Name: Técnica y selección de pacientes criterios de minitoracotomía derecha Anterior por acceso mínimo reemplazo de válvula aórtica (Video) | JoVE Journal
Uploaded: 2018-03-26T15:00:00.000+00:00
Duration: 8 min 50 s
Description: Aprenda el reemplazo de válvula aórtica por minitoracotomía derecha anterior con canulación aórtica central. Esta técnica preserva la integridad costal y reduce la morbilidad postoperatoria, mejorando la recuperación del paciente.

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Este trabajo fue financiado por una subvención (N ° 32119) de la Fundación Cardiovascular suizo a RT.

El protocolo sigue nuestras directrices institucionales del Comité de ética de investigación.
1. paciente selección (tabla 1)
<ol><li>Identificar a los pacientes, haciendo necesario el reemplazo de válvula aórtica aislada14.</li>
	<li>Seleccione entre estos pacientes de un subgrupo sin deformidades de pecho principales (CIFO-escoliosis), antecedentes de irradiación o cirugía del hemi-tórax derecho, necesario para la operación de emergencia y operación para la endocarditis activa.</li>
	<li>Realizar una exploración de tomografía computada (CT) de tórax para excluir a los pacientes con aneurisma de aorta ≥4.5 cm de ascendente.</li>
	<li>Tomar la decisión final según las medidas proporcionadas por el pecho CT (figura 1 y 2 y tabla 1). Elegir entre el segundo o tercer espacio intercostal, basado en las distancias más cercanas al sitio de canulación aórtica y el anillo aórtico.</li>
</ol>2. preparación para la cirugía
<ol><li>Preparar a los pacientes para la cirugía siguiendo las directrices institucionales y recomendaciones para los pacientes de cirugía cardiaca de adultos, como se describió anteriormente14.</li>
	<li>Coloque las almohadillas de desfibrilador externo en la espalda y el pecho izquierdo anterior antes de drapeado.</li>
</ol>3. cirugía
<ol><li>Acceso al corazón a través de una minitoracotomía derecha anterior<ol>
<li>Incidir la piel transversalmente más de 8 cm con un cuchillo de hoja de 18 sobre el espacio intercostal elegido, a partir de 1 cm a la derecha del borde derecho esternal.</li>
		<li>Cortar el músculo pectoral y las capas superficiales de los músculos intercostales utilizando el electrocauterio. Para evitar lesiones en el pulmón derecho, entrar en la pleura derecha primero con tijeras de Metzenbaum. Entonces agrandar la abertura de los músculos intercostales con electrocauterización.</li>
		<li>Preservar el pedículo torácico interno derecha por liberación de la fascia y el tejido blando alrededor de él con unas tijeras de Metzenbaum.</li>
		<li>Inserte el separador de tejido blando en la pleura derecha y fijarlo sobre la herida. Tenga cuidado de no para lesionar el pedículo torácico interno derecha.</li>
		<li>Coloque el separador acceso mínimo sobre el retractor de tejidos blandos y ábrala suavemente y poco a poco.</li>
		<li>Coge la grasa cranially sobrepuesta con el fórceps de Carpentier y corte con electrocauterización. Tenga cuidado de no para lesionar el nervio frénico derecho.</li>
		<li>Abrir el pericardio en la aurícula derecha con electrocauterio y colocar suturas de estancia de Poliglactina 2/0 en ambos lados de la abertura para separar el pericardio.</li>
		<li>Seguir abriendo el pericardio cranially en la aorta ascendente y caudalmente en la aurícula derecha. Colocar suturas de estancia de Poliglactina 2/0 en ambos lados de la abertura para difundir el pericardio.</li>
		<li>Compruebe la línea de la reflexión pericárdica distal sobre la aorta ascendente y la base de la raíz aórtica para prepararse para la colocación de las canulación aórtica monedero-cadenas.</li>
		<li>Verificar la anatomía de la vena pulmonar derecha superior para la colocación de la salida ventricular izquierda.</li>
		<li>Para exponer la parte distal de la aorta ascendente, empuje suavemente hacia abajo de la aorta ascendente con una cacahuete gasa montada en una pinza de Allis.</li>
		<li>Coloque el primer jareta para la canulación aórtica justo debajo de la línea de la reflexión pericárdica distal sobre la aorta ascendente con sutura de polipropileno 4/0. Completar la preparación para la canulación aórtica mediante la adición de una segunda jareta alrededor de la primera de ellas con sutura de polipropileno 4/0.</li>
		<li>Dar 300 U.I. de heparina/kg (concentración 5.000 U/mL) a través de la línea IV.</li>
	</ol></li>
	<li>Conectar al paciente a la derivación cardiopulmonar<ol>
<li>Primero perfore la vena femoral derecha y coloque el alambre guía a través de la aguja en la vena. Ampliar la piel con un cuchillo de hoja 11. Dilatar el sitio de punción con dilatadores sucesivos e introducir percutáneamente la cánula venosa femoral sobre la guía bajo control ecocardiográfico transesofágico (figura 3).</li>
		<li>Suavemente empuje hacia abajo de la aorta ascendente mediante una gasa cacahuete montada en una pinza de Allis y punción de la aorta ascendente en el medio de las cadenas de monedero. Canule la aorta por la guía.</li>
		<li>Iniciar la derivación cardiopulmonar y enfriar al paciente a 30 ° C (figura 4). Para mejorar el retorno venoso, que la perfusionnist aplicar presión negativa asistida-50 mmHg.</li>
