Este estudio demuestra que el suero de medicina tibetana que contiene Jiangtangle protege las células β pancreáticas RIN-m5F de la disfunción mitocondrial inducida por glucosa alta. La LC-MS de alta resolución identificó 90 compuestos, incluidos seis absorbidos en la circulación. El suero mejoró la viabilidad celular y restauró la función mitocondrial y glicolítica, la producción de ATP, el consumo de osígeno y la respiración, apoyando su potencial terapéutico para la diabetes mellitus tipo 2.
Artículo de revisión
Mejorar la recuperación en supervivientes de ictus mediante intervenciones para dormir: una revisión completa
En este artículo
Resumen
Resumen
Los trastornos del sueño son complicaciones comunes tras un ictus, y un metaanálisis global indica una prevalencia de hasta el 53%. Estos trastornos incluyen principalmente el insomnio, la apnea obstructiva del sueño (AOS) y las alteraciones del ritmo circadiano. Al afectar la neuroplasticidad, agravar las respuestas inflamatorias e interferir con la efectividad del entrenamiento de rehabilitación, estos trastornos retrasan significativamente la recuperación neurológica, aumentan el riesgo de ictus secundario y elevan la incidencia de depresión y ansiedad. En consecuencia, se han convertido en un factor crítico que limita la rehabilitación del ictus. Este artículo revisa sistemáticamente la aplicación y el progreso de las intervenciones para dormir en la rehabilitación del ictus. Se realizó una búsqueda exhaustiva en la literatura en las bases de datos de PubMed, Web of Science y CNKI desde su inicio hasta diciembre de 2025, utilizando palabras clave como "ictus", "trastornos del sueño", "intervenciones para el sueño" y "neurorrehabilitación". Se incluyeron estudios si informaron datos originales sobre intervenciones para dormir en pacientes con ictus, sin restricciones en el diseño del estudio. La extracción de datos y la evaluación de calidad se realizaron de forma independiente por dos revisores. Las estrategias principales revisadas incluyen terapia cognitivo-conductual para el insomnio (TCC-I), presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP), farmacoterapia e intervenciones de la Medicina Tradicional China como la acupuntura. Entre ellas, la TCC-I, como enfoque de primera línea, ha demostrado mejorar significativamente la calidad del sueño y el estado emocional cuando se administra durante más de 8 semanas. El CPAP puede reducir el riesgo de eventos vasculares recurrentes en un 55% en pacientes con OS, al tiempo que promueve la recuperación neurocognitiva. Los estudios confirman que las intervenciones estandarizadas para el sueño, optimizando la arquitectura del sueño y mejorando la capacidad de reparación neural, mejoran sinérgicamente la función motora de las extremidades y las actividades de la vida diaria. La investigación actual aún enfrenta desafíos como la adherencia variable a las intervenciones y estudios mecanicistas insuficientes sobre subtipos no relacionados con la AOS. Los esfuerzos futuros deberían basarse en la colaboración multidisciplinar para desarrollar planes de intervención personalizados, incorporar tecnologías novedosas para optimizar las estrategias de tratamiento, explorar más a fondo el valor clínico de las intervenciones para dormir en la rehabilitación del ictus y proporcionar una base basada en la evidencia para mejorar el pronóstico a largo plazo del paciente.
Introducción
El ictus, como una de las principales causas globales de discapacidad y mortalidad, impone una carga considerable a los pacientes, las familias y la sociedad debido a sus altas tasas de incidencia, mortalidad y discapacidad1. Los supervivientes de ictus suelen experimentar distintos grados de déficits neurológicos, como deterioros motores, deterioro cognitivo, dificultades del habla y disfagia. Estas secuelas a largo plazo afectan significativamente la capacidad de los pacientes para realizar actividades diarias y su calidad de vidageneral 2. Entre las numerosas complicaciones que siguen al ictus, los trastornos del sueño representan un problema muy prevalente pero frecuentemente pasado por alto. Se ha informado que la incidencia de trastornos del sueño tras un ictus oscila entre el 20% y el 78%, manifestándose en diversas formas, incluyendo insomnio, apnea del sueño, hipersomnia y alteraciones del ritmocircadiano. Los trastornos del sueño no solo son consecuencias comunes del ictus, sino que también están estrechamente asociados con la ansiedad, los síntomas depresivos y el deterioro cognitivo. Además, pueden dificultar aún más la recuperación neurológica, aumentar el riesgo de recurrencia del ictus y crear un círculovicioso. Cabe destacar que los trastornos respiratorios relacionados con el sueño, especialmente la apnea obstructiva del sueño, se han identificado como factores de riesgo independientes para el ictus isquémico de novo, con evidencia que indica que la apnea del sueño no tratada aumenta significativamente el riesgo de eventos vasculares recurrentes y se asocia con resultados funcionales desfavorables tras un ictusisquémico 5. Un creciente cuerpo de evidencia sugiere que la hipoxia intermitente y la fragmentación del sueño características de los trastornos respiratorios relacionados con el sueño contribuyen a la disfunción endotelial, inflamación sistémica e inestabilidad hemodinámica, promoviendo así tanto el inicio como la progresión de la patologíacerebrovascular 6. Un estudio posterior indicó que los pacientes con ictus con insomnio crónico enfrentan un riesgo de mortalidad un 66% mayor7. Por ello, una comprensión más profunda y una intervención eficaz para los trastornos del sueño tras un ictus se han vuelto cruciales para mejorar el pronóstico del paciente.
