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Artículo de método

Foraminotomía endoscópica endoscópica de la zona lumbar transforaminal circunferencial para la descompresión de la raíz nerviosa a 360° en pacientes con estenosis foraminal lumbar

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DOI:

10.3791/71862

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28 de julio de 2026

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1Department of Neurosurgery, Kyung Hee University Hospital at Gangdong, Kyung Hee University College of Medicine, 2Independent Researcher

En este artículo

Resumen

Este protocolo describe la foraminotomía endoscópica endoscópica de la zona lumbar transforaminal circunferencial para una descompresión de 360° de la raíz nerviosa saliente en pacientes con estenosis foraminal lumbar, utilizando un enfoque paso a paso basado en puntos de referencia para lograr una descompresión adecuada de los tejidos óseos y blandos.

Resumen

La estenosis foraminal lumbar es una causa común de radiculopatía intratable que puede requerir tratamiento quirúrgico cuando el manejo conservador no es eficaz. La foraminotomía endoscópica lombar transforaminal (TELF) se ha desarrollado como una alternativa mínimamente invasiva a la cirugía abierta convencional, ofreciendo una reducción de la alteración tisular y una recuperación más rápida. Sin embargo, las técnicas convencionales de TEL pueden proporcionar una descompresión limitada en casos complejos que implican estenosis ósea severa, fibrosis o cambios anatómicos postoperatorios. Este protocolo describe el TEL CIRCUNFERENCIAL (C-TELF), una técnica avanzada de descompresión endoscópica diseñada para lograr una descompresión de 360° de la raíz nerviosa saliente (ENR) en pacientes con estenosis foraminal lumbar. El objetivo de este protocolo es proporcionar un método reproducible y paso a paso para lograr la descompresión neural circunferencial mediante un enfoque transforaminal basado en hits. La técnica incorpora el desmantelamiento óseo secuencial, la extracción de tejidos blandos y la movilización neural completa dentro de la zona foraminal. El procedimiento se realiza mediante un enfoque transforaminal percutáneo bajo guía fluoroscópica y visualización endoscópica. La descompresión se realiza secuencialmente desde el pedículo inferior hasta el superior para agrandar el foramen neural y establecer un margen de seguridad adecuado alrededor de la ENR. Al lograr la descompresión circunferencial, esta técnica pretende minimizar la compresión neural residual y facilitar una descompresión duradera. Este protocolo proporciona una guía procedimental detallada para apoyar la implementación segura y reproducible de C-TELF, especialmente en pacientes con estenosis foraminal lumbar compleja o refractaria.

Introducción

La estenosis foraminal lumbar es una causa común de radiculopatía intratable, especialmente en adultos mayores y pacientes que han sido sometidos a cirugíaslumbares previas 1,2. Esta condición suele provocar dolor persistente en las piernas, discapacidad funcional y una reducción de la calidadde vida 3,4. Los cambios degenerativos, incluyendo el colapso discal, la hipertrofia facetaria y el engrosamiento de ligamentos, contribuyen al estrechamiento progresivo del foramenneural 5. Aunque la cirugía convencional de descompresión abierta y fusión pueden aliviar los síntomas, estos procedimientos están asociados a lesiones tisulares significativas, morbilidad perioperatoria y riesgo de degeneración del segmentoadyacente 6,7. Se han desarrollado técnicas de cirugía lumbar mínimamente invasivas para superar estas limitaciones. Entre ellas, la foraminotomía lombar endoscópica transforaminal (TELF) ha surgido como una opción quirúrgica eficaz para la estenosis foraminallumbar 8,9. Esta técnica permite la descompresión directa de la raíz nerviosa saliente (ENR) a través de una vía transforaminal, preservando las estructuras anatómicasnormales 10. Además, el TEL puede realizarse bajo anestesia local, lo que puede reducir el riesgo quirúrgico en pacientes mayores o médicamentecomprometidos 11,12. El desarrollo de TEL ha sido apoyado por avances en instrumentación quirúrgica, sistemas de visualización y estrategiasoperativas 13. La introducción de enfoques de exterior hacia dentro y técnicas progresivas de descubierta foraminal ha permitido un acceso más seguro y eficaz a la zonaestenótica 14,15. Estos avances han ampliado las indicaciones para la cirugía endoscópica de columna y mejorado los resultados clínicos en poblaciones de pacientesseleccionadas 16.