		<li>Suavemente presione la vena cava superior hacia el lado izquierdo y coloque una jareta en la vena pulmonar superior derecha con una sutura de monofilamento de polipropileno 4/0. Insertar el orificio ventricular izquierdo a través de la jareta para descargar el corazón izquierdo.</li>
	</ol></li>
	<li>Prepararse para el reemplazo y la resección de la válvula<ol>
<li>Pinzamiento de la aorta ascendente, justo por debajo de la cánula aórtica usando una pinza flexible con un eje rígido retráctil.</li>
		<li>Realizar una L invertida aortotomy paralela y a nivel de la Unión sino-tubular, que se extiende hasta el seno de Valsalva no coronario. Retraiga el canto inferior de la aortotomy con una pinza de Allis.</li>
		<li>En caso de regurgitación aórtica, entregar la cardioplegia cristaloide anterógrada directamente en lo ostia coronario.</li>
		<li>Extender la aortotomy a través del no-seno coronario a 1 cm por encima del anillo aórtico. Compruebe la ostia coronaria derecha e izquierda.</li>
		<li>Colocar una sutura de polipropileno 5/0 en el canto inferior de la aortotomy y fijar superficialmente en la cara anterior del ventrículo derecho para mejorar la exposición de la válvula aórtica.</li>
		<li>Coloque otra sutura de polipropileno 5/0 en el canto superior de la aortotomy y fijar superficialmente en el pericardio para mejorar la exposición de la válvula aórtica.</li>
		<li>A su vez agarra la cúspide coronaria izquierda, derecha y no coronaria con endo-pinzas y suprimir con endo-tijeras. Compruebe la válvula mitral a través de la aortotomy.</li>
		<li>Use calibradores de válvula disponibles en el mercado para determinar el tamaño de la etiqueta de la válvula que se insertará. Elegir a un sizer que pasa cómodamente a través de la ensambladura aorto-ventricular.</li>
		<li>El primer había trenzado poliester 2/0 con torunda U-sutura en la comisura entre los senos de coronaria izquierdas y derecha, con un sostenedor de la aguja endo. Pasar la sutura desde el ventrículo por lo que es el trozo en el lado del ventrículo.</li>
		<li>Continuar con la colocación del poliester trenzado 2/0 con torunda U-suturas hacia la derecha para completar el seno coronario derecho.</li>
		<li>Lugar hacia la derecha había trenzado poliester 2/0 con torunda U-suturas en el seno no coronario.</li>
		<li>Completar la sutura del anillo colocando 2 de poliéster/0 trenzados en sentido antihorario con torunda U-suturas en el seno coronario izquierdo, comenzando en la comisura entre los senos de coronaria derecha e izquierdas.</li>
		<li>Pasar las suturas poliéster trenzadas de 2/0 en el anillo de sutura de la prótesis de la válvula utilizando un porta aguja de Ryder.</li>
		<li>Deslízate por la prótesis de la válvula y retire el soporte de la válvula. Atar las suturas y Compruebe la diferencia entre ellos y el anillo aórtico. Verificar que la ostia coronaria derecha e izquierda estén tapada.</li>
		<li>Cortar las suturas atadas con unas tijeras de Metzenbaum. Retire las suturas de exposición de 5/0 en el canto inferior y superior de la aortotomy.</li>
		<li>Cierre el aortotomy polipropileno 5/dos 0 corriente hemi-suturas. Coloque la primera de ellas en el nadir de la aortotomy en el seno no coronario y atarla. Entonces suben al ángulo de la L invertida-aortotomy. Coloque el extremo de la sutura bajo tensión leve.</li>
		<li>Continúa el cierre de la aortotomy el segundo 5/0 corriente hemi-sutura de polipropileno a partir del extremo izquierdo y que viene hacia el lado derecho para cumplir con el final de la primera sutura de hemi. Unir los dos extremos y cortarlas.</li>
		<li>Coloque los cables de estimulación ventriculares en el ventrículo derecho antes de aflojar la aorta.</li>
		<li>Que la mesa de operaciones de la inclinación en la posición de Trendelenburg. Reducir el caudal de la bomba al 50% del flujo total. Bajo aspiración suave de la salida ventricular izquierda, Extraiga lentamente el pinzamiento aórtico14.</li>
		<li>Puente de reanudar el flujo completo de la cardio-pulmonar. Controlar la hemostasia del cierre aortotomy. Retire el orificio ventricular izquierdo y atar su jareta. Verificación de hemostasia.</li>
		<li>Recalentar al paciente a 37 ° C. Separado de puente al paciente de la cardio-pulmonar. Cuando se alcanza una presión arterial estable, neutralizar la heparina por un IV infusión de protamina en proporción 1:1 (3 mg/kg correspondiente a 300 U/kg de heparina)14.</li>
		<li>Preparar para el retiro de la cánula aórtica por fijar el primer jareta. Deje que el asistente eliminar suavemente la cánula aórtica y terminar de atar las cuerdas de monedero.</li>
		<li>Doble seguro sitio de canulación aórtica con una sutura de polipropileno 4/0 de ocho. Cortar las suturas.</li>
		<li>Retire la cánula venosa femoral y garantizar la hemostasia por compresión manual por 20 min.</li>
		<li>Lugar uno pericárdico y una sonda pleural derecha. Adaptar el pericardio con tres libremente atada trenzada 2/0 polyglactin suturas.</li>
		<li>Adaptar las costillas con dos suturas de Poliglactina 0 trenzado. Cerrar la herida en capas de manera estándar.</li>
	</ol></li>
</ol>4. postoperatoria atención al paciente
<ol><li>Tras el traslado a la unidad de cuidados intensivos, proporcionar al paciente con la atención postoperatoria estándar para las operaciones quirúrgicas cardiaca14.</li>
</ol>

