Duración de la estancia postoperatoria tras una fusión intersomática transforaminal lumbar mínimamente invasiva: análisis de predictores perioperatorios

Resumen

Este protocolo describe un método retrospectivo de un solo centro para cuantificar la duración de la estancia postoperatoria tras una fusión intersomática lumbar mínimamente invasiva y para comprobar si las variables perioperatorias a nivel de paciente predicen de forma independiente la estancia postoperatoria prolongada, utilizando un corte clínicamente fundamentado, regresión logística multivariable, validación bootstrap y análisis de sensibilidad predefinidos.

Resumen

La duración de la estancia es una métrica clave de calidad y coste tras la fusión intersomática lumbar mínimamente invasiva (MIS-TLIF). Los referentes publicados varían mucho entre sistemas sanitarios y, en entornos de derivación terciaria, la estancia total en el hospital se confunde con el tiempo de evaluación preoperatoria. No está claro si los factores perioperatorios a nivel de paciente predicen de forma independiente la prolongación de la estancia postoperatoria en este procedimiento. Este análisis retrospectivo de cohorte incluyó a 101 pacientes consecutivos que se sometieron a MIS-TLIF en un único centro terciario de columna entre enero de 2019 y octubre de 2024. Para aislar la recuperación quirúrgica del tiempo de evaluación preoperatoria, el resultado principal fue la duración de la estancia postoperatoria, medida desde el día de la cirugía hasta el día del alta. La estancia postoperatoria prolongada se especificó previamente como ≥ 7 días (cohorte percentil 75). Los predictores candidatos —edad, índice de masa corporal (IMC), proteína C reactiva preoperatoria, número de niveles fusionados, tiempo operatorio, pérdida de sangre estimada, puntuaciones de dolor preoperatorio, índice de discapacidad de Oswestry (ODI) y complicaciones perioperatorias— fueron evaluados mediante regresión logística univariante y se introdujeron en un modelo multivariable, validado mediante remuestreo bootstrap de 1000 iteraciones. Los análisis de sensibilidad preespecificados usaron cortes de ≥ 6 días y ≥ 5 días.

La duración mediana de la estancia postoperatoria fue de 4 días (rango intercuartílico 3–6), consistente con los referentes internacionales. Dieciocho pacientes (17,8%) cumplieron la definición primaria de estancia prolongada. El IMC mostró una asociación inversa marginal en el umbral primario (razón de probabilidades ajustada (OR) 0,83, p = 0,039), pero esta señal no persistió ni en ≥ cortes de 6 días (p = 0,12) ni ≥ de 5 días (p = 0,11), lo que indica que no es robusta. Ningún factor perioperatorio a nivel de paciente se asoció de manera robusta e independiente con una estancia postoperatoria prolongada. Una vez aislada la recuperación quirúrgica del tiempo de evaluación preoperatoria, los factores que impulsaron la estancia postoperatoria prolongada parecieron situarse fuera de las variables tradicionalmente dirigidas a nivel de paciente, lo que apoyó un cambio de enfoque hacia factores a nivel sistémico como vías de alta estandarizadas y protocolos de recuperación mejorados.

Introducción

La enfermedad degenerativa de la columna lumbar es una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial, afectando a más de 266 millones de personas en todo el mundo y suponiendo una carga socioeconómica^{considerable.} Cuando el manejo conservador no proporciona un alivio adecuado de los síntomas, la fusión intersomática lumbar sigue siendo la intervención quirúrgica estándar de oro para lograr estabilidad biomecánica, restaurar la altura del disco y descomprimir los elementos^{neuronales 2,3,4}.

MIS-TLIF, descrito por primera vez por Foley et al. en 20035, ha emergido como la técnica de fusión mínimamente invasiva predominante. Mediante el uso de retractores tubulares y enfoques de división muscular, MIS-TLIF reduce significativamente el trauma tisular iatrogénico manteniendo tasas de fusión comparables a las de los procedimientos^{abiertos 6,7}. Múltiples revisiones sistemáticas y metaanálisis ^8,9,10 han demostrado resultados perioperatorios superiores, incluyendo una reducción de la pérdida de sangre (150–300 mL frente a 400–800 mL), hospitalizaciones más cortas (3–5 frente a 5–7 días) y tasas de infección más bajas (1–2% frente a 3–5%) en comparación con la TLIF abierta tradicional.

La reciente evolución de la fusión lumbar endoscópica completa representa la frontera de la cirugía espinal ultra-mínimamente^{invasiva 11}. Esta técnica, que emplea un canal de trabajo uniportal de 6,9–10 mm de diámetro bajo riego continuo salino, permite una descompresión neural completa y la fusión intersoparental a través de un único portal. Los primeros usuarios han reportado resultados notables, con una pérdida media de sangre inferior a 100 mL, deambulación en 6–12 horas y alta hospitalaria en 24–72^h12. Sin embargo, la curva de aprendizaje pronunciada (estimada en 30–50 casos) y las demandas técnicas han limitado su adopción^{generalizada 13}.

A pesar de estos avances tecnológicos, existe una considerable variabilidad en las trayectorias de recuperación postoperatoria y en la duración de la estancia hospitalaria (LOS⁾¹⁴. La hospitalización prolongada no solo incrementa los costes sanitarios en aproximadamente 2.000–3.000 dólares por día adicional, sino que también incrementa el riesgo de complicaciones nosocomiales, incluyendo infecciones asociadas a la atención sanitaria (1% más de riesgo diario), tromboembolismo venoso y^{desacondicionamiento 15}. Además, la LOS prolongada se correlaciona con una disminución de las puntuaciones de satisfacción del paciente y un retraso en la reincorporación al^{trabajo 16,17}.

Este estudio tenía como objetivo (1) identificar predictores independientes de la estancia hospitalaria prolongada tras MIS-TLIF y fusión lumbar endoscópica completa, (2) desarrollar y validar un modelo predictivo para la estratificación de riesgos, y (3) proporcionar recomendaciones basadas en la evidencia para estrategias de optimización perioperatoria.

Hasta la fecha, este es el primer análisis monocéntrico de MIS-TLIF en un entorno de derivación terciaria en China para (i) preespecificar la línea de visión postoperatoria extendida utilizando un umbral clínicamente fundamentado en lugar de una división cohorte-mediana, (ii) evaluar la robustez de los predictores identificados mediante análisis de sensibilidad preespecificados en umbrales alternativos, y (iii) aislar explícitamente la recuperación postoperatoria del tiempo de evaluación preoperatoria, permitiendo así la comparación directa con los referentes internacionales publicados. Este marco metodológico produce un hallazgo negativo clínicamente importante que no habría surgido con análisis convencionales de umbral único: en un programa cuyo LOS postoperatorio ya está cerca de los referentes internacionales, las variables perioperatorias rutinarias a nivel de paciente no predicen de forma robusta e independiente la estancia postoperatoria prolongada. Al desviar la atención de la optimización a nivel de paciente hacia factores a nivel de sistema como las vías de alta estandarizadas y los protocolos ERAS, el presente estudio aporta una perspectiva cautelosa y remodeladora de hipótesis a la literatura sobre la predicción de la duración de la estancia tras una fusión lumbar mínimamente invasiva.

Protocolo

Este estudio fue revisado y aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Popular del Distrito de Hechuan, Chongqing, China (número de aprobación IRB: CQZR-2025008). Todos los procedimientos de estudio se realizaron conforme a los principios de la Declaración de Helsinki y a las normativas locales de ética investigadora aplicables en la institución. Dado el diseño retrospectivo del estudio y el uso exclusivo de datos clínicos y radiográficos desidentificados extraídos del historial médico electrónico institucional, el requisito de consentimiento informado individual fue formalmente eximido por la Junta de Revisión Institucional.

Diseño del estudio y selección de pacientes

Este estudio de cohorte retrospectivo incluyó a 101 pacientes consecutivos que se sometieron a MIS-TLIF entre enero de 2019 y octubre de 2024 en el Hospital Popular del Distrito de Hechuan, Chongqing, China. Otros 10 pacientes que se sometieron a la fusión intersomópica lumbar endoscópica completa (Endo-LIF) durante el mismo periodo fueron analizados solo como subgrupo descriptivo exploratorio, porque el recuento de eventos en este subgrupo era insuficiente para respaldar estadísticas inferenciales.

Los criterios de inclusión fueron: edad de 18 a 80 años; enfermedad lumbar degenerativa confirmada por resonancia magnética o tomografía computarizada (estenosis espinal, espondilolistesis de grado de Meyerding I–II o enfermedad degenerativa del disco); fracaso del tratamiento conservador estructurado tal como se define a continuación; y registros médicos completos con un mínimo de seis meses de seguimiento radiográfico. Los criterios de exclusión fueron cirugía previa a nivel índice, traumatismo agudo, infección activa, malignidad, osteoporosis grave (puntuación T inferior a -3,0) y conversión intraoperatoria a cirugía abierta.

El tratamiento conservador fallido se definió como síntomas persistentes y incapacitantes en la zona lumbar o radicular que duraban al menos seis semanas consecutivas a pesar de un programa estructurado no quirúrgico (terapia farmacológica oral, fisioterapia supervisada o rehabilitación, modificación de actividad y—cuando se documentó—terapias complementarias no farmacológicas), cumpliendo al menos uno de los siguientes criterios: dolor persistente o que empeora (escala analógica visual, EVA ≥ 5/10 para dolor de espalda o piernas), EDO persistente o en empeoramiento compatible con discapacidad moderada a grave (típicamente ≥ 40%), déficit neurológico progresivo, deterioro funcional incompatible con las actividades diarias u ocupacionales, o intolerancia reportada por el paciente a un manejo conservador adicional. La inyección epidural guiada por imagen o la inyección transforaminal de corticosteroides no se ofrecían rutinariamente en la institución y, por tanto, no formaban parte de la vía conservadora en esta cohorte. Los criterios completos detallados se proporcionan en el Material Suplementario 1.

Técnicas quirúrgicas

En la Figura 1 se ofrece una visión general del flujo de trabajo procedural, que ilustra los ocho pasos secuenciales del procedimiento junto con los seis puntos de control de fluoroscopia predefinidos.

