Microvascular Descompresión: Saliente principios quirúrgicos y los matices técnicos

El objetivo general de este procedimiento es descomprimir de forma segura el vaso sanguíneo afectado del nervio trigémino. Esto se logra primero posicionando adecuadamente al paciente. El segundo paso del procedimiento consiste en realizar la incisión cutánea adecuada.

El tercer paso del procedimiento consiste en taladrar el hueso y realizar una incisión en la duramadre de la manera convencional. El paso final del procedimiento es la exposición de la porción superior del ángulo del CPA, la descompresión del nervio y el cierre. En última instancia, puede lograrse un resultado excelente en cuanto al alivio del dolor con una morbilidad quirúrgica mínima mediante la descompresión microvascular.

Hoy les mostraremos cómo realizamos una descompresión microvascular del nervio trigémino para tratar la neuralgia del trigémino. La principal ventaja de esta cirugía consiste en tratar la causa principal de la neuralgia del trigémino, que normalmente implica la compresión del nervio por un vaso sanguíneo. Este procedimiento presenta una ventaja significativa frente a otros procedimientos como la radiofrecuencia, la lesión, la compresión con balón o la cirugía con radiación, ya que el nervio se restablece en un entorno más saludable.

La causa de la compresión generalmente se identifica y trata, y los resultados son excelentes. Los pacientes que se someten a la cirugía suelen experimentar alivio inmediato del dolor tras la operación, lo cual ocurre en aproximadamente el 80 al 90 % de los pacientes diez años después. Habitualmente, esperamos que alrededor del 60 al 70 % de esos pacientes permanezcan libres de dolor.

Después de que el paciente es trasladado al quirófano, se induce la anestesia. Se utiliza tanto anestesia local como general. Una vez anestesiado, coloque al paciente en los pasadores mientras está sobre la mesa del quirófano.

Coloque al paciente en posición lateral sobre el banco de la mesa quirúrgica, con el lado correspondiente a la descompresión microvascular deseada hacia arriba. A continuación, proteja los puntos de presión del paciente con almohadillas y coloque un rollo axilar. Sujete firmemente el tórax y las caderas del paciente a la mesa con cinta adhesiva para permitir posteriormente la rotación de la mesa.

Si es necesario, sujete con cinta el hombro del paciente con fines de visualización. Gire la cabeza aproximadamente entre 10 y 15 grados alejándola del lado afectado. La rotación de la cabeza no debe superar los 30 grados.

Luego, flexione ligeramente la siguiente sección de modo que la trayectoria quirúrgica planeada quede ahora casi ortogonal al suelo, y el vértice esté ligeramente inclinado hacia abajo. Asegúrese de que no exista compresión patológica del drenaje venoso de la cabeza. Específicamente, debe haber espacio para al menos dos anchos de dedo entre la mandíbula y el tórax superior.

A continuación, fije la cabeza con una sujeción craneal de tres puntos. El siguiente paso consiste en conectar los electrodos de electropisiología para monitorizar la respuesta auditiva evocada del tronco encefálico y la actividad del nervio facial.Perfect.Cut. Antes de preparar y cubrir con campos, evalúe los puntos de referencia externos.

Es útil trazar la línea inión con un marcador indeleble. Esta línea punteada representa la ubicación superficial del seno transverso. A continuación, dibuje una línea punteada superpuesta al recorrido del surco digástrico.

La porción de esta línea inferior a la línea inal representa una representación superficial de la ubicación del seno sigmoideo. Realice una incisión curvilínea aproximadamente a dos anchos de dedo detrás del pabellón auricular, a lo largo de la longitud de la oreja, con la ubicación de la incisión definida. Prepare y cubra al paciente utilizando un bisturí, profundizando la incisión.

Luego, utilizando un escalpelo y electrocauterio monopolar, disecar hasta llegar al hueso. A continuación, colocar retractoras autoretentoras en la abertura. Para iniciar la craneiectomía en C, imaginar la representación superficial de la unión de los senos transverso y sigmoideo.

Comience a perforar para exponer la unión transversa-sigmoidea. El siguiente paso es realizar una craneotomía de tres centímetros C utilizando el taladro M eight. Una vez expuestos los senos transverso y sigmoideo, cera cuidadosamente los bordes óseos por vía extraoral.

Es importante perforar lo suficientemente hacia lateral para permitir una adecuada reflexión y visualización de la duramadre. Cuando se encuentren los celdillas mastoides, frótelas vigorosamente con cera. A continuación, abra la duramadre de forma estrellada.

