Name: De una etapa dinámica Reanimación de la Sonrisa en Irreversible Parálisis facial por Free transferencia muscular funcional (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2015-03-01T15:00:00.000+00:00
Duration: 19 min 53 s
Description: Aprende la reanimación dinámica de la sonrisa en parálisis facial irreversible mediante transferencia muscular funcional libre con el músculo gracilis y el nervio masetero. Esta técnica de una sola etapa ofrece una alternativa eficaz para restaurar la simetría facial.

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Dr. Eisenhardt está financiado por la Fundación Alemana de Investigación (DFG) # EI 866/1-1 y #EI 866/2-1.

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Los autores no tienen nada que revelar.

Aunque se han descrito diferentes técnicas quirúrgicas para recuperar una sonrisa dinámica en pacientes con parálisis facial de larga duración, la reparación en dos etapas con injerto inicial de nervio facial cruzado y transferencia consecutiva del músculo gracilis libre se considera el "criterio estándar".
Aunque es un procedimiento de dos etapas, la técnica permite la espontaneidad de la sonrisa, que se considera un factor crucial para superar la discapacidad social asociada a la parálisis f...

El nervio facial está implicado en la protección ocular, la articulación, la continencia oral y afecta en gran medida el aspecto estético de la cara. Por lo tanto, Deterioro de este nervio se asocia con una morbilidad significativa y retraimiento social. A pesar de los importantes avances en la terapia, la multitud de problemas asociados con la cara paralizada sólo puede ser dirigido con un amplio espectro de procedimientos adicionales. Común a todas las técnicas quirúrgicas es la necesidad de un conocimiento anatómico exacta. Anatomía del nervio facial El nervio facial consiste en un componente motor branquial para el control voluntario del motor de la musculatura facial y un componente motor visceral para el control parasimpático de lagrimal, submandibular y las glándulas sublinguales. Además, hay dos componentes sensoriales para la inervación del canal auditivo externo y para el sabor en el anterior dos tercio de la lengua. El trayecto del nervio facial puede be subdivide en tres segmentos: intracraneal, intratemporal y extratemporal. En el segmento intracraneal, el grupo superior de las neuronas que inervan el músculo frontal y la región periauricular recibe la entrada cortical bilateral. Las neuronas que inervan los músculos faciales restantes reciben de entrada cortical contralateral exclusivamente. Como consecuencia de ello, la función frontalis se mantiene en las lesiones supranuclear ipsilaterales. El segmento intratemporal puede ser dividida en tres segmentos. En el segmento laberíntico, el nervio petroso mayor deja el tronco para abastecer a la glándula lagrimal con fibras parasimpáticas 1. En el segmento de mastoideo, el nervio delgado estribo corre al músculo corresponsal. Ramas parasimpáticas inervan la submandibular, sublingual y anterior glándulas linguales, mientras que los dos tercios anteriores de la lengua se suministran con fibras gustativas (cuerda del tímpano). El tronco principal del nervio facial sale del canal óseoa través del foramen estilomastoideo. Este es el comienzo del segmento extratemporal, sin embargo arborización no se inicia antes de entrar en la glándula parótida. El nervio se divide primero en 3 a 4 divisiones de motor que forman el plexo intraparotídea y finalmente dan lugar a lo temporal, cigomático, bucal, mandibular y ramas cervicales 2. El diagnóstico diferencial de la parálisis facial Como etiología de la parálisis facial es amplio y difícil de clasificar, la división que se ve afectada debe considerarse en primer lugar. Parálisis facial intracraneal puede ser causada por infartos o tumores de la cavidad intracraneal lacunares. Las infecciones bacterianas y virales, colesteatoma y la parálisis de Bell pueden ser razones de daño nervioso intratemporal. Malignidades neoplásicos y terapia quirúrgica asociada son las causas dominantes para la parálisis facial extratemporal. Aunque la parálisis de Bell representa el diagnóstico más comúnen pacientes con parálisis facial, la mayoría de los pacientes se recuperan completamente sin secuelas y no necesitan cirugía 3. La segunda causa más frecuente de parálisis facial es un trauma. Aquí, fracturas en el hueso temporal son el mecanismo predominante trauma 4. Tipos de tratamiento de la parálisis facial Existen numerosas opciones quirúrgicas para el tratamiento de la parálisis facial y que se pueden clasificar en reinervación, la reconstrucción estática y dinámica de reconstrucción. Típicamente, dos años son considerados como el tiempo desde la lesión en la que la función después de reinervación puede ser recuperado satisfactorio con reinnervating procedimientos 5. Más tarde, la denervación atrofia de los músculos faciales se opone a su utilidad para su posterior reconstrucción. Reinervación se