Linfografía intraoperatoria rutinaria de fluorescencia usando verde de endocianina durante una esofagectomía: un estudio de viabilidad

Resumen

Este manuscrito describe la linfografía de fluorescencia intraoperatoria utilizando verde de endocianina durante la esofagectomía para visualizar el conducto torácico (colaterales).

Resumen

Para el cáncer de esófago resecable, los principales centros oncológicos recomiendan una esofagectomía transtorácica con linfadenectomía mediastínica en bloque que incluye la resección del conducto torácico. Sin embargo, la resección del conducto torácico puede aumentar el riesgo de fugas postoperatorias del quilo debido a lesiones en el conducto principal, los laterales o las ramas laterales. La linfografía intraoperatoria en tiempo real con fluorescencia con verde de docianina (ICG) ha surgido como una técnica prometedora para mejorar la visualización del conducto torácico, las ramas laterales y los laterales durante la esofagectomía. Este estudio tiene como objetivo investigar la viabilidad de una linfografía de fluorescencia rutinaria con ICG durante la esofagectomía para el cáncer para visualizar con precisión el conducto torácico y sus colaterales.

Para la linfografía por fluorescencia, se administran 2 mL de solución ICG (2,5 mg ICG/mL) bilateralmente en los ganglios linfáticos inguinales, antes de la fase torácica de la esofagectomía, o en la raíz mesentérica del intestino delgado poco antes del cierre abdominal. Se utiliza una cámara de infrarrojo cercano (NIR) para evaluar la linfografía de fluorescencia. En la visualización de fluorescencia, el conducto torácico se recorta dos veces distalmente a nivel del arco de la vena azygos y se recorta proximalmente 4-5 cm por encima del nivel del diafragma, siendo transectado en bloque con la muestra de esofagectomía. Se realiza un corte adicional o ligadura por sutura en caso de fuga de quilo en el conducto principal o en cualquier conducto colateral o rama lateral restante.

Se realizó una linfografía por fluorescencia en 20 pacientes sometidos a esofagectomía por cáncer de esófago. El conducto torácico se visualizó con éxito en 18 pacientes (90%). En el 67% de los pacientes en los que se realizó una linfografía de fluorescencia exitosa, esto llevó a un cambio de gestión, por ejemplo, la colocación de clips adicionales. La linfografía de fluorescencia con ICG ayuda a visualizar el conducto torácico y sus laterales, y a identificar fugas de quilo durante la operación, lo que a menudo provoca un cambio en el manejo quirúrgico. Se necesita un mayor desarrollo del estudio para perfeccionar la técnica y confirmar su aplicación en la prevención de fugas de quilo postoperatorio.

Introducción

El tratamiento curativo para el cáncer de esófago resecable generalmente incluye quimioterapia neoadyuvante o quimiorradioterapia, seguida de una esofagectomía¹. Una estrategia de tratamiento neoadyuvante aplicada con frecuencia consiste en cinco ciclos de carboplatino y paclitaxel con radioterapia concurrente (41,4 Gy en 23 fracciones), seguidos de esofagectomía tras un intervalo de 6-10 semanas. Una esofagectomía transtorácica radical en nuestro centro implica rutinariamente una resección en bloque del conducto torácico para una linfadenectomía mediastínica adecuada, justificada por la ubicación anatómica del conducto entre la vena azigos y la aorta torácica descendente, que ha demostrado albergar tanto ganglios linfáticos como metástasis^{ganglionares 2,3,4}.

La función del conducto torácico incluye transportar la linfa desde los lados izquierdo y derecho del cuerpo por debajo del diafragma de vuelta a la circulación, a través de la unión de la vena subclavia izquierda y la yugular interna, la vena subclavia o la vena^{yugular interna 5,6}. Una de las funciones del sistema linfático es transportar el quilo (líquido linfático que contiene quilomicras procedentes del tracto gastrointestinal, que transportan proteínas, glóbulos blancos (principalmente linfocitos), vitaminas liposolubles, glucosa y productos digestivos) desde el tracto digestivo hasta el sistema circulatorio.