La investigación neurocientífica contemporánea ha demostrado que el sueño, especialmente el sueño de ondas lentas y el sueño con movimientos oculares rápidos (REM), desempeña un papel esencial en la transformación de los rastros de memoria, integrando y consolidando fragmentos de memoria a corto plazo en memorias a largoplazo 8. Durante el sueño, el cerebro reactiva activamente los patrones de actividad neuronal asociados al aprendizaje, un proceso especialmente importante para la adquisición de habilidades y la recuperación motora. Simultáneamente, el sueño facilita la optimización sináptica y la poda, elimina toxinas metabólicas acumuladas durante la vigilia (como el β-amiloide) y crea condiciones favorables para la plasticidad dentro de los circuitos neuronales. En el contexto del ictus, estos procesos dependientes del sueño adquieren una mayor importancia. Estudios preclínicos utilizando modelos en roedores de ictus isquémico han demostrado que la fragmentación del sueño tras un ictus perjudica la consolidación de habilidades motoras, mientras que la mejora del sueño mediante manipulación optogenética promueve la recuperaciónfuncional 9. Los estudios clínicos han demostrado además que la arquitectura del sueño tras un ictus se correlaciona directamente con las medidas de resultado motor: los pacientes con actividad de ondas lentas preservada durante la fase subaguda muestran mayores avances en la función de las extremidades superiores a los tres meses posteriores alictus 10. La neuroplasticidad es la piedra angular de la recuperación funcional tras un ictus, y el sueño apoya la remodelación funcional y la compensación de regiones cerebrales dañadas modulando la expresión de moléculas como el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) y manteniendo el equilibrio de neurotransmisores (por ejemplo, acetilcolina, noradrenalina y serotonina)11,12. Esta evidencia sugiere que un sueño de alta calidad fomenta un entorno neuroquímico favorable para la rehabilitación tras un ictus.
Dada la alta prevalencia de trastornos del sueño en la población con ictus y su profundo impacto en la neuroplasticidad, explorar activamente estrategias de intervención centradas en el sueño para acelerar la recuperación del ictus tiene un valor teórico y clínico significativo. El marco metodológico siguió las directrices de Ítems Preferentes de Reporte para Revisiones Sistemáticas y Metaanálisis (PRISMA). Se realizó una búsqueda sistemática en las bases de datos de PubMed, Web of Science y CNKI de artículos publicados hasta diciembre de 2025, utilizando la siguiente estrategia de búsqueda: ("ictus" O "accidente cerebrovascular" O "infarto cerebral" O "hemorragia intracraneal") Y ("trastornos del sueño" O "insomnio" O "apnea del sueño" O "ritmo circadiano" O "alteración del sueño") Y ("rehabilitación" O "recuperación" O "neuroplasticidad" O "resultado funcional") Y ("intervención del sueño" O "TCC-I" o "cpap" o "luz luz" terapia" O "farmacoterapia"). Los criterios de inclusión fueron: (1) artículos de investigación originales que incluyeran ensayos controlados aleatorizados, estudios de cohorte, estudios caso-control y estudios transversales; (2) pacientes adultos con ictus (≥18 años); (3) informaron sobre trastornos del sueño o intervenciones sobre el sueño; (4) reportaron resultados relacionados con la recuperación neurológica, el estado funcional o la calidad de vida. Los criterios de exclusión fueron: (1) publicaciones no inglesas ni chinas; (2) resúmenes de conferencias, informes de casos, editoriales o comentarios; (3) estudios con animales o estudios in vitro ; (4) estudios sin datos originales. Dos revisores independientes revisaron títulos, resúmenes y textos completos según los criterios de elegibilidad. Los desacuerdos se resolvían por consenso o consulta con un tercer revisor. La extracción de datos se realizó utilizando formularios estandarizados, recogiendo características del estudio, demografía poblacional, detalles de intervenciones, medidas de resultados y hallazgos clave. La evaluación de calidad se realizó utilizando la herramienta Cochrane Risk of Bias para ensayos controlados aleatorizados y la escala Newcastle-Ottawa para estudios observacionales.
Revisión y perspectiva
Trastornos del sueño tras un ictus: tipos, impacto y mecanismos fisiopatológicos
Tipos primarios y epidemiología de los trastornos del sueño tras un ictus
Los trastornos del sueño post-ictus (PSSD) representan una complicación muy prevalente pero frecuentemente pasada por alto tras un ictus, caracterizada por manifestaciones diversas y complejas, con una incidencia global que oscila entre el 20% y el 78%13. El PSSD no solo ocurre significativamente con más frecuencia que en la población general, sino que también abarca un amplio espectro de subtipos clínicos, que pueden categorizarse en trastornos del sueño relacionados con respiratorios y no relacionados con la respiración. Entre los trastornos relacionados con la respiración, la apnea obstructiva del sueño (AOS) es la máscomún 14. Los estudios han indicado que más del 50% de los pacientes en la fase aguda del ictus presentan apnea o hipopnea recurrente durante el sueño, lo que conduce a hipoxia intermitente y fragmentación de la arquitectura delsueño 15. La apnea central del sueño (CSA) es relativamente menos común y está estrechamente asociada con daños en los centros respiratorios como la médula oblonga.
Los trastornos del sueño no relacionados con la respiración abarcan una gama más amplia de afecciones. El insomnio es uno de los tipos principales, con una incidencia que puede alcanzar entre el 30% y el 68% en la fase aguda de ictus, manifestándose principalmente como dificultad para iniciar el sueño, mantenerlo, despertar temprano por la mañana y mala calidad del sueño. La hipersomnia diurna es otro problema común, que afecta aproximadamente al 36,96% de los pacientes con ictus, potencialmente relacionada con daños en el sistema activador reticular ascendente o en la vía16 de la orexina hipotalámica. Los trastornos de sueño-vigilia del ritmo circadiano también son frecuentes entre los pacientes con ictus, que a menudo presentan síntomas como la inversión día-noche, insomnio nocturno y somnolencia diurna. Además, el ictus puede inducir o agravar trastornos del movimiento relacionados con el sueño, como el síndrome de piernas inquietas (SPI) y el trastorno del movimiento periódico de las extremidades (PLMD), con una incidencia de aproximadamente el 12,4%, así como parasomnias, como el trastorno de conducta del sueño por movimientos oculares rápidos (DBR), que es particularmente común en pacientes con infarto del troncoencefálico 17,18. El momento en que aparece el PSSD sigue patrones específicos. Los pacientes sin conciencia alterada suelen desarrollar alteraciones del sueño entre 3 y 5 días tras el ictus, mientras que quienes tienen conciencia deteriorada suelen experimentarlas dentro de los 3 días posteriores a la recuperación de la conciencia. La incidencia máxima suele ocurrir entre 3 y 4 meses después delictus 19.
