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Artículo de método

Canaloplastia ab externo sola o combinada con facoemulsificación para glaucoma primario avanzado de ángulo abierto

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DOI:

10.3791/70017

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27 de marzo de 2026

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1Department of Ophthalmology, Dalian Third People's Hospital Affiliated to Dalian University of Technology

* These authors contributed equally

En este artículo

Resumen

Este protocolo evalúa y compara la eficacia clínica, seguridad y resultados reportados por los pacientes de la canaloplastia ab externo realizada sola o en combinación con la facoemulsificación en ojos con glaucoma primario avanzado de ángulo abierto, proporcionando un enfoque estandarizado para evaluar el control a largo plazo de la presión intraocular, la preservación estructural y la mejora de la calidad de vida.

Resumen

El glaucoma primario avanzado de ángulo abierto (POAG) requiere estrategias quirúrgicas que logren una reducción efectiva de la presión intraocular (PIO) mientras preservan la estructura y función del nervio óptico. Este estudio tiene como objetivo comparar el rendimiento clínico a largo plazo de la canaloplastia ab externo (CA) sola frente a la CA combinada con facoemulsificación (CA + faco) en pacientes con POAG avanzada. En este estudio comparativo retrospectivo, 140 pacientes con POAG avanzada fueron asignados a CA (n = 70) o AC + phaco (n = 70). Durante 24 meses de seguimiento, ambos procedimientos redujeron significativamente la PIO y el uso de medicación. Sin embargo, AC + phaco logró una mayor reducción media de la PIO (45,5% frente a 36,1%; p < 0,001), mayor grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas (62,55 ± 6,03 μm frente a 60,82 ± 6,51 μm; p = 0,047), mayor área del borde neurorretiniano (0,91 ± 0,12 mm² frente a 0,85 ± 0,12 mm²; p = 0,009), y una mejor estabilidad del campo visual. Las medidas de calidad de vida favorecieron la CA + phaco, con una mejor función visual reportada por los pacientes y menos limitaciones relacionadas con la visión. Estos hallazgos demuestran que tanto AC como AC + phaco son opciones quirúrgicas seguras y efectivas para la POAG avanzada. La CA + phaco puede seleccionarse preferentemente en pacientes con cataratas coexistentes o en casos que requieran un mayor control a largo plazo de la PIO y preservación estructural, sin aumentar el riesgo quirúrgico.

Introducción

El glaucoma primario de ángulo abierto (POAG) es una neuropatía óptica progresiva y la segunda causa principal de ceguera irreversible en todo elmundo. Se caracteriza por la degeneración de las células ganglionares retinianas y las fibras del nervio óptico, lo que provoca una pérdida progresiva del campo visual y, eventualmente, una discapacidad visual. Debido a su inicio insidioso y a su curso temprano mayormente asintomático, la GOP suele diagnosticarse solo después de que se haya producido un daño estructural y funcional considerable. Con el aumento de la esperanza de vida global, la urbanización y el envejecimiento de la población, la carga de la POAG sigue aumentando, especialmente en regiones de ingresos bajos y medios donde el acceso al cribado temprano y a la atención sostenida sigue siendo limitado2. Además de la discapacidad visual, la POAG impone importantes cargas socioeconómicas y de calidad de vida, lo que pone de manifiesto la necesidad de estrategias quirúrgicas que logren un control duradero de la presión intraocular (PIO) mientras preservan la estructura del nervio óptico y la visión funcional.

Las cirugías convencionales de glaucoma, incluyendo trabeculectomía y implantación de dispositivos de drenaje para glaucoma, han sido durante mucho tiempo consideradas las opciones quirúrgicas estándar para ojos con PIO no controlada. Aunque son efectivos para reducir la presión, estos procedimientos están asociados a complicaciones bien conocidas como hipotonía, fuga de bleb, infección y morbilidad crónica relacionada conla blebla 3. La dependencia de la filtración subconjuntival también requiere un manejo postoperatorio intensivo y puede comprometer la integridad de la superficie ocular con el tiempo. Para superar estas limitaciones, se han desarrollado procedimientos basados en canales de Schlemm y cirugías de glaucoma mínimamente invasivas para restaurar la salida fisiológica del humor acuoso minimizando la alteracióntisular 4. Estos enfoques preservan la integridad conjuntival, reducen las tasas de complicaciones y permiten una recuperación visual más rápida, haciéndolos cada vez más relevantes en todo el espectro de gravedaddel glaucoma 5,6.

