Name: El C-sello: Un drenaje Biofragmentable protección de la anastomosis colorrectal grapada de fuga (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2010-11-04T14:00:00.000+00:00
Duration: 7 min 51 s
Description: Aprende a aplicar el C-sellado, un drenaje biofragmentable, para proteger anastomosis colorrectales grapadas y prevenir fugas en cirugía. Este método reduce complicaciones postoperatorias y mejora resultados clínicos.

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El proyecto C-sello es una parte de la colaboración entre el departamento de cirugía del Centro Médico Universitario de Groningen (UMCG) y BV Polyganics. El proyecto fue inicialmente apoyado por una beca de SenterNovem del Ministerio holandés de Asuntos Económicos. Propiedad intelectual, los intereses comerciales y de patentes están en manos de Polyganics BV. Interés intelectual está en manos de la UMCG. Polyganics BV ha fabricado los dispositivos para este estudio. El estudio se realizó en el UMCG.

La fabricación del C-sello El C-Seal está hecho de poliuretano biodegradable, compuesto de componentes moleculares duros y blandos. El componente de disco duro proporciona el material de las propiedades deseables elásticas y mecánicas. El componente duro consiste en enlaces de poliuretano (HNCO 2) compuesto por un di-isocianato (OCN-NCO) y un. Diol (HO-OH) El segmento blando determina el comportamiento de la degradación del poliuretano. El segmento blando se llama el prepolímero y se compone de las cadenas de poliéter-éster. El segmento duro se incorpora en el segmento blando. Esta incorporación se llama "cadena de extensión" de la polimerización. Una vez que estos dos segmentos de interactuar, un poli-éter-éster-uretano se sintetiza el polímero y está listo para ser procesado en un C-Seal: <ol><li> El polímero se diluye a una concentración adecuada para el recubrimiento por pulverización. </li><li> La solución de poliuretano se aplica sobre un molde giratorio para un cierto espesor. </li><li> El molde se coloca en un baño de agua a fin de liberar la C-sello de seguridad del molde sin causar daños. </li><li> El C-sello se seca. </li><li> El C-Seal se envasa en una bolsa de Tyvek y esterilizado con gas ETO. </li><li> Después de la esterilización, el C-Seal está listo para su uso. </li></ol> Procedimiento Quirúrgico El paciente ha dado su consentimiento informado para la participación en el estudio C-sello. <ol><li> Se coloca al paciente en posición supina en los estribos, el abdomen y el perineo se desinfecta y el paciente se cubre con paños estériles. </li><li> Establecimiento del neumoperitoneo o laparotomía por incisión mediana. </li><li> La inspección del hígado y la cavidad abdominal. </li><li> Movilización del colon sigmoide y la movilización de la flexura esplénica. </li><li> En la cirugía abierta: la división del colon sigmoide en el nivel del margen de resección proximal. </li><li> Incisión paramediana derecha del peritoneo, la apertura del plano presacra, la ligadura y división de la arteria y la vena rectal superior. </li><li> Movilización del mesorrecto. </li><li> División del recto distal. </li><li> En un ambiente laparoscópico: una incisión suprapúbica se realiza para extraer la muestra. División del colon sigmoide proximal. </li><li> El C-sello se puede utilizar si la longitud del muñón rectal es max. 15 centímetros. </li><li> El diámetro del intestino determina el diámetro de la grapadora, se prefiere usar una grapadora CEA con un diámetro de 29 o 33 mm. </li><li> El C-sello y una esterilización de mármol de 12 mm de acero inoxidable se descomprimen en una superficie limpia y estéril con guantes quirúrgicos limpios y estériles. </li><li> Abra el archivo C-seal, inserte el mármol y la inserción en el yunque con el pasador de la primera conexión. Las dos aletas en la apertura de la C-sello se adjunta al yunque con las dos tiras de cinta adhesiva. </li><li> El yunque se avanza en el C-sello para que 'pinchazos' de la pines del extremo abierto en punta de