Impactos negativos multidimensionales de los trastornos del sueño en los resultados de rehabilitación del ictus
Función motora
La privación de sueño o la alteración de la arquitectura del sueño disminuyen la fuerza física y la resistencia de los pacientes, lo que provoca una falta de motivación y concentración para participar en el entrenamiento de rehabilitación. Los estudios han demostrado que el insomnio, el SPI y la fragmentación del sueño se asocian frecuentemente con un mal equilibrio, una recuperación más lenta de la capacidad de caminar y resultados globales de recuperaciónsubóptimos 20. Un estudio de cohorte prospectivo con 89 pacientes con ictus isquémico encontró que aquellos con eficiencia del sueño inferior al 70% durante la primera semana tras el ictus tuvieron puntuaciones significativamente más bajas en la Evaluación Fugl-Meyer a los seis meses (diferencia media 15,3 puntos, IC 95% 8,7–21,9), independientemente de la gravedad inicial del ictus y laedad de 21 años. El mecanismo subyacente puede implicar la interferencia del sueño con el proceso de consolidación offline de las habilidades motoras, por lo que la insuficiencia del sueño dificulta la capacidad del cerebro para convertir las habilidades motoras aprendidas durante el día en memoria a largoplazo 22.
Función cognitiva
El sueño, especialmente el sueño de ondas lentas y el sueño REM, es crucial para la consolidación de la memoria, la integración de la información y la plasticidad sináptica. El PSSD puede provocar deterioro de la concentración, disminución de la alerta, olvidos y ralentización del pensamiento en los pacientes. Estos déficits cognitivos dificultan gravemente la capacidad de los pacientes para aprender nuevas estrategias compensatorias y adaptarse a la vida con discapacidad, retrasando directamente la recuperación de la funciónneurocognitiva 23,24. Un estudio longitudinal con 142 pacientes con ictus demostró que aquellos con apnea del sueño moderada a grave al inicio tenían un riesgo 3,2 veces mayor de desarrollar deterioro cognitivo post-ictus a los 12 meses (OR ajustado 3,22, IC 95% 1,48–7,01), con los efectos más fuertes observados en los dominios de función ejecutiva y velocidadde procesamiento 25.
Trastornos emocionales
El insomnio tras un ictus y la mala calidad del sueño son factores de riesgo significativos para el desarrollo de depresión y ansiedad. El mal sueño prolongado agrava los sentimientos de pesimismo, ansiedad y miedo en los pacientes. Estas emociones negativas, a su vez, empeoran aún más el sueño, creando un círculo vicioso en el que las alteraciones del sueño fomentan problemas emocionales, que a su vez dificultan la recuperación neurológica, reduciendo significativamente la satisfacción vital de los pacientes y la confianza en larehabilitación 26.
Al dificultar la recuperación de las funciones motoras y cognitivas e inducir problemas emocionales, los trastornos del sueño conducen a un marcado descenso en las actividades diarias (AVD), la participación social y el bienestar general de los pacientes. Más importante aún, el PSSD también aumenta significativamente el riesgo de recurrencia del ictus. Las investigaciones indican que el riesgo de mortalidad en pacientes con ictus con insomnio crónico puede aumentar en un 66%. Los trastornos respiratorios del sueño, como la AOS, aumentan el riesgo de ictus secundario a través de vías que incluyen el desencadenamiento de picos nocturnos de presión arterial, la inducción de arritmias cardíacas y el agravamiento de laaterosclerosis 27.
Exploración de los mecanismos fisiopatológicos bidireccionales
Existe un vínculo fisiopatológico bidireccional complejo entre el ictus y los trastornos del sueño, que forma la base de un círculo vicioso entre ambos. La fisiopatología del insomnio relacionado con el ictus puede representarse visualmente en un diagrama esquemático (Figura 1). Esta figura ilustra los mecanismos fisiopatológicos centrales del insomnio relacionado con el ictus, destacando la desregulación de los ritmos circadianos gobernada por zeitgebers fóticos y no fóticos tras un ictus. Esta desregulación implica lesiones cerebrales inducidas por un ictus, respuestas inflamatorias, efectos de la medicación, disfunción de los osciladores periféricos y alteraciones en la función de los osciladores celulares, siendo que los trastornos respiratorios del sueño simultáneos agravan aún más el desequilibrio en la homeostasis del sueño.
Por un lado, la lesión por ictus puede dañar directamente centros cerebrales clave que regulan el ciclo sueño-vigilia. Regiones como el tálamo, el hipotálamo, la formación reticular del tronco encefálico y el prosencéfalo basal son las principales responsables de mantener los ritmos normales del sueño28. Cuando un ictus afecta estas zonas, puede provocar directamente la desintegración de la arquitectura del sueño. Por ejemplo, el infarto del tálamo o tronco encefálico suele causar insomnio o hipersomnio; el daño al tegmento pontino puede inducir RBD; y el infarto medular tiende a causar apnea central del sueño. La topografía de las lesiones por ictus es un factor determinante crítico de los trastornos respiratorios del sueño tras un ictus. La evidencia clínica indica que los pacientes con ictus agudo localizado en las regiones capsular o pontina presentan una prevalencia significativamente mayor de trastornos respiratorios relacionados con el sueño, especialmente en aquellos con antecedentes detabaquismo 29. Este hallazgo subraya la importancia de la localización de la lesión para modular el control respiratorio durante el sueño y sugiere que los pacientes con ictus subcortical y del tronco encefálico pueden justificar un cribado más intensivo para detectar apnea del sueño. Este daño estructural constituye la base patológica más directa para elPSSD 30.
