Name: Estimulación subcutánea del campo nervioso del trigémino para el dolor facial refractario (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2017-05-10T13:00:00.000+00:00
Duration: 9 min 35 s
Description: Aprenda la estimulación subcutánea del campo nervioso del trigémino para tratar el dolor facial crónico refractario. Este método minimamente invasivo permite probar la eficacia antes de la implantación permanente.

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Este trabajo fue apoyado en parte por el Centro de Investigación Colaborativa 1158 (SFB1158 De la nocicepción al dolor crónico: Estructura-Función de las propiedades de las vías neuronales y su reorganización), financiado por la DFG (Deutsche Forschungsgemeinschaft).

NOTA: Todos los procedimientos se realizan como intentos individuales de curación (&quot;Individueller Heilversuch&quot;). Y cumplir con la junta de ética local (Ethikkommission Heidelberg), así como las leyes nacionales en relación con los intentos individuales de curación. Los pacientes son ampliamente informados por el médico tratante acerca de la naturaleza de la terapia, los procedimientos, los riesgos y beneficios. Todos los pacientes dan consentimiento informado por escrito antes de comenzar el procedimiento. Los intentos individuales de curación necesitan la aprobación del reembolso por el servicio de atención médica del paciente. Esto debe ser obtenido por el médico tratante antes de programar los procedimientos. 1. Indicación <ol><li> Hacer un diagnóstico de dolor crónico, resistente al tratamiento, nociceptivo trigeminal y / o neuropático en una o más ramas unilaterales del trigémino. <ol><li> Incluir individuos que se ajusten a los siguientes criterios: duración del dolor de al menos 6 meses, y dos o más faTratamientos médicos y / o quirúrgicos estándar. </li><li> Documentar información sobre el número y la duración de los ataques diarios, así como sobre el tipo y dosis de analgésicos (tanto para el dolor permanente como paroxístico). Evaluar la calidad de vida con el cuestionario SF-36 pidiendo al paciente que califique su estado actual. NOTA: El SF-36 es un cuestionario que consta de ocho dominios con respecto a la calidad de vida ( por ejemplo vitalidad, dolor físico) que se clasifican en una escala entre 0 y 100. </li><li> Excluir a las personas con cualquier enfermedad psiquiátrica importante ( por ejemplo , depresión, esquizofrenia), contraindicación médica, condiciones médicas severas para cirugía y anestesia general, alergias al titanio o reactivos de anestesia local ( por ejemplo, Mepivacain). </li></ol></li></ol> 2. Colocación del electrodo de prueba <ol><li> Coloque al paciente en posición supina y gire la cabeza hacia el lado contralateral del dolor. </li><li> Completamente disiNfectar el área facial con un agente de desinfección de la piel no coloreada. </li><li> Aplicar cortinas estériles alrededor del campo quirúrgico para minimizar el riesgo de contaminación e infección. </li><li> Marque el área dolorosa de acuerdo con la información del paciente con una pluma estéril para planificar la posición del electrodo y la posición de la punción de la piel. <ol><li> Planee la punción de la piel no más lejos que 9 cm (longitud de la cánula de Tuhoy) del borde medial de la zona dolorosa. </li><li> Para la primera rama trigeminal, escoja una posición para pinchar la piel en el lado lateral de la frente aproximadamente 10 cm lateral y 1 cm por encima del borde mediano de la ceja. </li><li> Para la segunda rama trigeminal, escoja una posición aproximadamente 1 cm anterior del trago. </li><li> Para la tercera rama trigeminal, escoja una posición que se encuentre aproximadamente 1 cm antes y 4 cm por debajo del trago para realizar la punción de la piel. </li><li> No realice una punción de la piel 2 o más cm antes deEl trago para evitar las fibras nerviosas faciales de la lesión. </li><li> Marque la dirección deseada del electrodo implantado con un lápiz quirúrgico estéril para orientación. </li></ol></li><li> Inyecte 1 mL de un anestésico local ( p. Ej. Mepivacain al 1%) con una cánula de 20 G en el tejido subcutáneo en cada sitio de la punción cutánea planificada y espere varios minutos para el efecto anestésico local. La percepción del dolor está ausente, sin embargo la presión y el movimiento todavía se perciben. </li><li> Realizar la punción de la piel con una aguja Tuhoy de 14 G en la posición previamente marcada. Coloque la punta de la cánula de Tuhoy aproximadamente 0,5 cm por debajo de la superficie de la piel para permanecer dentro del tejido subcutáneo. <ol><li> Retire la