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</ol>

Los autores no tienen nada que revelar.

En este protocolo, describir en detalle la técnica de minitoracotomía derecha anterior por reemplazo valvular aórtico aislado y resaltar los criterios de selección de pacientes para este procedimiento. En cuanto a cualquier otra intervención terapéutica, la selección paciente apropiada es la clave para la realización exitosa del procedimiento. Las mediciones óptima de CT para la consideración de los pacientes para esta técnica precisamente se describen en el presente Protocolo y se basan en la experiencia y consideran la...

Entre lesiones en válvula cardíaca diagnosticadas como hemodinámicamente relevante y clínico recibe especial atención, estenosis de la válvula aórtica es la patología valvular más común en los Estados Unidos y los países desarrollados1,2. En el estudio de Salud Cardiovascular, 2% de pacientes tenían estenosis aórtica franca, con un claro aumento en la prevalencia con la edad de crecimiento: 1.3% en pacientes mayores de 65-75 años, 2,4% en los años 75-85 y 4% en pacientes mayores de 85 años1. Para pacientes sintomáticos que presentan con severa aórtica estenosis de la válvula, la válvula aórtica es una clase recomendación en las guías de la American Heart Association para el manejo de pacientes con valvulopatías cardiacas3.
Reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional a través de sternotomy mediano completo (FS) se ha establecido como el estándar de oro para el tratamiento de aórtica válvula estenosis con excelentes resultados en términos de morbilidad y mortalidad4. Estos resultados han favorecido la ampliación de indicaciones terapéuticas a pacientes mayores y los pacientes con un mayor Perfil de riesgo. Una serie de estrategias de tratamiento ha sido implementada en estos subconjuntos de pacientes para mantener los mismos buenos resultados mediante sustitución valvular aórtica quirúrgica convencional en la población general. Entre estas modalidades de tratamiento alternativo, implante de válvula aórtica transcatéter (TAVI) fue introducido en 2002 por Cribier y colaboradores5. Realizado inicialmente en pacientes moribundos, TAVI ha emergido rápidamente como el tratamiento de elección para los pacientes con estenosis aórtica severa que no son adecuados para reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional6,7, o como un procedimiento menos invasivo enfoque para la cirugía para pacientes en alto riesgo de8,9.
A pesar de los resultados mejora de TAVI en subconjuntos de pacientes seleccionados, muchos pacientes con estenosis aórtica sintomática son todavía candidatos a reemplazo valvular aórtico quirúrgico. En estos pacientes, reemplazo de válvula aórtica de FS es el enfoque más utilizado por los cirujanos cardiacos. Sin embargo, se han desarrollado varias técnicas 'mínimamente invasivas' con la lógica de reducir el trauma quirúrgico10. Todas estas técnicas de acceso mínimo han destinado a mejorar la comodidad del paciente reduciendo el dolor postoperatorio y acelerar la recuperación del paciente acortando la estancia hospitalaria y potencialmente ahorrar costo global10. Entre incisión mínimamente invasivos hemi-esternotomía superior (UHS) y minitoracotomía derecha anterior (RAMT) se han convertido en las técnicas predominantes en la literatura11. Minitoracotomía derecha anterior por reemplazo de la válvula aórtica fue reportado inicialmente por Benetti et al. 12y hemi-esternotomía superior primero fue descrito por varios autores11. Además de alternativas incisionales, actualmente se utilizan dos estrategias de perfusión arterial: i) periférica canulación arterial femoral, que se emplea con más frecuencia que la canulación aórtica central ii).
A pesar de informó mejoría en los resultados del paciente después del reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva, preocupaciones acerca de las desventajas del restringido campo operativo y perfusión arterial periférica estrategias13 llevan a muchos cirujanos cardiacos para No permita que sus pacientes se benefician de las ventajas potenciales de los enfoques de acceso mínimo para el reemplazo de la válvula aórtica. El objetivo de este protocolo es describir en detalle esta técnica de reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva a través de una minitoracotomía derecha anterior sin resección de costilla, fractura y con la canulación aórtica central para perfusión arterial. Siguiendo este protocolo, un mayor número de cirujanos cardíacos puede realizar minitoracotomía derecha anterior para el reemplazo de válvula aórtica en algunos grupos de pacientes. Selección del paciente y las limitaciones de la técnica se discuten. Los primeros resultados se comparan con los de una cohorte de pacientes sometidos a reemplazo valvular aórtico aislado por esternotomía completa.