Por otro lado, los trastornos del sueño no son meras consecuencias pasivas, sino que dificultan activamente la remodelación neuronal y la recuperación funcional mediante múltiples mecanismos. En primer lugar, los trastornos del sueño (particularmente la hipoxia intermitente causada por la AOS) pueden agravar la inflamación del sistema nervioso central, promoviendo la liberación de citocinas proinflamatorias como el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) e interleucina-6 (IL-6). Estos factores inflamatorios tienen efectos neurotóxicos, dificultando la reparación del tejido cerebralsuperviviente 31. En segundo lugar, el sueño es el periodo crítico para la eliminación eficiente de los desechos metabólicos (por ejemplo, beta-amiloide) por parte del sistema glymphático del cerebro. Los trastornos del sueño afectan gravemente esta función de limpieza, lo que provoca la acumulación de sustancias neurotóxicas y altera la estabilidad del microambienteneural 32. La evidencia directa de este mecanismo en el ictus proviene de estudios en animales que demuestran que la función glymphática está marcadamente afectada en la región periinfarta durante la fase aguda, y que la privación de sueño agrava este deterioro, resultando en un aumento del volumen del infarto y un agravamiento de los déficits neurológicos33. En pacientes con ictus humano, los estudios de biomarcadores del líquido cefalorraquídeo han demostrado que la mala calidad del sueño se asocia con niveles elevados de metabolitos neurotóxicos, proporcionando apoyo traslacional para estavía 34,35.
Además, un desequilibrio en los sistemas de neurotransmisores es también un mecanismo central. Tras el ictus, la síntesis, liberación y equilibrio de los neurotransmisores asociados con la vigilia (por ejemplo, dopamina, noradrenalina, orexina) y aquellos que promueven el sueño (por ejemplo, serotonina 5-HT, melatonina, ácido gamma-aminobutírico GABA) se venalterados 36. Los niveles séricos de melatonina suelen estar significativamente reducidos en pacientes con insomnio tras un ictus. Estas alteraciones en el entorno neuroquímico contribuyen colectivamente a la desregulación del ciclo sueño-vigilia.
Así, el ictus conduce a trastornos del sueño debido a daños directos a los centros del sueño y desequilibrios inducidos de neurotransmisores. Por el contrario, los trastornos del sueño, mediante mecanismos como agravar la neuroinflamación, dificultar la eliminación de los desechos cerebrales, interferir con la secreción de factores neurotróficos y alterar la consolidación de habilidades, a su vez dificultan la remodelación neural y la recuperación funcional tras un ictus. Este círculo vicioso bidireccional subraya la extrema importancia y urgencia de intervenir en los trastornos del sueño dentro del manejo integral del ictus.
Más allá del daño estructural a los centros del sueño y el ciclo vicioso bidireccional descrito anteriormente, un cuerpo emergente de literatura ha puesto de manifiesto la interacción entre los trastornos respiratorios del sueño, las alteraciones de la sustancia blanca cerebral y los factores de riesgo cerebrovasculares subyacentes. Las hiperintensidades de la sustancia blanca, comúnmente observadas en neuroimagen en poblaciones mayores, se asocian con la carga vascular acumulada y se han relacionado tanto con la presencia como con la gravedad de la apneadel sueño 37. Cabe destacar que un conjunto de factores de riesgo vasculares silenciosos, incluyendo hipertensión, diabetes y aterosclerosis subclínica, puede interactuar con alteraciones respiratorias relacionadas con el sueño para promover daños progresivos de la sustancia blanca, contribuyendo así al deterioro cognitivo y a una mayor susceptibilidad al ictus a lo largo de los38 años. Esta interrelación sugiere que los trastornos respiratorios del sueño pueden actuar no solo como consecuencia del ictus, sino también como un factor modificable en la lesión vascular cerebral a través de sus efectos en la patología de los pequeños vasos cerebrales.
Estrategias de intervención en sueño para promover la rehabilitación tras un ictus: Evidencia y evaluación
El manejo eficaz de los trastornos del sueño tras un ictus es un componente crucial para optimizar los resultados de rehabilitación. Las estrategias actuales de intervención en sueño para supervivientes de ictus se caracterizan por su diversificación, que incluye intervenciones no farmacológicas, intervenciones farmacológicas e innovadoras físicas, así como estrategias integradas, todas orientadas a promover la remodelación neurofuncional mediante la mejora de la calidad del sueño. Los detalles se detallan en la Tabla 1. La Tabla 2 resume los hallazgos clave de estudios representativos sobre intervenciones para dormir en pacientes con ictus.
Presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP)
Dada la alta prevalencia de apnea obstructiva del sueño (AOS) en poblaciones con ictus, que afecta a más del 50% de los pacientes en la fase aguda, y su papel establecido como factor de riesgo tanto para el ictus inicial como para el recurrente, la terapia CPAP representa una intervención fundamental en el manejo del sueño tras unictus 39. El CPAP funciona administrando aire presurizado a través de una mascarilla para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias superiores durante el sueño, previniendo así eventos apneicos, reduciendo la hipoxia intermitente y estabilizando la arquitectura del sueño40.
La evidencia clínica que apoya el CPAP en pacientes con ictus se ha acumulado considerablemente. Un ensayo controlado aleatorizado histórico (el estudio Sleep Apnea Cardiovascular Endpoints) demostró que el tratamiento con CPAP en pacientes con enfermedades cardiovasculares y AOS redujo el riesgo de ictus recurrente en un 55% entre usuarios adherentes (razón de riesgo 0,45, IC 95% 0,22–0,92)41. En el contexto de la rehabilitación tras el ictus, estudios observacionales han demostrado que los pacientes adherentes a CPAP presentan mayores mejoras en la función cognitiva, especialmente en los dominios de atención y ejecutivo, en comparación con pacientes noadherentes 42. Además, el CPAP se ha asociado con una reducción de los síntomas depresivos y una mejora de la calidad de vida en supervivientes de ictus conOSA 43.
A pesar de estos beneficios, la adherencia al CPAP sigue siendo un desafío importante en las poblaciones con ictus. Las tasas de adherencia reportadas oscilan entre el 40% y el 60% en ensayos clínicos, con barreras que incluyen molestias por la mascarilla, claustrofobia, deterioro cognitivo que limitan el manejo de dispositivos y carga para elcuidador 44. Las estrategias para mejorar la adherencia incluyen la optimización de mascarillas, la humidificación, la telemonitorización con retroalimentación remota y protocolos de desensibilización gradual. La iniciación temprana del CPAP durante la fase subaguda, antes del alta hospitalaria, se ha asociado con tasas de adherencia a largo plazo más altas.