la C-sello. Suavemente desplegar el C-sellar completamente y asegúrese de que el mármol termina en el interior del C-sellarlo del yunque. </li><li> Cualquier tipo de anastomosis (de extremo a extremo, de extremo a lado, de lado a fin y de lado a lado) se puede realizar cuando se usa el C-sello, que prefieren crear una anastomosis de lado a fin . Hay varias estrategias para insertar el yunque en el asa de intestino proximal. El C-sello no interfiere con ninguna de estas estrategias (al final del intestino abierto con jareta / incisión longitudinal del intestino) </li><li> Inserte el yunque, junto con la C-sello en el bucle de intestino proximal, en primer lugar avanzar en la C-sello con la ayuda del mármol y, si es necesario, una pinza roma. Asegúrese de que la cola del C-sello se coloca arriba en el intestino y comprobar que la cola del C-sello se estira, comprobar la posición de la bola (la bola debe estar a una distancia adecuada del yunque). Luego penetran en la pared del intestino con el pasador del yunque y crear una sutura en bolsa de tabaco alrededor de la clavija. </li><li> Suavemente dilatar el ano y la inserción de la grapadora en el muñón rectal. Conecte el yunque de la grapadora. Compruebe que la torsión del intestino. </li><li> El fuego de la grapadora circular. Ahora, los extremos del intestino están conectados y la C-sello se adjunta a las grapas </li><li> Tire suavemente de la grapadora por el ano. No apague la grapadora más de 180 grados cuando salga (el giro C-sello de mayo). Mediante la eliminación de la grapadora en el recto, la C-sello se tira a través del ano. Cortar la C-sello a una distancia de aproximadamente 4 cm del ano. </li><li> Quitar el mármol por el recto. A menudo, el mármol, sale junto con el C-sello. Si no es así, suavemente quitar manualmente el mármol que se encuentra entre la C-sello y la pared intestinal. </li><li> Verificar la anastomosis. Opcionalmente, realice una prueba de aire, llenando la pelvis con una solución salina y se inyecta aire en el canal anal (en el C-sello y entre el C-sello y el intestino). Los abdominalespresencia de burbujas confirma una anastomosis completa. </li><li> Si está indicado, crear un estoma de protección. </li><li> En un ambiente laparoscópico: exsuflación de la cavidad abdominal y la extracción de los trócares. </li><li> Cerrar la incisión (s) </li><li> Postoperatorio: La recuperación postoperatoria es de acuerdo con el ERAS (recuperación mejorada después de la cirugía) del protocolo 9. El C-sello se debe dejar el terreno durante al menos una semana. El paciente no tiene restricciones y puede perder las heces a través de la C-sello. Cuando el paciente se ha recuperado bien y sin complicaciones anastomóticas son sospechosos, el C-sello puede ser cortada a nivel del ano. El resto de C-sello se degrada y el paciente perderá la C-sello, junto con las heces por la vía natural. </li></ol> Resultados representante Cuando el C-sello se aplica correctamente (figura 2 y 3), que cubre la anastomosis. Si una dehiscencia se forma en el sitio de la anastomosis o distal de la anastomosis proximal del muñón rectal, extravasación de las heces es prevenir desde la C-sello cubre el defecto y se dirige a la materia fecal a través del ano. En la fase postoperatoria, el C-sello sobresale por el ano (figura 3). <img src="/files/ftp_upload/2223/2223fig1.jpg" alt="Figura 1" data-altupdatedat="1787634011000" data-alt="Figura 1"> Figura 1: Esquema de la C-sello. <img src="/files/ftp_upload/2223/2223fig2.jpg" alt="Figura 2" data-altupdatedat="1787634011000" data-alt="Figura 2"> Figura 2: Representación esquemática de fijación de la C-sello a la cabeza de la grapadora. <img src="/files/ftp_upload/2223/2223fig3.jpg" alt="Figura 3" data-altupdatedat="1787634011000" data-alt="Figura 3"> Figura 3: Después de insertar la grapadora de cabeza junto con el adjunto C-sello en el intestino proximal y la grapadora en el muñón rectal, la grapadora se disparó y tiró suavemente a través del ano junto con la C-sello.