Existe una gran variación entre pacientes en la anatomía del conducto torácico. La frecuencia de variantes fisiológicas y la presencia de varias ramas laterales y colaterales hacen que el conducto sea propenso a lesiones involuntarias durante la cirugía, lo que podría provocar fugas de quilo en el^{posoperatorio 7}. El conducto torácico es vulnerable a traumatismos durante la esofagectomía en general, y la resección del conducto torácico se ha asociado históricamente con un mayor riesgo de fuga postoperatoria^{de quilo 8}. La fuga de quilo es una complicación frecuente tras la esofagectomía, con incidencias en la literatura que oscilan ampliamente entre el 2% y el 21%, debido al uso de diferentes definiciones, así como a la gran variedad de técnicas quirúrgicas y la extensión de la linfadenectomía 9,10,11,12. La aparición de fugas de quilo está asociada a restricciones dietéticas desagradables, drenaje torácico prolongado, reintervenciones y hospitalización^{prolongada 11,12}. Recientemente, también se ha encontrado que la fuga de quilos está asociada a una disminución de la supervivencia global, presumiblemente como resultado de hiponatremia, hiperproteinemia, nutrición deficiente y disminución de la función^inmunitaria.

Para lograr la máxima seguridad oncológica con una linfadenectomía mediastínica adecuada y prevenir lesiones inadvertidas que provoquen fugas de quilo postoperatorias, es vital una vigilancia suficiente durante la resección del conducto torácico y sus ramas colaterales. La detección intraoperatoria de fugas de quilo puede ser complicada, ya que los pacientes sometidos a esofagectomía están privados de hambre, lo que conduce a un bajo flujo de quilo y a un diámetro más pequeño del conducto torácico. Por ello, la fuga de quilos suele detectarse en el día 2 o 3 postoperatorio, cuando la alimentación enteral se intensifica. El verde de indocianina (ICG) es un colorante no tóxico que se une fuertemente a proteínas transportadas a través del sistema linfático y puede hacerse visible con luz infrarroja cercana. Esto proporciona una mejora en tiempo real de los conductos con control de la anatomía guiado por fluorescencia y detección intraoperatoria de cualquier lesión, que puede gestionarse directamente. El reconocimiento mejor intraoperatorio del conducto torácico, las ramas laterales y los laterales, así como la detección de posibles fugas de quilo mediante linfografía de fluorescencia intraoperatoria en tiempo real usando ICG, pueden resultar en una reducción de las tasas de fuga de quilo^{postoperatorio 14}.

La identificación del conducto torácico con ICG se ha demostrado previamente factible, eficaz y poco exigente en tiempo durante reoperaciones por fuga de quilo tras cirugía toracoscópica pulmonar y esofágica, durante la linfadenectomía cervical por cáncer de tiroides o melanoma, y durante una esofagectomía mínimamente invasiva sin resección rutinaria del conducto torácico para carcinoma de células^escamosas 15,16,17,18 . Aún se desconoce si su uso rutinario durante la esofagectomía con resección estándar del conducto torácico es exitoso. Por lo tanto, en este estudio piloto, el objetivo principal es investigar la viabilidad de una linfografía intraoperatoria rutinaria de fluorescencia durante la esofagectomía con la resección rutinaria del conducto torácico para visualizar el conducto torácico, sus colaterales y las variaciones anatómicas. En segundo lugar, se investigará si esta visualización conduce a un cambio en el manejo del operativo (por ejemplo, un recorte adicional como tratamiento posterior para fugas intraoperatorias). El objetivo final es reducir la incidencia de fugas de quilo postoperatorias tras una esofagectomía y sus implicaciones clínicas (drenaje torácico prolongado, hospitalización prolongada, necesidad de intervenciones adicionales, restricciones dietéticas y reducción de la supervivencia global).

Protocolo

Todos los pacientes proporcionaron un consentimiento informado por escrito para el uso de sus datos clínicos, de acuerdo con el Comité de Ética en Investigación Humana en Investigación Médica institucional. El protocolo está completamente redactado en el contexto de la esofagectomía mínimamente invasiva total. La secuencia de pasos del protocolo depende del procedimiento: Ivor Lewis (esofagectomía en dos etapas; primero fase abdominal, seguida de la torácica) frente a esofagectomía de McKeown (esofagectomía en tres etapas; primera fase torácica, seguida de la fase abdominal y fase cervical). Principalmente, el protocolo está escrito en el contexto de la esofagectomía de Ivor Lewis; en la NOTA siguiente al paso 11, se describen la secuencia y los pasos adicionales para la esofagectomía de McKeown. En la esofagectomía de Ivor Lewis, la ICG se administra al final de la fase abdominal, en la base del mesenterio del intestino delgado, o se guía por ultrasonido bilateralmente en ganglios linfáticos inguinales antes de iniciar la fase torácica. En la esofagectomía de McKeown, la ICG se administra por ultrasonidos guiada bilateralmente en los ganglios linfáticos inguinales al inicio de la cirugía.

