Este estudio evalúa los resultados terapéuticos entre la discectomía endoscópica biportal unilateral (UBE) y la discectomía transforaminal endoscópica percutánea (PETD) para la hernia discal lumbar calcificada de nivel único.
Artículo de investigación
Este estudio evalúa los resultados terapéuticos entre la discectomía endoscópica biportal unilateral (UBE) y la discectomía transforaminal endoscópica percutánea (PETD) para la hernia discal lumbar calcificada de nivel único.
La hernia de disco lumbar calcificado (CLDH) presenta desafíos quirúrgicos únicos debido a su textura dura y a la frecuente adhesión a las estructuras neuronales. Este estudio compara la eficacia y seguridad de la discectomía endoscópica biportal unilateral (UBE) y la discectomía transforaminal endoscópica percutánea (PETD) en el tratamiento de la CLDH de nivel único. Se realizó un análisis en 107 pacientes, de los cuales 45 recibieron UBE y 62 TEP. Ambas técnicas mejoraron significativamente las puntuaciones de la escala analógica visual postoperatoria (VAS) y del Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI). La PETD demostró ventajas en tiempo de operación, pérdida de sangre, longitud de incisión y estancia hospitalaria, pero requirió más fluoroscopia intraoperatoria. La UBE se asoció con puntuaciones más altas de VA en el dolor lumbar postoperatorio temprano y una mayor incidencia de desgarros durales (2 casos), mientras que la PETD resultó en un caso de síntomas transitorios de la raíz nerviosa.
Aunque ambos métodos descomprimen eficazmente los elementos neuronales, la PETD ofrece menos invasividad y una recuperación más rápida, especialmente beneficiosa para calcificaciones centrales continuas, aunque requiere instrumentos especializados y mayor exposición a la radiación. La UBE ofrece un campo operativo más amplio y instrumentación familiar, pero implica más disección de tejidos. Los hallazgos apoyan el uso de cualquiera de las dos técnicas para la CLDH, con la selección influida por las características de la lesión, la experiencia quirúrgica y la disponibilidad de recursos. Los esfuerzos futuros deberían centrarse en estandarizar la formación y las indicaciones para ampliar el acceso a estas opciones mínimamente invasivas, especialmente en entornos donde la cirugía abierta tradicional sigue siendo predominante.
La hernia de disco lumbar calcificado (CLDH) es una enfermedad degenerativa de hernia de disco lumbar causada por la precipitación o conversión de sustancias en el cuerpo en carbonato de calcio u otros complejos insolubles de sales de calcio. A menudo ocurre en pacientes con tratamiento conservador a largo plazo de hernia discal lumbar, pero la causa específica de la formación no está clara. El disco protuberante calcificado puede ocupar el espacio del canal espinal y el receso lateral, lo que puede provocar o agravar el dolor lumbar y los síntomas neurológicos de las extremidades inferiores. Debido a la dura textura de la calcificación y la baja elasticidad, a menudo produce síntomas neurológicos persistentes tras comprimir la raíz nerviosa, lo que suele requerir tratamiento quirúrgico.
En el pasado, se consideraba difícil tratar la CLDH con endoscopio y eliminarla completamente, por lo que a menudo se utilizaba cirugía abierta para extirparla completamente bajo visióndirecta 3. Sin embargo, la fusión intersomática lumbar posterior tradicional no solo causa una gran lesión muscular y sangrado, sino que también afecta la estabilidad y el rango de movimiento de la columna. Con el desarrollo de la tecnología y herramientas de endoscopía espinal, la CLDH ya no es un tabú relativo en la cirugía mínimamenteinvasiva 4,5.
La discectomía transforaminal endoscópica percutánea (PETD) es la discectomía percutánea directa del tejido herniado del disco intervertebral a través del foramen intervertebral bajo endoscopio uniaxial hasta completar la descompresión nerviosa. Con la aplicación de la perforación de rectificado endoscópica, también se utiliza gradualmente en CLDH 6,7,8. Sin embargo, la curva de aprendizaje de la PETD es pronunciada y el espacio quirúrgico es estrecho, lo que puede provocar lesiones en la raíz nerviosa y desgarro dural, lo que resulta complicado para elcirujano 7.