Intervenciones no farmacológicas
Las intervenciones no farmacológicas, debido a su alto perfil de seguridad y efectos secundarios mínimos, constituyen opciones de tratamiento fundamentales para los trastornos del sueño tras un ictus. Su principio fundamental radica en optimizar la arquitectura y la calidad del sueño mediante ajustes conductuales, cognitivos y ambientales. La Terapia Cognitivo-Conductual para el Insomnio (TCC-I) se recomienda internacionalmente como el tratamiento no farmacológico de primera línea. La TCC-I corrige las creencias y miedos irracionales de los pacientes sobre el sueño mediante la reestructuración cognitiva, mientras emplea simultáneamente intervenciones conductuales como la terapia de restricción del sueño (reduciendo el tiempo pasado despierto en la cama) y la terapia de control por estímulos (que fortalece la asociación entre cama y sueño)45. Un estudio en pacientes con insomnio tras un ictus isquémico demostró que añadir TCC-I al tratamiento con eszopiclona resultó en una puntuación significativamente más baja en el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh (PSQI) (6,31 ± 0,76) en el grupo de terapia combinada en comparación con el grupo solo con medicación (9,36 ± 0,91) tras 2 semanas. Además, se observaron mejoras más significativas en las puntuaciones de la escala de Ansiedad de Hamilton (HAMA) y Depresión (HAMD) en el grupocombinado 46. La llegada de la TCC-I digital (por ejemplo, el programa Sleepio) ha mejorado la accesibilidad al tratamiento, con sus cursos estandarizados que facilitan la orientación remota del paciente. La TCC-I no solo mejora la percepción subjetiva del sueño, sino que también puede proporcionar un proceso más optimizado para la consolidación de las habilidades motoras adquiridas durante el aprendizaje diurno al regular el ciclo sueño-vigilia, promoviendo así indirectamente la recuperación de la funciónmotora 47. Sin embargo, la aplicación de la TCC-I en poblaciones con ictus presenta desafíos de viabilidad únicos. La afasia post-ictus, presente en hasta el 30% de los supervivientes de ictus, puede limitar la participación en componentes cognitivamente exigentes como la reestructuración cognitiva y la completación del diariodel sueño 48. Los déficits cognitivos, incluyendo la disminución de la atención, la disfunción ejecutiva y la memoria, pueden dificultar la capacidad de los pacientes para adherirse a protocolos conductuales complejos como la restricción del sueño y el control de estímulos.
La terapia de modulación del ritmo circadiano se centra principalmente en la interrupción común del ciclo sueño-vigilia tras un ictus. La exposición programada por la mañana (6:00–9:00) a luz brillante natural o simulada (15–60 min) puede suprimir eficazmente la secreción de melatonina y reiniciar el reloj biológico en el núcleo supraquiasmático del hipotálamo, lo que conduce a un avance de fasedel sueño de 50 grados. Los estudios indican que este método puede reducir la latencia de inicio del sueño entre 20 y 30 minutos y mejorar la calidad del sueño en aproximadamente un 15%. Para pacientes con dificultades de adaptación o trabajadores por turnos, la suplementación con melatonina exógena (0,5–3 mg) 1–2 horas antes de la hora de acostarse puede servir como adyuvante a corto plazo, especialmente útil para regular trastornos del ritmo causados por daños directos a los centros del sueño por lesiones porictus 51. Estas terapias ayudan a estabilizar el entorno interno, creando condiciones favorables para la neuroplasticidad.
Otras terapias no farmacológicas incluyen educación sobre higiene del sueño, entrenamiento de relajación y fisioterapias. La educación sobre higiene del sueño se centra en establecer horarios regulares de sueño-vigilia, optimizar el entorno de sueño (reduciendo el ruido, manteniendo una temperatura y humedad adecuadas) y evitando la ingesta de cafeína y alcohol antes deacostarse 52. Las técnicas de entrenamiento de relajación, como la relajación muscular progresiva y la meditación, pueden ayudar a aliviar la ansiedad post-ictus y reducir los niveles de hiperactivación. La Estimulación Magnética Transcraneal Repetitiva (rTMS), una técnica de neuromodulación no invasiva, ha demostrado mejorar la calidad del sueño y la función cognitiva al aplicar estimulación de baja frecuencia (1 Hz) en la corteza prefrontal dorsolateralderecha 53. La Estimulación por Electroterapia Craneal (CES), que aplica microcorrientes a través de electrodos de clips para influir en la actividad de los neurotransmisores, también ha demostrado aumentar las ondas alfa y mejorar la calidad del sueño54.
Intervenciones farmacológicas e innovadoras físicas
La terapia farmacológica tiene valor para estabilizar rápidamente el sueño. Las benzodiacepinas (por ejemplo, el diazepam) ya no se recomiendan como agentes de primera línea debido a su potencial adictivo, efectos relajantes musculares y riesgo de agravar el deterioro cognitivo. Los agonistas no receptores de benzodiacepinos (por ejemplo, eszopiclona) y los agonistas de los receptores de melatonina (por ejemplo, el ramelteón) ofrecen un perfil de seguridad relativamente mayor. Ciertos antidepresivos con propiedades sedantes (por ejemplo, mianserina, trazodona) pueden considerarse para pacientes con ictus con depresión o ansiedad comórbidas e insomnio55. La paroxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), a veces se utiliza para la depresión post-ictus y puede tener efectos indirectos sobre el sueño; Sin embargo, su uso requiere precaución debido a los posibles efectos activadores en algunos pacientes y al riesgo de eventos adversos en poblaciones conictus 56. La elección de la farmacoterapia debe guiarse por la presentación clínica predominante, las posibles interacciones farmacológicas y el estado médico general del paciente.
La oxigenoterapia hiperbárica (TOB), al aumentar la presión parcial de oxígeno arterial y eliminar radicales libres, mejora el metabolismo cerebral mientras prolonga el tiempo total de sueño y acorta la latenciadel sueño 57. Las intervenciones emergentes, como la estimulación eléctrica sincronizada de la cámara hiperbárica, combinan la neuromodulación con la intervención ambiental. La investigación preliminar sugiere potencial para mejorar los trastornos del sueño y el estado de ánimo relacionados con el ictus, aunque se requiere más evidencia paravalidar 58.
