Tendencias en la mortalidad y disparidades relacionadas con enfermedades cerebrovasculares en Estados Unidos: un análisis transversal nacional a 25 años

Resumen

La mortalidad por enfermedades cerebrovasculares en Estados Unidos disminuyó hasta 2013, se recuperó hasta 2021 y se mantuvo elevada en 2023. Las persistentes disparidades por región, raza/etnia, estado, edad y urbanización ponen de manifiesto la necesidad de una prevención del ictus orientada a la equidad y el acceso a una atención aguda y post-ictus de alta calidad.

Resumen

La enfermedad cerebrovascular sigue siendo una de las principales causas de muerte en Estados Unidos, pero las tendencias recientes de mortalidad y las desigualdades entre subgrupos poblacionales siguen siendo incompletas y caracterizadas. Las tasas anuales de mortalidad ajustadas por edad (AAMR; por 100.000 habitantes) para la enfermedad cerebrovascular (CIE-10: I60–I69) se extrajeron de la base de datos de causas múltiples de muerte WONDER de los CDC para 1999–2023, estandarizada para la población estadounidense de 2000. Los patrones temporales se resumieron utilizando modelos segmentados log-lineales Joinpoint y se reportaron como el cambio porcentual anual (APC) y el cambio porcentual medio anual (AAPC) con intervalos de confianza (IC) del 95%. En general, la AAMR descendió de 61,61 (IC 95%, 61,31 a 61,90) en 1999 a un mínimo observado de 36,17 (IC 95%, 35,97 a 36,37) en 2013, y luego aumentó a 41,14 (IC 95%, 40,94 a 41,34) en 2021. El modelo nacional seleccionado de punto de unión identificó una inflexión en 2012, con un APC de −4,28%/año (IC 95%, −4,63 a −3,92) durante 1999–2012 y un APC del 0,97%/año (IC 95%, 0,49 a 1,46) durante 2012–2023. La AAMR disminuyó descriptivamente entre 2021 y 2023 (38,96; IC 95%, 38,77 a 39,15), pero se mantuvo por encima del mínimo de 2013, y no se seleccionó ningún segmento nacional definido para 2021–2023. En 2023, la mortalidad fue más alta en el sur y más baja en el noreste; Las personas negras no hispanas sufrieron la mayor carga entre los grupos de raza/etnia reportados. Los AAMR a nivel estatal oscilaban entre 23,96 en Nueva York y 63,50 en Delaware. Estos hallazgos indican que el descenso a largo plazo de la mortalidad por enfermedades cerebrovasculares se ha estancado y parcialmente revertido, con importantes desigualdades geográficas y sociodemográficas que justifican una prevención dirigida y un acceso equitativo a una atención basada en la evidencia del ictus.

Introducción

Las enfermedades cerebrovasculares, incluido el ictus, son una de las principales causas de muerte y discapacidad a nivel mundial y siguen siendo un factor importante de la pérdida de salud prevenible. Las recientes actualizaciones estadísticas de la American Heart Association (AHA) enfatizan la carga persistente del ictus y su perfil de factores de riesgo en Estados^Unidos. A nivel mundial, el Estudio sobre la Carga Global de Enfermedades (GBD) continúa documentando una mortalidad significativa relacionada con el ictus y años de vida ajustados por discapacidad, con una gran heterogeneidad entre regiones y estratos^{socioeconómicos 2}.

Aunque la mortalidad por ictus en Estados Unidos disminuyó sustancialmente desde finales del siglo XX hasta principios de la década de 2010, varios informes nacionales han identificado una desaceleración o reversión de estas mejoras a partir de 2012 3,4,5,6. Estos patrones nacionales pueden ocultar una heterogeneidad geográfica sustancial, incluyendo aumentos a nivel de condado en la mortalidad por ictus durante periodos en los que las tendencias nacionales parecían^{estables 6}. Existen intervenciones de prevención y factores de riesgo basadas en la evidencia, pero se implementan de forma inconsistente en poblaciones y entornos ^3,7.

Se han reportado de forma constante diferencias marcadas por geografía, raza/etnia, sexo y urbanización^. En particular, la mortalidad por ictus persistentemente elevada en el sureste de Estados Unidos y la mayor mortalidad por ictus entre las personas negras no hispanas representan desigualdades^{persistentes 10}. Análisis recientes también informan de ampliaciones o persistentes brechas rural-urbanas y perturbaciones en la mortalidad durante el periodo pandémico para algunos estratos^{demográficos 11,12}.

Para proporcionar una descripción actualizada y completa de los patrones recientes de mortalidad por enfermedades cerebrovasculares, se realizó un análisis transversal nacional de los datos de mortalidad en EE. UU. desde 1999 hasta 2023, cuantificándose y caracterizando las tendencias temporales, con disparidades por estado, región censal, raza/etnia, sexo, edad y urbanización caracterizadas mediante regresión Joinpoint.

Protocolo

Se realizó un análisis nacional y repetido de tendencias transversales de la mortalidad relacionada con enfermedades cerebrovasculares en Estados Unidos desde 1999 hasta 2023. El estudio utilizó datos públicos y desidentificados y se informó conforme a las directrices STROBE (Fortalecimiento de la Notificación de Estudios Observacionales en Epidemiología^{) 13}.