A pesar de estos avances, las técnicas convencionales de TEL pueden proporcionar solo una descompresión parcial y pueden no abordar completamente la compresión compleja o multifactorial, especialmente en casos que involucren estenosis ósea severa, fibrosis o cambios anatómicospostoperatorios 17,18. En pacientes con antecedentes de fusión lumbar, la estenosis foraminal puede deberse a una combinación de colapso discal, formación de tejido cicatricial e irritación relacionada con elhardware 19. En tales casos, una descompresión incompleta puede contribuir a síntomas persistentes orecurrentes 20. Para abordar estas limitaciones, se ha desarrollado una forma extendida de TEL para lograr la descompresión circunferencial de la REN. Esta técnica enfatiza la eliminación completa de estructuras compresivas, incluyendo hueso, ligamentos y tejido blando, mediante visualización endoscópica directa (Figura 1 y Figura 2)8,16. En comparación con las técnicas convencionales de TEL, este enfoque pretende proporcionar una descompresión neural más completa en casosseleccionados 21. Aunque el C-TEL evolucionó a partir de técnicas extendidas previamente descritas, el enfoque del procedimiento va más allá de la descompresión ósea más amplia. El TEL extendido se desarrolló para crear márgenes de descompresión más amplios y reducir el riesgo de estenosis foraminal residual o recurrente. En contraste, C-TEL pone un énfasis adicional en la liberación meticulosa del ENR mediante la eliminación de tejido fibrótico, tejido cicatricial y estructuras compresivas residuales que rodean la raíz nerviosa. Este enfoque busca lograr una descompresión adecuada y una movilización neuronal libre bajo visualización endoscópica directa. El objetivo general de este método es lograr una descompresión de 360° de la RNE mediante una técnica endoscópica reproducible basada en hitos. Este estudio describe un protocolo detallado para C-TEL y ofrece orientación para su aplicación en pacientes con estenosis foraminal lumbar compleja. El C-TEL es especialmente útil en pacientes con estenosis ósea grave, fibrosis foraminal, estenosis foraminal postoperatoria y radiculopatía recurrente. Estas complejas condiciones suelen requerir una descompresión y liberación neural más extensas que las que se pueden lograr con técnicas convencionales de descompresión. En la sección de Protocolo se proporcionan criterios detallados de inclusión, criterios de exclusión y directrices de selección de pacientes.

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Figura 1. Esquema de vista lateral de la foraminotomía lumbar endoscópica transforaminal circunferencial (C-TELF). (A) Estenosis foraminal lumbar que causa compresión de la raíz nerviosa que sale (ENR). (B) Descompresión ósea inicial que comienza en la pared inferior del pedículo. (C) Descubierta progresiva ósea hacia la hendidura de la articulación facetaria, permitiendo la exposición de las porciones proximal y axilar de la ENR. (D) Extensión de la resección ósea hacia el istmo y la pared pedicular superior para exponer la porción del hombro del ENR. (E) Esquema final que demuestra la descompresión circunferencial completa (360°) de la ENR. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

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Figura 2. Esquema en vista axial de C-TELF. (A) Estenosis foraminal lumbar que causa compresión del ENR. (B) Undercutting del proceso articular superior durante la descompresión ósea inicial. (C) Descubierta foraminal basada en puntos de referencia centrada en la identificación de la hendidura de la articulación facetaria. (D) Extracción de tejidos blandos ligamentosos para exponer el saco dural y la ENR. (E) Esquema final que demuestra la descompresión completa desde la zona foraminal proximal hasta la zona de salida lateral con un margen de descompresión óseo adecuado. Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

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Protocolo

Se obtuvo la aprobación del Comité de Revisión Institucional antes de la extracción de datos, y todos los procedimientos se realizaron conforme a las directrices institucionales para la investigación humana. Este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional del Hospital Universitario Kyung Hee en Gangdong (Aprobación nº KHNMC 2026-04-033). El requisito de consentimiento informado fue eximido debido a la naturaleza retrospectiva del análisis y al uso de datos desidentificados.

