Disección endoscópica de ganglios linfáticos axilares sin liposucción de un solo puerto en cirugía de cáncer de mama

Resumen

Este estudio describe un procedimiento quirúrgico estandarizado para la disección endoscópica de ganglios axilares de un solo puerto sin liposucción en el cáncer de mama. Indicada para pacientes con metástasis ganglional confirmada por biopsia o ganglios linfáticos centinela positivos, la técnica enfatiza la preservación de estructuras críticas, especialmente el nervio intercostobraquial, para reducir la morbilidad postoperatoria y optimizar la recuperación funcional.

Resumen

El cáncer de mama es el tumor maligno más común entre las mujeres en todo el mundo. Para pacientes con una alta carga de ganglios linfáticos axilares, la disección de ganglios linfáticos axilares (ALND) sigue siendo un componente esencial del manejo quirúrgico; sin embargo, sus complicaciones asociadas pueden afectar negativamente a la calidad de vida a largo plazo. Con los avances en la tecnología endoscópica, la ALND ha evolucionado progresivamente hacia enfoques mínimamente invasivos y anatómicamente precisos. Este estudio describe sistemáticamente los pasos quirúrgicos y las consideraciones técnicas clave de la ALND endoscópica de un solo puerto realizada sin liposucción.

Las indicaciones incluyeron pacientes con cáncer de mama con metástasis de ganglios linfáticos axilares confirmadas patológicamente antes de la operación o ganglios centinela positivos identificados intraoperatoriamente. Se inscribiron un total de 15 pacientes. El número medio de ganglios linfáticos extraídos fue de 16,8 por paciente. La pérdida media de sangre intraoperatoria fue de 8,46 mL, y el volumen total medio de drenaje postoperatorio fue de 241 mL. No se observaron complicaciones graves intraoperatorias ni postoperatorias durante el periodo del estudio. Este estudio presenta un protocolo quirúrgico estandarizado destinado a apoyar la implementación clínica reproducible de la ALND endoscópica de un solo puerto.

Introducción

Desde la década de 2000, la incidencia del cáncer de mama femenino ha aumentado gradualmente aproximadamente un 0,6% anual. Actualmente ocupa el segundo lugar de cáncer más común a nivel mundial y es una de las principales causas de muertes relacionadas con el cáncer entre las mujeres, lo que supone un desafío significativo para la salud femenina a nivel^{mundial 1,2}. El manejo de los ganglios linfáticos axilares desempeña un papel fundamental en el diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. En 1757, los estudiosos franceses propusieron por primera vez que los ganglios linfáticos axilares son un componente indispensable en la cirugía del cáncer de mama. Posteriormente, William Halsted estableció el principio de que la cirugía del cáncer de mama debe incluir la extirpación de la mama junto con los ganglios linfáticos regionales e introdujo la mastectomía radical, un procedimiento que implica la resección en bloque de los ganglios linfáticos^{axilares 3}.

Sin embargo, con la acumulación de experiencia clínica y los continuos avances en técnicas quirúrgicas, la viabilidad de procedimientos más precisos y mínimamente invasivos ha ido reconociéndose gradualmente mediante la exploración a largo plazo. En la década de 1990, ensayos clave sobre biopsias de ganglios linfáticos centinela (SLNB), como los ensayos INT 09/98 e IBCSG 10-93⁴, demostraron que la ALND no proporcionaba beneficio de supervivencia en pacientes con cáncer de mama clínicamente negativo para ganglios. En consecuencia, se estableció el concepto de SLNB, que transformó fundamentalmente el manejo quirúrgico de la región^{axilar 5}. Aun así, la ALND sigue siendo un procedimiento terapéutico crucial para pacientes con una alta carga tumoral axilar. Las indicaciones estándar actuales para la ELAN incluyen: (1) enfermedad clínica en estadio cT1-2 con ≥3 ganglios centinela positivos; (2) Enfermedad clínica cT3-4 con metástasis ganglionaria confirmada mediante biopsia con aguja preoperatoria o sección congelada intraoperatoria; (3) Enfermedad clínica N1 antes de la terapia neoadyuvante, con metástasis de ganglios linfáticos centinela diagnosticada intraoperatoriamente; (4) Enfermedad clínica N2-3 antes de la terapia neoadyuvante ^6,7. Además, el estado de los ganglios linfáticos axilares desempeña un papel fundamental en la estadificación del cáncer de mama, la evaluación pronóstica y la orientación de las decisiones terapéuticas adyuvantes.