puede obtener la reparación primaria del nervio, injertos de nervios interposicionales, injerto de nervio transversal facial o la transferencia del nervio craneal. Técnicas de reconstrucción estáticas son dirigidos a corregirdiscapacidades funcionales, (protección de la córnea, la mejora del flujo de aire nasal, y la prevención de babeo) y para mejorar la simetría en reposo. Los procedimientos típicos son levantamiento de cejas para ptosis de la ceja, o cantoplastia por menor ectropión tapa. Reconstrucción estática se prefiere en pacientes ancianos con comorbilidades importantes o en los defectos faciales masivas secundarias a traumatismos o la resección del cáncer. Las técnicas quirúrgicas de reconstrucción dinámica se pueden subdividir en transferencia muscular regional y transferencia muscular microneurovascular libre, ya sea con la coaptación de la rama motora masetero o injerto de nervio transversal facial. Este último representa el criterio estándar para la reconstrucción de la sonrisa en la parálisis facial, como ninguna otra opción de tratamiento se consigue de forma fiable una sonrisa espontánea que es crucial para mejorar la desventaja social. Coaptación de la rama motora masetero es la modalidad de tratamiento de elección para pacientes con parálisis bilateral, sin embargo indicaciones tienen extterminaron, ya que los pacientes ancianos o pacientes con comorbilidades significativas por lo general prefieren un procedimiento de una sola etapa 6. Colgajo gracilis Anatomía regional Este músculo es un músculo más superficial de la parte media del muslo, lo que representa el músculo más largo de los músculos aductores. Tiene su origen en la sínfisis inferior y la rama inferior del pubis. Correr distalmente, el músculo se estrecha y se inserta distal a la articulación de la rodilla sobre la tibia que permite no sólo la aducción del muslo sino también la flexión de la rodilla. El músculo gracilis tiene un patrón circulatorio tipo II después de Mathes y Nahai con un aporte arterial de un dominante y algunos pedículos vasculares menores 7. La arteria dominante sale del músculo en el hilio a supuesto lateralmente y generalmente termina en la arteria circunfleja medial. En raras ocasiones, la arteria dominante termina directamente en la arteria femoral profunda. Suministro venosa de la graCilis muscular se consigue normalmente a través de dos venas satélites, que por supuesto la profundidad del músculo aductor largo de seguir la arteria dominante. Inervación del músculo se logra a través de una rama anterior del nervio obturador que entra en el músculo de 1-2 cm por arriba al hilio. El uso clínico El músculo gracilis es una valiosa muscular donante para la microcirugía reconstructiva y se ha convertido en el músculo de elección para muchos cirujanos para transferencia muscular libre funcional. Esto se debe al hecho de que hay poca morbilidad del sitio donante y la solapa muestra proporciones óptimas con respecto a la excursión del músculo y las dimensiones del pedículo vascular respectivamente. Un largo nervio motor inervado solo alivia colgajo funcional 8. Nosotros demostramos aquí el caso de una mujer de 49 años, quien presentó inicialmente con una imagen completa de la parálisis facial periférica izquierda después de la resección de un acústiconeuroma (schwannoma vestibular) 2 años antes. El paciente fue más afectado por la asimetría facial, especialmente cuando sonríe. Otras comorbilidades preexistentes no se documentaron. Tras el examen clínico, el paciente mostró una paresia completa del músculo frontalis, sin embargo una simetría frente satisfactoria en reposo. Cierre de la tapa era insuficiente a la izquierda con un lagoftalmos de 5 mm y el fenómeno de Bell. Los signos de irritación córnea y ectropión estaban ausentes. En reposo, el paciente mostró una asimetría moderada de la esquina de la boca con una distancia trago-modiolo de 11 cm a la derecha y 11,5 cm a la izquierda en reposo. Tras la sonrisa, la distancia trago-modiolo reducido a 9 cm de la derecha y alargada de la izquierda para 12 cm. Después de un extenso asesoramiento, la paciente deseaba una sola etapas de reconstrucción dinámica de la sonrisa con una transferencia gracilis funcional gratis con el masetero como nervio donante. El paciente también se le informó sobre varios techniques de la reconstrucción cierre de la tapa, sin embargo disminuyeron tratamiento quirúrgico en esta etapa. El curso del tratamiento fue sin complicaciones. Los signos de reinervación se observaron tres primeros meses de la cirugía. Cuatro meses después de la cirugía, el paciente presentó con una cicatrización sin complicaciones a lo largo de la antigua línea de incisión cirugía estética modificada. Simetría en reposo y deliberada sonriendo eran excelentes, con una definición satisfactoria del pliegue nasolabial. El paciente también mostró una sonrisa completamente espontánea. Rango pre y postoperatorio de 9 meses de excursión de la comisura de la boca fue documentado por videografía.