1. Planificación preoperatoria

  1. Evalúa los síntomas y hallazgos neurológicos del paciente. Confirma el dolor radicular correspondiente a un solo ENR.
  2. Realiza un examen físico. Revisa la distribución del dolor dermatómico, la debilidad motora y los cambios reflejos.
  3. Obtén imágenes por resonancia magnética lumbar (IRM). Identificar la compresión foraminal o extraforaminal de la raíz nerviosa (Figura 3A).
  4. Obtén tomografías computarizadas (TC). Evalúa la estenosis ósea, los osteófitos y la morfología de los pedículos.
  5. Obtened radiografías dinámicas. Evalúa la inestabilidad segmentaria.
  6. Excluye a los pacientes con inestabilidad clara o fallo de hardware.
  7. Realizar un bloqueo selectivo de la raíz nerviosa en el nivel sospechado. Confirma alivio de los síntomas.
  8. Utiliza un bloqueo de raíz nerviosa selectivo principalmente cuando el nivel sintomático es incierto. Define una respuesta positiva como un alivio significativo pero transitorio de los síntomas radiculares típicos del paciente tras la inyección, con mejoría que se resuelve en un plazo de 2 semanas.
  9. Define el objetivo quirúrgico como la ENR dentro de la zona foraminal. Planifica una estrategia de descompresión circunferencial (Figura 3).
  10. Aplica los siguientes criterios de inclusión.
    1. Incluye pacientes con síntomas clínicos y signos compatibles con compresión foraminal lumbar o extraforaminal de la raíz nerviosa.
    2. Confirmar la estenosis foraminal mediante resonancia magnética y/o tomografía computarizada que correlacionen con los síntomas del paciente.
    3. Incluir pacientes con síntomas persistentes a pesar de haber recibido al menos 6 semanas de tratamiento conservador adecuado, incluyendo medicación, fisioterapia y/o terapia de inyección.
    4. Incluye pacientes con patología foraminal compleja, incluyendo estenosis ósea severa, fibrosis foraminal, estenosis foraminal postoperatoria, radiculopatía recurrente o procedimientos lumbares previos fallidos.
  11. Aplica los siguientes criterios de exclusión.
    1. Excluir a los pacientes con inestabilidad segmentaria demostrada en radiografías dinámicas.
    2. Excluir a los pacientes con espondilolistesis de alto grado.
    3. Excluir a los pacientes con estenosis predominante del canal central que requiera descompresión central directa.
    4. Excluir a los pacientes con infección de columna, tumor o fractura aguda.
    5. Excluir a los pacientes con fallos de hardware que requieran instrumentación de revisión.
    6. Excluir a los pacientes con deformidad espinal grave que requieran cirugía correctiva de fusión.
  12. Consideremos C-TEL en las siguientes situaciones.
    1. Estenosis foraminal ósea severa que requiere una descompresión ósea extensa.
    2. Fibrosis foraminal o tejido cicatricial que causa anclaje de la raíz nerviosa.
    3. Estenosis foraminal postoperatoria tras una cirugía lumbar previa.
    4. Radiculopatía recurrente tras procedimientos previos de descompresión.
    5. Compresión combinada de tejidos óseos y tejidos blandos que puede no ser adecuadamente abordada por el TELF estándar.

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Figura 3. Caso representativo de C-TELF. (A) Resonancia magnética preoperatoria (IRM) que demuestra estenosis foraminal L5–S1 derecha severa (flechas). (B) Imágenes fluoroscópicas intraoperatorias que muestran la colocación de la vaina de trabajo dentro del foramen intervertebral derecho L5–S1. (C) Fotografías intraoperatorias que demuestran el procedimiento transforaminal endoscópico completo utilizando un endoscopio de canal de trabajo; La trayectoria quirúrgica es aproximadamente de 60°, seleccionada dentro del rango recomendado de 45°–60° según la anatomía foraminal y la patología objetivo del paciente. (D) Resonancia magnética postoperatoria que demuestra el agrandamiento del espacio foraminal y la descompresión completa de la RNE (puntas de flecha). Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