Estrategias integradas y combinadas de intervención en la medicina chino-occidental
Las intervenciones individuales suelen ser insuficientes para abordar la naturaleza multifactorial de los trastornos del sueño tras un ictus. Las intervenciones multimodales que integran TCC-I, modulación del ritmo circadiano y ejercicio moderado pueden dirigirse de forma más integral a la diversidad de síntomas. El concepto de intervención secuencial enfatiza iniciar un entrenamiento intensivo y orientado a tareas en rehabilitación motora de forma inmediata tras mejorar eficazmente la calidad del sueño mediante medios como la dCBT59. Esta estrategia pretende utilizar la ventana optimizada del sueño para maximizar la consolidación de la memoria motora, estableciendo así un ciclo virtuoso de mejora del sueño, facilitando un aprendizaje optimizado, lo que a su vez promueve la recuperación funcional.
Los enfoques combinados de medicina chino-occidental demuestran ventajas únicas en la práctica clínica. La medicina occidental destaca por el control rápido de los síntomas, mientras que la Medicina Tradicional China (MTC) enfatiza la regulación holística y el tratamiento basados en la diferenciación de patrones. Los medicamentos chinos patentados (por ejemplo, pastillas sedantes, gránulos) muestran una clara eficacia en la mejora del insomnio postictus con una incidencia relativamente baja de reacciones adversas. Un metaanálisis en red indicó que el tratamiento combinado con medicamentos patentados chinos y medicamentos occidentales era superior tanto a los medicamentos occidentales como a los chinos en términos de aumento de la tasa de efectividad clínica (superficie bajo la curva acumulada de clasificación SUCRA 0,999) y mejora de las puntuaciones PSQI (SUCRA 0,982)60. La terapia de acupuntura, dirigida a puntos como Baihui (GV20), Shenmen (HT7) y Sishencong (EX-HN1), o empleando métodos como la moxibustión de hierbas umbilical y la moxibustión del recipiente gobernador, puede regular los meridianos y funciones viscerales, promoviendo la tranquilidad y elsueño 61. Técnicas de MTC como el masaje por puntos de acupuntura y la estimulación auricular también han demostrado ser efectivas para mejorar la calidad del sueño. Este modelo combinado logra sinergia entre el control rápido de los síntomas y la regulación a largo plazo, ayudando a aliviar la ansiedad del paciente y mejorar la adherencia y sostenibilidad de la formación en rehabilitación.
Las intervenciones para dormir tras un ictus han evolucionado hacia un sistema estratégico diversificado, evolucionando de enfoques únicos a enfoques integrados y de manejo sintomático a causal. La selección clínica debe basarse en el tipo específico de trastorno del sueño, la fase del ictus, las comorbilidades y las preferencias del paciente. Se deben priorizar las intervenciones no farmacológicas, incorporando enfoques farmacológicos o de medicina chino-occidental integrada de forma juiciosa cuando sea necesario. Explorar activamente el tratamiento secuencial multimodal es esencial para maximizar el papel facilitador del sueño en la rehabilitación tras el ictus.
Retos, direcciones futuras y recomendaciones para la traducción clínica
Desafíos actuales
La gestión clínica y la investigación de los trastornos del sueño tras un ictus siguen enfrentándose a múltiples desafíos. El principal desafío radica en su considerable heterogeneidad. Los tipos de trastornos del sueño son complejos y diversos, incluyendo insomnio, apnea del sueño, hipersomnio y alteraciones del ritmo circadiano. Además, sus manifestaciones clínicas, gravedad y bases patológicas varían considerablemente según la ubicación y el tamaño de la lesión ictus, así como las diferencias individuales entre pacientes, lo que dificulta establecer criterios diagnósticos unificados y desarrollar protocolos de intervención universalmente aplicables. En segundo lugar, hay una falta de estandarización en las herramientas de evaluación. Los clínicos se basan predominantemente en escalas subjetivas como el Índice de Calidad del Sueño de Pittsburgh, que son susceptibles a la influencia de la función cognitiva, el estado emocional y las percepciones subjetivas de los pacientes, limitando la objetividad. Aunque la polisomnografía sigue siendo el estándar de oro, su complejidad, alto coste y baja accesibilidad dificultan la aplicación rutinaria durante las fases aguda y temprana de rehabilitación del ictus, lo que provoca que un número significativo de pacientes permanezcan sin diagnóstico. Las investigaciones indican que la tasa de diagnóstico de apnea del sueño tras un ictus es inferior al 10%. Además, existe una grave escasez de datos de seguimiento a largo plazo en los estudios de intervención existentes. La mayoría de los ensayos clínicos son de corta duración, ya que no evalúan adecuadamente el impacto sostenido de las intervenciones para dormir en la recuperación neurológica a largo plazo, la calidad de vida y el riesgo de recurrencia de ictus en los pacientes, dejando insuficiente la evidencia de eficacia y seguridad a largo plazo. Por último, el desarrollo de planes de tratamiento personalizados sigue siendo inmaduro. Actualmente, falta biomarcadores fiables o modelos de predicción clínica que guíen con precisión la selección de medidas de intervención (por ejemplo, TCC-I, CPAP, rTMS o farmacoterapia) para los diferentes subtipos y etapas de rehabilitación de los pacientes. Las decisiones de tratamiento suelen depender en gran medida de la experiencia del médico, lo que introduce cierto grado de arbitrariedad.
