Criptococcosis pediátrica presentándose como una masa mediastínica: informe de caso y protocolo de aspiración transbronquial guiada por ultrasonidos endobronquiales

Resumen

Este informe de caso visualizado presenta un protocolo clínico para realizar aspiración transbronquial guiada por ultrasonidos endobronquiales mediante una vía aérea con mascarilla laríngea, con el fin de apoyar el diagnóstico de criptococcosis pulmonar que se presenta como una masa mediastínica inesperada en un paciente pediátrico inmunocompetente.

Resumen

La aspiración transbronquial guiada por ultrasonidos endobronquiales (EBUS-TBNA) es una técnica diagnóstica mínimamente invasiva. Aunque se utiliza ampliamente en adultos, su aplicación para diagnosticar masas mediastínicas en pacientes pediátricos sigue siendo poco informada. Esta carencia plantea desafíos al abordar presentaciones atípicas, como la criptococcosis pulmonar en niños inmunocompetentes, que a menudo se diagnostica erróneamente debido a síntomas inespecíficos. Presentamos el caso de un niño sano de nueve años con antecedentes de fiebre y tos durante ocho días. La tomografía computarizada reveló una masa mediastínica en el hilo izquierdo y una masa en el lóbulo inferior izquierdo. Tras un tratamiento antibiótico empírico fallido, se requirió una investigación invasiva adicional. Este artículo describe un protocolo EBUS-TBNA adaptado a pacientes pediátricos. El procedimiento se realizó mediante anestesia intravenosa total y una vía aérea con mascarilla laríngea. Se avanzó con un broncoscopio por ecografía y se utilizó imágenes Doppler para confirmar la relación del ganglio linfático objetivo con la vasculatura circundante. En este caso, se identificó una lesión bajo la segunda carina. Se insertó una aguja de aspiración de 22 G a una profundidad de 1–2 cm. Manteniendo entre 5 y 15 mL de presión negativa, se realizaron entre 20 y 30 agitaciones rápidas para obtener muestras. Las muestras de biopsia fueron sometidas a un examen histopatológico y a la secuenciación de nueva generación. El tejido demostró una tinción periódica positiva de ácido-Schiff y plata metenamina de Grocott, lo que apoya la identificación de especies de Cryptococcus . Tras una terapia dirigida con fluconazol, el paciente logró una recuperación clínica y radiográfica completa. Este caso ilustra la posible utilidad de EBUS-TBNA en un paciente pediátrico cuidadosamente seleccionado cuando las pruebas convencionales fracasan.

Introducción

La criptococcosis pulmonar (PC) es una infección fúngica significativa causada por las levaduras encapsuladas Cryptococcus neoformans y Cryptococcus gattii, que son ubicuas en reservorios ambientales como el suelo y los excrementos de^aves. Históricamente caracterizada como una infección oportunista que afecta principalmente a individuos inmunodeprimidos, especialmente aquellos con VIH/SIDA o pacientes sometidos a terapia inmunosupresora prolongada, los recientes cambios epidemiológicos han puesto de manifiesto un preocupante aumento en la incidencia entre huéspedes^{inmunocompetentes 2,3}. En China, más del 50% de los casos de PC ocurren ahora en pacientes sin factores de riesgo identificables, y aproximadamente el 60% de los pacientes VIH negativos con PC carecen de comorbilidades^{subyacentes 2,4}.

En la población pediátrica, el PC sigue siendo una entidad clínica poco común, lo que a menudo conduce a un bajo índice de sospecha entre los profesionales^{sanitarios 3}. A diferencia de los adultos, que pueden presentar nódulos pulmonares distintos, los niños presentan frecuentemente síntomas inespecíficos como fiebre persistente, tos y dolor en el pecho, o incluso pueden permanecer completamente asintomáticos hasta que la enfermedad esté^{avanzada 2,5}. Esta falta de características clínicas características supone un desafío diagnóstico considerable, que a menudo resulta en retrasos en el tratamiento y un mayor riesgo de diseminación al sistema nervioso central (SNC^)1,3. La presentación inicial en los casos pediátricos puede identificarse fácilmente erróneamente como neumonía bacteriana, tuberculosis o incluso malignidad, lo que requiere estrategias diagnósticas más invasivas cuando los tratamientos empíricos iniciales^{fracasan 2,4}.