aguja y repita el paso 2.5 en caso de que el paciente sienta algún dolor en el sitio de la punción de la piel. </li></ol></li><li> Empuje suavemente la cánula de Tuhoy a través del tejido subcutáneo en la dirección previamente marcada y apunte hacia el borde mediano del dolorzona. <ol><li> Para la primera rama trigeminal, apunte hacia la línea media paralela a la ceja. Para la segunda rama trigeminal, apunte hacia el ala de la nariz. Para la tercera rama trigeminal, apunte hacia la barbilla. </li><li> Asegúrese de mantener una profundidad de 0,5 cm y gire la punta afilada de la aguja Tuhoy lejos de la piel para evitar cualquier perforación no intencional de la piel. </li><li> Doble ligeramente la cánula de Tuhoy manualmente para tener en cuenta la curvatura del cráneo si es necesario. </li></ol></li><li> Retire el estilete de la cánula de Tuhoy e inserte el electrodo de prueba en la aguja Tuhoy. Una resistencia suave se detecta una vez que el electrodo alcanza el extremo de la aguja de Tuhoy. NOTA: El electrodo tiene 60 cm de largo y tiene un diámetro de 1,3 mm. Ocho contactos para estimulación (cada 3 mm de largo) se disponen en una fila con una distancia de 6 mm entre los contactos. El electrodo se estabiliza mediante un estilete interno removible. </li><li> Retire la cánula de Tuhoy mientras mantiene laOda en la posición por la presión suave hacia el borde medial de la zona dolorosa. </li><li> Saque el estilete del electrodo durante unos 5 cm e inserte los contactos en el puerto del cable de cribado conectado al neuroestimulador externo. </li><li> Repita los pasos 2.6-2.10 para cada electrodo adicional. </li><li> Inicie la estimulación de la prueba. Informe al paciente que una vez activado se percibirá una sensación de hormigueo (parestesia) en el área dolorosa. <ol><li> Utilice el programador médico para activar la estimulación. </li><li> Aplicar la estimulación bipolar con ánodos y cátodos alternos en los contactos ( por ejemplo 1+, 2-, 3+, 4-, 5+, 6-, 7+, 8-) con una frecuencia de 30-40Hz y un ancho de pulso de 120 -180 μs. </li></ol></li><li> Aumentar la amplitud de la estimulación hasta que el paciente pueda percibir fácilmente la estimulación sin ser doloroso. NOTA: Los pacientes suelen reportar percepción de estimulación a una amplitud de 0,5 a 2 V. <ol><li> WAtch para signos de estimulación muscular directa como ptosis o contracciones musculares faciales que indican que el electrodo está implantado demasiado profundamente. </li><li> Pregunte al paciente qué porcentaje de la zona dolorosa está cubierta por parestesias. Trate de lograr una cobertura de al menos 80% de parestesia. </li><li> Aumentar la amplitud de la estimulación y / o el ancho del pulso con el programador médico para ampliar el campo de estimulación. </li><li> En caso de estimulación muscular directa y / o cobertura insuficiente de parestesia, detener la estimulación, desconectar el electrodo del cable de cribado, retirar el electrodo y repetir los pasos 2.6-2.13. </li></ol></li><li> Detener la estimulación, desconectar el electrodo del cable de cribado y quitar completamente el estilete del electrodo mientras se mantiene el electrodo en su lugar con fórceps. </li><li> Utilice el dispositivo de fijación con el aplicador para mantener el electrodo en su lugar en el lugar de la punción de la piel. Suturar a la piel con una sutura de seda no absorbible 3-0. </Fuerte <ol><li> Mueva el dispositivo de fijación con el aplicador sobre el extremo distal del electrodo hasta el tope de la superficie de la piel. Empuje la palanca para aplicar la pieza de fijación al electrodo. Retire el aplicador. </li><li> Suturar el electrodo con el dispositivo de fijación a la piel del paciente con dos puntadas simples. </li></ol></li><li> Aplique drapeado estéril en el sitio de la punción de la piel. </li><li> Vuelva a conectar el electrodo al cable de blindaje. </li></ol> 3. Ensayo de estimulación y evaluación de la terapia <ol><li> Programar el régimen de estimulación. NOTA: Los contactos activos, la frecuencia de estimulación, el ancho de pulso y la amplitud se ajustan para aliviar el dolor óptimo. Los regímenes de estimulación diferirán entre los pacientes. Sin embargo, en la mayoría de los pacientes es común una estimulación bipolar (cátodos y ánodos alternos en los electrodos) y una estimulación de baja frecuencia (30-40 Hz). </li><li> Instruir al paciente para que use el paciente de manoRodillo para activar y desactivar la estimulación y para aumentar o disminuir la estimulación. <ol><li> Para activar o desactivar la estimulación y para cambiar la amplitud de la