2. Enfoque transforaminal guiado por fluoroscópico

  1. Coloca al paciente en posición prona sobre una mesa radiolúcida. Mantén una flexión leve de cadera y rodilla.
  2. Administrar anestesia local en el lugar de entrada de la piel y mantener la sedación consciente. Mantén la opinión del paciente durante todo el proceso.
  3. Identifica el nivel objetivo mediante fluoroscopia. Determina el punto de entrada de la piel. Selecciona el punto de entrada de la piel para lograr una trayectoria relativamente pronunciada (aproximadamente 45°–60°) que pase por la superficie lateral de la articulación facetaria hacia el foramen objetivo.
  4. Determinar el ángulo final de trayectoria en función del nivel objetivo, la anatomía foraminal y el corredor de trabajo previsto. En general, selecciona una trayectoria relativamente pronunciada porque el ángulo de visión del endoscopio del canal de trabajo suele estar inclinado aproximadamente entre 20° y 30°.
    1. Si el enfoque inicial es demasiado superficial, la visualización y descompresión de la zona foraminal proximal, incluida la región axilar de la RNE, puede ser difícil. Por lo tanto, inicia el procedimiento con una trayectoria de aproximadamente 45°–60° y aplana gradualmente el corredor de trabajo a medida que avanza la descompresión.
    2. El caso representativo mostrado en la Figura 3C ilustra un ángulo de aproximación de aproximadamente 60°.
  5. Inserta una aguja espinal hacia la zona foraminal. Dirige la aguja hacia el disco o la superficie vertebral cerca del pedículo inferior manteniendo el contacto con la superficie del proceso articular superior.
  6. Confirma la posición de la aguja bajo guía fluoroscópica. En la vista anteroposterior, se coloca la punta de la aguja cerca de la línea pedicular media al nivel del objetivo. En la vista lateral, avanza la punta de la aguja hasta el nivel del disco o la superficie vertebral adyacente al pedículo inferior. Planificar el punto de entrada y la trayectoria preoperatoriamente utilizando la resonancia magnética axial para proporcionar un corredor seguro a lo largo del margen lateral de la articulación facetaria hacia la zona foraminal.
  7. Inserta un alambre guía y quita la aguja manteniendo la posición del alambre.
  8. Inserta dilatadores secuenciales sobre el alambre guía. Vigila continuamente los signos de irritación de la RNE y evita provocar irritación nerviosa.
  9. Dilatar secuencialmente el corredor de tejidos blandos usando cuatro dilatadores seriados con diámetros externos que aumentan progresivamente (2,5, 3,9, 5,2 y 6,3 mm). Tras completar la dilatación en serie, insertar el obturador romo y luego avanzar la funda de trabajo final hacia la zona foraminal.
  10. Vigila continuamente los signos de irritación de la RNE durante la dilatación. Dado que el procedimiento se realiza bajo anestesia local, la irritación nerviosa puede indicarse por la reproducción del dolor radicular típico del paciente o por espasmos musculares involuntarios. Si aparecen estos signos, detén el avance, reevalúa la trayectoria y procede con precaución una vez que los síntomas hayan desaparecido.
  11. Avanza la vaina biselada de trabajo hacia la zona foraminal. Orienta la abertura biselada alejándose del ENR (Figura 3B).
  12. Confirma la posición de la vaina mediante fluoroscopia. Verifique que el extremo distal de la vaina de trabajo esté bien asentado dentro de la zona foraminal (Figura 3B).
  13. Coloca la vaina dentro de la zona foraminal externa para evitar la compresión nerviosa directa.
  14. Confirma la posición de la vaina de trabajo bajo guía fluoroscópica. En la vista anteroposterior, colocar la punta de la vaina ligeramente lateralmente a la articulación facetaria y la zona foraminal. En la vista lateral, posiciona la punta de la vaina en o ligeramente posterior a la línea vertebral posterior. Esta posición permite que la abertura biselada proporcione un acceso óptimo para la descompresión foraminal.
  15. Insertar el tubo de trabajo fenestrado de 45° (véase la Tabla de Materiales), con un diámetro exterior de aproximadamente 7,5 mm, sobre el obturador y avanzar hacia la zona foraminal bajo guía fluoroscópica.