Realice la incisión dural lo más cerca posible de la unión sigmoidea transversa. Luego, sujete las hojas durales utilizando sutura neural 0. En este momento, después de reflejar y suturar la dura, debería ser visible un corredor adyacente directamente a la unión del tentorio y el hueso temporal petroso.

Coloque un retractor Layla con telfa debajo del retractor. Eleve ahora el cerebelo y retráigalo suavemente hacia la línea media. Utilizando succión y electrocoagulación bipolar, permita que el LCR salga, lo que provoca una relajación suave del cerebelo.

Con el cerebelo ya separado de la unión petrotentorial, avance el retractor con una elevación adicional y suave del cerebelo. Al sobrepasar la esquina y exponer el ángulo pontocerebeloso, visualice el complejo del séptimo y octavo par craneal. Durante esta exposición, preste atención vigilante al tronco encefálico, a las respuestas evocadas auditivas y al monitoreo del nervio facial. Para prevenir lesiones por retracción, visualice el nervio trigémino ubicado superior y medialmente al complejo del séptimo y octavo par craneal.

El siguiente paso consiste en utilizar tijeras microquirúrgicas para abrir la aracnoides alrededor del nervio trigémino. Inspeccione el nervio trigémino comenzando en el sitio de salida del tronco encefálico y avanzando lateralmente en busca de la causa de la neuralgia del trigémino. La causa de la neuralgia en este caso es un bucle rostroventral de la arteria cerebelosa superior, que es el vaso más frecuentemente asociado a la neuralgia del trigémino.

Una vez identificado el vaso causal, diséquelo y libérelo. A continuación, movilice el bucle vascular lejos del nervio trigémino. Luego, coloque un pequeño trozo de teflón debajo del vaso para elevarlo del nervio trigémino tras la descompresión.

Vuelva a examinar el nervio trigémino en todos los lados para asegurarse de que no estén presentes vasos compresores adicionales. Para iniciar el proceso de cierre, irriague la herida con suero salino y retire todos los retractores. Cierre la duramadre utilizando una sutura continua de 4.0 neural.

A continuación, coloque un trozo de espuma de gel sobre la incisión dural. Utilice metilmetacrilato para rellenar el defecto craneal. Use una pequeña placa KLS para fijar la prótesis de metilmetacrilato al cráneo.

A continuación, irriague abundantemente la herida con bacitracina para irrigación. Luego, utilice dos vicril 2-0 para cerrar el músculo en múltiples capas. Utilice vicril 3-0 en la grasa y la dermis.

Utilice un Monocryl 4-0 en sutura continua para cerrar la piel, finalizando con la aplicación de pomada de bacitracina sobre la herida. Cincuenta y nueve pacientes fueron sometidos a una descompresión microvascular por dos de los autores en el Vanderbilt University Medical Center entre julio de 2006 y julio de 2009. De estos, el 93 % de los pacientes experimentó una mejoría significativa o la resolución completa del dolor facial durante el seguimiento, que varió entre seis semanas y dos años.

Además, estos autores descubrieron que cuando se rellena el defecto craneal, la incidencia de fuga de líquido cefalorraquídeo disminuye significativamente. Como resultado, el reemplazo del colgajo óseo o del colgajo de metilmetacrilato para corregir el defecto tras la craneotomía es actualmente el protocolo estándar para el cierre de estos procedimientos. Por lo tanto, durante la realización de este procedimiento, es muy importante que el cirujano comprenda la anatomía del nervio trigémino y cómo el vaso que comprime dicho nervio afectará su función.

Por lo general, la arteria cerebelosa superior es la arteria más comúnmente implicada en la compresión del nervio, y esta se localiza en la parte superior del nervio. A veces, la arteria cerebelosa anterior inferior puede comprimir el nervio desde abajo. Típicamente, con la compresión por la arteria cerebelosa superior, observamos dolor facial en la región de la segunda y tercera división.

Si en una situación rara, el nervio trigémino está comprimido desde abajo, generalmente por la arteria cerebelosa anterior inferior, los síndromes de dolor tienden a ocurrir en la parte media superior del nervio. Es importante al final de la cirugía, cuando el paciente despierta, verificar que las siguientes funciones neurológicas permanezcan intactas: que el paciente sea capaz de seguir órdenes con las cuatro extremidades, que sus reflejos corneales estén intactos y que el movimiento facial sea simétrico. La preservación de la audición generalmente se verifica más adelante, cuando el paciente ha despertado completamente y puede ser evaluado al respecto.