La discectomía endoscópica biportal unilateral (UBE) ha sido especialmente popular en Asia recientemente debido a su fácil acceso a instrumentos y su operaciónsencilla 9. Muestra un buen efecto curativo en los aspectos de la hernia discal lumbar, la estenosis espinal lumbar, y asísucesivamente. Sin embargo, existen algunos informes sobre la aplicación de la discectomía UBE en el tratamiento de la CLDH, y pocos estudios han comparado la diferencia de la CLDH entre la PETD y la discectomíaUBE 12, por lo que este estudio comparó la eficacia y seguridad de la discectomía PETD y UBE en el tratamiento de la CLDH de nivel único.
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Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética del Tercer Hospital de la Universidad Médica de Hebei (K-2024-014-1). La recogida de datos de todos los pacientes se informó con antelación y se obtuvo el consentimiento informado de todos los sujetos.
Población estudiada
Se incluyeron pacientes con CLDH de nivel único según los siguientes criterios: 1) diagnóstico confirmado mediante TC de disco intervertebral lumbar; 2) presentación de síntomas típicos, incluyendo dolor lumbar con dolor radicular en la extremidad inferior, entumecimiento o debilidad muscular; 3) no mejorar tras un mínimo de 3 meses de terapia conservadora regular. Los criterios de exclusión se definieron como: 1) una duración de seguimiento inferior a 12 meses; 2) datos de seguimiento incompletos; 3) antecedentes de cirugía lumbar previa; 4) presencia de inestabilidad segmentaria; 5) diagnóstico de tumor espinal, infección o fractura. Todos los procedimientos quirúrgicos fueron realizados por dos cirujanos senior.
Datos clínicos y evaluación de la eficacia
Se revisaron los registros médicos para recopilar datos demográficos y perioperatorios, incluyendo edad, sexo, índice de masa corporal (IMC), segmento operatorio, tiempo de la operación, duración de la estancia hospitalaria, estimación de la pérdida de sangre, longitud de la incisión y frecuencia de fluoroscopia intraoperatoria. Se revisaron las imágenes preoperatorias (radiografías, TAC, RM) y las radiografías postoperatorias. Según la tomografía computarizada preoperatoria de disco, los pacientes se clasificaron en tres subtipos morfológicos de CLDH: tipo solitario (calcificación < 3 mm), tipo semilunar (calcificación 3-10 mm) y tipo continuo (calcificación > 10 mm)4. La eficacia clínica se evaluó utilizando la escala análoga visual (VAS) para el dolor lumbar y de piernas y el Índice de Discapacidad de Oswestry (ODI). Estas puntuaciones, junto con los registros de complicaciones, se recogieron antes de la operación y a 1 día, 3 meses, 6 meses y 12 meses postoperatorios. Se compararon los criterios modificados de MacNab en la última revisión entre ambos grupos.
Discectomía endoscópica biportal unilateral
Anestesia y posicionamiento del paciente
Se administró anestesia general con intubación endotraqueal. Tras una inducción exitosa de la anestesia, el paciente fue colocado en posición prona. Se colocaron almohadas blandas bajo el pecho y las columnas ilíacas bilaterales para asegurar que el abdomen estuviera libre, reduciendo la presión intraabdominal y el sangrado venoso epidural durante la cirugía. La mesa de operaciones se ajustó para flexionar ligeramente la columna lumbar, ayudando a abrir el espacio interlaminar.
Localización y marcado preoperatorios
La lámina lateral del acceso se localizó con una aguja de Kirschner (Figura 1A). Se usaron agujas de jeringuilla para simular las posiciones del canal de trabajo y del canal de observación, y las direcciones de los canales se observaron mediante fluoroscopia de rayos X (Figura 1B,C). Se marcaron dos incisiones longitudinales, de aproximadamente 1,5 cm cada una, de aproximadamente 1,5 a 2,0 cm laterales a la línea media (en el lado sintomático) a nivel del espacio del disco objetivo.
Establecimiento de portales operativos
La piel y la fascia superficial fueron incisas secuencialmente con un bisturí nº 11. El tejido subcutáneo y la fascia toracolumbar fueron diseccionados de forma contundente usando pinzas hemostáticas. Se utilizó una serie de dilatadores musculares para separar de forma embotada los músculos paraspinales a lo largo de la dirección del espacio interlaminar hasta que quedaron expuestos el borde inferior de la lámina y el margen medial de la articulación facetaria. Se insertó la cánula de trabajo y se aseguró su posición.