Limitaciones
En esta reseña deben reconocerse varias limitaciones. En primer lugar, la heterogeneidad de los estudios incluidos en cuanto al diseño del estudio, poblaciones de pacientes, protocolos de intervención y medidas de resultado impedía un metaanálisis cuantitativo, limitando la capacidad de derivar estimaciones de efectos agrupados. En segundo lugar, la mayoría de los estudios revisados se realizaron en centros individuales con tamaños de muestra relativamente pequeños, lo que puede limitar la generalizabilidad de los hallazgos. En tercer lugar, puede existir sesgo de publicación, ya que los estudios con resultados positivos tienen más probabilidades de publicarse, lo que puede sobrestimar la eficacia de ciertas intervenciones. Cuarto, la predominancia de periodos de seguimiento a corto plazo en los estudios incluidos limita la capacidad de evaluar la sostenibilidad a largo plazo de los efectos de la intervención y su impacto en resultados difíciles como la recurrencia del ictus y la mortalidad. Quinto, la exclusión de publicaciones en lengua no inglesa puede haber introducido sesgo lingüístico. Finalmente, la heterogeneidad en los criterios diagnósticos y las herramientas de evaluación para los trastornos del sueño tras un ictus entre estudios complica las comparaciones cruzadas y la síntesis de evidencia.
Líneas de investigación futuras
La investigación futura debe centrarse en superar los cuellos de botella actuales. La tarea principal es realizar ensayos controlados aleatorizados, de gran tamaño, y multicéntricos, diseñados de forma más rigurosa y con el fin de proporcionar medicina de alto nivel basada en la evidencia sobre la eficacia y seguridad de diversas intervenciones sobre el sueño, y aclarar las poblaciones objetivo óptimas, el momento de la intervención y los parámetros de tratamiento para diferentes enfoques. En segundo lugar, debería haber una exploración activa de estrategias de intervención de precisión basadas en biomarcadores. Utilizar técnicas de neuroimagen multimodales para identificar patrones de daño en la red cerebral asociados a trastornos específicos del sueño, combinados con marcadores moleculares del ritmo circadiano (por ejemplo, perfiles de secreción de melatonina) y características genéticas, puede proporcionar una base objetiva para un tratamiento individualizado. Además, existe una necesidad urgente de desarrollar tecnologías de intervención de baja carga y alta adherencia, más adecuadas para pacientes con discapacidades cognitivas y motoras tras un ictus. Esto incluye el desarrollo de terapia cognitivo-conductual digital adaptativa basada en aplicaciones para smartphones, con contenido ajustable dinámicamente según el progreso de la rehabilitación del paciente; optimizar dispositivos portátiles de monitorización del sueño en casa para reducir el umbral de diagnóstico; y perfeccionando tecnologías de neuromodulación como el rTMS para facilitar su funcionamiento y dirigir con mayor precisión. Estas innovaciones tecnológicas tienen como objetivo mejorar la aceptación y la adherencia al tratamiento por parte del paciente, asegurando que las intervenciones puedan integrarse eficazmente en la gestión de la rehabilitación a largo plazo.
Recomendaciones para la traducción a la práctica clínica
Para facilitar la traducción de la evidencia a la práctica, las estrategias de gestión clínica requieren una optimización sistemática. Se recomienda incorporar el cribado de trastornos del sueño como un componente rutinario en las unidades de rehabilitación del ictus. Esto implica integrar cuestionarios subjetivos con herramientas de evaluación objetiva simplificadas para realizar cribado y diagnóstico temprano y sistemático de los problemas de sueño en todos los pacientes con ictus. Es fundamental establecer un equipo multidisciplinar que abarque neurología, rehabilitación, psiquiatría/psicología, medicina respiratoria y medicina tradicional china. A través de consultas regulares, este equipo puede desarrollar conjuntamente un diagnóstico y planes de tratamiento integrales, asegurando que los pacientes reciban un manejo simultáneo para enfermedades cerebrovasculares, rehabilitación funcional y trastornos del sueño. En última instancia, debe formularse un plan de gestión e intervención del sueño escalonado y personalizado para cada paciente. Las intervenciones iniciales deben basarse en la educación sobre la higiene del sueño y la terapia cognitivo-conductual. Para trastornos moderados a graves, el tratamiento debe escalarse paso a paso a terapias intensivas como CPAP, rTMS o farmacoterapia, con evaluaciones regulares de eficacia para ajustar dinámicamente el plan. Este modelo permite una asignación optimizada de recursos, asegurando la precisión y continuidad de las intervenciones, integrando así profundamente la gestión del sueño en todo el proceso de rehabilitación del ictus.
Conclusiones
En conclusión, la tesis central de esta revisión es que el sueño no es simplemente una consecuencia pasiva del ictus, sino un determinante activo de los resultados de la recuperación. Los trastornos del sueño constituyen una barrera clave prevalente y modificable en el proceso de recuperación neurofuncional tras un ictus. Sin embargo, es fundamental reconocer que los trastornos del sueño tras un ictus abarcan entidades clínicas distintas, incluyendo insomnio, apnea obstructiva del sueño (AOS), apnea central del sueño (CSA), hipersomnia y trastornos del ritmo circadiano, cada uno con estándares diagnósticos, trayectorias temporales y niveles de evidencia fundamentalmente diferentes que respaldan intervenciones específicas. El insomnio suele aparecer en la primera semana tras el ictus y responde a la terapia cognitivo-conductual, mientras que la AOS requiere confirmación polisomnográfica objetiva y puede requerir presión positiva continua en las vías respiratorias; La ASC, a menudo asociada a lesiones del tronco encefálico, sigue una trayectoria de recuperación diferente y puede no beneficiarse de los tratamientos estándar de AOS. Por lo tanto, la traducción clínica de las intervenciones para dormir requiere un cambio del manejo basado en síntomas hacia estrategias específicas de subtipo e informadas mecanicamente. Esta revisión ha elaborado sistemáticamente los tipos complejos, los impactos negativos multidimensionales y los mecanismos fisiopatológicos bidireccionales de los trastornos del sueño tras un ictus, y ha evaluado la evidencia y el valor de las estrategias actuales de intervención no farmacológica, farmacológica y integral. El argumento general es que las intervenciones específicas para el sueño han evolucionado de medidas complementarias de apoyo a componentes fundamentales de la rehabilitación del ictus, con el potencial de mejorar la neuroplasticidad, optimizar los resultados del entrenamiento en rehabilitación y mejorar el pronóstico a largo plazo. Dada la heterogeneidad de los trastornos del sueño tras un ictus, los enfoques terapéuticos deben ser específicos de cada subtipo, guiados por un diagnóstico preciso y adaptados a las características individuales del paciente, la topografía de la lesión por ictus y la fase de recuperación. La práctica clínica y la investigación futuras deben esforzarse por lograr un cambio de paradigma de abordar pasivamente los problemas de sueño a aprovechar activamente las funciones neurorestauradoras del sueño para impulsar la neuroplasticidad. Al integrar enfoques multidisciplinares para integrar profundamente una evaluación precisa, la intervención personalizada y las estrategias de manejo a largo plazo a lo largo de todo el continuo de rehabilitación del ictus, el pronóstico funcional a largo plazo y la calidad de vida de los pacientes pueden mejorar significativamente.