3. Descubierta endoscópica de hueso

  1. Inserta el endoscopio a través de la vaina de trabajo (Figura 3C). Identifica el pedículo inferior, el proceso articular superior, la articulación facetaria, la superficie del disco, la ENR y la grasa perineural circundante.
  2. Utilice un endoscopio de canal de trabajo diseñado para endoscopía espinal transforaminal. En este protocolo, se utiliza un endoscopio de 30° con un diámetro exterior de aproximadamente 7,3 mm y un canal de trabajo de 4,7 mm (véase Tabla de Materiales).
    1. Utiliza la configuración óptica oblicua para facilitar la visualización de las estructuras foraminales y permitir la descompresión circunferencial alrededor del ENR.
  3. Comienza la descompresión en el margen inferior del pedículo. Mantén una orientación estable usando puntos de referencia óseos.
  4. Soca el proceso articular superior y la porción adyacente del pedículo usando una muela endoscópica. Identifica el margen cefálico del pedículo inferior, que sirve como límite inferior de la zona foraminal. Este enfoque inicia la descompresión foraminal minimizando el riesgo de lesión de la raíz nerviosa (Figura 4A).
  5. Identificar el margen cefálico del pedículo inferior como el límite inferior de la zona foraminal. Utiliza este punto de referencia óseo como punto de referencia fiable durante la descompresión.
  6. Realizar la descompresión ósea utilizando una muebla recta de diamante de 3,5 mm diseñada para cirugía endoscópica de canal de trabajo (véase la Tabla de Materiales). Acciona la muebla en modo de rotación continua a aproximadamente 80.000 rpm para socavar las estructuras óseas y minimizar la lesión de tejidos blandos.
  7. Soca el proceso articular superior y expone el ligamento flavido. Avanzar el socavo hacia la RNE hasta identificar la hendidura de la articulación facetaria (Figura 4B).
  8. Identificar la hendidura de la articulación facetaria durante el undercutting progresivo del proceso articular superior. Endoscópicamente, aparece como un espacio entre los procesos articulares superior e inferior, que a menudo contiene tejido sinovial. Reconoce este punto de referencia como indicativo de que la descompresión ha alcanzado la zona foraminal proximal, donde normalmente se encuentra el origen de la REC.
  9. Al llegar a la hendidura de la articulación facetaria, continúa extirpando el hueso medialmente para exponer la porción axilar del ENR e identificar el lugar del pinzamiento de la raíz nerviosa.
  10. Extiende la descompresión hacia la parte superior de la zona foraminal. Resectar el istmo y la pared superior del pedículo para exponer la parte del hombro del ENR.
  11. Continúa la resección hasta que la porción del hombro, el origen y el curso proximal de la RNE estén claramente expuestos, permitiendo la descompresión circunferencial alrededor de la raíz nerviosa.
  12. Extender la descompresión para lograr un amplio descubierto de la zona foraminal desde el pedículo inferior hasta el superior, permitiendo la visualización circunferencial de las estructuras ligamentosas que rodean la ENR.
  13. Expande el margen óseo de resección a lo largo de las paredes pediculares desde el pedículo inferior hasta el superior. Asegúrate de tener suficiente espacio de trabajo alrededor de la raíz nerviosa.
  14. Confirma un buen descubierto foraminal identificando el ligamento flavo entre las paredes inferior y superior del pedículo y la hendidura de la articulación facetaria. Estos hitos anatómicos indican que se ha logrado un margen de resección óseo adecuado y un espacio de trabajo.
  15. Son fundamentales márgenes adecuados de resección ósea para la descompresión completa y la prevención de la compresión residual.
  16. Monitorizar el progreso de la descompresión principalmente bajo visualización endoscópica. Utiliza la confirmación fluoroscópica intermitente para evaluar el grado de descubierta ósea. Considera la descompresión adecuada cuando la resección se extiende más allá de la línea pedicular medial en la vista fluoroscópica anteroposterior y alcanza los márgenes inferiores y superiores del pedículo, correspondientes a un descubierto foraminal completo.

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Figura 4. Vistas endoscópicas intraoperatorias de la descompresión circunferencial escalonada. (A) Vista endoscópica inicial que muestra el pedículo inferior (PL), el proceso articular superior hipertrófico (SAP) y la articulación facetaria antes de la descompresión. La punción lumbar representa el aspecto inferior de la zona foraminal. (B) Descubierta ósea basada en puntos de referencia usando una muebla endoscópica. La identificación de la hendidura de la articulación facetaria sirve como el punto anatómico clave durante la descompresión; La estructura etiquetada como "faceta" en la imagen corresponde a la hendidura de la articulación facetaria. (C) Descompresión de tejidos blandos mediante instrumentos endoscópicos tras el desmantelamiento óseo. (D) Vista endoscópica final que demuestra la descompresión circunferencial completa de la ENR, con exposición de las zonas axilares y del hombro y visualización del pedículo superior (UP). Por favor, haz clic aquí para ver una versión ampliada de esta figura.