La manifestación radiográfica de PC en niños complica aún más la vía diagnóstica. Aunque los nódulos pulmonares periféricos son el hallazgo más común, la linfadenopatía mediastínica y las lesiones similares a masas se reportan cada vez más en las series^{pediátricas 5,6}. En algunos casos, una masa mediastinal prominente puede ser el hallazgo principal, imitando linfoma, sarcoidosis o tuberculosis^{miliar 5,7}. La confirmación estándar en laboratorio, incluyendo pruebas séricas de antígenos polisacáridos capsulares criptocócicos (CrAg) y cultivos de esputo, suele dar resultados negativos en enfermedades pulmonares localizadas o infecciones pediátricas en fase temprana, como se observa en el caso^{actual 2,4}. Por lo tanto, obtener muestras de tejido de alta calidad para la confirmación histopatológica es el método definitivo para el diagnóstico ^6,8.

La aspiración transbronquial guiada por ultrasonido endobronquial (EBUS-TBNA) ha surgido como una herramienta valiosa y mínimamente invasiva para evaluar la linfadenopatía mediastínica^{y hilar 7}. Aunque su eficacia y seguridad están bien establecidas en oncología torácica para adultos, su aplicación en pediatría es un desarrollo más reciente que requiere protocolos^{especializados 7,8}. EBUS-TBNA permite la visualización en tiempo real de las lesiones y un mapeo vascular preciso mediante ecografía Doppler, que es fundamental en las vías respiratorias pediátricas más estrechas para minimizar el riesgo de lesión vascular^{accidental 6,8}. Metaanálisis recientes confirman que EBUS-TBNA proporciona un alto rendimiento diagnóstico para la patología mediastínica pediátrica, que oscila entre el 76% y el 81%, lo que lo convierte en una alternativa más segura a procedimientos más invasivos como la mediastinoscopia o la biopsia abierta ^7,8.

Para optimizar la seguridad y el éxito de EBUS-TBNA en niños, deben emplearse estrategias específicas de anestesia y manejo de las vías respiratorias. El uso de una vía aérea con mascarilla laríngea (LMA) junto con la anestesia intravenosa total (TIVA) ofrece una vía aérea estable y segura, al tiempo que proporciona al broncoscopista espacio suficiente para manipular la sonda de^ecografía. La evidencia sugiere que los protocolos basados en LMA en niños resultan en menos complicaciones perioperatorias en comparación con la intubación endotraqueal^{tradicional 9}. Además, la integración de la secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS) con muestras obtenidas por EBUS ha facilitado la detección de patógenos atípicos, como Cryptococcus spp., especialmente cuando los cultivos convencionales permanecen^{negativos en 4,10}.

Este artículo presenta un protocolo visualizado para diagnosticar la criptococcosis pulmonar en un niño inmunocompetente de 9 años que presentó una masa mediastínica atípica. El paciente no tenía exposición conocida a especies aviares ni excrementos de paloma, un historial familiar y médico poco destacable, y evaluaciones inmunológicas normales, incluyendo subpoblaciones de linfocitos y niveles de inmunoglobulinas normales. Al detallar el flujo de trabajo multidisciplinar, que incluye anestesia basada en TIVA/LMA, aspiración guiada por ultrasonidos en tiempo real y la aplicación de la mNGS para la identificación rápida de patógenos, este protocolo ofrece un enfoque práctico para evaluar lesiones torácicas complejas seleccionadas. La resolución exitosa de este caso tras una terapia dirigida con fluconazol ilustra el posible papel de EBUS-TBNA como opción diagnóstica en la medicina respiratoria^{pediátrica 1}.

Presentación del caso:

Un niño de nueve años previamente sano fue ingresado con un historial de fiebre persistente durante ocho días (que alcanzó un pico de 39,5 °C) y una tos no productiva. El examen físico y las pruebas iniciales de laboratorio no resultaron nada destacables. Sin embargo, la tomografía computarizada de tórax (TC) reveló una masa de 2,6 cm x 2,5 cm en el hilo izquierdo junto con una masa adicional en el lóbulo inferior izquierdo. El paciente recibió inicialmente dos semanas de terapia antibiótica intravenosa empírica, pero los síntomas clínicos persistieron y las imágenes de seguimiento no mostraron reducción en el tamaño de las masas.