estimulación, active el controlador del paciente de mano presionando el botón de encendido / apagado. Coloque el controlador del paciente de mano en el generador de pulsos externo y presione el botón negro de &quot;comunicación&quot; en el lateral del controlador del paciente. </li><li> Pulse el botón gris de &quot;estimulación desactivada&quot; en el lateral del controlador del paciente para desactivar la estimulación y el botón blanco de &quot;estimulación activada&quot; para activar la estimulación. </li><li> Presione el botón &quot;+&quot; y &quot;-&quot; en la parte frontal del controlador del paciente para aumentar o disminuir la amplitud de la estimulación. NOTA: La información sobre la amplitud de estimulación, el estado de estimulación y la capacidad de la batería se proporcionan en la pantalla del controlador del paciente. </li><li> Pida al paciente que estimule continuamente. Instruya para desactivar la estimulación durante 1 h por día para comparar el paCon y sin estimulación. </li></ol></li><li> Descargue al paciente para un ensayo de estimulación ambulatoria de 12 días. </li><li> Evaluar el efecto de la estimulación en la clínica ambulatoria. <ol><li> Pida al paciente que califique el dolor con y sin estimulación con un número entre 0 y 10 en el EVA NOTA: Se considera que una reducción del dolor de al menos el 50% en la escala analógica visual (VAS) es una estimulación con éxito. El VAS es una escala de calificación numérica que oscila entre 0 &quot;sin dolor&quot; a 10 &quot;la mayoría de dolor imaginable&quot; y es subjetiva a la evaluación del paciente. Otras medidas para el éxito son: reducción de la frecuencia de ataque del 50% o más, reducción de la medicación y aumento de la calidad de vida. Comparar los datos con el estado preoperatorio. </li></ol></li><li> Tome las radiografías A / P (antero-posterior) y lateral del cráneo para documentar la posición de los electrodos para el segundo procedimiento 14 . </li><li> Eliminar elCortar las suturas y retirar los electrodos de prueba. Aplique nuevo drapeado después de la desinfección y la inspección del sitio de la punción de la piel. </li><li> En caso de estimulación con éxito, programar una cita para un procedimiento de implante de electrodos y un generador de impulsos interno (IPG). NOTA: Programe la segunda cirugía 4-6 semanas después de que los electrodos de prueba sean removidos para permitir una buena cicatrización de heridas, minimizar el riesgo de infección y dar al paciente tiempo para reflexionar sobre la cantidad de reducción de dolor durante la estimulación de ensayo. </li><li> Documentar el régimen de estimulación eficaz durante la estimulación del ensayo para programar el IPG después de la segunda cirugía. <ol><li> Conecte la antena del programador médico con el generador de impulsos externo </li><li> Elija la opción &quot;conectar&quot; en la pantalla del programador </li><li> Vaya a la sección &quot;Ajustes de estimulación&quot; y documente el régimen de estimulación del paciente en el archivo. </li></ol></li></ol> 4. Implantación de electrodos permanentes e IPG <ol><li> Coloque al paciente en posición supina bajo anestesia general. Gire la cabeza hacia el lado contralateral del dolor. Coloque una almohada debajo del hombro ipsilateral para exponer la clavícula. </li><li> Administrar antibióticos intravenosos de un solo tiro ( por ejemplo, 2 g de cefazolina) 20 min antes del inicio del procedimiento. </li><li> Afeitar el área alrededor de la oreja del lado doloroso de la cara. Quite cualquier pelo suelto. Si es necesario, separe el pelo circundante para evitar que se muevan en el campo quirúrgico. </li><li> Desinfecte completamente el campo quirúrgico desde el área facial, alrededor de la oreja hasta el área clavicular. </li><li> Marque la posición deseada de los electrodos permanentes usando los rayos X obtenidos durante la consulta ambulatoria y las marcas de las punciones cutáneas anteriores para orientación. </li><li> Aplique un revestimiento estéril alrededor de todo el campo quirúrgico. </li><li> RealizarLa punción de la piel con una cánula Tuhoy de 14 G e implantar los electrodos permanentes como se describió previamente para el primer procedimiento de ensayo. NOTA: El tamaño y la longitud de los electrodos son idénticos a los electrodos de prueba (longitud 60 cm, diámetro 1,3 mm, 8 contactos). </li><li> Hacer una incisión vertical de 1 cm de longitud en el área supraauricular y formar allí una pequeña bolsa subcutánea. </li><li> Insertar la cánula de Tuhoy al túnel subcutáneo de la incisión supraauricular a los sitios de la punción de la piel. Retire