4. Descompresión de tejidos blandos

  1. Retira el ligamento flave expuesto usando punciones endoscópicas y pinzas (Figura 4C).
  2. Utiliza micropunzones endoscópicas de 2,9 mm con puntas en forma de gancho o pico, pinzas de agarre de punta roma de 2,9 mm y punzones endoscópicas de Kerrison (véase la Tabla de Materiales). Utiliza estos instrumentos en combinación para eliminar el ligamento flavo, los ligamentos foraminales hipertróficos, las adherencias fibróticas y otros tejidos blandos compresivos que rodean la ENR.
  3. Eliminar los ligamentos foraminales hipertróficos y las adherencias fibróticas. Diseca cuidadosamente la raíz nerviosa y el saco dural usando una sonda endoscópica y presión hidrostática.
  4. Mantenga la presión hidrostática utilizando una bomba de riego automatizada con riego salino continuo que contiene antibióticos. Controlar la presión de riego entre 30 y 60 mmHg para mantener un campo operativo despejado y facilitar la disección de tejidos blandos.
  5. Disecciona las adherencias fibróticas utilizando tanto la disección mecánica como la hidrodisección. Utiliza un disección endoscópico o una sonda para desarrollar el plano de disección, mientras que la irrigación salina o la solución de hialuronato facilitan la separación no traumática de las adherencias entre la raíz nerviosa y el saco dural.
  6. Revelar el ENR. Elimina el tejido blando compresivo que rodea la raíz nerviosa. Si es necesario, coagula y reduce o elimina parcialmente el material discal redundante.
  7. Gestionar el material del disco según su configuración patológica. Retira los fragmentos extruidos más allá del anillo cuando contribuyan a la compresión de la raíz nerviosa. Gestionar tejido discal redundante pero contenido con coagulación y contracción en lugar de escisión para lograr una descompresión adecuada.
  8. Realizar una descompresión circunferencial a lo largo de la raíz nerviosa desde la porción del hombro hasta la parte axilar. Extiende la liberación distalmente hacia la zona de salida lateral para lograr una descompresión completa (Figura 4C).
  9. Confirma la descompresión circunferencial verificando que el ENR esté completamente expuesto y liberado durante todo su curso. Confirma la visualización de la porción axilar, origen, hombro y zona de salida lateral de la ENR, sin estructuras compresivas residuales que rodean la raíz nerviosa.
  10. Diseca cuidadosamente las adherencias fibróticas y moviliza suavemente la raíz nerviosa.
  11. Las adherencias graves pueden anclar la raíz nerviosa. Realiza una disección meticulosa para evitar lesiones.
  12. La liberación completa de la adhesión solo después de que la raíz nerviosa esté claramente visualizada, se mueve libremente y demuestra pulsación espontánea. Evitar una disección adicional una vez alcanzados estos puntos finales, ya que una manipulación excesiva puede dañar la vaina neural expuesta.
  13. Controla la hemorragia usando una sonda de radiofrecuencia. Mantén un campo endoscópico despejado con riego controlado por presión.
  14. Realizar hemostasia utilizando una sonda de radiofrecuencia bipolar en modo coagulación (véase la Tabla de Materiales).
    1. Ajusta la potencia según la ubicación de la cirugía. Utiliza ajustes de hasta aproximadamente 60 W para sangrado epidural o ligamentario alejado de las estructuras neuronales y ajustes más bajos de aproximadamente 15–30 W cerca del ENR o del saco dural para minimizar la lesión térmica.
    2. Aplica la sonda de forma breve e intermitente bajo riego continuo. Evita el contacto prolongado con el tejido neural.
  15. Mantén la visualización utilizando riego salino continuo administrado a través de una bomba de riego automatizada controlada por presión. Mantener la presión de riego entre 30 y 60 mmHg y ajustarla según sea necesario para preservar un campo endoscópico claro evitando la presión excesiva sobre las estructuras neuronales.