Fuente de datos

Los datos de mortalidad se obtuvieron de la base de datos de causas múltiples de muerte de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) (CDC WONDER), que recopila la información de certificados de defunción de EE. UU. del Sistema Nacional de Estadísticas^{Vitales 14}. Para garantizar la comparabilidad de estimaciones estratificadas por raza/etnia a lo largo de los años, se utilizaron el archivo estándar de Causas Múltiples de Muerte para 1999–2017 y el extracto 'de raza única' del CDC WONDER para 2018–2023 cuando se requerían estimaciones estratificadas por raza/etnia.

Definición de mortalidad por enfermedad cerebrovascular

Las muertes por enfermedad cerebrovascular se definieron como las muertes para las que la enfermedad cerebrovascular se indicó como causa subyacente según los códigos ICD-10 I60–I69 (hemorragia subaracnoidea, hemorragia intracerebral, otra hemorragia intracraneal no traumática, infarto cerebral y otras enfermedades cerebrovasculares). No se incluyeron las muertes en las que I60–I69 aparecieron únicamente como causas contribuyentes en los campos de causas múltiples.

Variables de extracción y estratificación de tasas de mortalidad

Para cada año natural, se extrajeron conteos de muertes, denominadores poblacionales y tasas de mortalidad ajustadas por edad (AAMRs) por cada 100.000 habitantes, estandarizados a la población estándar de EE. UU. de 2000 utilizando el método directo implementado en CDC^{WONDER 15}. La estratificación por sexo, grupo de edad (0–4, 5–14, 15–24, 25–34, 35–44, 45–54, 55–64, 65–74, 75–84 y ≥85 años), raza/etnia (hispano; blanco no hispano; negro no hispano; asiático/isleño del Pacífico no hispano; e indígena americana no hispana/nativo de Alaska), región del censo de EE. UU. (Noreste, Medio Oeste, Sur, Oeste) y estado preespecificados. La urbanización se clasificó según el esquema de clasificación de seis niveles del Centro Nacional de Estadísticas de Salud (NCHS) de 2013 y estuvo disponible hasta 2020 en el extracto¹⁶ actual. Las combinaciones de año estrato suprimidas por WONDER del CDC o marcadas como poco fiables según la guía del CDC fueron excluidas antes del modelado Joinpoint; No se realizó ninguna imputación adicional ni ajuste externo de edad.

Análisis estadístico

Las tendencias temporales se cuantificaron usando regresión log-lineal por punto de unión del logaritmo natural de los AAMR anuales, con el año natural como variable^{independiente 17}. La selección del modelo utilizó el enfoque de permutación de Monte Carlo implementado en el Programa de Regresión de Puntos de Unión NCI, seleccionando el modelo más sencillo soportado por los datos dentro del rango permitido de puntos de unión. Se estimaron APC específicos por segmento y AAPCs de periodo completo con IC del 95%. Las comparaciones a nivel estatal enfatizaron la AAPC como un resumen ahorrativo porque algunas estimaciones segmentales específicas de cada estado eran imprecisas. Se consideró estadísticamente significativo un P bilateral < 0,05. La salida de punto de unión suministrada no incluía valores P de selección de modelo Monte Carlo separados; por lo tanto, la Tabla Suplementaria 1 informa de los valores de prueba P de APC/AAPC exportados y el número y años seleccionados de puntos de unión para cada estrato.

Visualización geoespacial y datos faltantes

Los patrones a nivel estatal se visualizaron utilizando mapas coropletos de AAMR específicos de cada estado para años seleccionados y mapas del porcentaje de cambio del AAMR de 1999 a 2023. Los mapas porcentuales de cambio se calcularon a partir de AAMR en lugar de conteos totales de muertes para evitar confusiones con el crecimiento poblacional o el envejecimiento. Para las combinaciones de año estrato suprimidas por CDC WONDER debido a bajas cifras de muertes, las tasas se trataron como ausentes y no imputadas. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando el Programa de Regresión de Puntos de Unión NCI y R (Fundación R para Computación Estadística).

Resultados

Tendencias demográficas en la mortalidad

La mortalidad global por enfermedad cerebrovascular mostró un marcado descenso seguido de una reversión parcial. El AAMR nacional disminuyó de 61,61 por cada 100.000 habitantes en 1999 a un mínimo observado de 36,17 en 2013, aumentó a un máximo local de 41,14 en 2021 y se mantuvo elevado en 2023 (38,96; IC 95%, 38,77 a 39,15). El modelo nacional seleccionado de punto de unión identificó un punto de uni...

Discusión

Este análisis nacional amplía la vigilancia de la mortalidad relacionada con enfermedades cerebrovasculares en EE. UU. hasta 2023 e integra la estratificación temporal, geográfica y sociodemográfica a nivel nacional y estatal. De este análisis surgen varias observaciones importantes. Primero, un descenso sostenido en la mortalidad ajustada por edad durante principios de la década de 2010; segundo, una posterior reversión con un pico alrededor de 2021, seguida de una mejora parcial; y ter...

Materiales

Lista de materiales utilizados en este artículo

Nombre	Empresa	Número de catálogo	Comentarios
CDC WONDER  database	Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades	Datos de mortalidad 1999–2023	Utilizado para descargar datos brutos (acceso: https://wonder.cdc.gov/)
Joinpoint Regression Program	Instituto Nacional del Cáncer, NCI	Versión: 4.9.0.0	Utilizado para calcular APC y AAPC.
Software estadístico R	Proyecto GNU	Versión/paquetes:  R4.4.3 y R Base Package	Utilizado para limpieza de datos, integración y trazado de imágenes.