Aunque la ALND es indispensable en el manejo del cáncer de mama, sus complicaciones asociadas inevitablemente afectan a la calidad de vida de las pacientes, incluyendo linfedema, seroma y deterioro de la función y sensibilidad del brazo. En este contexto, reducir la incidencia de complicaciones relacionadas con la ALND se ha convertido en un foco clínico clave, y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas ha representado un avance fundamental.

En las últimas décadas, la cirugía asistida por endoscopio se ha vuelto común en diversas disciplinas quirúrgicas. La aplicación de la endoscopia para la disección de ganglios linfáticos axilares (ALND) en el cáncer de mama se remonta a la década de 1990. Debido a la abundancia de grasa axilar, que puede obstruir el campo quirúrgico, la ALND endoscópica temprana a menudo implicaba liposucción para disolución de grasa y aspiración antes de la disección del^{ganglio linfático 8}, con el objetivo de lograr una mejor visualización y espacio de trabajo. Sin embargo, el proceso de liposucción conlleva riesgos como lesiones vasculares o nerviosas y disección incompleta de ganglios linfáticos. La técnica de este estudio difiere de las anteriores técnicas de ALND endoscópica de un solo puerto en dos aspectos clave: Primero, omite el paso de liposucción comúnmente utilizado en la ALND endoscópica temprana (para eliminar la grasa axilar), evitando así lesiones vasculares y nerviosas relacionadas con la liposucción, así como la eliminación incompleta de ganglios linfáticos; En segundo lugar, se basa en la visualización endoscópica directa de los puntos anatómicos nativos (en lugar de la exposición asistida por liposucción), asegurando una disección precisa y reduciendo significativamente la variabilidad del procedimiento en comparación con la ALND previa de un solo puerto.

Con los avances tecnológicos y la búsqueda de una disección y preservación funcional más precisas, estudios clínicos posteriores han explorado enfoques alternativos. Se ha demostrado que estructuras anatómicas clave —vasos, nervios y ganglios linfáticos— pueden identificarse con precisión sin la fase de liposucción, logrando resultados quirúrgicos^{satisfactorios 9}. Numerosos estudios han confirmado la viabilidad y seguridad oncológica de la cirugía mamaria asistida por^endoscopía 10,11,12. Además, el enfoque endoscópico minimiza el traumatismo en los nervios y vasos sanguíneos, lo que conduce a una reducción de complicaciones, menor dolor postoperatorio, mejor movilidad de la articulación del hombro y menor duración del^{drenaje 13}. Por lo tanto, la ELAD asistida por endoscopio tiene un valor clínico significativo. Sin embargo, su adopción generalizada ha estado limitada por una curva de aprendizaje más pronunciada en comparación con la cirugía tradicional y los desafíos técnicos de manipular instrumentos en un espacio reducido¹⁴.

Este artículo utiliza vídeo y un informe de caso para demostrar sistemáticamente todo el procedimiento de ALND endoscópica sin liposucción de puerto único para el cáncer de mama. Nuestro objetivo es contribuir a la estandarización de esta técnica, acortando potencialmente la curva de aprendizaje y permitiendo que más pacientes se beneficien. Informamos de un caso representativo de este estudio: una paciente femenina de 45 años. La biopsia preoperatoria con aguja del núcleo confirmó carcinoma invasivo de la mama izquierda, y la biopsia de ganglio linfático axilar reveló afectación metastásica. Las imágenes preoperatorias no mostraron invasión de los ganglios linfáticos intermusculares entre los músculos pectorales mayores y menores. Intraoperatoriamente se extrajeron 15 ganglios linfáticos axilares, de los cuales 5 dieron positivo para metástasis. El tubo de drenaje postoperatorio se mantuvo durante 8 días, y la estancia hospitalaria total fue de 11 días.

Protocolo

Este estudio fue aprobado por el Comité de Revisión Ética del Sexto Hospital Afiliado de la Universidad Sun Yat-sen (Aprobación nº 2024ZSLYEC-253). Se utilizaron fotografías y vídeos con el consentimiento formal por escrito del paciente. El vídeo que acompaña está destinado únicamente a fines educativos. El equipo utilizado en este estudio se enumera en la Tabla de Materiales.