1. Pacientes

1. Para ser elegible para este estudio, asegúrese de que el paciente cumpla todos los siguientes criterios de inclusión: 18 años o más; someterse a una esofagectomía de Ivor Lewis o McKeown totalmente mínimamente invasiva o asistida por robot; para carcinoma resecable (cT1-4a, N0-3, M0) de la unión gastroesofágica o gastroesofágica.
2. Establezca los siguientes criterios de exclusión: alergia a ICG, yoduro o yoduro de sodio; hipertiroidismo o tumor tiroideo benigno; examen tiroideo usando yoduro radiactivo <1 semana; Antecedentes previos de linfadenectomía inguinal.

2. Protocolo de anestesia

1. Preoperatoriamente, llevar al paciente a anestesia general y regional utilizando una epidural torácica (pasos 2.1.1-2.1.5) o un catéter paravertebral (pasos 2.1.6-2.1.10).
   1. Realizar la colocación de un catéter epidural a nivel intervertebral entre T5 y T8 utilizando la técnica de pérdida de resistencia.
   2. En la primera hora tras la inducción, administre 5-10 mL de bupivacaína al 0,25% de bolo epidural.
   3. Después, comienza la analgesia epidural continua con bupivacaína 0,125% y sufentanil 0,5 μg/mL, y ajusta hasta la comodidad del paciente.
   4. Proporciona medicación para escapar según el protocolo institucional local.
   5. Retira el catéter epidural al tercer día postoperatorio.
   6. Localiza el espacio paravertebral a ambos lados del canal espinal y coloca el catéter en el espacio subpleural derecho a nivel T4-5 bajo visión toracoscópica directa con una aguja Tuohy de 18-19 G.
   7. Administrar un bolo de 20 mL de bupivacaína 0,125% al inicio de la toracoscopia.
   8. Continúa con analgesia paravertebral con bupivacaína 0,125% 8-12 mL/h según el peso, y ajusta según la comodidad del paciente.
   9. Proporcionar analgesia intravenosa controlada adicionalmente por el paciente según el protocolo local del centro.
   10. Retira el catéter paravertebral en el tercer día postoperatorio.
2. Intubar al paciente con un tubo endobronquial de doble lumen (Ivor Lewis) o un tubo de un solo lumen (Ivor Lewis) o sin bloqueador bronquial (McKeown).

3. Protocolo de antibióticos

1. Administrar antibióticos profilácticos 1 hora antes de comenzar la cirugía (1.000 mg de cefazolina y 500 mg de metronidazol por vía intravenosa; repetir tras 6 horas de cirugía).

4. Fase abdominal de la esofagectomía

1. Coloca al paciente en posición supina. Desinfecta y expone la estéril.
2. Inserta un trocar de 12 mm y la cámara supraumbilicalmente.
3. Crear un pneumoperitoneo con una presión máxima de 10-12 mmHg de CO₂.
4. Insertar un trocar de 10 mm y dos de 5 mm y un separador laparoscópico de hígado Nathanson.
5. Abre el ligamento hepatogástrico. Moviliza la unión esofagástrica durante el hiato, incluyendo las estaciones de ganglios linfáticos paracárdicos izquierdo y derecho.
6. Realizar linfadenectomía a través del ligamento hepatogástrico, a lo largo del ligamento hepatoduodenal, la arteria hepática común, la arteria esplénica, la arteria gástrica izquierda y alrededor del tronco celíaco, con ligadura de la vena coronaria y la arteria gástrica izquierda.
7. Moviliza la mayor curvatura y preserva la arteria y vena gastroepiploica derecha.
8. Liga la arteria y vena gastroepiploica izquierda y transecta las arterias gástricas cortas. Esqueletiza la curvatura menor a nivel del angulus y preserva la arteria gástrica derecha.
9. Crea un conducto gástrico grapando longitudinalmente desde el angulus hacia el fondo de piel, para crear un tubo gástrico de 3-4 cm de ancho. Coser las líneas de las grapas con suturas trenzadas absorbibles 3-0 interrumpidas.
10. Crea una jeyuostomía de alimentación a 20 cm distal de Treitz. Asegura la jeyonostomía a la pared abdominal con una sutura en bolsa usando suturas 3-0 trenzadas absorbibles y a la piel con suturas trenzadas no absorbibles. Coloca dos suturas antirrotación.
11. Haz un análisis del tubo gástrico para que no haya fugas y tenga buena permeabilidad.
    NOTA: En caso de esofagectomía de Ivor Lewis con administración de raíz mesentérica, el protocolo continúa con las secciones 5 y 6; Se omite la sección 7. En caso de esofagectomía de Ivor Lewis con administración de ICG en ganglios linfáticos inguinales, se omite la sección 5 y se continúa el protocolo con las secciones 6 y 7.