<ol><li>Peeters, K. C. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Risk+factors+for+anastomotic+failure+after+total+mesorectal+excision+of+rectal+cancer%5BTitle%5D)+AND+%22Br.+J.+Surg%22%5BJournal%5D)">Risk factors for anastomotic failure after total mesorectal excision of rectal cancer.</a> Br. J. Surg. 92, 211-216 (2005).</li>
<li>Dehni, N. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Influence+of+a+defunctioning+stoma+on+leakage+rates+after+low+colorectal+anastomosis+and+colonic+J+pouch-anal+anastomosis%5BTitle%5D)+AND+%22Br.+J.+Surg%22%5BJournal%5D)">Influence of a defunctioning stoma on leakage rates after low colorectal anastomosis and colonic J pouch-anal anastomosis.</a> Br. J. Surg. 85, 1114-1117 (1998).</li>
<li>Matthiessen, P. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Risk+factors+for+anastomotic+leakage+after+anterior+resection+of+the+rectum%5BTitle%5D)+AND+%22Colorectal+Dis%22%5BJournal%5D)">Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection of the rectum.</a> Colorectal Dis. 8, 366-366 (2006).</li>
<li>Laxamana, A. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Long-term+results+of+anterior+resection+using+the+double-stapling+technique%5BTitle%5D)+AND+%22Dis.+Colon+Rectum%22%5BJournal%5D)">Long-term results of anterior resection using the double-stapling technique.</a> Dis. Colon Rectum. 38, 1246-1250 (1995).</li>
<li>Jung, S. H. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Risk+factors+and+oncologic+impact+of+anastomotic+leakage+after+rectal+cancer+surgery%5BTitle%5D)+AND+%22Dis.+Colon+Rectum%22%5BJournal%5D)">Risk factors and oncologic impact of anastomotic leakage after rectal cancer surgery.</a> Dis. Colon Rectum. 51, 902-908 (2008).</li>
<li>Ravo, B. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((The+intracolonic+bypass+procedure%5BTitle%5D)+AND+%22Int.+J.+Colorectal+Dis%22%5BJournal%5D)">The intracolonic bypass procedure.</a> Int. J. Colorectal Dis. 2, 38-42 (1987).</li>
<li>Ye, F., Wang, D., Xu, X., Liu, F., Lin, J. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Use+of+intracolonic+bypass+secured+by+a+biodegradable+anastomotic+ring+to+protect+the+low+rectal+anastomosis%5BTitle%5D)+AND+%22Dis.+Colon+Rectum%22%5BJournal%5D)">Use of intracolonic bypass secured by a biodegradable anastomotic ring to protect the low rectal anastomosis.</a> Dis. Colon Rectum. 51, 109-115 (2008).</li>
<li>Hawley, P. R. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Causes+and+prevention+of+colonic+anastomotic+breakdown%5BTitle%5D)+AND+%22Dis.+Colon+Rectum%22%5BJournal%5D)">Causes and prevention of colonic anastomotic breakdown.</a> Dis. Colon Rectum. 16, 272-277 (1973).</li>
<li>Lassen, K. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Consensus+review+of+optimal+perioperative+care+in+colorectal+surgery%3A+Enhanced+Recovery+After+Surgery+%28ERAS%29+Group+recommendations%5BTitle%5D)+AND+%22Arch.+Surg%22%5BJournal%5D)">Consensus review of optimal perioperative care in colorectal surgery: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Group recommendations.</a> Arch. Surg. 144, 961-969 (2009).</li>
<li>Kolkert, J. L. <a target="_blank" href="http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=((Protection+of+stapled+colorectal+anastomoses+with+a+biodegradable+device%3A+the+C-seal+feasibility+study%5BTitle%5D)+AND+%22Am+J+of+Surg%22%5BJournal%5D)">Protection of stapled colorectal anastomoses with a biodegradable device: the C-seal feasibility study.</a> Am J of Surg. , Forthcoming Forthcoming.</li>
</ol>

Aprobación de la IRB: Procedimientos en seres humanos han sido aprobados por la Junta de Revisión Institucional (IRB) en el Centro Médico Universitario Groningen holandés y el Comité Central de Investigación de inv. Sujetos Humanos (CCMO). No hay conflictos de interés declarado.