<table><tbody><tr><td><fuerte>Infraestructura de cirugía cardíaca:</fuerte></td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Máquina pulmonar para el corazón</td><td>Stockert</td><td>SIII</td><td></td></tr><tr><td>EOPA 24Fr. cánula arterial</td><td>Medtronic</td><td>77624</td><td></td></tr><tr><td>FemFlex cánula arterial</td><td>Edwards</td><td>FEMII20A</td><td></td></tr><tr><td>Quickdraw 25Fr. cánula venosa femoral</td><td>Edwards</td><td>QD25</td><td></td></tr><tr><td>Biomedicus 25Fr. cánula venosa Nextgen</td><td>Medtronic</td><td>96670-125</td><td></td></tr><tr><td>LV catéter de ventilación 17Fr.</td><td>Edwards</td><td>E061</td><td></td></tr><tr><td>Anterógrado 9Fr. cánula de cardioplejia</td><td>Edwards</td><td>AR012V</td><td></td></tr><tr><td>Cánula ostial de arterias coronarias 90&deg;</td><td>Medtronic</td><td>30155</td><td></td></tr><tr><td>Cánula ostial de arterias coronarias 45&deg;</td><td>Medtronic</td><td>30255<</td><td></td></tr><tr><td>strong>Retractor de tejidos blandos</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>STAR retractor atraumático de tejidos blandos</td><td>Estech</td><td>EC400220</td><td></td></tr><tr><td>Retractor de tejidos blandos</td><td>Edwards</td><td>TRM</td><td></td></tr><tr><td>Electrocauterio</td><td>Covidien</td><td>Force FXTM</td><td></td></tr><tr><td>Suturas: </td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Polipropileno 4/0</td><td>Ethicon</td><td>8871H</td><td></td></tr><tr><td>Polipropileno 5/0</td><td>Ethicon</td><td>8870H</td><td></td></tr><tr><td>Ligadura de poliéster trenzado 2/0 con recubrimiento de polibutilato&nbsp;</td><td>Ethicon</td><td>X305H</td><td></td></tr><tr><td>Poliesther trenzado2/0 con prenda V5</td><td>Ethicon</td><td>MEH7715N</td><td></td></tr><tr><td>Sutura de poliglactina trenzada 2/0</td><td>Ethicon</td><td>V114H</td><td></td></tr><tr><td>Sutura de poliglactina 0 trenzada</td><td>Ethicon</td><td>W9996</td><td></td></tr><tr><td>Drugs:</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Midazolam</td><td>Roche Pharma N05CD08</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Rocuronio</td><td>MSD Merck Sharp & Dohme&nbsp;</td><td></td><td></td>M03AC09</tr><tr><td>Propofol</td><td>Fresenius Kabi</td><td>N01AX10</td><td></td></tr><tr><td>Fentanilo</td><td>Actavis</td><td>N01AH01</td><td></td></tr><tr><td>Heparina</td><td>Braun B01AB01</td><td></td><td></td></tr><tr><td>Protamin</td><td>MEDA Solución farmacéutica</td><td>V03AB14</td><td></td></tr><tr><td>cardioplejia Custodiol</td><td>Dr. F. K&ouml; hler Chemie GmbH</td><td>B05CX10</td><td></td></tr><tr><td>Instrumentos:</td>Retractor de <td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>acceso a ventanas SI</td><td>Estech</td><td>400-400</td><td></td></tr><tr><td>SI cuchilla retractora 40W50L</td><td>Estech</td><td>400-172</td><td></td></tr><tr><td>Pinza atraumática Ceramo 2.8x15/350</td><td>Fehling</td><td>FE-MRA-3</td><td></td></tr><tr><td>Pinza valvular Ceramo HCR 3.0x15/350</td><td>Fehling</td><td>FE-MRA-0</td><td></td></tr><tr><td>Ceramo HCR portaagujas 