<table><tbody><tr><td>Sutura de nylon, 9-0</td><td>Serag Weissner</td><td>Z0039490</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>Sutura de polipropileno&nbsp;</td><td>Ethicon-Múltiples</td><td></td> <td>tamaños de rosca</td></tr><tr><td>Suprarenina 1mg/ml</td><td>Sanofi</td><td>-</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>Sonda Doppler Cook-Swartz</td><td>Cook Medical</td><td>G03014</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>DP-M350 Monitor de Flujo Sanguíneo</td><td>Cook Medical</td><td>-</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>Microscopio quirúrgico OPMI Vario</td><td>Carl Zeiss</td><td>-</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>set de laboratorio para instrumental microquirúrgico</td><td>S& T</td><td>767</td> <td>y grados;</td></tr><tr><td>Pinza para buque Biemer</td><td>Diener</td><td>64,562</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>Aplicación de pinzas</td><td>Diener</td><td>64,568</td><td>para clip de vaso Biemer</td></tr><tr><td>Cefuroxim 1500mg</td><td>Fresenius</td><td>J01DC02</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>Braunoderm</td><td>Braun Melsungen</td><td>3881105</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>Octenisept</td><td>Schuelke & Mayr</td><td>5702764</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>Sistema de Neuromonitorización ISIS</td><td>Inomed</td><td>-</td><td>&deg;</td></tr><tr><td>Tissucol</td><td>Baxter</td><td>1.33052E+12</td><td>Pegamento de fibrina</td></tr><tr><td>Jackson-Pratt Drenaje de heridas</td><td>Medline</td><td>SU130-1060</td><td></td></tr><tr><td>Ungüento de miacino</td><td>Schur Pharma</td><td>-</td><td></td></tr></tbody></table>

de una etapa dinámica reanimación de la sonrisa en irreversible parálisis facial por free transferencia muscular funcional

Single-stage Dynamic Reanimation of the Smile in Irreversible Facial Paralysis by Free Functional Muscle Transfer

La parálisis facial unilateral es una enfermedad común que se asocia con importantes problemas funcionales, estéticos y psicológicos. Aunque la parálisis facial idiopática (parálisis de Bell) es el diagnóstico más común, los pacientes también pueden presentar antecedentes de trauma físico, enfermedad infecciosa, tumor o parálisis facial iatrogénica. La reparación temprana dentro de un año de la lesión se puede lograr mediante la reparación directa del nervio, el injerto de nervio cruzado o la transferencia regional del nervio. Es debido a la atrofia muscular que en la parálisis facial de larga duración se deben aplicar métodos reconstructivos complejos. En lugar de un solo procedimiento, se deben considerar diferentes enfoques quirúrgicos para aliviar los diversos componentes de la parálisis.
La reconstrucción de una sonrisa dinámica espontánea con un tono de reposo simétrico es un factor crucial para superar los déficits funcionales y la discapacidad social que se asocian con la parálisis facial. Aunque se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas, lo más frecuente es aplicar un abordaje en dos etapas con un injerto inicial de nervio cruzado seguido de una transferencia muscular funcional libre. Sin embargo, en pacientes seleccionados, una reconstrucción en una sola etapa utilizando el nervio motor al masetero como nervio donante es superior a una reparación en dos etapas. El músculo gracilis es el más utilizado para la reconstrucción, ya que se presenta con una anatomía constante, una disección sencilla y una morbilidad mínima en la zona donante.
Aquí demostramos el estudio preoperatorio, el manejo postoperatorio y describimos con precisión el procedimiento quirúrgico de reconstrucción microquirúrgica de la sonrisa en una sola etapa mediante transferencia libre de músculo gracilis funcional en un protocolo paso a paso. Ilustramos aún más los errores comunes y proporcionamos consejos útiles que deberían permitir al lector comprender realmente el procedimiento. Además, discutimos las indicaciones y limitaciones de la técnica y demostramos resultados representativos.