la cánula de Tuhoy y los electrodos del electrodo e inserte el extremo distal del electrodo en la cánula. NOTA: La tercera rama trigeminal requiere la longitud de dos cánulas de Tuhoy y una incisión adicional de piel pequeña en el área preauricular para cubrir completamente la distancia. <ol><li> Retire la cánula Tuhoy mientras mantiene el electrodo en su lugar con fórceps. </li><li> Utilice una sutura de seda no absorbible 3-0 para suturar el electrodo al músculoFascia para evitar la dislocación del electrodo. </li><li> En caso de que el paciente use gafas, fijar los electrodos en una posición que se encuentra por encima del marco de los vasos para evitar el dolor local y la erosión de la piel. </li></ol></li><li> Realizar una incisión infraclavicular de 6 cm de largo y formar manualmente una bolsa subcutánea para alojar el IPG. Use una pinza eléctrica bipolar para coagular cualquier vaso sangrante. </li><li> Insertar una lanza de túnel en la incisión infraclavicular y el túnel subcutáneo detrás de la oreja hacia la incisión supraauricular. <ol><li> Haga una pequeña incisión retroauricular para que la lanza salga de la piel. A continuación, utilice una segunda lanza para el túnel de la supraauricular a la incisión retroauricular. </li><li> Retire los estilos de las lanzas e inserte los electrodos hasta que queden enterrados en el tejido subcutáneo sin ningún lazo ni dobleces. </li><li> Retire la lanza tirando de la incisión infraclavicular mientras mantiene los electrodos en su lugar wCon una pinza. </li><li> Prestar atención a no penetrar la piel con la lanza de túnel (especialmente en pacientes que han sido sometidos previamente a una cirugía de descompresión microvascular ya que tienen una cicatriz retroauricular). </li></ol></li><li> Conecte los electrodos al IPG y fíjelos con tornillos de par. </li><li> Suturar el IPG a la fascia del músculo pectoral con una sutura de seda no absorbible (3-0) para prevenir la dislocación de IPG. <ol><li> Compruebe la impedancia del sistema para detectar cualquier conexión defectuosa o contactos dañados del electrodo. </li><li> Coloque la antena del programador médico en un paño estéril y colóquela sobre el IPG. Conecte el programador con el IPG y vaya a la sección &quot;comprobar la impedancia del electrodo&quot;. NOTA: Las impedancias bajas inferiores a 250 ohmios indican circuitos abiertos. Las altas impedancias superiores a 500 OHM indican una conexión insuficiente del electrodo al IPG o rotura del electrodo. </li></ol></li><li> Realizar el cierre cutáneo con subcutáneoSuturas absorbibles 3-0 y suturas cutáneas no absorbibles 3-0 en el área facial y suturas intracutáneas absorbibles en el sitio del IPG. </li><li> Desinfectar todas las heridas, limpiar el campo quirúrgico con solución salina y aplicar drapeado estéril. </li></ol> 5. Cuidados Postoperatorios NOTA: El paciente es trasladado a la sala para ser observado durante la noche y recibe analgésicos orales. <ol><li> Programe el IPG utilizando el régimen de estimulación de la estimulación de prueba (véase 3.8). <ol><li> Coloque la antena del programador médico en la piel sobre el IPG y elija la opción &quot;conectar&quot; para comunicarse con el neuroestimulador. </li><li> Inserte el régimen de estimulación documentado al final de la estimulación de prueba en la sección de &quot;ajustes de estimulación&quot;. </li><li> Ajuste los ajustes de estimulación de acuerdo con las declaraciones del paciente con respecto a la cobertura de parestesia. Aumentar la amplitud y / o puLse anchura para lograr un campo más amplio de estimulación. Disminuir la amplitud y / o el ancho del pulso en caso de estimulación dolorosa de la estimulación directa del músculo. </li><li> Proporcione al paciente un controlador personal del paciente como durante la estimulación de prueba para permitirle activar o desactivar la estimulación o cambiar la amplitud de la estimulación. </li><li> Si se implanta un IPG recargable, instruya a los pacientes sobre cómo comprobar la capacidad de la batería con su dispositivo de mano y cómo realizar el procedimiento de recarga. NOTA: Los pacientes reciben antibióticos profilácticos postoperatorios orales ( por ejemplo, 960 mg de trimetoprima sulfametoxazol dos veces al día) durante 5 días. </li></ol></li><li> Descargue al paciente el día después de la cirugía. </li><li> Retirar las suturas siete días después de la cirugía en la clínica ambulatoria. </li><li> Hacer citas de seguimiento 4 y 12 semanas después de la cirugía para evaluar el efecto de la estimulación y cambiar los ajustes de estimulación si es necesario. </li></ol>