La canaloplastia ab externo (CA) es un procedimiento independiente de la bleb, basado en el canal de Schlemm, diseñado para mejorar el flujo trabecular mediante la dilatación circunferencial del conducto de Schlemm bajo un colgajo escleralestanco 7,8,9. Al evitar la filtración subconjuntival, esta técnica reduce las complicaciones relacionadas con la bleba, simplifica el cuidado postoperatorio y preserva las opciones quirúrgicasfuturas 10,11,12,13. Estas características han apoyado su uso principalmente en POAG temprano y moderado; sin embargo, su aplicación en enfermedades avanzadas sigue siendo un área de investigaciónactiva 14. Es importante destacar que el CA mantiene la vía nativa de salida acuosa, ofreciendo una alternativa fisiológica a la cirugía de filtrado en pacientes seleccionados adecuadamente.

Combinar la CA con la facoemulsificación (CA + faco) ofrece beneficios adicionales potenciales, especialmente en pacientes mayores con cataratas coexistentes. Se sabe que la extracción de cataratas por sí sola reduce modestamente la PIO al ensanchar el ángulo de la cámara anterior y mejorar la dinámica de salidaacuosa 15,16,17. Cuando se combina con la CA, la facoemulsificación puede mejorar la capacidad de salida y, al mismo tiempo, restaurar la agudeza visual, mejorando así tanto la visión funcional como la calidad devida 18,19,20,21,22. Este enfoque combinado puede ser especialmente ventajoso en pacientes con opacidad visualmente significativa del cristalino, glaucoma avanzado y necesidad de una reducción sostenida de la PIO con un riesgo postoperatorio mínimo.

A pesar de estas ventajas, persisten preocupaciones sobre la seguridad y eficacia de combinar la cirugía de cataratas con los procedimientos basados en canales de Schlemm en ojos con daño avanzado del nervio óptico, dado el potencial estrés inflamatorio y hemodinámico asociado a la facoemulsificación23,24. Sin embargo, la evidencia emergente de estudios longitudinales, análisis de cohortes emparejadas y registros multicéntricos sugiere que la CA combinada con la facoemulsificación puede proporcionar una mejor preservación del grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas, la zona del borde neuroretiniano y la estabilidad del campo visual en comparación con la canaloplastiasola 25,26,27,28,29 . Estudios adicionales han demostrado una mejora en los resultados de calidad de vida reportados por los pacientes, una reducción de la dependencia de medicamentos antiglaucoma y un control duradero de la PIO que se extiende más allá de dos años30,31. Estos hallazgos subrayan la importancia de integrar métricas estructurales, funcionales y centradas en el paciente al evaluar opciones quirúrgicas para POAG avanzado 32,33,34,35,36,37.

Ambos procedimientos pueden ser menos adecuados en pacientes con glaucoma de cierre angular, siquiades periféricas anteriores extensas o glaucomas secundarios como el neovascular o el glaucoma uveítico activo, donde la resistencia al flujo trabecular no es el mecanismo principal de elevación de presión. Los ojos que requieren una PIO de objetivo muy bajo, especialmente en los bajos 10 o en el rango de un solo dígito debido a la rápida progresión de la enfermedad, pueden ser mejor gestionados con cirugía de filtrado o dispositivos de drenaje. Cirugías conjuntivales o esclerales previas, la distorsión de la anatomía del canal de Schlemm o las comorbilidades oculares que limitan una evaluación estructural y funcional fiable también pueden reducir la viabilidad o interpretabilidad de los resultados con este enfoque.

El objetivo general del método actual es proporcionar un enfoque quirúrgico reproducible para evaluar la eficacia a largo plazo, la seguridad y el impacto funcional de la CA realizada sola o en combinación con la facoemulsificación en la POAG avanzada.