Materiales y equipos

El siguiente equipo se utilizó de forma uniforme en todos los casos de la cohorte. Las especificaciones se enumeran por fase procedimental en el orden en que se encuentra cada elemento durante la operación, y el lector se refiere a la subsección correspondiente del Protocolo para los parámetros operativos y las reglas de decisión que rigen el uso de cada elemento. Los detalles completos del fabricante, la información del catálogo y las descripciones genéricas de todos los productos comerciales utilizados en este protocolo se proporcionan en la Tabla de Materiales al final del manuscrito.
Mesa de operaciones y equipo de posicionamiento. Todos los procedimientos se realizaban en una mesa de operaciones radiolúcida equipada con un armazón Wilson. El calentamiento del paciente durante el procedimiento se proporcionó mediante un sistema estándar de calentamiento por aire forzado, y se aplicaron dispositivos de compresión secuenciales para la profilaxis del tromboembolismo venoso bilateralmente antes de la inducción de la anestesia.

Fluoroscopia intraoperatoria. La imagen intraoperatoria se realizó utilizando una unidad móvil de fluoroscopia C-arm operada en modo fluoroscopia pulsada durante todo el procedimiento. El tiempo acumulado de fluoroscopia fue registrado por el sistema C-arm y promedió aproximadamente 30 s por caso en toda la cohorte del estudio. Los seis puntos de control fluoroscópicos preespecificados aplicados durante cada procedimiento se describen en la subsección de Imagen intraoperatoria.

Sistema de separador tubular para MIS-TLIF. La exposición mínimamente invasiva se logró mediante un sistema de separador tubular comercialmente disponible que comprende dilatadores musculares seriados y un canal de trabajo final de 22–24 milímetros de diámetro. El separador estaba anclado al raíl de la mesa de operaciones usando el brazo articulado suministrado por el fabricante.

Sistema endoscópico para fusión intersomática lombar transforaminal completa. Los procedimientos endoscópicos en el subgrupo exploratorio se realizaron utilizando un endoscopio lumbar rígido de canal de trabajo combinado con una cámara comercial de alta definición y una plataforma fuente de luz. El riego continuo con solución salina se administró mediante una bomba de riego dedicada según se describe en la subsección de técnica quirúrgica endoscópica, a una presión objetivo en el canal de trabajo dentro del rango recomendado por el fabricante de 30–45 milímetros de mercurio.

Taladro quirúrgico de alta velocidad. La facetectomía y la descompresión ósea se realizaron utilizando un taladro quirúrgico comercial de alta velocidad. Las muelas de diamante y cerilla eran seleccionadas por el cirujano quirúrgico según el trabajo óseo específico requerido en cada paso.

Sistema de jaula intersomático. La fusión intersomática se realizó utilizando un sistema comercial de jaula intersomática de polietercetona (PEEK), disponible en la institución con alturas de 8–14 milímetros y anchos de 22–30 milímetros. La jaula específica seleccionada para cada paciente siguió el algoritmo de decisión de cuatro pasos descrito en la subsección de selección de jaula y preparación del injerto, y no se determinó por el rango de tamaño poblado. Para pacientes osteoporóticos y casos de revisión, se utilizó una jaula de titanio impresa en tres dimensiones según el mismo algoritmo de decisión.

Sistema de tornillo y varilla pedicular. La fijación posterior se lograba mediante un sistema comercial de tornillo pedicular percutáneo y varilla, con diámetros de tornillo almacenados en la institución en el rango de 6,0–7,5 milímetros. El diámetro y la longitud del tornillo para cada nivel fueron seleccionados por el cirujano quirúrgico basándose en la morfología del pedículo intraoperatorio, evaluada en la fluoroscopia anteroposterior (AP) verdadera y lateral, así como en las imágenes de tomografía computarizada preoperatoria del paciente.

Agentes hemostáticos y de apoyo. La electrocauterización bipolar se utilizó para la coagulación de tejidos blandos y sangrado venoso epidural. Los agentes hemostáticos tópicos disponibles en el campo quirúrgico incluían matriz de gelatina fluida y celulosa regenerada oxidada, aplicada según se describe en la subsección de Solución de Problemas. El sellador de fibrina estaba disponible para su uso en el manejo de la durotomía incidental. La preparación antiséptica de la piel se realizó con una solución de povidona-yodo al 10 %.

Posicionamiento y preparación del paciente. Tras la inducción de anestesia general, el paciente se colocó boca abajo sobre una mesa de operaciones radiolúcida equipada con un armazón Wilson (detalles completos del producto proporcionados en la Tabla de Materiales). El armazón Wilson se ajustó para producir una flexión lumbar moderada con el fin de abrir el espacio interlaminar posterior y facilitar el acceso al espacio del disco objetivo, evitando al tiempo una cifosis excesiva que se restauraría durante la inserción en la jaula. El abdomen se mantuvo libre de compresión para minimizar la presión intraabdominal, reducir la congestión venosa epidural y limitar la pérdida de sangre intraoperatoria. La cabeza se apoyaba en posición neutra sobre un reposacabezas acolchado y tendido, con la columna cervical alineada en alineación neutra y sin rotación, y se revisaba los ojos para asegurarse de que no se aplicaba presión directa a los globos. Los brazos estaban posicionados con ambos hombros abducidos a no más de 90°, y los codos flexionados aproximadamente 90°, apoyando los antebrazos sobre las acolchadas de las manchas; Se evitó deliberadamente la hiperabducción del hombro por encima de 90° para evitar lesiones por tracción del plexo braquial. Los puntos de presión se acolchaban con cojines de gel o espuma, prestando especial atención a las rodillas, crestas ilíacas anteriores, pecho, codos y antebrazos. Las rodillas se flexionaban aproximadamente a 30° con una almohada que sostenía los tobillos para reducir la estasis venosa de las extremidades inferiores. Se aplicó un dispositivo de compresión secuencial en las extremidades inferiores para la profilaxis del tromboembolismo venoso antes de la inducción de la anestesia. La normotermia intraoperatoria se mantuvo mediante una manta de calentamiento de aire forzado aplicada sobre la superficie corporal no quirúrgica. Una vez completada la posición, se verificó visualmente la alineación general de la columna y se obtuvo una imagen preliminar de fluoroscopia lateral para confirmar que el segmento lumbar objetivo estaba claramente visualizado en el plano lateral antes de la preparación y el drapeado de la piel. La piel se preparó con una solución de clorhexidina–alcohol o povidona–yodo según el protocolo antiséptico institucional, y el campo quirúrgico se cubrió con una técnica estéril estándar.

Todos los procedimientos se realizaron bajo anestesia general por cirujanos de columna certificados con más de cinco años de experiencia tras la beca, utilizando técnicas mínimamente invasivas.

Los 101 procedimientos MIS-TLIF y los 10 procedimientos endoscópicos completos fueron realizados por cirujanos de columna certificados por un solo colegio que cumplían los requisitos de formación descritos en el Material Suplementario 1. Las cualificaciones completas para operadores, la vía de formación recomendada para nuevos operadores y los principios generales de enseñanza se proporcionan en el Material Suplementario 1.

El MIS-TLIF se realizó utilizando un método estándar de retractor tubular con dilatadores secuenciales que creaban un corredor de división muscular de 22–24 mm (Figura 2A). Tras una facetectomía utilizando una rebaba de alta velocidad y la extirpación del ligamento flavo con rongeurs de Kerrison, se realizaron descompresión neural completa y discectomía bajo visualización tubular directa o endoscópica (Figura 2B), seguidas de la preparación de la placa terminal con rongeurs y curettes hipofisarias. la construcción se completó con fijación bilateral percutánea de tornillo y varilla por pedículo verificada en fluoroscopia AP (Figura 2C), y se insertó una jaula intersomática repleta de hueso autólogo local morsel y confirmó su posición mediante fluoroscopia lateral intraoperatoria (Figura 2D).

La endo-LIF se realizó mediante un enfoque transforaminal uniportal con el paciente situado boca abajo sobre un armazón Wilson. Tras la colocación percutánea del alambre guía, se avanzó una cánula de trabajo de 7,5–8,5 mm hasta la unión de proceso faceta-transversal. Mediante un endoscopio con irrigación continua con suero fisiológico, se realizaron foraminoplastias progresivas, discectomías y preparación de la placa terminal utilizando instrumentos endoscópicos especializados. El riego salino continuo se suministraba mediante una bomba de riego dedicada. La bomba operaba dentro del rango de presión recomendado por el fabricante de 30–45 mmHg, con un ajuste de funcionamiento típico de aproximadamente 35 mm Hg. La tasa de entrada fue ajustada intraoperatoriamente por la enfermera auxiliar para mantener la claridad visual del campo quirúrgico, evitando deliberadamente la elevación sostenida de la presión que pudiera comprometer el drenaje venoso epidural o promover la extravasación de líquidos hacia el espacio epidural o retroperitoneal. Se utilizó una solución fisiológica isotónica estéril estandarizada, calentada a temperatura corporal, en todo el proceso. Se insertaba una jaula específica para endoscopia a través del canal de trabajo, seguida de una fijación percutánea con varilla de tornillo. Todos los procedimientos endoscópicos fueron realizados por un solo cirujano con formación de fellowship en cirugía endoscópica de columna para minimizar la variabilidad interoperativa.

Puntos finales procedimentales

Para asegurar una interpretación consistente de cada paso crítico entre operadores, se preespecificaron y aplicaron uniformemente los siguientes puntos finales procedimentales a todos los casos de esta cohorte. Estos puntos finales definen el punto en el que cada paso se consideró completo y formaron la base de todas las decisiones intraoperatorias sobre la progresión al siguiente paso.

Discectomía completa. Se consideraba completa una discectomía cuando se lograban las cuatro siguientes cosas: (i) extracción del núcleo pulposo y fragmentos anulares móviles del espacio del disco objetivo mediante visualización tubular o endoscópica; (ii) visualización directa del anillo contralateral y del ligamento longitudinal posterior a través del canal de trabajo, confirmando la ausencia de material abultado residual en la línea media; (iii) paso libre de una sonda roma o cureta angulada a lo largo de todo el ancho del espacio discal desde el ipsilateral hasta el pedículo contralateral, sin obstrucción por material residual del disco; y (iv) ausencia de fragmentos de disco blando residuales en una inspección final utilizando curetas anguladas y rongeurs hipofisarios.