El C-sellado es una técnica dirigida a impedir la fuga de la anastomosis en la anastomosis colorrectal grapada. Puede ser utilizado en la cirugía laparoscópica, así como durante una laparotomía. El C-sello no impide dehiscencia de la anastomosis, sin embargo, evita las fugas de materia fecal fuera de la luz intestinal. Al aplicar la C-seal, cuidado se debe tomar en el momento de la C-sello se introduce en el asa de intestino proximal. Posicionamiento adecuado de la C-sello en el asa de intestino proximal es importante, ya que teóricamente es posible duplicar la grapa C-sello. Grapado doble de la C-sello se produce cuando la cola del C-sello se dobla y se termina entre la grapadora y el cabezal de la grapadora. El mármol ayuda a determinar la posición de la C-sello en el asa de intestino proximal. El mármol se debe colocar a una distancia adecuada de la cabeza de la grapadora, para garantizar que la cola C-sello se estira y no puede ser grapadas con la anastomosis. El C-sello se puede colocar en el asa de intestino proximal de diferentes maneras. Si una anastomosis de lado a fin se prefiere, se aconseja llevar a cabo este acuerdo con el siguiente protocolo: El C-sello se introduce por el extremo del intestino abierto, la cola primero, seguido por el jefe de la grapadora. El pasador de conexión se penetraba a través de la pared intestinal por apuñalamiento en la dirección de la final del intestino abierto. Posteriormente, al final del intestino abierto se cierra y una sutura en bolsa de tabaco se coloca alrededor de la clavija de conexión para la ayuda adicional. El pin está conectado a la grapadora, la posición de la bola está marcada y la grapadora es despedido. Si una anastomosis término-a-extremo se prefiere, el C-foca se inserta en el extremo del intestino proximal abierto, primero la cola. A jareta rodea el extremo del intestino alrededor de la clavija de conexión. El pin está conectado a la grapadora, la posición de la bola está marcada y la grapadora es despedido. En un estudio piloto iniciado por el Centro Médico Universitario de Groningen, el C-sello se utilizó en 15 pacientes sometidos a resección del recto seguido por una anastomosis grapada 10. No hay clínica o subclínica AL fue diagnosticado en estos pacientes. En la actualidad, un estudio de fase II de prueba de la C-sello en otros 35 pacientes que está reclutando.

<table><tbody><tr><td>Mármol de acero inoxidable</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Sello C</td><td>Polyganics</td><td></td><td></td></tr></tbody></table>

el c-sello: un drenaje biofragmentable protección de la anastomosis colorrectal grapada de fuga

The C-seal: A Biofragmentable Drain Protecting the Stapled Colorectal Anastomosis from Leakage

Dehiscencia de la anastomosis colorrectal (AL) es una complicación grave en la cirugía colorrectal que conduce a una alta morbilidad y una mortalidad. La incidencia de AL varía entre el 2,5 y el 20% 2-5. Con los años, muchas de las estrategias destinadas a reducir la incidencia de dehiscencia de la anastomosis se han examinado 6, 7. La causa de la AL es probablemente multifactorial. Los factores etiológicos incluyen el suministro insuficiente de sangre arterial, la tensión en la anastomosis, hematoma y / o infección en el sitio de la anastomosis, y co-mórbidas factores del paciente como la diabetes y la aterosclerosis 8. Además, algunos anastomosis puede ser insuficiente desde el principio debido a un fallo técnico. En la actualidad un nuevo dispositivo se desarrolla en nuestro instituto destinado a proteger la anastomosis colorrectal y la reducción de la incidencia de la Liga Americana. Este llamado C-sello es una fuga de biofragmentable, que se grapa a la anastomosis con la grapadora circular. Se cubre la cara luminal de la anastomosis colorrectal evitando fugas. El C-sello es una forma de tubo de pared delgada de drenaje, con un diámetro aproximado de 4 cm y una longitud aproximada de 25 cm (figura 1). Es un dispositivo tubular compuesto de poliuretano biodegradable. Dos solapas con cinta adhesiva se encuentran en un extremo del tubo. Estas aletas se utilizan para fijar el C-sello con el yunque de la grapadora circular, por lo que después de la anastomosis se realiza el C-sello puede ser forzado a través del ano. El C-sello se mantiene en terreno durante al menos 10 días. A partir de entonces, perderá fuerza y ​​se degrada al ser secretadas por el cuerpo, junto con los contenidos naturales gastrointestinal. El C-sello no prevenir la formación de dehiscencias. Sin embargo, se evita la extravasación de las heces en la cavidad peritoneal. Esto significa que una brecha en el sitio de la anastomosis no conduce a la fuga. En la actualidad, un estudio de fase II de prueba de la C-sello en 35 pacientes sometidos a (colo) resección del recto con anastomosis grapada está reclutando. El C-sello puede ser utilizado tanto en los procedimientos abiertos, así como los procedimientos laparoscópicos. El C-sello sólo se aplica en las anastomosis grapada en 15 cm del margen anal. En el video, la aplicación de la C-sello se muestra en una resección abierta extendida sigmoidea en un paciente que sufre de la enfermedad diverticular del colon con una estenosis.