Dado el riesgo de malignidad o infección atípica, un equipo multidisciplinar (TDM) determinó que era esencial un diagnóstico tisular. Se programó la aspiración transbronquial guiada por ultrasonido endobronquial (EBUS-TBNA). El procedimiento se realizó bajo anestesia intravenosa total (TIVA) utilizando una vía aérea con mascarilla laríngea (LMA) tamaño 3 para asegurar una ventilación estable. Utilizando un broncoscopio de ecografía, el operador realizó primero una inspección broncoscópica rutinaria, que identificó una obstrucción significativa en el segmento basal del lóbulo inferior izquierdo. Un escaneo ultrasónico en tiempo real posterior identificó un ganglio linfático agrandado y heterogéneo situado bajo la segunda carina. Bajo guía continua por ecografía y tras el uso de imágenes Doppler para confirmar la ausencia de vasos sanguíneos intermedios, se introdujo una aguja de aspiración de 22 G en la lesión. Se recogieron múltiples aspirados y se sometieron a examen histopatológico y secuenciación metagenómica de próxima generación (mNGS).

Diagnóstico, evaluación y planificación:
Diagnóstico: Criptococcosis pulmonar aislada que se presenta como una masa mediastínica en un paciente pediátrico inmunocompetente.

Valoración: El principal desafío clínico fue la presentación atípica de la criptococcosis pulmonar como una masa mediastínica prominente en un niño sano, un escenario que frecuentemente imita linfoma o tuberculosis. La prioridad clínica era obtener muestras de tejido definitivas minimizando el trauma de una biopsia quirúrgica en un paciente pediátrico. EBUS-TBNA mediante LMA fue seleccionado como un enfoque menos invasivo con utilidad diagnóstica reportada para lesiones mediastinales pediátricas. La integración de la mNGS con la histopatología tradicional fue útil porque los cultivos tradicionales pueden seguir siendo negativos para Cryptococcus en enfermedades en fase temprana o localizada, mientras que la mNGS proporcionaba una identificación molecular rápida del patógeno. Simultáneamente, la tinción con plata de metenamina de Grocott (GMS) y la tinción periódica ácido-Schiff (PAS) confirmaron la presencia de levaduras fúngicas encapsuladas en el tejido.

Plan: Tras la confirmación de Cryptococcus spp. mediante tinción positiva y resultados de mNGS, el paciente fue iniciado con un régimen antifúngico dirigido después de que la resonancia magnética del sistema nervioso central (SNC) y la punción lumbar dieran hallazgos normales, incluyendo parámetros normales del líquido cefalorraquídeo, tinción negativa con tinta india y ausencia de antígeno criptocócico en el LCR. Estos hallazgos no mostraron evidencia de afectación del sistema nervioso central.

(1) Farmacoterapia: El paciente comenzó con fluconazol intravenoso a una dosis de 400 mg una vez al día durante siete días, seguido de la administración oral continua de cápsulas de fluconazol a 400 mg una vez al día. La duración prevista de la terapia oral era de seis meses, con seguimiento para efectos adversos como hepatotoxicidad. (2) Seguimiento: Se estableció un plan de monitorización, que incluía tomografías computarizadas de tórax cada uno y cada cuatro meses. Estos seguimientos estaban diseñados para documentar la resolución gradual de las masas mediastínicas y pulmonares y evaluar la respuesta a la terapia antifúngica dirigida.

Protocolo

Este protocolo se llevó a cabo conforme a la Declaración de Helsinki y fue aprobado por el Comité de Ética del Hospital Infantil, Facultad de Medicina de la Universidad de Zhejiang, Centro Nacional de Investigación Clínica para la Salud y Enfermedades de Niños y Adolescentes (Aprobación nº 2026-IRB-0151). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del progenitor o tutor legal del paciente tanto para el procedimiento como para la publicación de este informe de caso, incluyendo cualquier imagen clínica identificable.