Preparación adecuada de la placa final. La preparación de la placa terminal se consideraba adecuada cuando se lograban las tres siguientes cosas: (i) extracción de la placa final cartilaginosa usando curetas y afeitadoras en serie hasta que el hueso subcondral quedaba expuesto en la huella planificada de la jaula; (ii) la aparición de sangrado puntuado desde el hueso subcondral, confirmando el acceso vascular al lecho de fusión; y (iii) preservación de la placa ósea cortical como soporte estructural de la jaula, verificada por retroalimentación táctil de la cureta que se encuentra con el hueso firme en lugar de cesión cancelosa. El principio rector de este paso fue la extracción del cartílago mientras se preservaba la placa final cortical, para minimizar el riesgo de hundimiento posterior de la jaula.

Descompresión neural adecuada. La descompresión neural se consideró adecuada cuando (i) la raíz nerviosa que atravesaba estaba libremente móvil medialmente usando un gancho nervioso romo, (ii) la raíz nerviosa saliente en la zona foraminal se visualizaba o palpaba sin compresión residual, y (iii) la pulsación del saco tecal se restauraba y era visible bajo visualización tubular o endoscópica directa.

Posición adecuada en la jaula. La jaula intersomática se consideró adecuadamente posicionada cuando (i) el margen anterior de la jaula se encontraba en o justo detrás de la corteza vertebral anterior en la fluoroscopia lateral, (ii) la jaula cruzaba la línea media en la fluoroscopia AP, y (iii) no había saliente de la jaula en el margen vertebral posterior que pudiera afectar el saco tecal o la raíz nerviosa que atraviesa.

Selección de jaula y preparación del injerto

La selección de la jaula intercorporal siguió un algoritmo de decisión predefinido en cuatro pasos aplicado de forma uniforme a todos los casos de la cohorte. El algoritmo fue diseñado para asegurar la reproducibilidad entre operadores y separar criterios predefinidos del juicio intraoperatorio en cada paso.

Paso 1 — Material. Se utilizó una jaula de polietercetona como material predeterminado para todos los casos primarios MIS-TLIF. Se utilizó una jaula de titanio impresa en tres dimensiones en dos situaciones específicas: (i) pacientes con osteoporosis y (ii) casos de revisión a nivel índice. La osteoporosis se definió a priori como una puntuación T de −2,5 o inferior en la absorptiometría de rayos X de doble energía preoperatoria cuando estaba disponible. En pacientes en los que no se había realizado absortiometría preoperatoria por rayos X de doble energía, se realizó un diagnóstico de osteoporosis en base a criterios clínicos y radiográficos, incluyendo (a) adelgazamiento cortical del cuerpo vertebral, pérdida de densidad trabecular o fractura vertebral previa de baja energía en tomografía computarizada preoperatoria, y (b) el juicio del cirujano operador en el momento de la planificación quirúrgica. Fuera de estas dos indicaciones, se utilizó polietercetona.

Paso 2 — Espacio (ancho × longitud). Tras una discectomía completa y una preparación adecuada de la placa terminal, según se define en los extremos procedimentales de sección, se probó el espacio discal utilizando calibradores de jaula secuenciales de huella progresivamente mayor. Se seleccionó la mayor huella que pudiera asentarse completamente dentro del espacio del disco preparado sin generar resistencia excesiva a la inserción, lesión iatrogénica en la placa terminal o fractura del borde cortical. Las pruebas se realizaban escalonadas desde la talla más pequeña hacia arriba, y se finalizaban cuando se lograba un ajuste ajustado o cuando el siguiente calibrador no podía ser colocado sin una fuerza de impacto excesiva.

Paso 3 — Altura. Se seleccionó la altura de la jaula para restaurar la altura foraminal al segmento de movimiento adyacente no afectado, evaluada mediante inserción intraoperatoria combinada con confirmación fluoroscópica lateral. Se insertaron espaciadores de prueba de altura incremental hasta que las dimensiones foraminales en fluoroscopia lateral aproximaron las del segmento de referencia. La jaula final tenía la misma altura que la prueba aceptada. La sobredistracción, definida como la altura foraminal fluoroscópica que supera el segmento de referencia o requiere una fuerza de impacto excesiva, se evitó explícitamente debido al riesgo asociado de irritación iatrogénica de la raíz nerviosa y hundimiento de la jaula.

Paso 4 — Forma y orientación. En todos los casos se utilizó una jaula intersomática curva (tipo plátano). La jaula se insertaba unilateralmente a través del corredor de trabajo mediante visualización tubular directa y se rotaba transversalmente para cubrir la línea media del espacio del disco, maximizando así el soporte de la columna anterior a lo largo de todo el ancho del cuerpo vertebral, requiriendo solo un enfoque de un solo lado.

Preparación y empaquetado del injerto. La jaula intersomática estaba repleta con hueso autólogo local fragmentado extraído de la laminectomía y la facetectomía, durante los pasos de exposición y descompresión. El hueso se mordía manualmente usando un rongeur y un embudo de empaquetado de injertos, y se colocaba en la jaula inmediatamente antes de la inserción. No se utilizó aloinjerto, sustituto óseo sintético ni proteína morfogenética ósea.

Temporización aproximada del procedimiento

Para proporcionar una orientación a los operadores que aprenden esta técnica, se proporcionan las siguientes duraciones típicas de fase para un MIS-TLIF sencillo de nivel único realizado por un operador experimentado. Estos valores representan el tiempo esperado para cada fase en un caso eficiente de nivel único y están destinados a ser una referencia de aprendizaje más que un informe de datos intraoperatorios con marca temporal.

En la actual cohorte retrospectiva, el tiempo total operado observado en todos los casos fue mayor que el rango típico de referencia de nivel único mencionado, reflejando la mezcla de casos de nivel único y dos niveles y la variación real esperada asociada con la anatomía del paciente, la complejidad del caso y la toma de decisiones intraoperatorias. El tiempo medio total de intervención en toda la cohorte MIS-TLIF (n = 101) fue de 153,6 min ± 41,9 min (mediana 145 min, rango 80–340 min). Cuando se estratifica por el número de niveles fusionados, el tiempo medio operatorio fue de 148,0 ± 37,1 min para procedimientos de nivel único (n = 90) y 199,1 min ± 52,5 min para procedimientos de dos niveles (n = 11), reflejando el incremento aproximado de 50 min que normalmente añade un segundo nivel operatorio.

Resolución de problemas y gestión de desafíos intraoperatorios

La reproducción exitosa de esta técnica requiere preparación para un pequeño número de desafíos intraoperatorios recurrentes. Las siguientes resoluciones se aplicaron de forma coherente en el programa y aquí se proporcionan como referencia práctica para los operadores que aprenden la técnica. Cuando ocurrió un evento correspondiente en la cohorte actual, también se informa el resultado a nivel de caso.

Los protocolos de manejo para siete desafíos intraoperatorios recurrentes encontrados durante la reproducción de esta técnica — durotomía incidental, rotura del pedículo durante la colocación del tornillo percutáneo, corredor de trabajo inadecuado, violación de la placa terminal durante la prueba o inserción en jaula, sangrado venoso epidural intraoperatorio, irritación de la raíz nerviosa y complicaciones postoperatorias de heridas — se detallan en el Material Suplementario 1. Cuando ocurrió un evento correspondiente en la cohorte actual, también se informa el resultado a nivel de caso.
En conjunto, las tres complicaciones registradas en la cohorte actual (una durotomía incidental, una debilidad motora L5 transitoria y una infección superficial de la herida) correspondieron a una tasa global de complicaciones del 3,0 por ciento, y las tres se resolvieron sin secuelas a largo plazo.
Los operadores nuevos en la técnica deben anticipar que los primeros casos pueden superar el rango de referencia anterior mientras se establece la competencia, y deben priorizar la adhesión a los puntos finales procedimentales preespecificados definidos en la subsección de Flujo de Trabajo Procedimental por encima de la adhesión a cualquier objetivo de tiempo específico. Las duraciones de las fases no estaban marcadas individualmente en el historial médico electrónico de cada caso de esta cohorte; Las estimaciones fase por fase anteriores representan el consenso de los cirujanos operarios del programa.

Imagen intraoperatoria

La imagen fluoroscópica intraoperatoria siguió una secuencia predefinida de seis puntos de control aplicados de forma uniforme en todos los casos de la cohorte. Todas las imágenes se obtuvieron mediante fluoroscopía pulsada para optimizar la calidad de imagen minimizando la exposición acumulada a la radiación. El tiempo acumulado de fluoroscopia se registraba rutinariamente por el sistema C-arm al final de cada procedimiento, y promediaba aproximadamente 30 s por caso en toda la cohorte del estudio. Los detalles completos del producto para la unidad móvil de fluoroscopia C-arm se proporcionan en la Tabla de Materiales.

Consideraciones de seguridad y precauciones intraoperatorias

La replicación segura de este protocolo depende del cumplimiento de un pequeño número de consideraciones fundamentales de seguridad que se aplican a lo largo de todo el flujo de trabajo operativo. Estos se distribuyen a lo largo de las subsecciones anteriores del Protocolo de modo que cada punto de seguridad se presenta en el paso procedimental al que se aplica, y se consolidan aquí como un resumen de referencia para los operadores que aprenden la técnica.

Definición del resultado

Desenlace principal — LOS postoperatorio. El resultado principal de este estudio fue la LOS postoperatoria, medida en días completos desde el día de la cirugía hasta el día de la alta hospitalaria. Se eligió la duración de la estancia postoperatoria, en lugar de la duración total (ingreso a alta), como resultado principal por tres razones. En primer lugar, en el entorno de derivación terciaria china, la duración total de la estancia está fuertemente influida por el tiempo de evaluación preoperatoria — incluyendo imagenología, consulta multidisciplinar y optimización preoperatoria — que no es función de la recuperación quirúrgica y, por tanto, no puede modificarse mediante ninguna intervención intraoperatoria o postoperatoria temprana. En segundo lugar, la duración de la estancia postoperatoria es la métrica más directamente comparable a los referentes internacionales publicados para MIS-TLIF, que normalmente informan valores de 2 a 5 días medidos desde el día de la cirugía. En tercer lugar, aislar el intervalo postoperatorio reduce la distorsión de un pequeño número de casos atípicos cuya estancia total se prolongó por factores no quirúrgicos.