1. Preparación del paciente

1. Selección de pacientes
   1. Incluye pacientes con cáncer de mama patológicamente confirmado y ganglios linfáticos centinela confirmados preoperatoria o intraoperatoriamente positivos.
   2. Confirma que el paciente tiene buen rendimiento y es capaz de tolerar la anestesia general y la cirugía.
   3. Obtener consentimiento informado para la disección endoscópica de ganglios axilares de un solo puerto.
   4. Excluir pacientes con ganglios linfáticos axilares fijos o enmarañados que sugieran adhesión a nervios o vasos principales, metástasis a distancia y antecedentes previos de cirugía axilar.
2. Anestesia y posicionamiento quirúrgico
   1. Inducir anestesia general y realizar intubación endotraqueal.
   2. Colocar al paciente en posición supina con el lado afectado cerca del borde de la mesa de operaciones.
   3. Desinfecta el campo quirúrgico con solución de povidona-yodo y coloca sábanas estériles sobre la extremidad afectada.

2. Procedimientos quirúrgicos

1. Inyección de suspensión de nanopartículas de carbono para el mapeo de ganglios linfáticos
   1. Prepara una suspensión de nanopartículas de carbono diluida 1:1 con suero fisiológico normal hasta un volumen total de 1 mL.
   2. Tira la suspensión con una jeringuilla de 1 mL. Inyectar 0,3 mL del trazador en tres puntos dentro del parénquima del cuadrante superior externo de la mama.
   3. Masajea la zona de inyección durante 5 minutos. Espera 5 minutos antes de continuar.
2. Construcción de cavidades de aire
   1. Haz una incisión longitudinal de 3-5 cm en la pared torácica lateral. Disecciona el tejido subcutáneo durante aproximadamente 3 cm.
   2. Inserta un protector de heridas a través de la incisión.
   3. Coloca un trocar multicanal de un solo puerto a través del protector de heridas.
   4. Conecte el puerto de 12 mm a un insuflador de presión constante.
   5. Establecer la insuflación de CO₂ en 8 mmHg con un caudal de gas de 40 L/min.
   6. Insertar una pinza laparoscópica por el puerto izquierdo de 5 mm.
   7. Introduce un gancho de electrocoagulación por el puerto derecho de 5 mm.
   8. Inserta una cámara endoscópica de 10 mm a 30° por el puerto inferior de 10 mm.
   9. Flexiona el antebrazo a 90° y fíjalo por encima de la cabeza con una pinza curva (Figura 1).
3. Límites anatómicos de las axilas
   1. Definan las paredes de la axila de la siguiente manera: 1) Pared anterior: pectoral mayor, pectoral menor, subclavio y fascia clavipectoral; 2) Pared posterior: dorso ancho, redondo mayor, subescapulares y escápula; 3) Pared medial: serrato anterior, costillas y músculos intercostales; 4) Pared lateral: coracobraquial, cabezas largas y cortas del bíceps braquial, y tuberosidad húmeral; 5) Ápice: clavícula media, borde lateral de la primera costilla y borde superior de la escápula; 6) Suelo: piel, fascia superficial y fascia axilar (incluida la fascia criforme; 7) El suelo axilar está formado por capas superficiales y profundas, que se extienden lateralmente hacia la fascia braquial, medialmente hacia la clavipectoral, anterior hacia la fascia torácica y posteriormente hacia la fascia del dorsal ancho.