El C-sello es una fuga de biofragmentable la protección de la anastomosis colorrectal grapada. En este video, los detalles de la fabricación de despliegue y uso se muestran.

El C-sello: Un drenaje Biofragmentable protección de la anastomosis colorrectal grapada de fuga

La fuga anastomótica (FA) colorrectal es una complicación grave de la cirugía colorrectal que conlleva altas tasas de morbilidad y mortalidad1. La incidencia de la FA...

La fuga anastomótica colorrectal es una complicación grave tras la cirugía colorrectal que conduce a altas tasas de morbilidad y mortalidad. En este procedimiento quirúrgico, el sellador en C, un drenaje biodegradable, se fija con grapas a la anastomosis colorrectal para protegerla frente a fugas. En primer lugar, el sellador en C se une al yunque del grapador circular.A continuación, se inserta el yunque con la junta en C adjunta en el asa intestinal proximal. Luego se acciona la grapadora circular para fijar la junta en C a la anastomosis intestinal, y se retira la grapadora del recto. Al retirar la grapadora, la junta en C se extrae por el ano.Finalmente, el sello en C se corta a cuatro centímetros del margen anal y se deja que el sello en C sobresalga del ano. La principal ventaja de utilizar el sello en C frente a los métodos existentes es que el CIL protege contra el escape de heces fuera de la luz intestinal en caso de dehiscencia anastomótica colorrectal. Bueno, el sello en C se parece al concepto utilizado en la década de 1980 cuando inventaron el escudo color.Pero la gran diferencia entre el CIL y el escudo de color es que el sello marino se fija junto con la máquina de grapado, mientras que el escudo de color se coloca en el intestino proximal al lado anastomótico. Por lo tanto, es necesario realizar una manipulación adicional para fijar el escudo de color dentro del intestino, lo que lleva mucho tiempo, un tiempo quirúrgico extra, y el CSO se fija junto con una grapadora quirúrgica en el sitio de la anastomosis, evitando así retrasos adicionales en el procedimiento quirúrgico. Diluya el polímero hasta una concentración adecuada para el recubrimiento por pulverización y rocíe la solución de poliuretano sobre un molde giratorio hasta alcanzar un grosor determinado; la concentración de la solución pulverizada es del 4 %. El espesor de la pared del sello C es de 70 micrómetros tras 30 minutos; libere el sello C colocando el molde en un baño de agua a temperatura ambiente. Una vez liberado, el sello C se seca mediante liofilización en un congelador a menos 18 grados Celsius durante dos horas.El sello C se empaqueta en una bolsa de Tyvek y se esteriliza utilizando gas de óxido de etileno antes de su uso. El sello C puede almacenarse durante 12 meses a o por debajo de cuatro grados Celsius. El sello C puede aplicarse en una anastomosis a una distancia de hasta 15 centímetros del margen anal.A menudo se trata de una resección interna limitada. El paciente del video padece enfermedad diverticular y tiene un colon estenótico. Por lo tanto, fue necesaria una resección más extensa del colon sigmoide.Este protocolo comienza en el momento en que el bucle intestinal aferente bien vascularizado puede anastomosarse sin tensión al muñón rectal, utilizando un par nuevo de guantes quirúrgicos estériles. Desempaque el sello C previamente esterilizado y una bola de acero inoxidable esterilizada de 12 milímetros sobre una superficie limpia y estéril. A continuación, abra el sello C.Inserte la bola de acero y luego inserte el yunque con el pasador de conexión. Primero, utilizando dos tiras de cinta adhesiva, sujete firmemente la junta en C al yunque. Presione las tiras adhesivas de la junta en C sobre la cabeza del engrapador.Avance el yunque hacia el sello en C de