Definición primaria de estancia prolongada. la LOS postoperatoria prolongada se preespecificó como una estancia postoperatoria de 7 días o más. Este umbral se seleccionó a priori con base en tres motivos convergentes: (i) corresponde al percentil 75 de la distribución observada de duración de estancia postoperatoria en la cohorte del estudio, (ii) representa un umbral clínicamente significativo de una semana comúnmente utilizado en la información de calidad de cirugías de columna, y (iii) es consistente con los cortes de estancia prolongada citados en la literatura internacional sobre fusión lumbar mínimamente invasiva. Los pacientes con una LOS postoperatoria de 7 días o más fueron clasificados como con LOS postoperatorio extendido; todos los demás pacientes fueron clasificados como no extendidos.
Definiciones de sensibilidad. Para evaluar la robustez del análisis primario frente a la elección del umbral, se utilizaron dos cortes alternativos predefinidos en los análisis de sensibilidad: un LOS postoperatorio de 6 días o más, y 5 días o más, correspondiente al límite superior del rango internacional de referencia publicado. Los predictores identificados en el análisis primario se reevaluaron bajo cada definición alternativa, y se utilizó la concordancia entre umbrales como indicador de robustez.

Recogida de datos

Los siguientes datos se recopilaron para todos los pacientes a partir del historial clínico electrónico institucional y de los registros de seguimiento ambulatorio mantenidos prospectivamente, utilizando un calendario de recogida de datos predefinido aplicado de forma uniforme en toda la cohorte.

Demografía y antropometría. En el momento del ingreso se registraron edad, sexo, altura, peso e IMC. El índice de masa corporal (IMC) se categorizó usando puntos de corte específicos de Asia^: bajo peso inferior a 18,5, normal 18,5–22,9, sobrepeso 23,0–27,4 y obesidad 27,5 kg^{/m 2} o superior.

Puntuaciones de dolor en VAS. El dolor de espalda y el dolor de pierna se valoraron en una escala visual analógica de 0 a 10 en los siguientes momentos preestablecidos: en la consulta ambulatoria de la clínica de columna en la que se indicó la cirugía (dentro de las dos semanas previas al ingreso), en el primer día postoperatorio, en el día 3, en el día de alta hospitalaria y en la consulta ambulatoria de seguimiento a las seis semanas. La evaluación ambulatoria preoperatoria se utilizó como puntuación preoperatoria de referencia para el análisis.

ODI²¹. La ODI se administró en la consulta ambulatoria de la clínica de columna en la que se indicó la cirugía (dentro de las dos semanas previas al ingreso, utilizada como puntuación preoperatoria inicial), y de nuevo en las visitas de seguimiento ambulatorias de seis, tres meses y seis meses.

CRP. La concentración de proteína C reactiva sérica (PCR) se midió mediante un inmunoensayo turbidimétrico comercial de alta sensibilidad (rango institucional normal por debajo de 10 mg/L) en dos momentos: la mañana del día de la cirugía, usado como valor preoperatorio inicial, y en el tercer día postoperatorio, como valor postoperatorio.

Variables operativas. El tiempo operatorio se registró en mínimos desde la incisión cutánea hasta el cierre de la herida. La pérdida de sangre intraoperatoria estimada fue registrada en mililitros por la enfermera circulante mediante una evaluación combinada del volumen del contenedor de succión y esponjas pesadas. Ambas variables se extrajeron del expediente operativo.

LOS (resultado principal). la LOS postoperatoria se midió en días completos desde el día de la cirugía hasta el día de la alta hospitalaria, utilizando el conteo del día cero, en el que el día de la cirugía se contó como día cero. Por tanto, un paciente dado de alta el día natural siguiente a la cirugía se registraba como si tuviera una estancia postoperatoria de un día.

Complicaciones perioperatorias.

Cualquier complicación que ocurriera durante el ingreso hospitalario índice o durante el periodo de vigilancia de heridas postoperatorias fue identificada mediante la revisión de historiales. Las complicaciones se clasificaron según el sistema de clasificación Clavien–^{Dindo 22}. La asignación de calificaciones para cada caso se realizó mediante revisión de la historia clínica con las notas originales del quirúrgico, los registros de enfermería y la documentación de seguimiento. El tipo y el manejo de cada complicación individual observada en la cohorte actual se describen en la subsección de Resolución de Problemas del Protocolo y en los Resultados.

Fusión radiográfica. La fusión radiográfica se evaluó en la primera visita de seguimiento ambulatoria programada a seis meses de la postoperatoria o después. La fusión se definió como la presencia de puentes trabeculares continuos a través del espacio intersomático del disco en tomografía computarizada, o como menos de 3 mm de traslación en radiografías lumbares dinámicas de flexión-extensión. La fusión fue evaluada por el cirujano quirúrgico y confirmada por un revisor independiente cuando fue posible.

Seguimiento de la adherencia. Todas las visitas de seguimiento se realizaron presencialmente en la clínica ambulatoria institucional de columna. La visita de seis semanas contó con la gran mayoría de los pacientes; aproximadamente el 85% asistió a la visita de seis meses. Los pacientes que faltaron a una visita programada se clasificaron como perdidos para el seguimiento en ese momento, y los datos de resultados se trataron como ausentes bajo el enfoque de caso completo descrito en la subsección de Análisis Estadístico.

Análisis estadístico

Las variables continuas se informan como media ± desviación estándar o mediana con rango intercuartílico, según corresponda a la distribución, y las variables categóricas como conteos y porcentajes. Las comparaciones entre grupos utilizaron la prueba t de Student o la prueba U de Mann–Whitney para variables continuas, y la prueba del qui-cuadrado o la prueba exacta de Fisher para variables categóricas, según corresponda.

Los predictores candidatos —edad, sexo, IMC, PCR preoperatoria, número de niveles fusionados, tiempo operatorio, pérdida de sangre estimada, puntuaciones de dolor de espalda/pierna preoperatorios, ODI preoperatorio y complicaciones perioperatorias— fueron evaluados mediante regresión logística univariada. Las variables que alcanzaban p < 0,10, junto con la edad y el IMC como covariables esenciales, se introdujeron en un modelo de regresión logística multivariable para un LOS postoperatorio extendido, respetando la regla de aproximadamente diez eventos por variable.

La estabilidad de coeficientes del modelo se evaluó mediante remuestreo bootstrap no paramétrico de 1000 iteraciones, con ICs del 95% para ORs ajustados calculados a partir de los percentiles 2,5 y 97,5 de la distribución bootstrap. Se realizaron análisis de sensibilidad preespecificados en los dos umbrales alternativos de estancia prolongada definidos en la subsección de Definición de Resultado. Las pruebas fueron bilaterales, considerándose p < 0,05 significativas.

Se utilizó análisis de casos completos; las tasas de ausencia fueron inferiores al 3% para el resultado primario y los predictores (aproximadamente el 15% para fusión/ODI a seis meses debido a un seguimiento incompleto). La prueba de Little no rechazó la ausencia completa al azar para las variables primarias (χ² = 8,4, p = 0,59); No se realizó ninguna imputación.

Resultados

Los resultados se presentan en un orden que refleja la estructura del Protocolo, comenzando con las características de la cohorte y los datos iniciales, seguidos por la LOS postoperatoria, predictores de la LOS postoperatoria extendida, análisis de sensibilidad predefinidos, la cohorte endoscópica exploratoria y un resumen de los hallazgos.

Características de la cohorte y datos de referencia

El flujo de pacientes a través de la elegibilidad, asignación y análisis se resume en la Figura 3. Un total de 101 pacientes consecutivos que se sometieron a MIS-TLIF en un único centro terciario de columna entre enero de 2019 y octubre de 2024 fueron incluidos en la cohorte primaria, y otros 10 pacientes que se sometieron a Endo-LIF durante el mismo periodo fueron analizados únicamente como subgrupo descriptivo exploratorio. La edad media era de 60,0 años ± 9,0 años, y 48 pacientes (47,5%) eran hombres. El IMC medio estaba dentro del rango de sobrepeso según los criterios de clasificación chinos, y la distribución entre categorías de bajo peso, normal, sobrepeso y obesidad se resume en la Tabla 1. Las puntuaciones preoperatorias de discapacidad y dolor reflejaron una enfermedad degenerativa lumbar sintomática adecuada para la indicación quirúrgica, y las características quirúrgicas (fusión de un solo nivel frente a dos, tiempo quirúrgico, pérdida estimada de sangre) se indican en la Tabla 1.

La fusión radiográfica en la primera visita de seguimiento, a seis meses de la postoperatoria, se logró en todos los pacientes con imágenes disponibles en ese momento (lo que representa aproximadamente el 85 por ciento de la cohorte debido a una asistencia incompleta al seguimiento). Esta tasa de fusión del 100 % entre los pacientes evaluados debe interpretarse con cautela dado el diseño retrospectivo, la considerable proporción de pacientes sin imagen a los seis meses y el potencial sesgo de evaluación en la revisión radiográfica no ciega.

