La evaluación precisa y simple de las anastomosis vasculares en la placenta monocoriónicos con tinte de color

El objetivo general del siguiente experimento es estudiar la arquitectura angio de la placenta monocoriónica mediante la inyección de colorante en las anastomosis vasculares. Tras la obtención, la placenta se lava y se recorta primero. Luego se insertan catéteres en los vasos umbilicales.

A continuación, se inyecta un tinte de color a través de los catéteres para demostrar el número, tipo y tamaño de la anastomosis vascular. Finalmente, pueden identificarse los diversos patrones de anastomosis vascular presentes en las placentas monocoriónicas en los vasos DY. Aunque este método puede proporcionar información sobre el síndrome de transfusión feto-fetal o TTTS.

También puede proporcionar información importante sobre otras placas monocoriónicas como la secuencia de anemia y policitemia gemelar o TAPS (secuencia de transfusión gemelo a gemelo con anemia y policitemia), o la restricción selectiva del crecimiento intrauterino. Por lo general, las personas nuevas en este método tendrán dificultades porque la cateterización de los vasos umbilicales puede requerir cierta experiencia y un período de aprendizaje. Demostraré este procedimiento junto con un colega de nuestro centro de terapia fetal.

Inspeccione la superficie materna y fetal de la placenta para verificar su integridad o cualquier alteración. Se puede enviar un fragmento de las membranas divisorias a patología para confirmar el tipo de corion. La placenta puede colocarse en un recipiente de plástico y refrigerarse hasta por una semana, hasta el examen final y la inyección con colorante. Lave la placenta con agua tibia. A continuación, recorte las membranas periféricas.

Retire la membrana divisoria entrelazada y desprenda el amnios. Ahora seccione cada cordón umbilical a aproximadamente cinco centímetros de distancia de la inserción del cordón.

Exprima suavemente los coágulos de sangre de los vasos umbilicales y placentarios, y luego identifique la vena umbilical. Realizar una canalización e inyección D posterior son los pasos más difíciles de este procedimiento. Una inyección precisa requiere cuidado y paciencia.

El manejo brusco, particularmente durante la cateterización, puede provocar fugas de colorante fuera de los vasos. Para facilitar la diseminación del colorante, recomendamos que una persona realice la inyección mientras otra masajea suavemente para introducir el colorante en los vasos. Canule la vena umbilical con un catéter de tamaño adecuado, evitando trayectos falsos mediante el uso de pinzas. Amplíe la luz de la arteria.

De nuevo, evite los pasajes falsos. Luego canule una arteria umbilical con un catéter más pequeño. Repita ambos pasos de canulación para el otro cordón umbilical.

Facilite la colocación de los catéteres mediante un suave masaje de ida y vuelta de los vasos umbilicales. Luego ate un trozo de cinta alrededor de ambos cordones para evitar el reflujo del colorante teñido durante la inyección del colorante. Antes de comenzar, llene dos jeringas de 20 mililitros con colorantes de colores contrastantes.

A continuación, conecte una jeringa al catéter de la vena umbilical y otra al catéter de la arteria umbilical de uno de los cordones umbilicales. Luego, utilizando baja presión, inyecte suavemente el colorante en la vena umbilical, mientras un asistente empuja suavemente el colorante dentro de la vena. Para permitir que el colorante llene todos los vasos placentarios, preste especial atención a los vasos pequeños cercanos al ecuador vascular, donde las anastomosis de cualquiera de los gemelos se conectan entre sí.

Ahora llene la arteria umbilical con el segundo colorante, nuevamente utilizando baja presión y asistencia para transferir todo el colorante a todos los espacios arteriales. Luego, llene dos jeringas más de 20 mililitros con colorantes de colores contrastantes y conecte e inyecte el contenido de cada jeringa en la vena umbilical y la arteria umbilical, utilizando las mismas técnicas que antes. Para el segundo cordón umbilical, examine cuidadosamente el ecuador vascular y registre el número y tipos de anastomosis.

Coloque una cinta métrica sobre la placenta para medir los diámetros y las porciones placentarias en las imágenes digitales. Luego, utilice una cámara digital de alta resolución para fotografiar la placenta inyectada. La arquitectura angiosa placentaria en gemelos varía según el tipo de embarazo gemelar monocorial, como se muestra aquí en una placenta monocorial de un embarazo gemelar monocorial normal y sin complicaciones; se observan varias anastomosis arteriovenosas o AV a partir de las arterias verdes y las venas rosadas, indicadas con estrellas blancas; varias anastomosis venoarteriales o VA, representadas aquí por arterias azules y venas amarillas, indicadas además con estrellas verdes; y una gran anastomosis arterioarterial o AA, identificada por la mezcla del colorante azul y verde y señalada con la estrella azul, están presentes en este caso.

Una placenta monocoriónica de un embarazo con síndrome de transfusión feto-fetal o TTTS tratado con reducción amniótica seriada muestra la presencia de solo anastomosis AV indicadas por estrellas blancas y VA indicadas por estrellas verdes, sin una anastomosis AA. Aquí se muestra una placenta A-T-T-T-S tras la coagulación endoscópica con láser de la anastomosis vascular mediante la técnica láser selectiva, en la cual se dejó inadvertidamente permeable una pequeña anastomosis denotada con una estrella blanca. Con la técnica láser selectiva, primero se identifican las anastomosis vasculares y luego se coagulan una por una. Esta figura muestra otra placenta con TTTS tras la coagulación endoscópica con láser utilizando la técnica de Salomón, en la cual, tras la identificación y coagulación de cada anastomosis individual, se coaguló completamente el ecuador vascular desde un margen placentario hasta el otro, en un caso de secuencia de anemia policitemia entre gemelos o TAPS.

La placenta se caracteriza por la presencia de solo unas pocas anastomosis arteriovenosas minúsculas. Un ejemplo de esto se muestra aquí, en el que solo son visibles anastomosis minúsculas indicadas por las estrellas blancas. La porción placentaria del feto receptor suele estar pletrórica, como se observa aquí en el lado izquierdo de la placenta, mientras que la porción placentaria del donante, visible aquí en el lado derecho, es pálida.

Se muestra aquí una placenta monocoriónica de un embarazo gemelar con restricción selectiva del crecimiento intrauterino de uno de los gemelos. El feto con crecimiento restringido presentaba inserción acorial del cordón umbilical y una fracción placentaria mucho más pequeña. Una gran anastomosis arteria-arteria es claramente visible, indicada por la estrella blanca, y una gran anastomosis arteria-vena marcada por la estrella verde. Las anastomosis AA suelen estar presentes en placentas monocoriónicas de gemelos con discordancia del peso al nacer; las placentas monocoriónicas monoamnióticas tienen una arquitectura angiógena característica con una corta distancia entre ambas inserciones del cordón, tal como se observa en esta figura.

Téngase en cuenta las varias anastomosis AV VA y las dos anastomosis AA indicadas por las estrellas verde, azul y blanca, respectivamente, y la corta distancia entre ambas inserciones del cordón. Al realizar este procedimiento, es importante recordar que la anastomosis AV puede ser extremadamente pequeña y difícil de visualizar. El procedimiento de inyección debe realizarse meticulosamente para evaluar la presencia de anastomosis AV residuales pequeñas después de la cirugía con láser para el síndrome de transfusor-transfundido (TTTS) tras su desarrollo.

Esta técnica allanó el camino para que los investigadores en el campo de la cirugía fetal exploraran y mejoraran las técnicas de coagulación láser para gestaciones de gemelos monocoriónicos con síndrome de transfusor-transfusado (TTTS).