5. Administración de raíz mesentérica de ICG

1. Disolver 25 mg de ICG en 10 mL de agua estéril, obteniendo una solución de 2,5 mg de ICG por mL.
2. Inyectar 2 mL (5 mg) en la raíz mesentérica a nivel del sitio de jeyuostomía previsto.

6. Fin de la fase abdominal

1. Retira los trocaros y el separador hepático bajo visualización directa.
2. En el caso de la esofagectomía de Ivor Lewis, heridas cerradas: fascia con suturas 0 trenzadas absorbibles y piel con suturas monofilamentos sintéticas intracutáneas absorbibles 4-0.

7. Administración inguinal del ICG

1. Disuelve 25 mg de ICG en 10 mL de agua estéril, obteniendo una solución de 2,5 mg de ICG/mL. Divídelo en dos jeringuillas de 2 mL, obteniendo dos de 2 mL con 5 mg de ICG cada una.
2. Utiliza la ecografía como guía para localizar bilateralmente un ganglio linfático inguinal superficial. Administrar un bolo de 2 mL de solución ICG (2,5 mg ICG/mL, 5 mg en total) percutáneamente en un ganglio linfático inguinal derecho y en un ganglio linfático superficial inguinal izquierdo bajo guía por ecografía.

8. Fase torácica de la esofagectomía

1. Gira al paciente en posición prona. Desinfecta y expone la estéril.
2. Introducción abierta a nivel de la línea axilar posterior, es decir, en la punta de la escápula, con un trocar de 12 mm y una cámara. Crear un neumotórax en el lado derecho con una presión máxima de_CO2 de 6-8 mmHg.
3. Insertar dos trocaros de 12 mm y uno de 5 mm a lo largo de la escápula y otro más distalmente (espacio intercostal 8 o 9).
4. Disecciona el ligamento pulmonar derecho. Exponer el pericardio, desde la vena pulmonar derecha hasta la vena pulmonar izquierda.
5. Analiza la pausa. Realizar una disección de ganglios linfáticos subcarinales.
6. Aisla y liga el arco de la vena azygos usando una grapadora vascular.
7. Realizar una disección de ganglios linfáticos paratraqueales inferiores en los lados izquierdo y derecho y en la ventana aortopulmonar.

9. Resección del conducto torácico

1. Utiliza la cámara de infrarrojo cercano (NIR) para evaluar la linfografía de fluorescencia. Evalúa el realce fluorescente del conducto torácico a través de la pleura.
2. Abre la pleura mediastínica a lo largo de la vena azigó. Aislar el conducto torácico circunferencialmente distalmente, a nivel del arco de la vena azygos.
3. En la visualización de fluorescencia, se corta dos veces el conducto torácico a nivel del arco de la vena azygos (Ivor Lewis) o a nivel de la entrada torácica (McKeown) con dos clips metálicos. Transecta el conducto torácico entre los clips.
4. Bajo la visualización de fluorescencia, disecciona el conducto torácico en bloque con la muestra de esofagectomía, desde el tejido entre la vena azigos y la aorta torácica descendente hacia proximal, hasta varios centímetros por encima del nivel del diafragma.
5. En la visualización de fluorescencia, corta el conducto torácico a 4-5 cm por encima del nivel del diafragma con un clip metálico. Transecta el conducto torácico entre los clips.
   NOTA: El conducto torácico está ahora diseccionado en bloque con la muestra de esofagectomía, y la aorta descendente queda completamente expuesta.
6. Tanto 10 como 30 minutos después de completar la resección del conducto torácico, inspecciona la zona de operación en busca de fugas de quil. Si se identifica una fuga de quilo, corta también los conductos o vasos colaterales con fuga.