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</ol>

Los autores no tienen nada que revelar.

Con la estimulación subcutánea del nervio trigémino (sTNFS), se presenta una técnica quirúrgica para realizar neuromodulación mínimamente invasiva para el dolor refractario crónico del nervio trigémino de diferentes etiologías. Para reducir las complicaciones la desinfección completa de todo el campo quirúrgico es vital. Cualquier perforación innecesaria de la piel puede aumentar el riesgo de infección del dispositivo con la pérdida consecutiva del sistema. Los médicos siempre deben prestar ...

El arsenal neuroquirúrgico para tratar el dolor trigeminal es tan grande y diverso como las etiologías subyacentes. En los casos de neuralgia trigeminal clásica (TN) causada por la compresión arterial en la zona de entrada de raíz del tronco encefálico de la descompresión microvascular del nervio trigémino (MVD) 1 es altamente eficaz. Las técnicas percutáneas destructivas en el ganglio gasseriano (como la termocoagulación por radiofrecuencia, la inyección de glicerol o la compresión por globo 2 ) y la radiocirugía estereotáctica para la neuralgia del trigémino 3 pueden aplicarse en casos sin conflicto neurovascular o siempre que existan contraindicaciones para la microcirugía abierta. Sin embargo, todas las técnicas están asociadas con ciertas tasas de recurrencia de dolor. Además, el tratamiento en sí mismo comporta riesgos de daño nervioso que da lugar a dolor neuropático o incluso dolorosa neuropatía trigeminal postraumática. Por último, dolor trigeminal de origen central(P. Ej., Dolor post-accidente cerebrovascular) no responderá a MVD o técnicas destructivas en el ganglión Gasserian, pero necesita ser tratada por neuromodulación como la estimulación cerebral profunda (DBS) o estimulación de la corteza motora (MCS). La neuromodulación es un término utilizado para las técnicas quirúrgicas que parecen alterar la actividad neuronal sin causar daños irreversibles en los tejidos. Los tratamientos neuromodulativos son reversibles, adaptables y usualmente funcionan con la aplicación intermitente o continua de corrientes eléctricas a partes del sistema nervioso periférico o central. Existen varios tratamientos certificados (aprobados por la CE y / o la FDA) para tratar el dolor crónico y / o neuropático del tronco y las extremidades tales como estimulación epidural de la médula espinal (SCS), estimulación del campo nervioso periférico (PNFS) o estimulación del ganglio de la raíz dorsal (DRG) 4 . Sin embargo, actualmente no hay tratamiento aprobado por CE o FDA disponible para el dolor facial y trigeminal neuropático crónico. &lt;Pabellón La estimulación cerebral profunda (DBS) y la estimulación de la corteza motora (MCS) se han aplicado en múltiples series de casos para pacientes con dolor facial crónico de diferentes orígenes 5 . Sin embargo, ambas técnicas presentan un alto nivel de complejidad y demandan especialización médica especial. Existe una necesidad de neuromodulación simple, rentable y eficaz para el dolor trigeminal y facial crónico cuando el tratamiento conservador fracasa y las técnicas destructivas desean ser evitadas. Además de los enfoques quirúrgicos, se dispone de una serie de formas no invasivas o temporales de neuromodulación para tratar el dolor crónico ( por ejemplo, PENS: neurostimulación eléctrica percutánea, TENS: neuroestimulación eléctrica transcutánea, TMS: estimulación magnética transcraneal). La estimulación subcutánea del campo nervioso periférico (sPNFS) es la forma menos invasiva de neuromodulación 6 . Uno o más electrodos aEn el tejido subcutáneo en el área dolorosa. La estimulación eléctrica continua se aplica para crear una agradable parestesia que cubre el área dolorosa. El mecanismo exacto de acción no se conoce. Sin embargo, a pesar de todas las deficiencias, los mecanismos similares como en la teoría del control de la puerta - o variaciones de la misma - que postula la modulación de la entrada nociceptiva por las fibras inhibidoras se aplica con mayor frecuencia. Además, un bloque de despolarización local de las fibras nerviosas periféricas con una excitabilidad y cambios reducidos en el microambiente con respecto a las proteínas inflamatorias se discuten 7 . Como en la mayoría de los procedimientos de neuromodulación, se realiza una prueba con electrodos externalizados conectados a un generador de impulsos para evaluar la efectividad antes de que se coloque un generador de impulsos completamente implantable (IPG) en el tejido subcutáneo y se conecte a los electrodos como fuente de energía para la estimulación en Caso de terapéuticoCceso No existe una definición general de un ensayo de prueba positivo, sin embargo una reducción del dolor de 50% o más en la escala analógica visual (EVA) es más a menudo considerado como un criterio de sello. Además, la reducción de la medicación analgésica oral o el aumento de la calidad de vida pueden ser factores para favorecer la implantación de un sistema permanente. La estimulación del campo nervioso periférico está certificada para el uso en el dolor lumbar crónico 8 y se ha utilizado para síndromes localizados de dolor crónico ( por ejemplo , dolor post-herniorrafia). También se utiliza como estimulación del nervio occipital (ONS) para tratar la migraña crónica y cefaleas en racimos [ 9] . Varios estudios no aleatorios han demostrado el uso de sPNFS en los dermátomos del trigémino para el dolor crónico y neuropático intratable de diferentes orígenes (TN clásico, TD atípica, neuropatía trigeminal post-herpética, neuropatía trigeminal asociada a SM, dolor facial idiopático persistente) 10 </suP&gt; , 11 , 12 . La estimulación subcutánea del campo nervioso del trigémino (sTNFS) es fácil y rápida de realizar. Contrariamente a DBS o MCS, sTNFS se puede realizar como un procedimiento ambulatorio (si se reembolsan). No hay riesgo de hemorragia intracraneal o epidural. Las convulsiones no ocurren. La estimulación de prueba se realiza en un entorno ambulatorio para que el paciente pueda evaluar el efecto de estimulación mientras realiza su rutina diaria en lugar de estar atado a una cama de hospital. No es necesaria una amplia imagen intra o preoperatoria para determinar la posición correcta de los electrodos. STNFS puede ser considerado como una opción terapéutica para modular la percepción del dolor y el procesamiento antes de aplicar un procedimiento percutáneo destructivo o como un tipo menos invasivo de neuromodulación antes de pensar en MCS o DBS en pacientes con dolor neuropático o central.