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Protocolo

Todos los procedimientos descritos en este protocolo fueron revisados y aprobados por el Comité de Ética en Investigación Humana Institucional del Tercer Hospital Popular de la Universidad Tecnológica de Dalian (Aprobación nº 2025-176-001). El estudio se llevó a cabo de acuerdo con los principios éticos establecidos en la Declaración de Helsinki. Se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes antes de la inscripción.

1. Reclutamiento y selección de pacientes

NOTA: Los pacientes fueron reclutados de forma consecutiva y simultánea desde la clínica ambulatoria de glaucoma del Tercer Hospital Popular de la Universidad Tecnológica de Dalian entre enero de 2020 y diciembre de 2022.

  1. Confirma la elegibilidad utilizando los siguientes criterios de inclusión:
    1. Asegúrate de que la edad del paciente esté entre 50 y 80 años.
    2. Confirmar el diagnóstico de glaucoma primario avanzado de ángulo abierto (POAG) definido por una desviación media del campo visual (DM) ≤−12 dB, una proporción copa-disco ≥0,8 y un adelgazamiento significativo de la capa de fibras nerviosas retinianas (RNFL) en tomografía de coherencia óptica (OCT).
    3. Verificar la PIO no controlada (≥21 mmHg) a pesar de la máxima tolerancia de la terapia médica anti-glaucoma.
    4. Confirmar la capacidad del paciente para proporcionar su consentimiento informado por escrito y cumplir con las visitas de seguimiento postoperatorias programadas.
  2. Excluyan a los pacientes con antecedentes de cirugía de filtrado o ciclodestructiva del glaucoma, glaucomas secundarios, infección o inflamación ocular activa, enfermedad sistémica avanzada, opacidad corneal o patología retiniana visualmente significativa, o ojos pseudofáquicos/afáquicos al inicio.
  3. Examinar a todos los pacientes elegibles durante el mismo periodo de inscripción para minimizar el sesgo temporal relacionado con la experiencia quirúrgica o el perfeccionamiento del procedimiento.

2. Asignación por grupos

  1. Tras excluir a personas que no cumplan los requisitos de elegibilidad o que declinen participar, inscribe a pacientes elegibles con glaucoma primario avanzado de ángulo abierto.
  2. Asignarlos en cantidades comparables a AC solo o AC + phaco basándonos en la indicación clínica y el estado del cristalino (Figura 1).

Figura 1
Figura 1: Diagrama de registro de pacientes y flujo de asignación de grupos. Diagrama de flujo que ilustra el cribado de pacientes, evaluación de elegibilidad, exclusiones y asignación final al grupo AC o al grupo AC + phaco. Abreviaturas: AC = canaloplastia ab externo; CA + faco = canaloplastia ab externo combinada con facoemulsificación; POAG = glaucoma primario de ángulo abierto. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

3. Evaluación preoperatoria

  1. Mide la Mejor Agudeza Visual Corregida (BCVA) usando una tabla de Snellen bajo iluminación estandarizada.
  2. Grabar la IOP usando la anometría de aplanación de Goldmann. Toma tres lecturas consecutivas y calcula la media.
  3. Realizar gonioscopia para evaluar el ángulo de la cámara anterior.
  4. Realizar biomicroscopía con lámpara de rendija para examinar las estructuras de los segmentos anteriores.
  5. Utiliza OCT en dominio espectral para medir el grosor de RNFL y la zona del borde neurorretiniano.
  6. Capturar fotografías del fondo de ojo del disco óptico para documentación de base.
  7. Realizar perimetría automatizada (protocolo SITA-Standard 24-2) para evaluar los campos visuales.