modo que el pasador de conexión atraviese el extremo abierto y puntiagudo del sello en C. Luego, despliegue suavemente por completo el sello en C y asegúrese de que la bolita quede dentro del sello en C, alejada del yunque. Si no despliega completamente el sello en C, puede quedar doblemente grapado y atascarse en el sitio anastomótico.Inserte el yunque junto con el sello en C en el asa intestinal proximal avanzando primero la cola del CIL con la ayuda del mármol. Si es necesario, utilice fórceps romos para facilitar esta maniobra. Asegúrese de que la cola del sello en C quede orientada hacia arriba dentro del intestino y verifique que la cola del sello en C esté estirada.La orientación de la cola es importante porque no se desea que la cola quede grapada junto con la anastomosis. Al crear una anastomosis de lado a extremo, penetre la pared del bucle con la grapa del pasador del yunque fuera del colon estenótico. Verifique la posición de la canica, que debe estar a al menos seis centímetros de distancia del yunque.Se recomienda crear una sutura en bolsa de aseo alrededor del pasador para un soporte adicional, dilatar suavemente el ano e insertar la grapadora en el recto. Conecte el yunque con la grapadora. Dispare la grapadora circular.En este momento, se vuelve a conectar el intestino y se fija el sello C a los grapados. Extraiga suavemente la grapadora a través del ano. Después de abrir la grapadora, según el protocolo correspondiente, no se debe girar la grapadora más de 180 grados al extraerla.De lo contrario, el sello C puede torcerse al retirar la grapadora del ano. Se extrae el sello C a través del ano y se corta el sello C aproximadamente a cuatro centímetros del ano. Cuando el sello C se aplica correctamente, cubre la anastomosis.Retire el mármol del recto. A menudo, el mármol sale junto con el sello C. Si no es así, retire suavemente a mano el mármol, que se encuentra entre el sello C y la pared intestinal.Opcionalmente, se realiza una prueba con aire para verificar la anastomosis. Esto se hace llenando la pelvis con solución salina e inyectando simultáneamente aire en el canal anal dentro del cierre C, y entre el cierre C y el intestino. La ausencia de burbujas confirma una anastomosis completa.Si se forma una fístula en el sitio anastomótico o por debajo del sitio anastomótico, el cilindro cubre ese defecto. De modo que, en caso de dicha complicación, las heces no pueden fluir fuera de la luz intestinal. Dado que el sello C cubre el defecto y dirige efectivamente la corriente fecal fuera de la luz intestinal a través del ano, el sello C puede causar cierta incomodidad higiénica debido al ensuciamiento, siempre que el sello C cruce el ano; por lo tanto, recomendamos enjuagar el ano con agua después de la defecación.Cuando el sello marino se coloca correctamente sobre el yunque, debe tener este aspecto. Asegúrese de estirar la cola del sello marino antes de accionar la grapadora. Por lo tanto, verifique la posición del mármol, que debe estar a al menos seis centímetros de distancia del yunque.Al retirar la grapadora del ano, el sello C sale junto con la grapadora. Después de cortar el sello C aproximadamente a cuatro centímetros del borde anal, se deja que el sello C sobresalga del ano. Cuando el paciente se ha recuperado y no se sospecha de complicaciones anastomóticas, el CCL puede seccionarse al nivel del ano.El resto del LCC se degradará con el tiempo y el paciente lo expulsará con la producción normal de heces. Después de ver este video, debería tener una buena comprensión de la justificación y la aplicación del ILC y de los pacientes sometidos a una resección colorrectal con la creación de una anastomosis colorrectal.

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