<table><tbody><tr><td>myStim Patient Programmer</td><td>Medtronic</td><td>97740</td><td>permite al paciente apagar y encender la estimulación</td></tr><tr><td>Prime Advanced</td><td>Medtronic</td><td>97702</td><td>IPG no recargable como fuente de energía para la estimulación</td></tr><tr><td>Restore Ultra</td><td>Medtronic</td><td>97712</td><td>IPG recargable como fuente de energía para la estimulación</td></tr><tr><td>Sistema de carga</td><td>Medtronic</td><td>97754</td><td>utilizado por el paciente para recargar el Restore Ultra IPG</td></tr><tr><td>N'Vision Programador</td><td>Medtronic</td><td>8840</td><td>utilizado por el médico para programar el IPG y definir los parámetros de estimulación</td></tr><tr><td>Neuroestimulador externo</td><td>Medtronic</td><td>37022</td><td>IPG externo como fuente de energía para la estimulación de prueba con electrodos externalizados</td></tr><tr><td>Cable de detección avanzado</td><td>Medtronic</td><td>355531</td><td>Conecta los electrodos externalizados al neuroestimulador externo durante el ensayo de estimulación</td></tr><tr><td>Lanza tuneladora 60 cm</td><td>Medtronic</td><td>3655-60</td><td>utilizada para tunelizar subcutáneamente los electrodos permanentes a un bolsillo infraclavicular que alberga el IPG</td></tr><tr><td>Lanza tuneladora 38 cm</td><td>Medtronic</td><td>3655-38</td><td>utilizada para tunelizar subcutáneamente los electrodos permanentes a un bolsillo infraclavicular que alberga la</td></tr><tr><td>cánula IPG Tuhoy</td><td>Medtronic</td><td>3550-32</td><td>Cánula epidural Tuhoy de 14 G (longitud 9 cm) para implantar subcutáneamente los electrodos</td></tr><tr><td>InjexDispositivo de fijación</td><td>Medtronic</td><td>97791 / 97792</td><td>utilizado para fijar los electrodos en la piel o en la fascia muscular</td></tr><tr><td>Octad Compact</td><td>Medtronic</td><td>3878-60</td><td>electrodo permanente (longitud 60 cm) implantado en el tejido subcutáneo con 8 contactos</td></tr><tr><td>Vectris Trial Lead Medtronic</td><td></td><td>Electrodo externalizado 977D260</td><td>(longitud 60 cm) utilizado durante el ensayo de estimulación</td></tr><tr><td>Ethilon*II 3-0</td><td>Ethicon</td><td>EH7933H</td><td>sutura no absorbible para el cierre de la piel</td></tr><tr><td>Seide 2-0</td><td>Resorba</td><td>40221</td><td>sutura de seda no absorbible para fijar electrodos e IPG</td></tr><tr><td>Resolon DS21</td><td>Resorba</td><td>881413</td><td>sutura reabsorbible para el cierre de heridas subcutáneas</td></tr><tr><td>Pluma desechable bisturí</td><td>Feather</td><td>5205052</td><td>bisturí de un solo uso para incisión cutánea y corte de sutura</td></tr><tr><td>Scandicain 1%</td><td>Astra Zeneca</td><td>23186</td><td>1% Solución de Mepivacaína para anestesia local</td></tr><tr><td>Cosmopor E estéril 10 x 6 Hartmann</td><td></td><td>900871</td><td>Paño estéril para heridas IPG</td></tr><tr><td>Cosmopor E steril 7, 2 x 5</td><td>Hartmann</td><td>900870</td><td>Paño estéril para punciones cutáneas y pequeñas incisiones</td></tr><tr><td>Foliodrape Comfort 50 x 50</td><td>Hartmann</td><td>252302</td><td>Paños estériles para el campo quirúrgico</td></tr><tr><td>Cephazolin</td><td>Fresenius</td><td>6062403.00.00</td><td>Antibiótico perioperatorio de un solo disparo</td></tr><tr><td>Kepinol forte 800 mg/160 mg</td><td>Dr. R. Pfleger Chemische Fabrik</td><td>2485177</td><td>Antibiótico oral profiláctico postoperatorio Antialcohólico</td></tr><tr><td></td><td>Antiséptico</td><td>UN1219</td><td>Desinfectante cutáneo coloreado utilizado durante la implantación permanente</td></tr><tr><td>Cutasept F</td><td>Bode</td><td>976800</td><td>Desinfectante cutáneo incoloro utilizado durante la implantación de prueba</td></tr></tbody></table>

estimulación subcutánea del campo nervioso del trigémino para el dolor facial refractario