3. Disección de ganglios linfáticos axilares

1. Disección del suelo y del muro posterior
   NOTA: La disección de ganglios linfáticos axilares se realizó en una secuencia escalonada en este estudio: paredes inferior y posterior → pared axilar lateral → pared axilar anterior → pared axilar medial. (Figura 2).
   1. Incisa la fascia criforme usando un gancho electrocoagulante (modo de coagulación: 40 W; modo de corte: 25 W).
   2. Disecar a lo largo del plano avascular entre la fascia criforme y la fascia serra anterior para exponer el músculo pectoral menor.
   3. Continúa la disección lateralmente a lo largo de la superficie del músculo pectoral menor, con una disección cuidadosa de la pared axilar posterior.
   4. Identificar y preservar el nervio intercostobráquial (ICBN) más bajo (Figura 3A) y los vasos torácicos laterales.
   5. Proceder con la disección de lateral a medial en relación con el ICBN para asegurar una visualización continua y una protección neural completa.
2. Disección de la pared axilar lateral
   1. Utilizando el borde medial del músculo dorsal ancho como punto de partida, disecciona medialmente a lo largo de la parte lateral del nervio intercosto-obraquial (ICBN) hacia la arteria toracodorsal. Continúa la disección hacia arriba hasta que la vena axilar quede expuesta (Figura 2D).
   2. Moviliza los ganglios linfáticos y el tejido fibrograso circundante en esta región (triángulo lateral) en bloque, y luego resecácelos como una sola muestra para completar la disección del triángulo lateral.
   3. Si el ICBN oculta el campo quirúrgico o corre riesgo de compresión o tracción durante la disección, utilice una técnica de suspensión nerviosa para protección. Primero, confirmar el curso del ICBN; Luego, pasa suavemente una tira de silicona suave por debajo del nervio.
   4. Fija ambos extremos de la tira de silicona usando un clip Hem-o-Lock con una sutura unida. Realizar la perforación percutánea por encima de la proyección superficial del ICBN usando un pasador de sutura, y conectar la sutura con el pasador de sutura.
   5. Levantar y estabilizar suavemente el ICBN alejándolo del campo quirúrgico principal con tracción controlada y mínima; Monitorear cuidadosamente la fuerza de tracción durante todo el procedimiento para evitar una tensión excesiva, compresión o lesión del nervio, asegurando que se preserve la integridad del ICBN (Figura 3B).
3. Disección de la pared axilar anterior
   1. La pared axilar anterior se sitúa por delante de la vena axilar; diseccionar a lo largo de la pared lateral de la vena axilar de lateral a medial utilizando un gancho electroquirúrgico (Figura 2C).
   2. Durante la disección, coagula cuidadosamente las ramas de la vena axilar: coagula suavemente con el gancho electroquirúrgico, evitando cauterizaciones excesivas que puedan dañar el tronco de la vena axilar.
4. Disección de la pared axilar medial
   1. Utilizando el tronco principal de los vasos toracodorsales como referencia lateral, disecciona a lo largo del plano entre la fascia serrata anterior y el tejido adiposo axilar (Figura 2E).
   2. Continúa la disección hacia el ápice axilar (ángulo venoso axilar, formado por la unión de la vena axilar y la vena subclavia, así como la confluencia de los vasos toracodorsales), avanzando hacia el tronco principal de los vasos toracodorsales.
   3. Determinando el límite medial del Nivel II sin exponer el borde medial del músculo pectoral menor
      1. Incluso sin diseccionar completamente el borde medial del músculo pectoral menor, identificar con precisión el límite medial de los ganglios linfáticos de nivel II usando dos constantes referencias anatómicas: la vena axilar como borde superior y la pared torácica (fascia anterior serrada) como borde medial. Disecar de lateral a medial a lo largo del borde inferior de la vena axilar.
      2. Tras entrar en el espacio retro-pectoral menor, se extiende completamente todo el tejido linfático y fibrograso entre la vena axilar y la pared torácica.
      3. Tras movilizar completamente los ganglios linfáticos y el tejido fibrograso circundante en esta región (triángulo medial y Nivel II), se reseca la muestra en bloque para completar la disección del triángulo medial y los ganglios linfáticos de Nivel II.
5. Obtención de muestras, procesamiento patológico y adecuación oncológica
   1. Retirar la muestra diseccionada intacta y en bloque directamente a través de la incisión sin bolsa endoscópica para la recuperación.
   2. Fije inmediatamente la muestra intacta en formalina amortiguada al 10% neutral y envíe a examen patológico estándar, incluyendo extracción de ganglios linfáticos, evaluación histopatológica y evaluación metastásica.
   3. Realizar la disección de ganglios linfáticos axilares mediante resección en bloque de los ganglios linfáticos de Nivel I y II con tejido fibrograso circundante, de acuerdo con los principios oncológicos.
   4. Identificar un ganglio linfático aislado en el ángulo venoso axilar. Para asegurar una disección completa y evitar la retención tumoral, extirpe selectivamente este único ganglio como escisión complementaria tras la resección en bloque.
6. Riego y cierre
   1. Riega la cavidad quirúrgica con 2.000 mL de agua destilada estéril tibia.
   2. Coloca un tubo de drenaje en la axila y conéctalo a un dispositivo de succión a presión negativa.
   3. Cierra el tejido subcutáneo y la piel en capas (Figura 4).