<html> El uso del nervio maseterina para la reinervación del injerto muscular se evaluó en 5 pacientes (Tabla 1). Entre ellos, la resección neuroma acústico fue la principal causa de la parálisis facial. 3 candidatos prefieren el procedimiento de una sola etapa en lugar del enfoque de dos etapas &quot;estándar de oro&quot;. En dos pacientes, el procedimiento sirvió como un procedimiento de rescate después de la estimulación insuficiente por el injerto de nervio transversal facial (CFNG). <p class="jo...

El uso del nervio masetérico como nervio donante representa una alternativa de una sola etapa al criterio estándar de procedimiento de dos etapas de injerto de nervio facial cruzado y transferencia de músculo libre en la parálisis facial. Proporcionamos una descripción detallada para realizar de manera segura esta técnica con una transferencia de músculo gracilis y discutimos las indicaciones y limitaciones.

De una etapa dinámica Reanimación de la Sonrisa en Irreversible Parálisis facial por Free transferencia muscular funcional

Unilateral facial paralysis is a common disease that is associated with significant functional, aesthetic and psychological issues. Though idiopathic ...

La reanimación dinámica de un solo estadio de la sonrisa en la parálisis facial irreversible mediante transferencia de músculo funcional libre representa una alternativa a la reparación estándar de dos estadios. Aquí proporcionamos una descripción detallada para realizar con seguridad la técnica, incluyendo la elevación del colgajo y la preparación facial, la revascularización del músculo transferido, la reparación nerviosa y la inserción definitiva del colgajo musculaEste objetivo se logra generalmente mediante un procedimiento en dos etapas que consiste en un injerto nervioso cruzado en la cara, seguido de una transferencia libre de músculo funcional sin cubierta. Sin embargo, este procedimiento presenta varias limitaciones que superamos con un procedimiento en una sola etapa que consiste en la innovación del músculo cressler mediante el nervio esotérico, el cual presentamos. Aquí, en este video Files, demostramos un caso de una mujer de 49 años que presentaba un cuadro completo de parálisis facial periférica izquierda.Tras la resección de un neuroma acústico. El paciente presentaba principalmente asimetría facial, especialmente al sonreír en reposo. El paciente mostró una distancia trago-MEUs de 11 centímetros en el lado derecho y 11,5 centímetros en el izquierdo.Al sonreír, la distancia de los MEUs se redujo a nueve centímetros a la derecha y se alargó a 12 centímetros a la izquierda. La operación se realiza bajo anestesia general. Se coloca a la paciente.Evite puntos de presión utilizando relleno protector. El procedimiento se realiza mejor con un enfoque de dos equipos. Aquí los pasos quirúrgicos se describen uno tras otro: gire la cabeza del paciente hacia el lado sano y ajuste la altura de la mesa de operaciones según sea necesario para facilitar los pasos posteriores de preparación mediante la aplicación de pinzas para el cabello.El afeitado es prescindible. Marque la línea de incisión facial que corresponde virtualmente a la incisión para lifting facial. Comience con una extensión submandibular y deténgase hacia arriba en el cuero cabelludo en el polo superior de la oreja.Introduzca cuidadosamente algodón graso en el conducto auditivo. Esto evita que la sangre fluya hacia dentro y se coagule antes de realizar la incisión. La aplicación subcutánea de suprarrenalina diluida en solución salina normal previene la hemorragia excesiva durante la disección.La vasoconstricción es visible poco después. La disección comienza a nivel de la AMS en el borde anterior del músculo mosquito. La disección continúa en la AMS.Para identificar la arteria y la vena faciales, localice los vasos temporales que pasan superficialmente sobre la raíz posterior del proceso mático del hueso temporal, cubiertos por una fina fascia. Identifique los vasos faciales anteriores al borde del músculo mosquito. La vena facial discurre generalmente paralela al borde anterior del músculo mosquito y hacia arriba en dirección a la nariz.La arteria facial discurre anteriormente paralela al cuerpo de la mandíbula y luego se curva hacia arriba en dirección hacia la comisura oral, donde se divide. En el transcurso de la operación, se seccionarán la vena y la arteria faciales disecadas en los extremos AAL. Continúe la disección anteriormente, justo por encima de los vasos, hasta la comisura y el labio superior.Es necesaria una exposición prolongada para permitir el reposicionamiento de los vasos hacia el músculo del mosquito, facilitando así una anastomosis microvascular sencilla con el pedículo