Subcutaneous Trigeminal Nerve Field Stimulation for Refractory Facial Pain

El dolor facial trigeminal crónico o neuropático puede ser difícil de tratar. Los procedimientos neuroquirúrgicos deben aplicarse cuando el tratamiento conservador fracasa. Las técnicas de neuromodulación para el dolor facial crónico incluyen la estimulación cerebral profunda y la estimulación de la corteza motora, que son complejas de realizar. La estimulación del campo nervioso subcutáneo está certificada para el dolor de espalda crónico y es la forma menos invasiva de neuromodulación. Aplicamos esta técnica para tratar el dolor trigeminal crónico y neuropático como un concepto de terapia individual. En primer lugar, la estimulación de ensayo se realiza. Las derivaciones subcutáneas se colocan en el doloroso dermátomo del trigémino bajo anestesia local. Los conductores están conectados a un neuroestimulador externo que aplica estimulación constante. Los pacientes se someten a un ensayo ambulatorio de 12 días para evaluar el efecto de la estimulación. Los electrodos se eliminan después del ensayo. Si el paciente presenta una reducción del dolor de al menos el 50% en intensidad y / o frecuencia de ataque,Medicación o aumento de la calidad de vida, se programa una implantación permanente. Nuevos electrodos se implantan bajo anestesia general y son subcutáneamente tunelizados a un generador de pulso interno infraclavicular. Los pacientes pueden activar y desactivar la estimulación y aumentar o disminuir la amplitud de la estimulación según sea necesario. Esta técnica representa una alternativa mínimamente invasiva a otros medios más invasivos de neuromodulación para el dolor trigeminal como la estimulación de la corteza motora o la estimulación cerebral profunda.

<html> Como la estimulación subcutánea del campo nervioso trigeminal (sTNFS) no es un tratamiento estándar y el número de pacientes que potencialmente pueden beneficiarse de ella es bastante pequeño en comparación con otras enfermedades, sólo hay series de casos más pequeños que presentan los resultados de sTNFS. En una serie, 10 pacientes se sometieron a la estimulación de la prueba para sTNFS. Ocho de los pacientes respondieron a la terapia y recibieron implante permanente de electrodos...

El tratamiento del dolor facial crónico o neuropático puede ser un desafío cuando el tratamiento médico o estándar falla. La estimulación del campo nervioso subcutáneo es la forma menos invasiva de neuromodulación y se utiliza para el dolor de espalda crónico. Aplicamos esta tecnología para tratar el dolor facial trigeminal crónico y neuropático.

Estimulación subcutánea del campo nervioso del trigémino para el dolor facial refractario

Chronic or neuropathic trigeminal facial pain can be challenging to treat. Neurosurgical procedures should be applied when conservative treatment fails. ...