1. Evaluación y preparación preprocesales

1. Se revisaron tomografías computarizadas de tórax (TC) preproceditales para identificar y seleccionar los ganglios linfáticos mediastinales/hilares y las masas pulmonares objetivo.
2. Se realizó una evaluación preanestesia completa. Se confirmó el cumplimiento de estrictas pautas de ayuno preoperatorio por parte del paciente: 2 h para líquidos ligeros/transparentes, 4 h para leche materna, 6 h para fórmula o alimentos sólidos a base de almidón, y 8 h para alimentos sólidos con base de grasa. La infusión intravenosa de líquidos con glucosa se inició 2 horas después de comenzar el ayuno para prevenir la hipoglucemia y la deshidratación.
3. El riesgo de sangrado se evaluó confirmando el recuento aceptable de plaquetas y perfiles de coagulación antes del procedimiento. En este caso, la evaluación preoperatoria mostró un tiempo de protrombina (PT) de 12,0 s, un tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT) de 25,8 s, una razón internacional normalizada (INR) de 1,05 y un recuento de plaquetas de 445 × 10⁹/L.
4. Se preparó en el quirófano un equipo de emergencia de respaldo para las vías respiratorias, incluyendo un tubo endotraqueal del tamaño adecuado y un broncoscopio rígido.

2. Preparación del paciente y anestesia

1. El paciente varón de nueve años fue colocado en posición supina sobre la camilla de procedimiento, con los hombros ligeramente elevados y la cabeza recta. Se estableció el acceso intravenoso y se inició la monitorización estándar multiparámetro.
2. Se administró anestesia intravenosa total (TIVA) mediante una inyección intravenosa de propofol (1,0 mg/kg) y una infusión continua de remifentanil (0,2 μg∙^kg-1∙^min-1) para asegurar un nivel profundo de sedación y comodidad del paciente.
3. Se insertó una vía aérea con mascarilla laríngea (LMA) de tamaño 3 para mantener una vía aérea segura y estable durante todo el procedimiento intervencionista, y se confirmó la colocación correcta.
4. Se aplicó una solución tópica de lidocaína al 1% mediante spray superficial para suprimir el reflejo de tos y optimizar las condiciones del procedimiento. Específicamente, se administró 1 mL en la glotis y 2 mL intratraquealmente.

3. Inspección broncoscópica inicial y lavado broncoalveolar

1. Se introdujo un broncoscopio diagnóstico flexible de 4,2 mm de diámetro exterior mediante la LMA. Se realizó una inspección sistemática de las vías respiratorias, que incluyó la observación de las cuerdas vocales, la posición de la tráquea, los anillos del cartílago y la carina.
2. Se observaron anomalías observadas durante esta encuesta. En este caso, se observaron hiperemia, edema y secreciones blancas excesivas que se eliminaron con succión. Se visualizó un estrechamiento por compresión externa en la apertura del bránquio linguar izquierdo, impidiendo que el broncoscopio de 4,2 mm pasara por el distal.
3. Se realizó lavado broncoalveolar (BAL) en el bronquio objetivo. El broncoscopio se insertó en el segmento objetivo y se inculcó solución fisiológica normal a 37 °C a 1 mL/kg por instillación, hasta 20 mL por pasada, con un volumen total que no superaba los 5–10 mL/kg.
4. Se extrajo fluido de lavado broncoalveolar (BALF) utilizando una presión negativa de succión entre 100 y 200 mmHg, evitando el colapso de la luz bronquial. Se logró una tasa de recuperación de fluidos del ≥40%, y las muestras se recogieron en recipientes estériles no adhesivos, como recipientes recubiertos de silicona o de polipropileno, para su análisis microbiológico.

4. Escaneo guiado por ecografía endobronquial

1. Se retiró el broncoscopio diagnóstico y se avanzó un broncoscopio de ecografía equipado con un transductor convexo a través del LMA.
2. La sonda de ecografía se posicionó contra la pared bronquial al nivel de la segunda carina para escanear la lesión objetivo.
3. Se utilizó imagen ultrasónica en tiempo real para identificar el ganglio linfático agrandado y heterogéneo en el lugar objetivo. Se utilizó el modo Doppler de potencia para visualizar y mapear la vasculatura circundante, asegurando que la vía de punción prevista estuviera libre de vasos sanguíneos principales.