Procedimiento endoscópico
Se introdujo un artroscopio de 30° o 0° a través de la cánula portal de observación. Se mantuvo el riego salino continuo para una visualización clara y hemostasis. Se introdujo una sonda de radiofrecuencia a través del canal de trabajo para limpiar el tejido blando sobre la lámina y el ligamento flavido, exponiendo el campo quirúrgico. Se utilizó un taladro de alta velocidad o rongeurs de Kerrison para realizar una laminectomía parcial y una facetectomía parcial medial del segmento responsable de la descompresión. El ligamento flavo engrosado se eliminó usando punch o rongeurs de Kerrison para exponer el saco tecal y la raíz nerviosa que atraviesa. La raíz nerviosa fue cuidadosamente identificada y protegida, y se retrajo suavemente por la mediatura mediante un separador nervioso. Se exploró y expuso el material herniado del disco calcificado (Figura 1D). El ligamento longitudinal posterior y el anillo fibroso fueron incisos circunferencialmente. Se usaban pinzas discales, rongeurs hipofisarias o curettes para extraer el núcleo pulposo calcificado en fragmentos. Para calcificaciones grandes o muy adherentes, se utilizaba una microbroca para descomponerlas antes de su retirada. Se exploró cuidadosamente el lado ventral, el hombro y la axila de la raíz nerviosa para asegurar que no hubo fragmentos residuales que causaran compresión y que la raíz nerviosa estuviera bien relajada y palpitante. La hemostasia se logró a fondo utilizando la sonda de radiofrecuencia.
Cierre de heridas
Se retiró el endoscopio y los instrumentos. Se colocaba un drenaje de presión negativa a través del canal de trabajo. La fascia profunda fue suturada con sutura absorbible, y la incisión cutánea se cerró con sutura y se cubrió con un apósito estéril.
Discectomía transforaminal endoscópica percutánea
Anestesia y posicionamiento del paciente
Se utilizaba típicamente anestesia de infiltración local (1% de lidocaína) suplementada con sedación y analgesia. El paciente fue colocado en posición de decúbio prono o lateral (lado sintomático hacia arriba). En posición lateral, se flexionaban las caderas y las rodillas, y se colocaba una almohada bajo la cintura para aumentar el volumen foraminal.
Perforación y localización
La proyección superficial del espacio intervertebral objetivo se marcó bajo la fluoroscopia de AP y el brazo C lateral. El punto de entrada de la piel se calculaba según el principio del "triángulo de seguridad de Yeung", típicamente de 8 a 14 cm lateralmente a la línea media y en un ángulo de 15-30° respecto al plano sagital. Tras la anestesia local, se insertó una aguja punzante de 18 G. En fluoroscopia lateral, la punta de la aguja se localizaba finalmente en el tercio posterior del espacio del disco objetivo; en la fluoroscopia AP, estaba en la línea pedicular media.
Foraminoplastia y colocación de cánulas
Una vez que la aguja estaba correctamente posicionada, se insertaba un alambre guía y se extraía la aguja. Una serie de tubos dilatadores se giraban secuencialmente sobre el alambre guía. Si el paciente tenía un foramen estrecho o una calcificación grande, se requería una foraminoplastia. Una cánula protectora de menor diámetro se colocó cerca del foramen. Utilizando una tráfina, un taladro o una pinza endoscópica a través de la cánula protectora, se extrajo parte del aspecto ventral del proceso articular superior para agrandar el foramen. Tras la foraminoplastia, se colocó la cánula de trabajo final (Figura 2A,B).
Descompresión endoscópica
Se introdujo un sistema endoscópico a través de la cánula de trabajo (Figura 2C). El anillo fibroso fue inciso con un bisturí. Las calcificaciones duras se descomponían usando un taladro endoscópico. El núcleo pulposo herniado fue extirpándose gradualmente utilizando pinzas de disco, rongeurs de la hipófisis o curettes. El paso clave fue una descompresión adecuada de la raíz nerviosa. El ángulo del endoscopio se ajustó para explorar cuidadosamente el hombro, axila y el lado ventral de la raíz nerviosa, asegurando que se retirara todo el material compresivo y que el nervio se liberara completamente (Figura 2D). La hemostasia se lograba mediante radiofrecuencia.
Finalización de la cirugía
El endoscopio fue retirado lentamente, comprobando si había hemorragias activas. La incisión normalmente requería solo una sutura o estaba cubierta directamente con una venda adhesiva estéril.
Postoperatorio
Tras la operación, se administraron manitol y dexametasona para aliviar el neuroedema. Se fomentó el movimiento desde tierra el primer día después de la operación en el grupo PETD, y el segundo día tras la retirada del tubo de drenaje en el grupo UBE.