5. Punto de meta

  1. Inspecciona el campo quirúrgico y confirma la exposición completa del ENR.
  2. Asegura la descompresión desde el pedículo inferior hasta el pedículo superior.
  3. Confirmar que se han logrado márgenes adecuados de resección ósea alrededor de la ENR y que no queda tejido ligamentoso residual que atrape la raíz nerviosa (Figura 4D).
  4. Confirmar los márgenes adecuados de la resección ósea verificando la visualización directa de la RNE sin intervenir tejido blando compresivo entre la raíz nerviosa y los márgenes óseos resecados. Confirma que se ha creado suficiente espacio alrededor de la raíz nerviosa y que no queda ningún atrapamiento residual de tejidos blandos.
  5. Confirma movilización libre y pulsación visible del ENR.
  6. Evalúa la movilización de la RNE confirmando pulsación espontánea visible, movilidad suave durante una sondeación suave y, cuando sea apropiado, una pulsación aumentada durante una maniobra voluntaria de tos en pacientes despiertos. Estos hallazgos indican una liberación neural adecuada y la restauración de la movilidad de la raíz nerviosa.
  7. Realizar la hemostasia final y retirar la vaina de trabajo.
  8. Confirma una hemostasia adecuada verificando que no haya sangrado activo durante el riego continuo y que no haya sangrado significativo tras la suspensión temporal del riego. Confirma que el campo endoscópico permanece limpio y estable antes de retirar la vaina de trabajo.
  9. Cierra la piel sin drenaje.
  10. Retira el endoscopio y la vaina de trabajo. Cierra la herida con una sola sutura subcutánea seguida de la aplicación de cinta cutánea. Si la aproximación de la piel es insuficiente, coloque una sutura adicional de piel única a discreción del cirujano. No coloques un desagüe de forma habitual.
  11. Confirmar la liberación neural completa tras la descompresión circunferencial (360°) del ENR.
    1. Confirma la exposición completa de las zonas axilar y del hombro en el origen del saco dural (descompresión proximal).
    2. Confirma la liberación completa del ENR en la zona de salida lateral.
    3. Confirma márgenes de descompresión adecuados alrededor de la raíz nerviosa sin compresión residual.
    4. Confirmar la movilización libre y la pulsación visible de la RNE mediante visualización endoscópica (Figura 4D).
  12. Confirmar la ausencia de compresión residual mediante inspección endoscópica directa, sondeo suave alrededor de la raíz nerviosa y verificación de una expansión neural adecuada. Consideremos la descompresión completa cuando no hay estructuras compresivas residuales, la RNE es libremente móvil y tanto la REN como el saco dural demuestran una expansión y pulsación satisfactorias. Una pobre expansión neuronal, movilidad restringida o pulsación disminuida pueden indicar compresión residual.
  13. Realizar una evaluación postoperatoria del dolor radicular, dolor en heridas y función neurológica, incluyendo la fuerza de los músculos de la cadera, rodilla y tobillo. Monitoriza a los pacientes durante al menos 3 horas para comprobar signos vitales y estado neurológico. Si se sospecha un evento adverso o un déficit neurológico persistente, realizar una resonancia magnética o un TAC postoperatorio para una evaluación adicional.

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Resultados

El flujo de trabajo general de C-TEL se ilustra esquemáticamente en la vista lateral (Figura 1A–1E) y la vista axial (Figura 2A–2E). Estos esquemas demuestran la progresión desde la estenosis foraminal con compresión ENR (Figuras 1A y 2A), pasando por la descompresión ósea escalonada y el descubiertamiento foraminal (Figuras 1B<...

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Discusión

Este protocolo describe una técnica estructurada y reproducible para el TELF circunferencial. La radiculopatía causada por estenosis foraminal lumbar es común y a menudo incapacitante. A pesar de la cirugía abierta y los procedimientos mínimamente invasivos, la descompresión incompleta sigue siendo una causa común de síntomas persistentes o recurrentes. Por lo tanto, la descompresión circunferencial de la RNE es importante para lograr resultados clínicosfiables 19,21

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Divulgaciones

Los autores no declaran que no hay intereses financieros en competencia ni otros conflictos de interés relacionados con esta obra.

Agradecimientos

Los autores agradecen a Je-Min Son y Hwa-Young Kim su valioso apoyo y asistencia técnica.