del músculo ulnar. Comience a colocar las suturas para asegurar la fijación estable del músculo en la comisura. Utilice suturas de polipropileno con hilo doble.La segunda sutura se coloca en el labio inferior de modo que, con tracción, eleve el labio inferior. Esta sutura servirá como una sutura de tracción desbloqueada para aliviar la tensión del colgajo durante los primeros días tras la cirugía. La tercera y cuarta suturas se colocan en el labio superior a lo largo del trayecto de la arteria facial indicado.Aquí está el pliegue a nivel nasal correspondiente al lado contralateral y al vector de dirección del músculo. Verifique cuidadosamente la colocación de las cuatro suturas tirando uniformemente de todas ellas. La presencia de un pliegue a nivel nasal armónico y de aspecto natural, junto con la ausencia de eversión o inversión de la piel, indica un resultado aceptable.Una vez satisfecho con la posición del cubrimiento de la sutura, retire la sutura de tracción temporal para facilitación técnica. Las suturas restantes se bloquean cuidadosamente y las agujas se dejan en su lugar. Identifique el nervio motor esotérico que innovará el trasplante aquí.La aplicación de un estimulador nervioso es extremadamente útil. Al mismo tiempo que se realiza la disección facial, se obtiene el ulno. El músculo gracilis se encuentra justo medial e inferior al músculo aductor largo.En la parte superior. Comience con una incisión en la piel del muslo medio superior de aproximadamente 10 centímetros de longitud en el borde anterior del ulno. Una vez encontrado el ulno, se tiene especial cuidado en diseccionar el pedículo neurovascular sin causar daño.Para localizar el pedículo neurovascular, establezca una distancia de aproximadamente ocho a diez centímetros desde el origen del músculo hacia la parte distal, ya que esta es la región del hilio. Alternativamente, identifique el perforante cutáneo del músculo que también se origina en el hilio. Diseque el pedículo neurovascular entre el aductor largo y el músculo ulnar.Sujete las masas musculares hacia un lado y siga el pedículo lateralmente por debajo del músculo aductor largo. Identifique el nervio motor de los GRE, que es una rama anterior del nervio ator. Puede aplicarse así un estimulador nervioso.Se coagulan o ligan y dividen las conexiones vasculares al aductor largo y al aductor corto. Diseque el pedículo proximal a las ramas que se dirigen al aductor largo que se muestra aquí, y coloque un bucle vascular en el extremo más proximal del pedículo vascular. Defina un segmento que se va a extraer.En azul se indica el nivel del hilio donde el pedículo entra en el músculo. La distancia desde la comisura oral hasta el trago más dos centímetros dará la longitud del trasplante muscular. Diseque el músculo circunferencialmente durante una distancia de al menos dos centímetros adicional a la longitud requerida indicada.Aquí están el músculo aductor largo, el músculo ulnar, el pedículo vascular y el nervio motor al músculo ulnar. Con el fin de reducir el volumen muscular, se cosecha aproximadamente el 30% de la circunferencia del músculo. Por lo general, se puede separar un segmento muscular anterior y posterior y no incluirlo con el pedículo.La aplicación de la estimulación nerviosa puede así confirmar la integridad del segmento separado. Aislar el segmento muscular en sus polos proximal y distal utilizando la electrocoagulación bipolar. Dividir el nervio motor hacia los músculos rectos externos lo más proximal posible.Posteriormente, divida cuidadosamente el borde del vaso o cerca del origen utilizando clips de ligadura microquirúrgicos y retire el segmento muscular para la preparación ex vivo del colgajo muscular. Coloque el segmento gresly en una mesa de operaciones separada y enjuague minuciosamente la arteria. Con el fin de prevenir la formación de trombos intravasculares.Verifique la integridad del nervio motor mediante la aplicación del estimulador nervioso; debe observarse una contracción muscular fuerte. Se indica aquí el nervio motor hacia el músculo ulnar y el pedículo vascular que consiste en dos venas y una arteria central. El extremo distal del músculo se insertará en el pliegue nasolabial para prevenir roturas; coloque suturas de manta no reabsorbibles o, alternativamente, una sutura continua a lo largo del extremo distal.Estas suturas proporcionarán estabilidad a las suturas del anclaje, sujetando las suturas del anclaje que se han colocado en la boca a través del músculo de forma entrelazada, de modo que se superpongan a la sutura continua colocada distalmente en el músculo. La sutura más distal no se fijará a la guía de sutura del colgajo. El colgajo se inserta con precaución en la cavidad