Durante el periodo del estudio se registraron tres complicaciones perioperatorias (3,0 por ciento de la cohorte) y se clasificaron utilizando el sistema de Clavien–Dindo. La primera fue una durotomía incidental identificada durante la extirpación del ligamento flavo, gestionada mediante reparación primaria de sutura bajo visualización tubular reforzada con sellador de fibrina, sin fuga postoperatoria de líquido cefalorraquídeo; esta se clasificó como Clavien–Dindo de grado I porque la reparación se realizó en la operación índice y no requirió ninguna intervención farmacológica más allá del cuidado perioperatorio rutinario, aunque algunos clasificadores pueden considerar la aplicación del sellador de fibrina como una intervención de grado II. El segundo caso fue debilidad motora transitoria de L5, calificada de 4 sobre 5 en el examen inmediato postoperatorio, gestionada de forma conservadora con fisioterapia y completamente resuelta en la visita de seguimiento a las seis semanas; esta se clasificó como Clavien–Dindo de Grado I. La tercera fue una infección superficial de la herida que apareció en el día 12 postoperatorio, gestionada con éxito con antibióticos orales y cuidados locales de heridas sin necesidad de volver al quirófano; esta fue clasificada como Clavien–Dindo Grado II porque requería tratamiento farmacológico. No se produjeron complicaciones de Clavien–Dindo grado III, IV ni V en la cohorte actual, y las tres complicaciones se resolvieron sin secuelas a largo plazo. Los protocolos de gestión detallados para estos y otros posibles desafíos intraoperatorios se describen en la subsección de Resolución de Problemas del Protocolo.

Las consideraciones fundamentales de seguridad que abarcan la posición del paciente, la radiación, el control neurológico, vascular y el control de infecciones se integran en todo el Protocolo en cada paso del procedimiento y se resumen conjuntamente, con la conversión a umbral abierto, en el Material Suplementario 1.
La pérdida de sangre intraoperatoria se minimiza mediante una combinación de hemostasia bipolar meticulosa en cada paso, descompresión abdominal por la posición del marco de Wilson y el manejo escalonado del sangrado venoso epidural descrito en la subsección de Solución de Problemas. Se registra la pérdida de sangre intraoperatoria estimada para cada caso, y la pérdida postoperatoria se monitoriza diariamente mediante mediciones seriadas de hemoglobina y drenaje de heridas hasta que ambas se estabilizan. No se aplica un umbral formal de volumen para la reevaluación intraoperatoria; en cambio, una tasa sostenida o creciente de sangrado que no puede controlarse con medidas hemostáticas rutinarias provoca una reevaluación inmediata de la posición del paciente, la técnica de hemostasia y el corredor quirúrgico, independientemente del volumen absoluto de pérdida de sangre.

LOS postoperatorio

La línea de visión postoperatoria mediana, medida desde el día de la cirugía hasta el día del alta, fue de 4 días (rango intercuartílico 3–6 días; rango 2–13 días). Este valor es coherente con los indicadores internacionales publicados de 2–5 días para MIS-TLIF. Según la definición primaria predefinida de LOS postoperatorio extendido (≥ 7 días, correspondiente al percentil 75 de la cohorte), 18 de 101 pacientes (17,8%) fueron clasificados con LOS postoperatorio extendido y 83 (82,2%) como no extendidos.

Predictores de la LOS postoperatoria extendida

Las características basales de los pacientes con y sin LOS postoperatorio extendido se comparan en la Tabla 1. Los pacientes clasificados con LOS postoperatorio prolongado tuvieron un IMC significativamente menor que aquellos con estancia no prolongada (p = 0,039), mientras que edad, sexo, PCR preoperatoria, puntuaciones de VAS de dolor de espalda y piernas preoperatorias, ODI preoperatorio, número de niveles fusionados, tiempo operatorio, pérdida de sangre intraoperatoria estimada y tasa de complicaciones perioperatorias no difirieron significativamente entre grupos.

Los resultados de regresión logística univariante y multivariable se presentan en la Tabla 2. En el análisis univariante, el IMC fue el único predictor candidato asociado a una LOS postoperatoria extendida al umbral de cribado predefinido de p < 0,10 (OR 0,83 por kg/^{m 2}, IC 95% 0,70–0,99, p = 0,039). Ninguna otra variable candidata — incluyendo edad, sexo, PCR preoperatoria, número de niveles fusionados, tiempo operatorio, pérdida estimada de sangre intraoperatoria, puntuaciones de dolor preoperatorio, discapacidad preoperatoria o complicaciones perioperatorias — alcanzó este umbral.

En el modelo de regresión logística multivariable ajustado por edad, el IMC mantuvo significación marginal (OR ajustado 0,83 por kg/^{m 2}, IC 95% 0,70–0,99, p = 0,039). El remuestreo bootstrap no paramétrico con 1000 iteraciones produjo un intervalo de confianza del 95% para la razón de probabilidades ajustada del índice de masa corporal de 0,68–0,99, indicando que la estimación puntual era estable entre remuestreos pero que el límite inferior del intervalo de confianza se acercaba al nulo. La edad no se asoció con la LOS postoperatoria extendida en el modelo multivariable (razón de probabilidades ajustada 1,00, intervalo de confianza del 95% 0,94–1,06, p = 0,94). La dirección de la asociación con el índice de masa corporal fue inversa — es decir, un índice de masa corporal más alto se asoció con menores probabilidades de estancia postoperatoria prolongada — lo que es opuesto a la dirección esperada si el índice de masa corporal actuara como un factor de riesgo directo para una recuperación quirúrgica prolongada.

Los OR ajustados y los IC del 95% de la regresión logística multivariable, junto con las estimaciones correspondientes de los análisis de sensibilidad preespecificados, se presentan gráficamente en la Figura 4.

Análisis de sensibilidad

Los análisis de sensibilidad preespecificados en dos umbrales alternativos para la LOS postoperatoria extendida se resumen en la Tabla Suplementaria 1. A un corte de ≥ 6 días (28 eventos), el IMC ya no se asociaba significativamente con una estancia postoperatoria prolongada (OR ajustado 0,89, IC 95% 0,77–1,03, p = 0,12). Con un corte de ≥ 5 días (32 eventos), la asociación fue igualmente no significativa (razón de probabilidades ajustada 0,89, intervalo de confianza del 95% 0,78–1,02, p = 0,11). La no persistencia de la asociación del índice de masa corporal entre umbrales alternativos preespecificados indica que la señal marginal observada en el corte primario no es robusta a la elección del umbral y no debe interpretarse como una asociación independiente estable.

Cohorte endoscópica exploratoria

Una cohorte exploratoria de 10 pacientes que se sometieron a una fusión intersomópica endoscópica transforaminal lumbar durante el mismo periodo de estudio se resume descriptivamente en la Tabla 3. Dado que el recuento de eventos en esta cohorte (3 eventos) es insuficiente para respaldar estadísticas inferenciales, no se realizaron pruebas de hipótesis ni modelos de regresión en este subgrupo. Estos datos se presentan únicamente para la generación de hipótesis y deben interpretarse en consecuencia.

Resumen de los hallazgos

En resumen, la LOS postoperatoria en esta cohorte MIS-TLIF de un solo centro fue corta y comparable a los referentes internacionales. El IMC mostró una asociación marginal inversa con la LOS postoperatoria extendida en el umbral primario, pero no mantuvo esta asociación bajo análisis de sensibilidad predefinidos. Ningún otro factor perioperatorio a nivel de paciente se asoció de forma independiente con la prolongación de la LOS postoperatoria.

DISPONIBILIDAD DE DATOS:

El conjunto de datos individuales desidentificado que respalda los hallazgos de este estudio, junto con el código de análisis utilizado para generar los resultados reportados, ha sido depositado en el repositorio Zenodo y está disponible públicamente en https://doi.org/10.5281/zenodo.19656395. El archivo depositado incluye la tabla de datos anonimizada a nivel de paciente (edad en años, sexo, IMC, PCR preoperatoria, número de niveles fusionados, tiempo operatorio, pérdida de sangre estimada, dolor preoperatorio y puntuaciones ODI, complicaciones perioperatorias según grado Clavien–Dindo y LOS postoperatorio), un diccionario de datos y los scripts R y SPSS usados para regresión logística univariante y multivariable, validación bootstrap, y análisis de sensibilidad predefinidos. Todas las variables que identifican directamente (nombre, número de historial médico, fechas exactas de ingreso y cirugía) han sido eliminadas de acuerdo con la aprobación otorgada por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Popular del Distrito de Hechuan (CQZR-2025008). Cuando no se puede liberar ninguna parte de los datos en bruto debido al riesgo residual de reidentificación, esas variables han sido excluidas del archivo público y anotadas en el repositorio README.