4. Intervención quirúrgica

  1. Condiciones quirúrgicas generales
    1. Realizar todos los procedimientos quirúrgicos por el mismo cirujano de glaucoma experimentado durante todo el periodo del estudio para minimizar la variabilidad entre operadores.
    2. Realizar todos los procedimientos bajo anestesia local utilizando la técnica estándar de oftalmológica estéril.
    3. Coloca al paciente en posición supina y prepara y coloca el campo operatorio de la manera habitual.
  2. Canaloplastia abdominal externa sola (grupo AC)
    1. Crear una peritomía conjuntival basada en fórnix en el cuadrante superior.
    2. Disecciona la cápsula de Tenon para exponer la esclerótica desnuda y lograr una hemostásis meticulosa.
    3. Elabora un colgajo escleral superficial de aproximadamente 4 × 4 mm, seguido de un colgajo escleral profundo para exponer y destapar el canal de Schlemm.
      NOTA: La identificación y exposición precisa del canal de Schlemm es crítica, ya que la profundidad incorrecta del flap o la identificación errónea del canal es la fuente más frecuente de fallo técnico.
    4. Identifica las dos ostias del canal de Schlemm y confirma la localización correcta.
    5. Introduce un microcatéter flexible en el canal de Schlemm y avanza circunferencialmente a través de 360°.
      NOTA: Confirme el paso circunferencial completo antes de continuar. Reconocer la canulación incompleta del canal por resistencia al avance del catéter o a la falta de visualización de la punta del catéter, y reevaluar la localización del canal si esto ocurre.
    6. Inyectar material viscoelástico de forma incremental durante la retirada del catéter para lograr una dilatación uniforme del canal.
      NOTA: Identificar una viscodilación insuficiente mediante una reducción mínima temprana de la PIO postoperatoria.
    7. Coloca una sutura de Prolene 10-0 dentro del canal de Schlemm y aplica una tensión moderada y uniformemente distribuida para obtener distensión circunferencial del conducto.
      NOTA: Evita la sub- o sobre-distensión. Reconoce la sobretensión por picos iniciales de la PIO postoperatoria o molestias del paciente.
    8. Recoloca el colgajo escleral superficial y fíjalo con suturas de nylon 10-0 interrumpidas.
    9. Cierra la cápsula y conjuntiva de Tenon con suturas de nylon 10-0 interrumpidas para evitar fugas de heridas y hipotonía postoperatoria.
      NOTA: El himema leve y las fluctuaciones transitorias de la PIO en el periodo postoperatorio temprano son comunes y suelen auto-limitantes, reflejando la restauración del flujo fisiológico más que la insuficiencia quirúrgica.
  3. Canaloplastia combinada de Ab externo con facoemulsificación (grupo AC + faco)
    1. Realiza la facoemulsificación corneal transparente estándar utilizando la técnica de dividir y conquistar.
    2. Retira el cristalino e implanta un cristalino intraocular plegable en la bolsa capsular. Hidrata las incisiones corneales y confirma el cierre estanco de la herida.
    3. Procede con el AC tal y como se describe para el grupo AC.
  4. Crear una peritomía conjuntival superior, formar colgajos superficiales y profundos de la esclera, identificar el conducto de Schlemm y realizar microcateterización circunferencial con inyección viscoelástica incremental.
  5. Inserta y tensa una sutura Prolene 10-0 para lograr una distensión uniforme del conducto. Reposiciona y asegura el colgajo escleral y cierra la conjuntiva con suturas de nylon 10-0 interrumpidas.

5. Evaluación y seguimiento postoperatorio

  1. 5.1. Realizar evaluaciones de seguimiento a los 1 semana, 1 mes, 3 meses, 6 meses, 12 meses y 24 meses.
  2. En cada visita, repite BCVA, medición de la PIO, examen con lámpara de rendija y gonioscopia.
  3. Realiza imágenes OCT y fotografías del fondo de ojo cada año.
  4. Evalúa los campos visuales a los 6, 12 y 24 meses.
  5. Documenta las complicaciones postoperatorias, dividiéndose en tempranas (<30 días) o tardías (>30 días). Incluye hifema, picos de PIO, cámara anterior superficial, infección y necesidad de reintervención.
  6. Registrar la carga de medicación contando los agentes antiglaucoma tópicos utilizados en cada seguimiento.