Figura 1: Diagrama esquemático de los mecanismos fisiopatológicos del insomnio relacionado con el ictus. Por favor, haga clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.
| Tipos de intervenciones | Métodos/ejemplos específicos | Mecanismo/función principal | Población aplicable/Precauciones |
| Intervención no farmacológica | |||
| TCC-I | Reconstrucción cognitiva, restricción del sueño, control de estímulos, entrenamiento de relajación | Corrección de creencias irracionales sobre el sueño, mejora de la asociación con el sueño en cama y reducción del sobredespertar | Insomnio leve a moderado, acompañado de ansiedad/depresión; Implementable remotamente |
| Fototerapia | Exposición programada a luz natural o luz intensa simulada por la mañana (15–60 minutos) | Inhibición de la secreción de melatonina y reinicio del reloj biológico (núcleo supraquiasmático) | Trastorno del ritmo circadiano, retraso en la fase del sueño |
| Educación sobre la salud del sueño | Establece una rutina regular, optimiza el ambiente de sueño y evita la cafeína y el alcohol | Establece un hábito de sueño saludable y reduce la interferencia externa | Todos los pacientes con ictus como intervención básica |
| rTMS | Estimulación de baja frecuencia (1Hz) de la corteza dorsolateral frontal derecha | Regular la excitabilidad cortical, mejorando la estructura del sueño y la función cognitiva | Pacientes cuya eficacia del fármaco es insatisfactoria o que no son aptos para su uso; Necesito equipo y funcionamiento profesionales |
| Intervención con medicamentos | |||
| No benzodiacepinas | Eszopiclona, zolpidem | Puede actuar selectivamente sobre el receptor GABA-A, promover el sueño y mantener el sueño. | Uso a corto plazo (normalmente < 4 semanas); Monitorización de la dependencia y los impactos cognitivos |
| Agonista del receptor de melatonina | Ramelteon | Simular melatonina endógena para regular el ritmo sueño-vigilia | Trastorno del ritmo circadiano, personas mayores, enfermedad asociada |
| Antidepresivos sedantes | Mianserina, paroxetina | Mejora el sueño y alivia la depresión/ansiedad mediante 5-HT y otros sistemas | Pacientes con insomnio y depresión/ansiedad comórbida |
| Medicina Integrada China e Occidental | |||
| Intervención multimodal | CBTI+ejercicio ligero+moderado | Regulación multi-objetivo de la estructura del sueño, la emoción y la aptitud física | Trastorno del sueño complejo o refractario |
| Medicina patentada china combinada con medicina occidental | Pastilla/gránulo tranquilizante + Eszopiclona, etc | Regulación holística (diferenciación del síndrome MTC) + control rápido de los síntomas (medicina occidental) | Dispuesto a aceptar el tratamiento de la medicina tradicional china integrada y occidental |
Tabla 1: Comparación de estrategias de intervención en sueño tras un ictus.
| Estudio (Año) | Población | Intervención | Resultado clave |
| Wu et al. (2017) | Pacientes con insomnio tras un ictus isquémico | TCC-I + eszopiclona vs. eszopiclona sola | puntuación del PSQI más baja en el grupo combinado (6,31 ± 0,76 frente a 9,36 ± 0,91); mayores mejoras en las puntuaciones de HAMA y HAMD |
| Weightman et al. (2023) | Supervivientes de ictus con insomnio | TCC-I digital (Sleepio) | Se demostró la viabilidad; Mejora de la calidad del sueño y potencial para un mayor aprendizaje motor |
| Weeks et al. (2024) | Pacientes post-ictus | Terapia de luz brillante por la mañana | La latencia de inicio del sueño se redujo entre 20 y 30 minutos; La calidad del sueño mejoró aproximadamente un 15% |
| Chen et al. (2023) | Pacientes con insomnio tras un ictus (metaanálisis en red) | Medicina patentada china + Medicina occidental | Tasa clínica efectiva más alta (SUCRA 0,999) y mayor mejora del PSQI (SUCRA 0,982) en comparación con la monoterapia |
| Bassetti et al. (2020) | Pacientes con ictus con trastornos del sueño (declaración de consenso) | CPAP para la AOS | Reducción del riesgo de eventos vasculares recurrentes en un 55%; Mejora en la recuperación neurocognitiva |
| Marshall et al. (2014) | Cohorte basada en la comunidad (seguimiento a 20 años) | AOS identificada mediante cribado | AOS asociada a un aumento de la mortalidad por todas las causas y la incidencia de ictus |
| Li et al. (2018) | Primeros pacientes con ictus (seguimiento a los 6 años) | Insomnio crónico | El riesgo de mortalidad aumentó un 66% en pacientes con insomnio crónico |
Tabla 2: Resumen de los hallazgos clave de estudios representativos sobre intervenciones para dormir en pacientes con ictus.
Divulgaciones
Los autores no declaran conflictos de interés. El autor correspondiente afirma que el manuscrito ha sido leído y aprobado por todos los autores nombrados.
Agradecimientos
Los autores agradecen al personal del Departamento de Neurología y Rehabilitación del Hospital Longhua, afiliado a la Universidad de Medicina Tradicional China de Shanghái, por su apoyo clínico y asistencia administrativa. Este trabajo fue apoyado por el Proyecto de Talento de Primera Calidad del Programa de Talento Oriental 2025 – Plataforma de Salud (Grant No. BJWS2025077) otorgada al autor correspondiente, el Dr. Qing Ye.
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