Figura 1: Flujo de trabajo procedimental para fusión intersomática lumbar mínimamente invasiva. Los ocho pasos secuenciales del procedimiento se muestran de arriba a abajo, codificados por colores: preparación (pasos 1 y 2), enfoque quirúrgico (paso 3), descompresión neural y discectomía (pasos 4 y 5), fusión intercorporal y fijación con tornillo pedicular (pasos 6 y 7), y cierre de heridas y evaluación postoperatoria (paso 8). Marcadores circulares amarillos (C1–C6) indican los seis puntos de control intraoperatorios predefinidos para fluoroscopia, todos realizados mediante fluoroscopía pulsada con un promedio acumulado de aproximadamente 30 s por caso en la cohorte actual. Los endpoints clave del procedimiento —para discectomía completa, preparación de la placa terminal, descompresión neural y posicionamiento de la jaula— se resumen en sus correspondientes cuadros de pasos. La selección de la jaula sigue un algoritmo de decisión de cuatro pasos (material, huella, altura, forma) detallado en el paso 6. Abreviaturas: AP, anteroposterior; SCD, dispositivo de compresión secuencial; PEEK, polietercetona. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 2: Imágenes representativas intraoperatorias y fluoroscópicas de un caso de fusión intersomática lumbar mínimamente invasiva de nivel único en la cohorte actual. (A) Acoplamiento del retractor tubular. Canales tubulares de trabajo emparejados (22–24 mm) están anclados al raíl de la mesa de operaciones y el brazo C móvil se posiciona para fluoroscopia lateral (Checkpoint C2 en la Figura 1). (B) Vista endoscópica durante la descompresión neural. La raíz nerviosa que atraviesa queda expuesta tras la extracción del ligamento flavum; Las hamburguesas algodonoides controlan el sangrado venoso epidural (Puntos de control C3–C4 en la Figura 1). (C) Fluoroscopía anteroposterior final (Punto de control C6). Se muestran cuatro tornillos pediculares percutáneos con varillas bilaterales; Las trayectorias de los tornillos se encuentran dentro de los márgenes del pedículo y son paralelas a las placas terminales superiores. (D) Fluoroscopia lateral final (Punto de control C6). La jaula intersomática está situada en el centro dentro de los dos tercios anteriores del espacio discológico, restaurando la altura del disco, con tornillos pediculares bilaterales y varillas formando una estructura estable. Juntos, los paneles A–D ilustran los cuatro extremos procedimentales preespecificados usados en este protocolo (acoplamiento tubular, descompresión neuronal, posicionamiento de jaulas e instrumentación). Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 3: Selección y asignación de cohortes. El diagrama de flujo resume la elegibilidad, inclusión y asignación del paciente a la cohorte primaria de fusión intersomópica transforaminal lumbar mínimamente invasiva y al subgrupo endoscópico exploratorio. La cohorte primaria (n = 101) comprendía 90 casos de un solo nivel y 11 de dos niveles, y fue analizada mediante regresión logística univariante y multivariable con validación bootstrap y dos análisis de sensibilidad preespecificados en umbrales alternativos de duración extendida. El subgrupo endoscópico exploratorio (n = 10, 3 eventos) se analizó solo de forma descriptiva y se presenta para la generación de hipótesis; No se realizaron estadísticas inferenciales en este subgrupo. Los criterios de exclusión se enumeran en el panel de pie de página. No hubo exclusiones entre la elegibilidad y la asignación; Los 111 pacientes elegibles se sometieron a cirugía y fueron retenidos para análisis. Línea de vista, duración de la estancia. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Figura 4: Gráfico forestal de los resultados de regresión logística multivariable para la duración prolongada de la estancia postoperatoria. Se muestran razones de probabilidad ajustadas e intervalos de confianza del 95% para los dos predictores que se conservan en el modelo multivariable (índice de masa corporal, rojo; edad, azul). Para cada predictor, se muestran resultados para el análisis primario (corte predefinido de la duración de la estancia postoperatoria ≥7 días) y para ambos análisis de sensibilidad predefinidos (cortes de ≥6 días y ≥5 días). Las estimaciones del análisis primario se muestran como cuadrados oscuros más grandes, y las estimaciones del análisis de sensibilidad como cuadrados más claros y más pequeños. La línea vertical discontinua representa el valor nulo de la razón de probabilidades ajustada = 1,0. El índice de masa corporal mostró una asociación inversa marginalmente significativa con la extensión de la estancia postoperatoria en el umbral primario (odds ratio ajustado 0,833, intervalo de confianza del 95% 0,701–0,991, p = 0,039), pero esta asociación no persistió en ninguno de los umbrales de sensibilidad (p = 0,116 a ≥6 días; p = 0,105 a ≥5 días), lo que indica que el hallazgo no es robusto a la elección del umbral. La edad no se asoció con una estancia postoperatoria prolongada en ningún umbral. aOR, ratio de probabilidades ajustada; IC, intervalo de confianza; eLOS, duración prolongada de la estancia. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

Característica	Todos (n=101)	No eLOS (n=83)	eLOS ≥7 días (n=18)	valor p
DEMOGRAFÍA
Edad, años, media ± SD	60.0 ± 9.0	60.0 ± 9.2	60.1 ± 8.4	0.956
Sexo masculino, n (%)	48 (47.5)	40 (48.2)	8 (44.4)	0.977
Altura, cm, media ± SD	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	1.6 ± 0.1	0.879
Peso, kg, media ± SD	60,6 ± 8,5	61,4 ± 8,5	56,8 ± 7,9	0.036
Índice de masa corporal, kg/m², media ± SD	24,8 ± 3,2	25,2 ± 3,2	23.4 ± 3.1	0.039
Bajo peso (<18,5), n (%)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
Normal (18,5–23,9), n (%)	32 (31.7)	25 (30.1)	7 (38.9)	0.656
Sobrepeso (24–27,9), n (%)	50 (49.5)	41 (49.4)	9 (50.0)	1.000
Obeso (≥28), n (%)	16 (15.8)	15 (18.1)	1 (5.6)	0.292
ESTADO CLÍNICO PREOPERATORIO
PCR preoperatoria, mg/L, mediana (IQR)	1.7 (1.0–6.5)	1.4 (1.0–6.5)	6.5 (1.1–6.5)	0.106
Dolor lumbar preoperatorio VAS, media ± SD	5,9 ± 0,4	5,9 ± 0,4	5,8 ± 0,5	0.753
Dolor de pierna en el VAS preoperatorio, media ± SD	5.0 ± 0.7	4,9 ± 0,7	5.1 ± 0.6	0.411
ODI preoperatorio, media ± SD	59,1 ± 3,3	59.0 ± 3.4	59,2 ± 2,8	0.797
CARACTERÍSTICAS QUIRÚRGICAS
Fusión de nivel único, n (%)	90 (89.1)	74 (89.2)	16 (88.9)	1.000
Fusión de dos niveles, n (%)	11 (10.9)	9 (10.8)	2 (11.1)	1.000
Tiempo operativo, mínimo, medio ± SD	153,6 ± 41,9	151,6 ± 36,9	162,8 ± 60,5	0.458
Pérdida estimada de sangre, mL, mediana (IQR)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (200.0–300.0)	200.0 (100.0–387.5)	0.519
RESULTADOS POSTOPERATORIOS
LOS postoperatorio, días, mediana (IQR)	4.0 (3.0–6.0)	3.0 (3.0–4.0)	9.0 (7.2–10.0)	—
Cualquier complicación, n (%)	3 (3.0)	2 (2.4)	1 (5.6)	0.449
Fusión lograda, n (%)	101 (100.0)	83 (100.0)	18 (100.0)	1.000

Tabla 1: Características basales y variables perioperatorias que comparan pacientes con y sin estancia postoperatoria prolongada en la cohorte MIS-TLIF (n = 101). La estancia postoperatoria prolongada se especificó previamente como ≥ 7 días (cohorte percentil 75). Los datos se presentan como media ± desviación estándar para variables continuas y n (%) para variables categóricas. Los valores p se calcularon usando la prueba t de Student o la prueba U de Mann–Whitney para variables continuas, y la prueba exacta o prueba chi-cuadrado de Fisher para variables categóricas, según correspondá. Los valores en negrita indican significación estadística (p < 0,05). IMC, índice de masa corporal; CRP, proteína C-reactiva; eLOS, extensión de la estancia; ODI, Índice de Discapacidad de Oswestry; VAS, escala analógica visual.

Variable		Operación univariante (IC 95%)		Univariado p	AOR multivariable (IC 95%)	P multivariable	Bootstrap IC 95%
Edad (por año)		1.002 (0.946–1.060)		0.958	—	—	—
Sexo masculino		0.860 (0.309–2.396)		0.773	—	—	—
Índice de masa corporal (por kg/m²)		0.834 (0.701–0.991)		0.039	—	—	—
PCR preoperatoria (por mg/L)		1.003 (0.969–1.039)		0.858	—	—	—
Fusión de dos niveles (frente a una sola opción)		1.028 (0.202–5.218)		0.974	—	—	—
Tiempo operativo (por minuto)		1.006 (0.995–1.018)		0.307	—	—	—
Pérdida estimada de sangre (por mL)		1.000 (0.997–1.004)		0.820	—	—	—
Dolor lumbar preoperatorio de VAS (por punto)		0.826 (0.261–2.617)		0.745	—	—	—
Dolor de pierna en el VAS preoperatorio (por punto)		1.308 (0.635–2.691)		0.466	—	—	—
ODI preoperatorio (por punto)		1.019 (0.871–1.192)		0.816	—	—	—
Cualquier complicación perioperatoria		2.382 (0.204–27.794)		0.489	—	—	—
MODELO MULTIVARIABLE (primario, eLOS ≥7 días)
Índice de masa corporal (por kg/m²)		—		—	0.833 (0.701–0.991)	0.039	0.678–0.991
Edad (por año)		—		—	0.998 (0.942–1.058)	0.942	0.935–1.056

Tabla 2: Análisis de regresión logística univariante y multivariable que identifican predictores de la prolongación de la estancia postoperatoria (≥ 7 días) en la cohorte MIS-TLIF (n = 101). Los valores representan odds ratios (OR) y odds ratios ajustados (aOR) con intervalos de confianza (IC) del 95% y p-valores de pruebas de Wald. El modelo multivariable se ajustó por edad (covariable clínica esencial) e introdujo variables que alcanzaron p < 0,10 en el análisis univariante, de acuerdo con la regla de aproximadamente 10 eventos por variable dada 18 eventos de estancia prolongada. Los intervalos de confianza del 95% de Bootstrap se derivaron de 1000 iteraciones de muestreo no paramétrico. Los valores en negrita indican significación estadística (p < 0,05). IMC, índice de masa corporal; IC, intervalo de confianza; CRP, proteína C-reactiva; ODI, Índice de Discapacidad de Oswestry; OR, ratio de probabilidades; VAS, escala analógica visual.