6. Evaluación de la calidad de vida

  1. Administrar el Cuestionario de Función Visual del Instituto Nacional de la Vista-25 (NEI VFQ-25) para evaluar la calidad de vida relacionada con la visión.
    NOTA: El NEI VFQ-25 evalúa el estado funcional relacionado con la visión en múltiples dominios, incluyendo visión general, actividades a corta y distancia, funcionamiento social, salud mental y limitaciones de rol.
  2. Administrar EuroQol-5D (EQ-5D) para evaluar la calidad de vida general relacionada con la salud.
    NOTA: El EQ-5D evalúa la calidad de vida general relacionada con la salud en cinco dimensiones: movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión.
  3. Administrar Calidad de Vida del Glaucoma-15 (GQL-15) para medir la discapacidad específica del glaucoma.
    NOTA: El GQL-15 mide específicamente la discapacidad relacionada con el glaucoma, centrándose en dificultades con la visión central y periférica, la adaptación a la oscuridad, el deslumbramiento y la movilidad al aire libre.
  4. Realizar todos los cuestionarios en el idioma preferido del paciente con personal cualificado.

7. Medidas de resultados

  1. Resultados de las primarias de registro:
    1. Reducción de la PIO en cada seguimiento respecto a la línea inicial.
    2. Estabilidad del grosor del RNFL y la zona del borde neurorretiniano en OCT.
      NOTA: El cambio en el grosor de la capa de fibras nerviosas retinianas (RNFL) se analiza como la diferencia respecto a la línea base (ΔRNFL) en cada punto de seguimiento para reflejar la preservación estructural longitudinal.
    3. Puntuaciones de calidad de vida de NEI VFQ-25, EQ-5D y GQL-15.
    4. Éxito completo, definido como PIO ≤18 mmHg sin medicación
    5. Éxito calificado, definido como PIO ≤18 mmHg con medicamentos
  2. Resultados secundarios históricos:
    1. Cambio en los índices de campo visual.
    2. Reducción de la carga de medicación.
    3. Frecuencia y gravedad de las complicaciones.

8. Análisis estadístico

  1. Introduce todos los datos en el software SPSS (versión 26.0; IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.) para análisis estadístico.
  2. Evalúa la normalidad de las variables continuas utilizando la prueba de Shapiro-Wilk. Presentar los datos normalmente distribuidos como media ± desviación estándar (DS) y los datos no normalmente distribuidos como mediana (rango intercuartílico).
  3. Realizar comparaciones entre grupos utilizando la prueba t de muestras independientes para variables continuas distribuidas normalmente y la prueba Mann-Whitney U para variables distribuidas de forma no normal. Utiliza ANOVA de medidas repetidas para evaluar los cambios longitudinales dentro del grupo a lo largo de los puntos de seguimiento.
  4. Analizar variables categóricas utilizando la prueba del chi-cuadrado o la prueba exacta de Fisher, según corresponda.
  5. Consideremos un valor p ≤ 0,05 como estadísticamente significativo para todos los análisis.
  6. Realizar un análisis de supervivencia de Kaplan-Meier para evaluar el éxito quirúrgico a largo plazo según umbrales de control de la PIO predefinidos, evaluando las diferencias de grupo mediante la prueba log-rank.

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Resultados

Se evaluaron un total de 200 pacientes para determinar su elegibilidad. Tras excluir a los pacientes que no cumplían los criterios de inclusión o que declinaron participar, se incluyeron 140 pacientes con POAG avanzada y se asignaron en dos grupos: CA (n = 70) y AC + phaco (n = 70) (Figura 1).

Las características clínicas basales fueron comparables entre el grupo AC y el grupo AC + phaco (Tabla 1). No se observaron diferencias estadísticamente sig...

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Discusión

La eficacia de las estrategias basadas en canales de Schlemm para ralentizar la progresión de la POAG se demuestra por el patrón consistente de reducción de la PIO observado en ambos grupos. Sin embargo, el análisis estadístico mostró que el grupo AC + phaco logró efectos de reducción de presión superiores en todos los momentos postoperatorios. Estos resultados están respaldados por Zhang y Wang38 y Seethe et al.39, quienes reportaron una r...