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Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo
NombreEmpresaNúmero de catálogoComentarios
4K Camera HeadOlympusCH-S400-XZ-EBVisualización endoscópica
Biopsy Forceps, BlakesleyJoimaxBFS323061Fórceps
Biopsy Forceps, SpoonJoimaxTHF322541Fórceps
Biopsy Forceps, Spoon, angledJoimaxTHF322041Fórceps
Closing Cap for Joimax EndoscopesJoimaxTCC150700Accesorio de endoscopio de canal de trabajo
Scanner de tomografía computarizadaGE HealthCare (Korea)Revolution FrontierUtilizado para evaluar estenosis ósea, osteofitos y morfología del pedículo
Medicación para sedación conscienteBukwang R&DMidazolam 5 mg/5 mLUtilizado durante el procedimiento mientras se preserva la retroalimentación del paciente
Sistema de rayos X dinámicoPhilipsZenition 70Utilizado para evaluar la inestabilidad segmentaria
Endo-Flexprobe, estándarJoimaxTEFP32020Sonda maniobrable
Endo-Kerrison-Shaft, 40°JoimaxEKS32351540Puño endoscópica
Endo-Kerrison-Shaft, 90°JoimaxEKS32351590Puño endoscópica
Cabezal de fresa endoscópicaNSKPDS-1CD330-35Fresa de diamante gruesa recta, especial larga, 3.5 mm; se usa con el sistema de broca Primado2
Sonda endoscópicaJoimaxTEFH45025Utilizado para la disección de la raíz nerviosa y el saco dural
Unidad de fluoroscopia/C-armPhilipsZenition 70Utilizado para la localización del nivel objetivo, la colocación de agujas y la verificación de la posición de la vaina de trabajo
Floseal Hemostatic MatrixBaxterADS201844 (Kit de 5 mL)Hemostasia
Fórceps de agarre, cucharaJoimaxTHG323555Fórceps
Alambre guíaMantizA1B-1037Utilizado para la dilatación secuencial y la colocación de la vaina de trabajo
Varilla guía, cónica con centro y taladro excéntricoJoimaxGRD226315Instrumento de acceso
Tubo guía, cónico, verdeJoimaxGTC232838Instrumento de acceso
Tubo guía, cónico, rojoJoimaxGTC215363Instrumento de acceso
Tubo guía, cónico, amarilloJoimaxGTC224353Instrumento de acceso
Anestésico localHuonsLidocaína 2%Utilizado en el sitio de entrada de la piel
Escáner de resonancia magnética lumbarPhilipsMR7700Utilizado para identificar la compresión de la raíz nerviosa foraminales o extraforaminales
Martillo metálicoJoimaxTMH200170BAvance de instrumento
Gancho de nervio NiTi, superelásticoJoimaxTNH322533Gancho de nervio
Mango de palmaJoimaxTRPH25100Mango de instrumento
Escáner de resonancia magnética postoperatoriaPhilipsMR7700Utilizado cuando se requiere una imagen postoperatoria para evaluar la descompresión o complicaciones sospechosas
Bomba de irrigación con control de presiónCONMED Corporation10KPresión mantenida a 30–60 mmHg
Sistema de broca Primado2NakanishiP200-CU-100Sistema de fresa endoscópica; operado con una fresa de diamante gruesa recta de 3.5 mm a aproximadamente 80,000 rpm
Controlador de pie Primado2NakanishiFC-73Controlador del sistema de broca endoscópica
Mano de motor Primado2 SlimNakanishiP200-SMH-HSMano de sistema de broca endoscópica
Extractor de presión-reemplazador, verdeJoimaxRPE280380Sistema de escariador óseo
Extractor de presión-reemplazador, rojoJoimaxRPE280600Sistema de escariador óseo
Extractor de presión-reemplazador, amarilloJoimaxRPE280500Sistema de escariador óseo
Anillo de distancia del tubo de trabajo del alcance para TESSYS, iLESSYS, alcances MultiZYTEJoimaxSWTDR6312Accesorio de tubo de trabajo
Aguja de bloqueo nervioso selectivo de raízBD408360Utilizado para el bloqueo nervioso selectivo de diagnóstico de raíz
Fórceps de agarre semiflexiblesJoimaxTFG322522UFórceps maniobrables
Dilatador secuencial (2.5 mm OD)JoimaxGRC221025Longitud: 220 mm; diámetro interno: 1.0 mm; diámetro externo: 2.5 mm
Dilatador secuencial (3.9 mm OD)JoimaxGTC202838Longitud: 205 mm; diámetro interno: 2.6 mm; diámetro externo: 3.9 mm
Dilatador secuencial (5.2 mm OD)JoimaxGTC194353Longitud: 195 mm; diámetro interno: 4.2 mm; diámetro externo: 5.2 mm
Dilatador secuencial (6.3 mm OD)JoimaxGTC185363Longitud: 185 mm; diámetro interno: 5.3 mm; diámetro externo: 6.3 mm
Tapa de sellado de silicona para Luer-Lock, azulJoimaxJMSDL001Tapa de sellado
Materiales de cierre de pielEthiconVCP311Hilo subcutáneo Vicryl 3-0; cierre de piel Steri-Strip; Neodressing (9 × 7 cm)
Aguja espinalTaeChang Industrial Co., Ltd.SP.QB 21G × 90 mmUtilizado para el acceso transforaminal a la zona foraminal
TapónJoimaxJFST061427Accesorio
Cable de limpieza TESSYSJoimaxTCW40010Accesorio de limpieza
Mango de sonda endo-Flexprobe TESSYSJoimaxTEFH45025Mango de sonda
Foraminoscopio TESSYS, comboJoi

Referencias

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