Característica	Todos los pacientes (n=10)	No eLOS (n=7, 70%)	eLOS (n=3, 30%)
PRECAUCIÓN: El tamaño reducido de la muestra (n=10, 3 eventos) impide la inferencia estadística formal. Mínimo recomendado n≥80.
DEMOGRAFÍA
Edad (años)	59,2 ± 7,1	58,6 ± 7,8	60,7 ± 6,2
Sexo masculino, n (%)	6 (60.0)	4 (57.1)	2 (66.7)
MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS
Altura (cm)	165,3 ± 8,4	164,8 ± 9,2	166,7 ± 7,1
Peso (kg)	74,8 ± 13,2	73,2 ± 14,6	78,7 ± 9,8
Índice de masa corporal (kg/m²)	27.3 ± 3.9	26,8 ± 4,2	28,6 ± 3,1
Comparación con MIS-TLIF: IMC +4,0 kg/m² más alto (p=0,02)
ESTADO CLÍNICO PREOPERATORIO
Dolor de espalda en VAS (0-10)	6.9 ± 1.3	6.7 ± 1.4	7.3 ± 1.2
Dolor en la pierna en el VAS (0-10)	7.4 ± 1.5	7.3 ± 1.6	7.7 ± 1.5
Marcador ODI (0-100)	59,8 ± 11,4	58.2 ± 12.1	63,7 ± 9,6
VARIABLES QUIRÚRGICAS
Hora de ingreso a la cirugía (días)	4.8 ± 2.3	4.4 ± 2.1	5.7 ± 2.9
Tiempo operativo (minutos)	235.0 ± 78.4	227.1 ± 82.3	257,3 ± 72,1
Pérdida estimada de sangre (mL)	130.0 ± 78.9	118,6 ± 72,4	160.0 ± 98.6
Cirugía multinivel, n (%)	3 (30.0)	2 (28.6)	1 (33.3)
Comparación con MIS-TLIF: Tiempo operatorio +76,4 min más largo (p<0,001)
Comparación con MIS-TLIF: Pérdida de sangre -113,8 mL menos (p=0,005)
RESULTADOS POSTOPERATORIOS
PCR postoperatoria Día 3 (mg/L)	38,2 ± 15,6	36,8 ± 16,8	41,7 ± 13,2
Complicaciones, n (%)	0 (0)	0 (0)	0 (0)
Fusión radiográfica a 6 meses, n (%)	10 (100)	7 (100)	3 (100)
CURSO HOSPITALARIO
Duración de la estancia (días)	14.2 ± 4.1	12,6 ± 3,2	18,7 ± 2,5
Costes hospitalarios totales (CNY)	31898 ± 5842	29153 ± 4212	39426 ± 4008
Costes hospitalarios totales (USD)†	4430 ± 811	4049 ± 585	5476 ± 557
Comparación con MIS-TLIF: tasa eLOS 30% frente a 75,2% (p=0,003)
Comparación con MIS-TLIF: LOS medio -2,4 días más corto (p=0,18)

Tabla 3: Características descriptivas de la cohorte exploratoria de fusión intersomática transforaminal lumbar (n = 10). Los datos se presentan como media ± desviación estándar para variables continuas y n (%) para variables categóricas. No se realizaron estadísticas inferenciales porque el recuento de eventos (3 eventos) es insuficiente para soportar regresión multivariable. Estos datos se presentan con fines descriptivos y para informar los cálculos del tamaño de la muestra en futuros estudios comparativos con potencias adecuadas. IMC, índice de masa corporal; CRP, proteína C-reactiva; ODI, Índice de Discapacidad de Oswestry; VAS, escala analógica visual.

Tabla suplementaria 1: Análisis de sensibilidad predefinidos en umbrales alternativos para la duración prolongada de la estancia postoperatoria en la cohorte MIS-TLIF. La regresión logística multivariable se repitió en dos umbrales alternativos predefinidos: ≥ 6 días (28 eventos) y ≥ 5 días (32 eventos). El modelo mantuvo los mismos predictores que el análisis principal. La no persistencia de la asociación del índice de masa corporal a través de umbrales alternativos indica que la señal observada en el corte primario no es robusta a la elección del umbral. Por favor, haga clic aquí para descargar este archivo.

Material suplementario 1: Cualificaciones completas de operador, vía de formación recomendada para nuevos operadores y principios generales de enseñanza. Criterios completos detallados, los 101 procedimientos MIS-TLIF y los 10 procedimientos endoscópicos completos fueron realizados por cirujanos de columna certificados por un solo colegio que cumplían los requisitos de formación. Protocolos de manejo para siete desafíos intraoperatorios recurrentes encontrados durante la reproducción de esta técnica. Las consideraciones básicas de seguridad que abarcan la posición del paciente, la radiación, el control neurológico, vascular y el control de infecciones se integran en todo el Protocolo en cada paso procedimental. Análisis de sensibilidad preespecificados en dos umbrales alternativos para una línea de visión postoperatoria prolongada . Por favor, haga clic aquí para descargar este archivo.

Discusión

En esta cohorte retrospectiva de un solo centro de 101 pacientes consecutivos que se sometieron a MIS-TLIF, la LOS postoperatoria mediana fue de 4 días, un valor consistente con los referentes internacionales publicados de 2–5 días para este^{procedimiento 23}. Bajo un umbral predefinido y clínicamente fundamentado de 7 días o más, el 17,8% de los pacientes se clasificó con LOS postoperatorio extendido. En regresión logística univariante y multivariable, el IMC fue el único predictor candidato que alcanzó el umbral de cribado, mostrando una asociación marginal inversa con la estancia postoperatoria prolongada en el corte primario. Sin embargo, esta asociación no persistió en análisis de sensibilidad predefinidos en umbrales alternativos de 6 días o más y 5 días o más. Por tanto, el hallazgo principal y más defendible del presente estudio es nulo: ningún factor perioperatorio a nivel de paciente se asoció de manera robusta e independiente con la LOS postoperatoria prolongada tras MIS-TLIF en esta cohorte.

La asociación inversa marginal entre IMC y la LOS postoperatoria extendida, observada en el umbral primario, merece una discusión explícita, precisamente porque es contraintuitiva y porque hallazgos similares no robustos suelen sobreinterpretarse en la literatura de un solo centro. Tres consideraciones argumentan en contra de una interpretación causal o clínicamente accionable. En primer lugar, la dirección de la asociación —un índice de masa corporal más alto vinculado a menores probabilidades de estancia prolongada— es opuesta a la dirección esperada si la adiposidad actuara como un impedimento directo para la recuperación quirúrgica, y no está respaldada por la literatura más amplia sobre cirugía^{de columna 24}. Segundo, la asociación no persistió a través de umbrales alternativos preespecificados, y el límite inferior del IC bootstrap se acercó al nulo. En tercer lugar, la confusión residual por variables de composición corporal y fragilidad no medidas, incluyendo sarcopenia y otros índices validados que el presente conjunto de datos no capturó²⁵, no puede excluirse en una cohorte de este tamaño con 18 eventos de estancia prolongada. Por tanto, la señal del IMC se interpreta mejor como un artefacto estadístico de selección umbral y tamaño de la muestra, en lugar de como evidencia de un efecto protector, y no debe usarse para guiar la toma de decisiones clínicas.

La comparación directa del LOS total de los hospitales entre sistemas sanitarios se complica por diferencias sustanciales en las vías de evaluación preoperatoria, las estructuras de reembolso y las prácticas de alta. En los centros de referencia terciarios chinos, la estancia hospitalaria total incluye habitualmente varios días de imágenes preoperatorias, consulta multidisciplinar y optimización que no se cuentan para la duración de la estancia en muchos sistemas occidentales, donde la admisión suele ocurrir el día o poco antes del día de la cirugía. Cuando se mide la estancia desde el día de la cirugía hasta el día del alta, como se hizo en el presente estudio, la mediana de 4 días en esta cohorte coincide estrechamente con los referentes reportados para MIS-TLIF en la serie^{publicada 22,23}. Esta observación apoya la idea de que el perfil de recuperación quirúrgica de MIS-TLIF en este centro es comparable al reportado internacionalmente, y que los informes previos de LOS prolongado en cohortes chinas pueden reflejar procesos preoperatorios más que postoperatorios.

La aplicación clínica de estos hallazgos es principalmente cautelosa. En un programa MIS-TLIF monocéntrico y bien funcionante, las variables perioperatorias rutinarias a nivel de paciente — edad, sexo, IMC, marcadores inflamatorios preoperatorios, gravedad de los síntomas, número de niveles fusionados, tiempo operado y pérdida de sangre intraoperatoria — no identificaron a los pacientes con un riesgo materialmente aumentado de estancia postoperatoria prolongada. Por tanto, los esfuerzos de optimización dirigidos exclusivamente a estas variables pueden generar rendimientos limitados en entornos donde la LOS postoperatoria ya está cerca de los referentes internacionales. Los enfoques alternativos que merecen consideración en futuros trabajos incluyen (i) factores a nivel sistémico como las vías preoperatorias y de alta^{estandarizadas 26,27}; (ii) protocolos ERAS, que agrupan múltiples pequeñas intervenciones perioperatorias en lugar de depender de una optimización individual a nivel de paciente y han demostrado reducciones en la línea de visión en poblaciones con cirugía de columna sin aumento de complicaciones ni reingresos^28,29; y (iii) fusión intersomática endoscópica transforaminal lumbar como alternativa técnica, que el subgrupo descriptivo exploratorio actual no tenía suficiente potencia para evaluar y para la cual se requieren estudios comparativos con una potencia adecuada.

Este estudio tiene varias limitaciones importantes. En primer lugar, es un análisis retrospectivo monocéntrico, y los hallazgos pueden no generalizarse a centros con diferentes poblaciones de pacientes, volúmenes quirúrgicos o vías perioperatorias. En segundo lugar, el recuento de eventos para el resultado principal (18 eventos de estancia prolongada) limitaba el modelo multivariable a un pequeño número de predictores y a un poder estadístico limitado para detectar asociaciones modestas; El resultado nulo no debe interpretarse como una fuerte evidencia de ausencia de efecto para ninguna variable individual. En tercer lugar, el resultado principal solo abarca el intervalo postoperatorio y no tiene en cuenta factores sociales, administrativos o de disponibilidad de camas que puedan influir en el día real del alta, y estos factores no medidos representan una fuente plausible de confusión residual. Cuarto, el IMC se analizó como una variable continua y según categorías estándar de clasificación chinas; No estaban disponibles parametrizaciones alternativas —incluyendo evaluaciones validadas de fragilidad y sarcopenia, análisis de composición corporal y marcadores nutricionales séricos— y pueden contener información pronóstica no recogida solo por el^{IMC 25}. Quinto, la cohorte endoscópica exploratoria fue pequeña (n = 10, 3 eventos) y se analizó solo de forma descriptiva; No se pueden extraer conclusiones inferenciales sobre técnicas endoscópicas frente a no endoscópicas a partir de los datos actuales. En sexto lugar, la asistencia de seguimiento a la visita de seis meses fue aproximadamente del 85 por ciento, y las variables de resultado recogidas en ese momento —incluida la evaluación de fusión radiográfica y el ODI de seis meses— estaban por tanto sujetas a un sesgo de desgaste. Los pacientes perdidos para el seguimiento a los seis meses pueden diferir sistemáticamente de aquellos que acudieron al seguimiento en aspectos que podrían afectar la interpretación de variables de resultado tardío. En séptimo lugar, la densidad mineral ósea se evaluó mediante absorptiometría de rayos X de doble energía solo en un subconjunto de la cohorte, y el estado de osteoporosis en el resto de pacientes se determinó por criterios clínicos y radiográficos en el momento de la planificación quirúrgica. La evaluación de densidad ósea no uniforme pudo haber introducido una pequeña variabilidad en la selección del material de la jaula, aunque el resultado principal de este estudio fue la LOS postoperatoria y no un punto final relacionado con la jaula.