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Divulgaciones

Los autores no tienen conflictos de interés que declarar.

Agradecimientos

Los autores reconocen el apoyo al Proyecto del Fondo de Inicio de Investigación Científica del Hospital Tercer Pueblo de Dalian (2023ky006) y al Proyecto del Programa de Investigación en Ciencias Médicas del Municipio de Dalian (2111007). Los autores también agradecen al personal clínico y de enfermería del Servicio de Glaucoma su ayuda en la atención al paciente y la recopilación de datos.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
Equipo
Perímetro automatizado (HFA 24-2 SITA-Estándar)Carl Zeiss MeditecZEISS-HFA3-860Índices del campo visual: MD, PSD a los 6, 12, 24 meses.
Microcatéter de canaloplastiaNova Eye Medical (iTrack)NOVA-ITRACK-250360 y 360; Schlemm' cateterización del canal s para viscodilación.
Cámara de fondo de ojo / Sistema de imagenZEISS (VISUCAM)ZEISS-VISC-524Documentación del disco óptico y del polo posterior.
Tonómetro de aplanación GoldmannHaag-Streit AGHS-GAT-870Medición estándar de IOP; tres lecturas consecutivas promediadas.
Lente de gonioscopia (4 espejos)Volk OpticalVOLK-G4Evaluación del ángulo antes y después de la operación.
Microscopio operador oftálmicoZEISS (serie OPMI Lumera)ZEISS-LUMERA-TVisualización microquirúrgica.
Sistema de facoemulsificaciónAlcon (CENTURIÓN)ALC-CENT-PHACOTécnica de dividir y conquistar; se usa únicamente en el grupo PCP+Phaco.
Biomicroscopio de lámpara de rendijaTopconTOP-SLD701Examen del segmento anterior y monitorización postoperatoria.
OCT en dominio espectral (RNFL/GCC)Ingeniería de Heidelberg (SPECTRALIS)HE-SDOCT-SPCGrosor del RNFL peripapilar y adquisición del área del borde neurorretiniano.
Consumible
Solución salina balanceada (BSS)AlconALC-BSS-500Irrigación durante la cirugía del segmento anterior.
LIO plegable de cámara posteriorAlcon (AcrySof IQ)ALC-SN60WFPotencia de LIO individualizada; Implantación de lentes acrílicas.
Suturas microquirúrgicas, Nylon 10-0EthiconETH-NYL-10-0Cierre escleral escleral hermético.
Dispositivo viscoquirúrgico oftalmológico (OVD), 1,0% de hialuronato de sodioJohnson & Johnson Vision (Healon)JJ-HEALON-10Mantiene la cámara anterior; soporte de viscodilación.
Cánula de viscodilación (27G)Nova Eye MedicalNOVA-VD-27GEntrega controlada de viscoelasticidad en Schlemm' S canal.
Droga
Moxifloxacina 0,5% solución oftálmicaAlcon (Vigamox)ALC-VIG-05Antibiótico tópico postoperatorio.
Suspensión oftálmica de acetato de prednisolona 1%Allergan (Pred Forte)AGN-PF-1Reducción postoperatoria de esteroides tópicos.
Timolol 0,5% / Brimonidina 0,2% / Dorzolamida 2% / Latanoprost 0,005%Varios (Genéricos/de marca)CONJUNTO DE RESCATE GLCAgentes que reduzcan el IOP según sea necesario según el protocolo.
Software/Instrumento
Instrumento EQ-5D (Licencia)Fundación de Investigación EuroQolEQ-5D-LICCalidad de vida general relacionada con la salud.
Cuestionario GQL-15 (Permiso)Propietario/Editor de instrumentosGQL-15-PERMÍndice de discapacidad específico para glaucoma.
Cuestionario NEI VFQ-25 (Licencia/Permiso)Instituto Nacional de OftalmologíaNEI-VFQ25-LICEvaluación de la calidad de vida relacionada con la visión.
Estadísticas SPSS v26IBMIBM-SPSS-26Análisis estadístico: pruebas t, ANOVA, medidas repetidas, Kaplan y ndash; Meier.

Referencias

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