Análisis de datos
Los análisis estadísticos se realizaron utilizando el software SPSS (versión 26.0). Se compararon datos continuos entre ambos grupos utilizando pruebas t independientes o pruebas Mann-Whitney U. Los datos categóricos se presentan como números (porcentajes) y se compararon usando la prueba del chi cuadrado o la prueba exacta de Fisher. Las puntuaciones VAS y ODI se compararon entre ambos grupos mediante análisis de varianza por medidas repetidas (ANOVA). Todas las comparaciones por pares se ajustaron usando el método Sidak. Los criterios modificados de MacNab se compararon utilizando la prueba U de Mann-Whitney. Se consideró estadísticamente significativo un valor P bilateral < 0,05.
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Aparte de tres casos de pérdida de seguimiento, se incluyeron un total de 107 pacientes en el estudio, incluyendo 45 pacientes con UBE y 62 pacientes con TEP. La Tabla 1 muestra que no hay diferencias significativas en la información general entre ambos grupos, incluyendo sexo, edad, IMC, segmento quirúrgico, tipo de calcificación, etc. (P > 0,05). La Tabla 2 muestra que la cantidad de pérdida de sangre intraoperatoria, el tiempo de operación, la duración de la estancia hospitalaria y...
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En nuestro estudio, los resultados sobre la calidad de vida de los pacientes mostraron que tanto los grupos UBE como PETD presentaban una disminución significativa en las puntuaciones de ODI y VAS tras la operación, lo que podría mejorar los síntomas de los pacientes con CLDH. En comparación con el grupo UBE, el grupo PETD mostró menos sangrado, menor tiempo de operación, incisión más pequeña y menor estancia hospitalaria, pero se necesitaron más tiempos de fluoroscopia durante la operac...
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Los autores no tienen conflictos de interés que revelar.
Los autores no tienen reconocimientos.
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| Nombre | Empresa | Número de catálogo | Comentarios |
|---|---|---|---|
| Polidioxanona 4-0 o 5-0 | Shandong Weigao Group Medical Polymer Co., Ltd. | 9270504 | Sus suturas PDS se utilizan típicamente para la aproximación y ligadura de tejidos blandos. |
| Molinillo eléctrico | Guizhou Zirui Technology Co., Ltd. | 04-14-08 | El molimiento elimina el hueso de la lámina y expone el tejido del ligamento flavo |
| Endoscopio | UninTech | UNTV-076.30.171 | WL 171 mm/diámetro exterior 7,6 mm/30°/ WChD 4,7 mm/2 x CI 1,5 mm |
| Pinzas Kerrison Rongeur | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 38049 | Se usa para morder huesos muertos o reparar muñones óseos. |
| Tubo de expansión de canales de cirugía espinal mínimamente invasivo | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 04-17-13 | Se usa para ampliar el campo de visión quirúrgico. |
| Ion de desmontaje nervioso | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 04-18-01 | Usado para desmantelar o separar tejido de la raíz nerviosa |
| Ion de desmontaje periostal | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 04-18-01 | Se utiliza para despegar o separar el periosteo y el tejido blando adherido a la superficie ósea. |
| Cuchilla quirúrgica de plasma (electrodo RF/electrodo de ablación) y nbsp; | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 1798824 | Se utiliza para ablar tejidos blandos como músculos y fascias, o para coagular la superficie del músculo y el tejido nervioso |
| Coagulador de radiofrecuencia | Kai Zhuo | RFS-4000KD | Ninguno |
| Cirugía de columna mediante ganchos nerviosos | Xi'an Surgical Medical Science and Technology Co., Ltd. | 38078 | Se utiliza en cirugía ortopédica para exponer el campo visual quirúrgico, o para pelar, estirar u ocluir raíces nerviosas durante la cirugía ortopédica. |
| Estadísticas de SPSS para Windows | IBM Corp | Versión 26.0 | Ninguno |
| Cánula de cabeza en T | UninTech | UNT-II-167989T | 7,9 mm y tiempos; OD 8,9 mm y tiempos; L168 mm |
| Trephine | UninTech | UNT-III-177888 | 7,8 mm y tiempos; OD 8,8mm y horarios; L 171 mm |
| Cannula U-head | UninTech | UNT-II-159010U | 9,0 mm y tiempos; OD 10,2 mm y tiempos; L151 mm |
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