Estos hallazgos sugieren tres líneas de trabajo futuro. En primer lugar, se necesitan estudios prospectivos multicéntricos con una potencia adecuada para identificar si alguna variable perioperatoria a nivel de paciente lleva una asociación independiente reproducible con la línea de visión postoperatoria extendida tras MIS-TLIF; Es poco probable que las cohortes de un solo centro de este tamaño resuelvan la cuestión. En segundo lugar, las intervenciones a nivel de sistema —incluidos criterios estandarizados de alta y protocolos ERAS— deberían evaluarse prospectivamente en el centro de estudio para determinar si acortan la línea de visión postoperatoria en un entorno donde la mediana actual ya está cerca de los estándares internacionales^28,29. En tercer lugar, se necesitan comparaciones directas adecuadamente potenciadas de MIS-TLIF endoscópico y no endoscópico, con emparejamiento preespecificado por edad, sexo y número de niveles fusionados como se sugiere en el comentario del revisor y, idealmente, empleando métodos de puntuación de propensión o inferencia^{causal-relacionados 29}, para determinar si las técnicas endoscópicas ofrecen ventajas significativas en la recuperación postoperatoria.

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
Sistema de electrocauterización bipolar	Suzhou Aikeshuo Technology Co., Ltd.	ACS400	Unidad comercial de electrocauterización bipolar utilizada para la coagulación de tejidos blandos y el control del sangrado venoso epidural. Cualquier unidad quirúrgica estándar para trastorno bipolar puede sustituirse.
Unidad de fluoroscopia C-arm	Sinowell	HMC-160D 9000	La unidad móvil comercial de fluoroscopia C-arm operaba en modo de fluoroscopia pulsada. Se utiliza para todas las imágenes fluoroscópicas intraoperatorias y los seis puntos de control de fluoroscopia predefinidos. Cualquier unidad móvil de fluoroscopia comercial equivalente de brazo C puede sustituirse.
Clorhexidina– Preparación antiséptica con alcohol	Desinfección de Alta Tecnología Co., Ltd. de Shanghái Likang	31004301	Solución antiséptica comercial para preparar la piel utilizada según el protocolo institucional antes de la colocación. Cualquier clorhexidina comercial equivalente, etc. Se puede sustituir por una solución antiséptica alcohólica.
Plataforma de cámara endoscópica y fuente de luz	Corporación Stryker	TS88	Cámara endoscópica comercial de alta definición y plataforma de fuente de luz utilizada con el endoscopio lumbar de canal de trabajo rígido para el subgrupo endoscópico exploratorio. Cualquier plataforma comercial equivalente de imagen endoscópica puede sustituirse.
Sellador de fibrina	Hualan Bio-Engineering Co., Ltd.	20020084	Agente hemostático tópico comercial disponible en el campo quirúrgico para el manejo de la durotomía incidental. Se puede sustituir por cualquier sellador comercial de fibrina equivalente.
Agente hemostático de matriz de gelatina fluida	Johnson & Johnson, SURGIFLO	MS0010, SF2995, SF2994, SF2991	Agente hemostático tópico comercial utilizado para el control intraoperatorio del sangrado venoso epidural. Cualquier agente hemostático comercial de matriz fluida equivalente puede sustituirse.
Sistema de calentamiento por aire forzado para pacientes	Tecnología Médica Keewell	KPW4000	Sistema comercial de calentamiento por aire forzado aplicado a la superficie corporal no quirúrgica para mantener la normotermia intraoperatoria. Cualquier sistema comercial equivalente de calentamiento por aire forzado puede sustituirse.
Inmunoensayo turbidimétrico de CRP de alta sensibilidad	Roche Diagnostics	Roche Cobas 6000	Inmunoensayo turbidimétrico comercial de alta sensibilidad utilizado para cuantificar la proteína C reactiva sérica en los momentos preoperatorios y postoperatorios del día 3 (rango normal institucional inferior a 10 mg/L). Se puede sustituir cualquier ensayo comercial de CRP de alta sensibilidad validado.
Taladro quirúrgico de alta velocidad	Xishantech	Dispositivos alimentados para cirugía ortopédica (espinal)	Taladro quirúrgico comercial de alta velocidad utilizado con muelas de diamante y cerilla para facetectomía y descompresión ósea. Se puede sustituir por cualquier taladro quirúrgico comercial de alta velocidad equivalente.
Kerrison rongeurs	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	112981600	Los rongeurs quirúrgicos estándar de Kerrison se usan para la extirpación del ligamento flavo durante la descompresión neural. Cualquier conjunto comercial equivalente de Kerrison rongeur puede ser sustituido.
Agente hemostático oxidado regenerado de celulosa	Ethicon (Johnson & Johnson & Johnson)	1952, 1953, W1911, W1912, W1913T, 3013SP, 3123SPEA	Agente hemostático tópico comercial utilizado para el control intraoperatorio del sangrado venoso epidural. Cualquier agente hemostático comercial oxidado y regenerado de celulosa puede ser sustituido.
Sistema de tornillo y varilla pedicular (6.0– 7,5 mm)	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	4.5*25,4.5*30,4.5*35,5.0*30,5.0*35, 5.0*40,5.5*30,5.5*40,5*45,6.0*35, 6.*40,6.0*45,6.0*50,6.5*35,6.5*40, 6.5*55,6.5*50,7.0*35,7.0*40, 7.0*45,7.0*50	Sistema comercial de tornillos y varillas percutáneas para pediculares usados para la fijación posterior; diámetros de tornillo en el rango de 6.0 y ndash; 7,5 mm. Se puede sustituir por cualquier sistema comercial equivalente de tornillo y varilla percutánea para pediculares.
Sistema de jaula intersomática PEEK (alturas 8 y guiño; 14 mm; anchos 22– 30 mm)	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	060001-060021	Sistema comercial de jaula intersomática de polietercetona (PEEK) utilizado para fusión intersomática en casos primarios MIS-TLIF; Disponible en Heights 8 y NDASH; 14 mm y anchos 22– 30 mm. Cualquier sistema comercial equivalente de jaula intersombalizada PEEK puede sustituirse.
Rongeurs y curetas hipofisarias	Double Medical Technology Co., Ltd.	S1210.20Ti– S1210.50Ti; S1212.20Ti– S1212.50Ti	Rongeurs y curetas quirúrgicas hipofisarias estándar utilizadas para discectomía y preparación de la placa terminal. Cualquier juego quirúrgico comercial equivalente puede ser sustituido.
Povidone– Yodo 10% antiséptico preparación de la piel	Desinfección de Alta Tecnología Co., Ltd. de Shanghái Likang	URL del producto: https://www.lkgk.net/pages/157	Solución antiséptica comercial para preparar la piel utilizada según el protocolo institucional antes de la colocación. Cualquier povidona comercial equivalente y un guiño; Se puede sustituir por una solución al 10% de yodo.
R (software estadístico), versión 4.5.1	Fundación R para la Computación Estadística	RRID:SCR_001905	Entorno estadístico de código abierto utilizado para regresión logística univariante y multivariable y para remuestreo bootstrap no paramétrico (1000 iteraciones). Cualquier software estadístico equivalente que soporte regresión logística y remuestreo puede ser sustituido.
Dispositivo de compresión secuencial para profilaxis de la TEV	Daesung Industrial Co., Ltd.	DSM-600S	Dispositivo comercial de compresión secuencial aplicado bilateralmente en las extremidades inferiores antes de la inducción de anestesia para la profilaxis del tromboembolismo venoso. Cualquier dispositivo comercial de compresión secuencial equivalente puede sustituirse.
SPSS (software estadístico), versión 27	IBM Corp.	RRID:SCR_002865	Software estadístico comercial utilizado para estadística descriptiva y regresión logística univariada / multivariable. Cualquier software estadístico comercial o de código abierto equivalente puede ser sustituido.
Jaula intersombórica de titanio impresa en tres dimensiones	Hunan Huaxiang Medical Technology Co., Ltd.	LV-I	Jaula intersombórica comercial de titanio impresa en 3D utilizada en pacientes osteoporóticos y en casos de revisión según el algoritmo de selección de jaulas preespecificado. Se puede sustituir por cualquier jaula intersombláctica comercial de titanio impresa en 3D equivalente.
Sistema de retractor tubular (canal de trabajo 22 y guiño; 24 mm)	Tianjin Tianlong Medical Devices Co., Ltd.	112980600	Sistema comercial de retraidores tubulares mínimamente invasivos con dilatadores musculares seriados y un guion 22&n; canal final de trabajo de 24 mm, anclado al raíl de la mesa de operaciones por un brazo articulado suministrado por el fabricante. Cualquier sistema comercial equivalente de retraidor tubular mínimamente invasivo puede ser sustituido.
Endoscopio lumbar uniportal (canal de trabajo rígido)	Endoscopia espinal de Stryker	OBJETIVO 1588	Endoscopio lumbar comercial rígido de canal de trabajo utilizado para el subgrupo exploratorio de fusión intersomática transforaminal lumbar completa, bajo riego continuo salino a una presión objetivo en el canal de trabajo de 30– 45 mmHg. Cualquier endoscopio lumbar comercial de canal de trabajo rígido equivalente puede ser sustituido.
Marco Wilson, sujeción radiolúcida para la mesa de operaciones	Mizuho OSI	Modelo 5319G	Marco comercial radiolúcido de posicionamiento lumbar instalado en la mesa de operaciones para posición prona; ajustada para producir una flexión lumbar moderada para el enfoque transforaminal mínimamente invasivo. Se puede sustituir por cualquier marco de posicionamiento lumbar radiolúdico comercial equivalente.