccionar el método más adecuado según las necesidades individuales del paciente.

La colonoscopia sin sedación es vital en el cribado del cáncer colorrectal, presentando una valiosa alternativa a los procedimientos tradicionales sedados. Aunque las colonoscopias sedadas suelen conllevar riesgos y posibles complicaciones, realizar una colonoscopia sin sedación presenta desafíos y beneficios únicos. Este método es especialmente relevante para pacientes que pueden no tolerar bien la sedación o que prefieren evitar sus efectos asociados. Ha habido estudios limitados sobre el pronóstico de la capacidad de los pacientes para tolerar la colonoscopia sin sedación. Los modelos predictivos para los resultados de colonoscopia sin sedación se basan en una variedad de factores demográficos y clínicos del paciente, así como en la experiencia del endoscopista realizador, para mejorar el éxito del procedimiento y la comodidad^{del paciente 16}. Al aplicar estos conocimientos, los profesionales sanitarios pueden seleccionar mejor candidatos adecuados para procedimientos sin sedación y mejorar los resultados generales17. Los modelos predictivos existentes para los resultados de colonoscopia sin sedación se centran principalmente en factores demográficos y clínicos parciales, pero a menudo pasan por alto la compleja interacción de estados psicológicos y la variabilidad^{procedimental 16}. El presente estudio avanza más allá de estas limitaciones integrando tres dimensiones distintas—historial clínico del paciente (estreñimiento), estado psicológico (ansiedad) y competencia del operador—en un único nomograma completo. Hasta donde sabemos, ningún estudio actual ha combinado previamente estos tres factores clave para predecir resultados de colonoscopias sin sedación, proporcionando así una herramienta más precisa y personalizada para la toma de decisiones clínicas. Este modelo es más adecuado para pacientes ambulatorios de entre 18 y 80 años que se someten a colonoscopia sin sedación y no es adecuado para pacientes con enfermedades subyacentes graves o contraindicaciones para colonoscopia. Por lo tanto, el objetivo principal de este estudio es diseñar un modelo predictivo para evaluar la idoneidad de los pacientes propuestos para una colonoscopia sin sedación. Este modelo pretende ofrecer a los clínicos una herramienta inicial para predecir la tolerancia de los pacientes al procedimiento, mejorando así la tasa de finalización del examen y aliviando las preocupaciones del paciente.

Protocol

Este protocolo se ajusta a las directrices aprobadas por el Comité de Ética del Hospital Dongzhimen, Universidad de Medicina China de Pekín (Ética nº 2023DZMEC-043-02). Todos los participantes proporcionaron consentimiento informado por escrito antes de la inscripción en el estudio.

Selección de pacientes

El estudio se llevó a cabo entre el 30 de julio de 2021 y el 1 de agosto de 2022 e involucró a pacientes sometidos a colonoscopia sin sedación en la Universidad de Medicina China de Pekín. Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: pacientes de 18 a 80 años; se proporcionó consentimiento informado por escrito para participar; y estaban presentes una o más de las siguientes condiciones: sangrado gastrointestinal inferior inexplicado, diarrea crónica, masa abdominal, dolor abdominal bajo/medio, sospecha de tumor intestinal, sospecha de inflamación crónica intestinal o obstrucción intestinal inexplicable de bajo nivel. Se excluyeron pacientes con las siguientes condiciones: enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer colorrectal, antecedentes de cirugía abdominal o condiciones postoperatorias de colon, ileostomía, enfermedad isquémica intestinal, obstrucción intestinal, post-diverticulitis, preparación intestinal insuficiente y condiciones subyacentes graves (por ejemplo, hipertensión maligna, enfermedad coronaria con uso prolongado de anticoagulantes, función cardiopulmonar deficiente). Los pacientes elegibles se dividieron en grupos de completación e incompletición según si la colonoscopia alcanzó la unión ileocecal o la fosa apéndice (documentada en los informes de examen) mediante muestreo de conveniencia.

Preparación previa al examen

Se indicó a los pacientes que mantuvieran una dieta ligera durante 3 días antes del examen para reducir los residuos intestinales. Primero, se administraron 4 L de solución en polvo de electrolitos de polietileno glicol para la limpieza intestinal, tomando el laxante la noche anterior al examen (con el volumen total ingerido durante un periodo de 2-3 horas). Se mantuvo un intervalo de 4–6 horas entre la finalización de la preparación intestinal y la colonoscopia para garantizar una limpieza intestinal óptima. El cumplimiento de la dieta y el régimen de laxantes por parte del paciente se verificó mediante una consulta verbal el día del examen.