El objetivo general de esta intervención quirúrgica es tratar a pacientes con dolor trigeminal crónico resistente a la terapia y de tipo neuropático, utilizando la estimulación subcutánea del campo nervioso como método de neuromodulación. Este método puede ayudar a tratar a pacientes con dolor trigeminal crónico resistente a la terapia, como la neuralgia del trigémino o la neuropatía trigeminal posoperatoria, que no han respondido al tratamiento conservador ni a la cirugía estándar. La principal ventaja de esta técnica es que es mínimamente invasiva, no destruye ningún tejido nervioso y su eficacia puede evaluarse mediante un período de estimulación de prueba antes de la implantación definitiva.Ofrecemos este tratamiento como una alternativa a técnicas destructivas como la termocoagulación por radiofrecuencia o la cirugía estereotáxica con cuchillo gamma. Después de que un paciente haya realizado una prueba de estimulación de 12 días, según el protocolo descrito, gire la cabeza del paciente anestesiado hacia el lado contralateral al dolor. A continuación, coloque una almohada debajo del hombro ipsilateral para exponer la clavícula.Afeite el área alrededor de la oreja en el lado doloroso de la cara. Luego retire cualquier vello suelto. Si es necesario, sujete con cinta el vello circundante para evitar que entre en el campo quirúrgico.A continuación, desinfecte minuciosamente el campo quirúrgico desde la zona facial alrededor de la oreja hasta la zona de la clavícula. A partir de las radiografías de la consulta ambulatoria, utilice un bolígrafo quirúrgico estéril para marcar la posición deseada de los electrodos permanentes, tomando como guía las marcas de las punciones cutáneas previas. Para la primera rama del trigémino, elija una posición en el lado lateral de la frente en la que puncionar la piel, aproximadamente a 10 centímetros hacia lateral y un centímetro por encima del borde medial de la ceja.Para la segunda rama trigeminal, elija una posición ubicada aproximadamente un centímetro anterior al trago. No realice una punción cutánea dos centímetros o más anterior al trago para evitar lesiones en las fibras del nervio facial. Para la tercera rama trigeminal, elija una posición ubicada aproximadamente un centímetro anterior y cuatro centímetros por debajo del trago.La planificación correcta de la inserción del electrodo es crucial para el éxito de esta técnica, ya que la parestesia provocada por la estimulación debe cubrir toda el área dolorosa. Utilice una aguja Tuohy de calibre 14 para realizar una punción cutánea en una posición previamente marcada. Dado que el tejido subcutáneo de la zona facial es más delgado que en otras partes del cuerpo, asegúrese de permanecer medio centímetro por debajo de la superficie de la piel para evitar la perforación cutánea o la estimulación muscular directa.Realice una incisión vertical de un centímetro de longitud en la zona supraauricular. Forme un pequeño bolsillo subcutáneo. Retire los estiletes de las cánulas de Tuohy y túnelos subcutáneamente desde el sitio de la punción cutánea hasta la incisión supraauricular.Inserte otra cánula Tuohy para tunelizar subcutáneamente desde la incisión supraauricular hasta el sitio de la punción cutánea. Luego, inserte los electrodos en la cánula Tuohy con los contactos ubicados en el área dolorosa. Retire las cánulas Tuohy y los estiletes de los electrodos.Y inserte el extremo distal del electrodo en la cánula. Retire la cánula de Tuohy mientras utiliza pinzas para mantener el electrodo en su lugar. Luego, use un hilo de sutura de seda no absorbible 3-0 para fijar el electrodo a la fascia muscular y prevenir el desplazamiento del electrodo.A continuación, realice una incisión infraclavicular de seis centímetros de longitud y forme manualmente un bolsillo subcutáneo para alojar el IPG. Utilice pinzas eléctricas bipolares para coagular cualquier vaso sanguíneo que sangre. Introduzca una aguja de tunelización en la incisión infraclavicular y realice un túnel subcutáneo detrás de la oreja hacia la incisión supraauricular.Realice una pequeña incisión retroauricular para que la aguja salga a través de la piel. Luego, realice un túnel con una segunda aguja desde la incisión supraauricular hasta la incisión retroauricular. Retire los estiletes de las agujas.Y inserte los electrodos hasta que queden enterrados en el tejido subcutáneo sin formar bucles ni dobleces. Después de tunelizar los electrodos hasta la incisión retroauricular, continúe tunelizándolos desde aquí hasta la incisión infraclavicular. A continuación, retire la punta halando hacia fuera por la incisión infraclavicular, mientras utiliza pinzas para mantener los electrodos en su lugar.Conecte los electrodos al IPG y utilice tornillos de par para asegurarlos. Utilice una sutura de seda 3-0 no absorbible para fijar el IPG a la fascia del músculo pectoral y prevenir la displasia del IPG.Realice el cierre de la piel con suturas subcutáneas absorbibles 3-0 y suturas cutáneas no absorbibles 3-0 en la zona facial. Y suturas intradérmicas absorbibles 3-0 en el sitio del IPG. Luego desinfecte todas las heridas.Limpie el campo quirúrgico con suero fisiológico. Aplique un campo estéril. Realice los cuidados postoperatorios según el protocolo descrito en el texto.En una serie de casos, 10 pacientes que sufrían dolor debido a las afecciones enumeradas en esta tabla se sometieron a una estimulación de prueba para la estimulación del campo del nervio trigémino subcutáneo, o sTNFS, y recibieron la implantación permanente de electrodos y un IPG. Tras un seguimiento de 11 meses, ocho de los 10 pacientes respondieron a la terapia, con una reducción del dolor de 9,3 a 0,75 en la Escala Analógica Visual. En otra serie publicada recientemente, ocho pacientes fueron evaluados con sTNFS.Después de un seguimiento medio de 15,2 meses, seis de los ocho pacientes pasaron a la implantación permanente. Y según la EVA, el dolor se redujo de 8,5 a 1,4 puntos. La serie también es la primera en describir una reducción del 73 % en el número medio de crisis dolorosas diarias.El gráfico mostrado aquí incluye a todos los pacientes con implantes permanentes tratados con sTNFS. Se logró una reducción media de 6,8 puntos en la escala VAS y una reducción media de 12,2 en el número de ataques diarios. La colocación del electrodo de prueba dura aproximadamente 15 minutos.La cirugía para la implantación permanente puede realizarse en menos de una hora y los pacientes pueden recibir el alta al día siguiente. La estimulación subcutánea del campo nervioso trigeminal puede proporcionar un efecto terapéutico sostenido tanto en la intensidad del dolor como en la frecuencia de los ataques dolorosos. La cantidad de medicación analgésica y sus efectos secundarios pueden reducirse entonces.Después de ver este video, debería tener una buena comprensión de cómo realizar la colocación de electrodos de prueba y la cirugía de implante permanente para la estimulación del campo nervioso trigeminal subcutáneo.

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Research

Investigación

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