10. Anastomosis

1. Tira del tubo gástrico hacia el pecho.
2. Transectar el esófago a nivel del arco de la vena azigos. Luxa la muestra en la herida.
3. Disecciona completamente la muestra del conducto gástrico con la grapadora lineal.
4. Inserta el yunque (25 o 29 mm) en el muñón esofágico con una sutura de cordón de bolsa. Mide la longitud del conducto gástrico.
5. Inserta la grapadora en el conducto gástrico y perfora la pared del conducto gástrico con la punta de la grapadora. Alinea las piezas de la grapadora y cierra la grapadora. Enciende la grapadora y revisa las rosquillas. Cierra el conducto gástrico con la grapadora lineal.
6. Marca el espécimen. Lleva la muestra al patólogo.
7. Coser los cruces de la grapadora con sutura trenzada reabsorbible interrumpida 3-0.
8. Fija la punta del conducto gástrico por debajo del colgajo pleural. Realiza una omentoplastia.

11. Fin de la toracoscopia

1. Al final de la toracoscopia, colocar un único tubo torácico de silicona 27 French en la cavidad pleural derecha para el drenaje del_CO2 restante y un tubo Jackson-Pratt para el drenaje postoperatorio de líquidos.
2. Retira los trocaros bajo visualización directa.
3. Heridas cerradas: fascia con suturas absorbibles trenzadas 0 y piel con suturas monofilamentos sintéticas absorbibles intracutáneamente 4-0.
   NOTA: En caso de esofagectomía de McKeown, tras la sección 3, el protocolo continúa con las secciones 7, 8 y 9. Durante la fase torácica, se realiza una linfadenectomía adicional de las estaciones linfáticas paratraqueales superiores. A partir de entonces, el protocolo continúa con las secciones 11, 4 y 6. Tras la fase abdominal, el protocolo continúa con la sección 12, que solo es aplicable para la esofagectomía de McKeown, la incisión cervical para la anastomosis. Los artículos 5 y 10 del protocolo Ivor Lewis no son aplicables a la esofagectomía de McKeown.

12. Incisión cervical para anastomosis (en caso de esofagectomía de McKeown)

1. Realiza una incisión cervical izquierda. Moviliza el esófago cervical, considerando la ubicación de los nervios laríngeos recurrentes en ambos lados.
2. Divide el esófago. Realiza una pequeña laparotomía. Inserta protector de heridas. Luxa la muestra en la herida.
3. Disecciona completamente la muestra del conducto gástrico con la grapadora lineal. Marca el espécimen. Lleva la muestra al patólogo.
4. Sutura los cruces de la línea de grapas con suturas PDS 3-0 interrumpidas.
5. Lleva el conducto gástrico a la región cervical de forma prevertebral. Crea la anastomosis usando tres grapadoras (técnica de col modificada). Coloca una sonda nasogástrica en el conducto gástrico.
6. Heridas cervicales cerradas: platisma musculoso con suturas 3-0 trenzadas absorbibles y piel con suturas 4-0 sintéticas absorbibles intracutáneamente sintéticas.
7. Crea una jeyuostomía de alimentación a 20 cm distal de Treitz. Asegura la jeyuostomía a la pared abdominal con una sutura en bolsa usando suturas 3-0 trenzadas absorbibles y a la piel con suturas trenzadas no reabsorbibles.
8. Coloca dos suturas antirrotación.
9. Haz un análisis del tubo gástrico para que no haya fugas y tenga buena permeabilidad.
10. Heridas abdominales cerradas: fascia con suturas 0 trenzadas absorbibles y piel con suturas 4-0 sintéticas y absorbibles intracutáneas monofilamentos.

13. Cuidados postoperatorios y monitorización

1. Destubad al paciente en el quirófano.
2. En el postoperatorio, trasladar al paciente a la PACU (Unidad de Cuidados Postanestésicos) para una noche de monitorización.
3. En la UCPA, realiza una radiografía de tórax para comprobar si hay neumotórax. Mantén el dren torácico con una succión de -10 cmH_2Ohasta después de la radiografía. Si no hay fuga de aire ni neumotórax, pon el drenaje torácico en un bloqueo_H2O.
4. Retira el dren torácico el primer día postoperatorio si no hay fuga de aire ni neumotórax.
5. Retira el drenaje JP en la sala si la producción tiene un aspecto despejado y es inferior a 200 mL/24 h.

Resultados

En nuestra institución, la linfografía de fluorescencia ICG es el estándar de atención clínica durante la esofagectomía para el cáncer de esófago, basado en evidencia publicada y práctica establecida en centros internacionales de expertos. Rutinariamente, todos los pacientes se someten a una esofagectomía con linfografía de fluorescencia intraoperatoria y resección del conducto torácico según este protocolo. En el momento de redactar estas líneas, se realizó una linfografía por fluoresce...