Preparación de equipos y materiales

Se preparó un colonoscopio electrónico (véase la Tabla de Materiales para especificaciones). El dispositivo se inicializó con ajustes estándar: se seleccionó el modo estándar de imagen por luz blanca (WLI) y la bomba de insuflación de aire se ajustó a un caudal estándar (nivel "Medio" o "Alto" según el dispositivo). Una escala de autoevaluación de ansiedad, formulario de evaluación de la Escala Visual Analógica (VAS), escala de preparación intestinal de Ottawa y hoja estandarizada de recogida de datos. Se comprobó la disponibilidad de equipos de monitorización (monitor de presión arterial, pulsioxímetro) y suministros de emergencia (oxígeno, equipo de reanimación) en la sala de examen, y se calibraron todas las herramientas de medición (cinta métrica, cronómetro) antes de su uso.

Procedimiento de examen

El paciente fue colocado en la posición lateral izquierda sobre la camilla de exploración y se verificó su comodidad antes de iniciar el procedimiento. El colonoscopio se insertó a través del ano bajo visualización directa, avanzando siguiendo la forma fisiológica intestinal y ajustando la dirección para evitar lesiones en la pared. El tiempo que tardó en llegar a la válvula ileocecal desde la inserción del ano se registró usando un cronómetro (comenzando en la inserción y terminando en la visualización de la unión ileocecal o fosa apéndice). Si el paciente experimentaba molestias severas (por ejemplo, dolor abdominal persistente, distensión severa, palpitaciones, náuseas) durante el procedimiento, la colonoscopia se interrumpía inmediatamente y el paciente era trasladado a la planta para observación y tratamiento sintomático si era necesario. Los exámenes fueron realizados por uno de dos gastroenterólogos certificados con niveles de experiencia distintos (véase la sección de clasificación de endoscopistas ).

Clasificación por endoscopistas

Los endoscopistas fueron clasificados según los criterios de la Sociedad Americana de Endoscopia Gastrointestinal y el sistema de clasificación^{Kudo 18}. El endoscopista experimentado (Médico 1) tenía ≥ 15 años de experiencia en colonoscopia, con > 7.500 procedimientos en total (una media de 500/año), era Gongteng de Grado IV (nivel experto) y había logrado tiempos de intubación cecal de < 10 minutos en > el 90% de los casos rutinarios. El endoscopista menos experimentado (Médico 2) tenía 8 años de experiencia con aproximadamente 3.200 procedimientos en total (una media de 400 al año) y era Gongteng Grado III (nivel competente). Se documentó al endoscopista que realizó cada examen.

Recogida de datos

Datos demográficos y clínicos previos al examen recogidos: sexo, edad, índice de masa corporal (IMC), circunferencia abdominal (medida con una cinta métrica estándar a nivel umbilical), historial de estreñimiento (diagnosticado según los criterios Rome IV: ≥ 2 de 6 síntomas característicos en los últimos 3 meses) y nivel de ansiedad (evaluado mediante la escala de autoevaluación de ansiedad con 20 preguntas: puntuación total < 50 = normal, 50–59 = ansiedad leve [Grado 1], 60–69 = ansiedad moderada [Grado 2], > 69 = ansiedad severa [Grado 3]^)19,20.

Datos intraprocediales recogidos: tiempo hasta la unión ileocecal y motivo del examen incompleto (si procede: dolor, mala preparación intestinal, estenosis tumoral).

Datos posteriores al examen recogidos: calidad de la preparación intestinal (evaluada por endoscopistas inmediatamente después del procedimiento usando la escala de preparación intestinal de Ottawa, clasificada como excelente, buena, moderada o mala) y nivel de dolor (evaluado por las enfermeras en los 30 minutos posteriores al procedimiento usando el VA: línea horizontal de 10 cm, 0 = sin dolor y 10 = dolor intenso, con los pacientes marcando su nivel de dolor percibido)²¹. Todos los datos se registraban en una hoja de recogida estandarizada para garantizar su integridad y precisión.