4. Consideraciones técnicas intraoperatorias

1. Identificar y preservar el nervio intercosto-obraquial durante todas las fases de la disección.
   NOTA: Evita la tracción o compresión del nervio al pasar instrumentos a través de él.
2. Utiliza una técnica de suspensión nerviosa cuando sea necesario para lograr una protección neural adecuada y ampliar el espacio de trabajo.
3. Sella preventivamente los vasos sanguíneos mediante electrocoagulación o tijeras ultrasónicas para mantener un campo quirúrgico despejado.

5. Manejo postoperatorio

1. Cuidado rutinario y gestión de drenajes
   1. Aplica un apósito de compresión en la axila.
   2. Controla el volumen y el color diario del drenaje.
   3. Retira el desagüe cuando el volumen diario de drenaje permanezca por debajo de 20 mL durante 3 días consecutivos.
   4. Inicia el uso de una manga de compresión desde el primer día postoperatorio para favorecer el drenaje linfático.
2. Protocolo de movilización postoperatoria
   1. Días 1-3: Restringir estrictamente la abducción y elevación del hombro afectado. Permite ejercicios suaves y sin peso de la mano, muñeca y codo (es decir, apretar el puño, extensión de dedos, flexión y extensión de muñeca, flexión y extensión de codo) por debajo del nivel del hombro.
   2. Día 4 hasta la extracción del drenaje: En ausencia de sangrado, hematoma o drenaje excesivo (>50 mL/día), inicie ejercicios pasivos o asistidos del péndulo del hombro, limitados a un rango de 30°. La abducción activa y la flexión hacia adelante están prohibidas.
   3. Tras la extracción del drenaje (días postoperatorios 8-10): Realizar flexión asistida hacia adelante del hombro y abducción usando la mano contralateral, limitada a 60°. Continúa con ejercicios de péndulo con mayor amplitud. Evita el entrenamiento de resistencia, levantar pesos pesados y elevar los hombros por encima del 90°.
   4. Una semana después de la retirada del drenaje: Introduce gradualmente ejercicios activos de rango de movimiento (es decir, escalada en pared) según la recuperación del paciente, siempre que toleres sin dolor.

Resultados

Desde octubre de 2023 hasta julio de 2024, se inscribieron un total de 15 pacientes en este estudio. La edad media de los pacientes era de 51,2 años y el IMC medio era de 23,5 kg/m². La duración media de la ALND fue de 51,06 min (rango: 36-62 min), y la pérdida media intraoperatoria de sangre fue de 8,46 mL (rango: 3-16 mL). El volumen medio de drenaje postoperatorio fue de 241 mL (rango: 37-790 mL). El tiempo medio de permanencia del drenaje fue de 8,13 días (rango: 4-14 días). La estan...

Discusión

Este vídeo ofrece una demostración detallada de todo el procedimiento para la disección de ganglios linfáticos axilares asistidos por endoscopia de un solo puerto. Los puntos técnicos clave de este enfoque incluyen la identificación precisa de los límites anatómicos y la preservación estandarizada del nervio intercosto-obraquial (ICBN). El plano de disección está guiado por hitos anatómicos, incluyendo el borde medial del músculo dorsal ancho, el borde lateral del músculo serrato anterio...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
1 mL de jeringuilla (0,45 y multiplicada por 16RWLB)	WEGO	20163141593
Sutura de seda 2-0	SUYAO	201520211225
5 mm 35 cm 30 °C; Endoscopio rígido	Karl Stoz	26046BA
Inyección por suspensión de nanopartículas de carbono	LUMMY	H20041829
Tubo de drenaje	CHANGJIANG	H20041829
Gancho electroquirúrgico	TNKJ	20222010212
Hem-o-Lock	Weidu	WD-JZ 2S
Pinzas laparoscópicas	YOUSHI	P20200108013
Puerto único	SURGAID	5012151092
pasador de sutura	YOUSHI	P20210227004