Discusión

Pasos críticos en el protocolo y modificaciones y resolución de problemas de la técnica

Uno de los pasos más críticos del protocolo incluye la inyección exitosa de ICG. En los primeros 10 pacientes, el conducto torácico no se visualizó en el 20%. Tras discusiones con cirujanos experimentados en congresos internacionales y a la luz de la literatura disponible, se introdujo la administración de ICG mediante inyección^{mesentérica...}

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Específico para la linfografía de fluorescencia ICG
Ecografía Arietta V70	Hitachi		Dispositivo de ultrasonido con sonda lineal
Consola cirujano da Vinci	Quirúrgico intuitivo	SS999	Usado para controlar el robot quirúrgico
Carro de visión da Vinci	Quirúrgico intuitivo	VS999	El carro de visión alberga tecnologías avanzadas de visión y energía y proporciona comunicaciones entre los componentes del sistema da Vinci
da Vinci Xi	Quirúrgico intuitivo	K131861	El robot quirúrgico: 'carrito lateral para pacientes'
Endoscopio da Vinci Xi con cámara, 8 mm, 30°	Quirúrgico intuitivo	470027	La cámara del robot da Vinci
Sistema de cámara de fluorescencia (Stryker PINPOINT, plataforma 1688 AIM 4K), óptica a 30 grados con cañón de cámara de vídeo o Spy-PHI con cañón	Stryker
Jeringuilla Freka Connect ENFit/ProNeo 60 mL	Freka	3044683	Para administrar crema enteral
Clips grandes tipo hem-o-lock			Para cortar el conducto torácico
Polvo de tinte verde de Indocyanina 25 mg flacon	Diagnóstico Verde	PICG0025NL	Polvo verde de Indocyanina
Agujas lumbares Spinocan 20G x 3 1/2" 0,9 x 88 mm (2x)	BBraun	4509900-01	Para perforar los ganglios inguinales
Clips metálicos		ER320	Para cortar el conducto torácico
Nutridrink compacto 50 ml y nbsp;	Nutricia	62173	Crema enteral para estimular el flujo del quilo
Aguja Pajunk SonoPlex 22G x 50 mm (2x)	Pajunk	001185-74	Para perforar los ganglios inguinales y la presión de los ganglios inguinales;
Aguja roja para extraer			Para crear una solución ICG
Agua estéril para inyección 10 mL	Fresenius Kabi		Para disolver polvo ICG
Jeringuilla 10 mL	BD	300912	Para crear una solución ICG
Jeringuillas 3 mL (2x)	BD	309658	Administrar la solución ICG
Suministra esofagectomía en general y nbsp;
1000 mg de cefazolina y nbsp;
10 x 10 gasas estériles
Aguja de Ruohy 18-19 de Gauche
1x Ethibond 2/0 (corregir jeyonostomía)
1x PDS 2/0 SH (fascia)
1x Vicryl 0 MH (fascia)
1x Vicryl 0 UR-6 (fascia)
1x Vicryl 0 UR-6 (fascia)
1x vicryl 3/0 SH (jejunostomía)
1x vicryl 3/0 SH (subcutis)
1x vicryl 3/0 SH-1 14 cm
1x V-loc 23 cm (anastomosis)
2x Monocryl 4/0 (skin)
2x Monocryl 4-0 (piel)
2x vicryl 2/0 SH (fijación 27 de drenaje)
Trocar de 3 x 5 mm
500 mg de metronidazol y nbsp;
5 trocar de 12 mm
Gancho de endometriosis azul
Bupivacaína 0,125%
Bupivacaína 0,25%
Cámara
Desagüe del Ch27
Aplastar Héchtingen Ethibond 0 EN-3
Diatermia
Tijeras desechables para laparoscopias
Tubo endobronquial de doble lúmen
Ojo de endometriosis óptica HD
Endoloop
Endostitch
Catéter epidural
Sistema de gastroscopia
Torre de gastroscopia
Catéter de alimentación por jejunostomía
Mini retractor hepático laparoscópico
Ligaclip 10 mm
Punta roma con ligasure
Colchón de microperlas
Catéter paravertebral
Grapadora circular eléctrica de 25 y 29 mm
Grapadora motorizada Echelon Flex de 60 mm
Recarga 60mm Echelon Blanco/Azul/Verde
Sistema de aspiración y evacuación de humo
Sufentanil 0,5 mcg/mL
Aguja Verres
Videotower