Análisis estadístico

Los datos recogidos se introdujeron en el software SPSS 26.0 (IBM, Armonk, NY, EE. UU.) para su análisis. La normalidad de los datos se probó utilizando el método²² de Kolmogorov–Smirnov. Los datos normalmente distribuidos se expresaron como media ± desviación estándar, y se realizaron comparaciones entre grupos utilizando la prueba t. Los datos de enumeración se presentaron como casos o porcentajes, y se aplicó la prueba de chi cuadrado (χ²) para comparaciones de grupos. Se realizó un análisis de regresión logística multivariante, con el estado de colonoscopia de finalización como variable dependiente (incompleto = 1, completo = 0) y variables con significación estadística en el análisis univariante como variables independientes (p < 0,05 consideradas significativas). Se desarrolló un modelo de nomograma utilizando el software R (versión 4.2.0) con el paquete rms, asignando valores puntuales a cada factor de riesgo independiente en función de los coeficientes de regresión. El nomograma fue validado mediante remuestreo bootstrap (500 repeticiones), evaluando la precisión predictiva con la prueba de desviación de Hosmer–Lemeshow (H–L) y la capacidad discriminativa con el área bajo la curva (AUC) de la curva característica de operación del receptor. Se establecieron guías de decisión clínica basadas en las puntuaciones de riesgo total, clasificando a los pacientes en grupos de bajo, moderado y alto riesgo con recomendaciones de intervención correspondientes.

Control de calidad

Todos los recopiladores de datos y endoscopistas recibieron formación en procedimientos estandarizados para la recogida de datos, el rendimiento en exámenes y la evaluación de escalas para garantizar la coherencia. Se realizaron auditorías regulares de los datos recopilados para comprobar su integridad y precisión, resolviendo las discrepancias de inmediato. Se comprobaba la calibración de las herramientas de medición (cinta métrica, cronómetro, equipos de monitorización) antes de su uso.

Results

Comparación de datos clínicos entre ambos grupos

Un total de 745 pacientes se sometieron a colonoscopia sin sedación, incluyendo 220 pacientes con dolor abdominal intermitente y 25 pacientes con antecedentes de ansiedad y toma de ansiolíticos, como se muestra en la Figura 1. Un total de 596 participantes recibieron una colonoscopia inicial y 149 participantes se repitieron la colonoscopia, siendo 65 la colonoscopi...

Discussion

Las principales causas de la colonoscopia incompleta y no sedada incluyen la baja tolerancia de los pacientes al malestar o al dolor y una preparación intestinal relativamente pobre. El estudio indica que la historia de estreñimiento del paciente, la experiencia del médico examinador y el nivel de ansiedad del paciente influyen en la viabilidad de realizar una colonoscopia sin sedación. De los 332 pacientes con estreñimiento incluidos en el estudio, 57 no pudieron completar el procedimie...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Monitor de presión arterial	No especificado	No especificado	Para el seguimiento de signos vitales del paciente
Hoja de recogida de datos	No especificado	No especificado	Formulario estandarizado para registrar datos de estudios
Colonoscopio electrónico	Olympus (Japón)	CF H260AI	Utilizado para el examen de colonoscopia sin sedación
Escala de preparación intestinal de Ottawa	No especificado	No especificado	Utilizado para la evaluación de la calidad de la preparación intestinal
Equipo de suministro de oxígeno	No especificado	No especificado	Suministros de emergencia para la sala de exploración
Solución en polvo de electrolitos de polietilenoglicol	No especificado	No especificado	4-L para limpieza intestinal
Pulsioxímetro	No especificado	No especificado	Para el monitoreo de saturación de oxígeno del paciente
Software R	Fundación R para la Computación Estadística	Versión 4.2.0	Para desarrollo de modelos de nomogramas (paquete rms)
Equipos de reanimación	No especificado	No especificado	Suministros de emergencia para la sala de exploración
Escala de autoevaluación de ansiedad	No especificado	No especificado	Escala de 20 ítems para la evaluación de la ansiedad
Software SPSS	IBM	Versión 26.0	Para análisis estadístico
Cinta métrica estándar	No especificado	No especificado	Para medir la circunferencia abdominal
Cronòmetro	No especificado	No especificado	Para registrar el tiempo hasta la unión ileocecal
Formulario de evaluación de la Escala Analógica Visual (VAS)	No especificado	No especificado	Escala de 10 cm para la evaluación del dolor