facial.Retire las agujas posteriormente y ate las suturas firmemente para evitar la liberación secundaria. Se acerca el microscopio quirúrgico y los extremos sujetos de la arteria y la vena faciales se colocan en posición de grasa aticada para la revascularización; ajuste el pedículo del músculo GREs. Por lo general, la más grande de las dos venas se anastomosa a la vena facial bajo el microscopio quirúrgico. Utilice una solución diluida de heparina para lavar la luz de los vasos.Esto le dará una idea de la calidad de la íntima. Comience la reparación vascular con la arteria y acerque cuidadosamente los extremos del vaso. Un ajuste sin tensión es indispensable para prevenir la formación de trombos.Utilice suturas de nylon interrumpidas para ajustar primero el lado frontal de la arteria y luego gire la lente del vaso 180 grados para completar la anastomosis en el lado posterior. Asegúrese de no atravesar los lados frontal y posterior con una sola sutura mediante inspecciones repetidas de la luz del vaso. Continúe con la anastomosis venosa, que puede ser más exigente.Las paredes de los vasos venosos son mucho más delgadas y, a diferencia de la arteria, tienden a colapsar poco después del enjuague. Utilice suturas de nylon interrumpidas para la anastomosis venosa. Nuevamente, ajuste primero el lado frontal y luego gire la lente del vaso 180 grados para completar la anastomosis en el lado posterior.Tras la liberación de las pinzas, debe observarse un excelente flujo sanguíneo en toda la extensión del músculo trasplantado. Se recomienda la colocación de una sonda doppler implantable para el monitoreo del colgajo. Coloque la sonda doppler, que va fijada al manguito de silicona, contra la vena de drenaje.Elimine el material excesivo de la funda. Fije cuidadosamente la funda con suturas de nylon. Conecte la sonda doppler a la caja de control para verificar la colocación correcta de la sonda.Luego se presta atención a la reparación del nervio. Ajuste la longitud del nervio motor al g ángulo al mínimo necesario para una coaptación sin tensión.Utilice aumento de alta potencia para la coaptación con suturas de nylon interrumpidas. De manera epineural. La aplicación consecutiva de cola de fibrina proporcionará estabilidad adicional al lado de la palpación.Tras las reparaciones neuromusculares, el origen muscular se fija de forma segura a la fascia temporal y a la fascia preauricular. Con suturas en abrigo. Es fundamental aplicar una tensión suficiente con el colgajo muscular para producir un movimiento lateral del comisura oral.Desvíe el punto de sutura en el extremo temporal de la herida y átelo con tensión suficiente sobre una férula para mantener la tensión del músculo. Durante la primera semana posoperatoria, coloque un drenaje para prevenir la formación de hematoma posoperatorio que podría restringir la perfusión del colgajo, coloque el colgajo de la mejilla y cierre la herida con suturas metálicas en las áreas con cabello y con una sutura continua de nylon. Fije el cable del doppler y aplique una pomada antibiótica sobre la herida.Después de la cirugía, se puede aplicar un vendaje en la cabeza cuatro meses después. El paciente presentó una excelente simetría facial y una sonrisa intencionada. Asimismo, la definición del pliegue nasolabial fue satisfactoria.Aquí se muestra la comparación con la presentación preoperatoria. El paciente presentó una sonrisa completamente espontánea en el período posoperatorio. La reanimación dinámica de la sonrisa en el paciente con parálisis facial es una de las áreas más desafiantes de la cirugía plástica facial.En pacientes de edad avanzada y con muchas comorbilidades, generalmente preferimos procedimientos de una sola etapa que ofrezcan un resultado confiable, como el procedimiento presentado aquí. Una ventaja importante frente al procedimiento en dos etapas con un injerto nervioso cruzado es que el nervio esfenopalatino proporciona una carga motora superior, lo que generará una mayor excursión del movimiento oral en comparación con el injerto nervioso cruzado. Sin embargo, una limitación que debe discutirse con el paciente es que no en todos los pacientes puede lograrse una sonrisa espontánea, siendo esto posible aproximadamente en dos tercios de los pacientes.Se puede lograr una sonrisa espontánea, mientras que en un tercio de los pacientes solo se puede lograr una sonrisa voluntaria. Es necesario discutir con el paciente la limitación de la sonrisa espontánea, y se necesita investigación futura para poder predecir el resultado de manera más confiable y poder seleccionar a los pacientes que lograrán una sonrisa espontánea. Particularmente para este procedimiento.

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