5. Aspiración transbronquial por aguja

1. Una vez identificada claramente la lesión objetivo y confirmada la relación vascular, se introdujo una aguja de aspiración de 22 G a través del canal de trabajo del broncoscopio de ultrasonidos.
2. Bajo guía ultrasónica continua en tiempo real, la aguja se avanzaba a través de la pared de las vías respiratorias y hacia el centro de la masa mediastínica hasta una profundidad de 1–2 cm.
3. Se aplicó una presión negativa de 5–15 mL con jeringuilla, mientras el operador realizaba entre 20 y 30 agitaciones rápidas de la aguja dentro de la lesión para obtener una muestra de tejido de núcleo.
4. Se realizaron un total de 5 pases de aguja. En ausencia de la Evaluación Rápida en Lugar (ROSE), la adecuación de la muestra se determinó mediante inspección visual macroscópica, obteniendo núcleos de tejido visible en las 5 pasadas.

6. Procesamiento de muestras y análisis en laboratorio

1. Las muestras de tejido obtenidas se extrajeron de la aguja y se dividieron para pruebas diagnósticas multimodales.
2. Una porción se fijó en formalina neutral amortiguada al 10% para el examen histopatológico. Esto incluyó tinciones periódicas con ácido Schiff (PAS) y plata de metenamina Grocott (GMS) para detectar específicamente elementos fúngicos.
3. Una segunda parte se colocó en un recipiente estéril y se envió inmediatamente para la secuenciación metagenómica de nueva generación (mNGS).
4. El paciente fue monitorizado en una unidad de recuperación hasta que los efectos de la anestesia disminuyeron por completo.

Resultados

La Tabla 1 resume las características clínicas del paciente, los parámetros procedimientos y el calendario de gestión multidisciplinar. Las evaluaciones de laboratorio iniciales revelaron leucocitosis (recuento de glóbulos blancos: 19,32 × 10⁹/L) con predominancia de neutrófilos y un nivel elevado de proteína C reactiva de 52,49 mg/L. Las pruebas de función orgánica, marcadores tumorales y cribados iniciales de enfermedades infecciosas, incluyendo tuberculosis...

Discusión

El presente caso describió una entidad clínica rara: criptococcosis pulmonar (PC) que se presenta como una masa mediastínica atípica en un niño inmunocompetente de 9 años. El diagnóstico se logró mediante un protocolo de aspiración transbronquial con aguja guiada por ecografía endobronquial (EBUS-TBNA), que proporcionaba una alternativa mínimamente invasiva a las intervenciones quirúrgicas tradicionales. Aunque las especies de Cryptococcus suelen ser reconocidas como patógenos o...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
1% Lidocaine Hydrochloride Injection	Aspen Pharmacare	NMPA Approval No. H20103516
10% Neutral Buffered Formalin	Sigma-Aldrich	HT501128
22 G Aspiration Needle	Olympus Corporation	NA-201SX-4022
4.2-mm Flexible Diagnostic Bronchoscope	Olympus Corporation	BF-P260F
Endobronchial Ultrasound Bronchoscope	FUJIFILM Corporation	EB-530US
Endoscopic Ultrasound Processor	FUJIFILM Corporation	SU-9000
Grocott Methenamine Silver (GMS) Staining Kit	Cida Biotechnology	CD-GMS-100
Laryngeal Mask Airway (Size 3)	Ambu A/S	Ambu Aura-i, 321300000
Metagenomic Next-Generation Sequencing (mNGS) Service	Shanghai KingMed Diagnostics Co., Ltd.	Custom Service; www.kingmed.com.cn
Multi-parameter Patient Monitor	Mindray Bio-Medical Electronics	cPM 10C
Periodic Acid-Schiff (PAS) Staining Kit	Shaanxi ProAndti Biotechnology Co., Ltd.	PA-0054
Propofol Emulsion for Injection	AstraZeneca	NMPA Approval No. H20010368
Remifentanil Hydrochloride for Injection	Yichang Humanwell Pharmaceutical Co., Ltd.	NMPA Approval No. H20030197