2x10/340</td><td>Fehling</td><td>FE-MRB-2</td><td></td></tr><tr><td>Ceramo TC HCR portaagujas curvo 3x10/340</td><td>Fehling</td><td>FE-MRG-9</td><td></td></tr><tr><td>Ceramo HCR tijeras de válvula 350</td><td>Fehling</td><td>FE-MRA-7</td><td></td></tr><tr><td>Ceramo HCR tijeras curvas 350</td><td>Fehling</td><td>FE-MRA-6</td><td></td></tr><tr><td>Cygnet pinza aórtica arqueada flexible</td><td>Vitalitec</td><td>V10143</td><td></td></tr><tr><td>Juego de plaquitas Intrack doble tracción</td><td>Vitalitec</td><td>N10122</td><td></td></tr><tr><td>Pinza de disección Carpentier</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC13110-28&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Tijeras Metzenbaum</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B351751</td><td></td></tr><tr><td>Portaagujas Ryder</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC51130-20&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>pinza de disección DeBakey</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC12000-21&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Retractor pulmonar</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B803990</td><td></td></tr><tr><td>Allis pinza</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>DC45907-25&nbsp;</td><td></td></tr><tr><td>Fuego Shaugnessy Dissector</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B60650</td><td></td></tr><tr><td>Cuchillo de 18 hojas</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B130180</td><td></td></tr><tr><td>cuchillo de 11 hojas</td><td>Premiere</td><td>9311-2PK</td><td></td></tr><tr><td>Pinza hemostática Leriche</td><td>Delacroix-Chevalier</td><td>B86555</td><td></td></tr><tr><td>Análisis de datos</td><td></td><td></td><td></td></tr><tr><td>Mann-Whitney y Chi-square pruebas</td><td>GraphPad</td><td>Prism 7</td><td></td></tr></tbody></table>

técnica y selección de pacientes criterios de minitoracotomía derecha anterior por acceso mínimo reemplazo de válvula aórtica

Technique and Patient Selection Criteria of Right Anterior Mini-Thoracotomy for Minimal Access Aortic Valve Replacement

Estenosis de la válvula aórtica es la valvulopatía más prevalente en los países desarrollados y es debido al envejecimiento de las poblaciones. La incidencia de la patología aumenta con la edad después de 65 años de crecimiento. Reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional mediante esternotomía mediana ha sido el estándar de oro del cuidado del paciente para la estenosis aórtica sintomática. Sin embargo, a medida que empeora el perfil de riesgo de los pacientes, se han introducido otras estrategias terapéuticas en un intento de mantener los excelentes resultados obtenidos por el tratamiento quirúrgico establecido. Uno de estos enfoques está representado por la implantación de válvula aórtica transcatéter. Aunque han mejorado los resultados de pacientes de alto riesgo que reciben tratamiento para la estenosis aórtica sintomática con reemplazo de válvula aórtica transcatéter, muchos pacientes con esta condición siguen siendo candidatos para el reemplazo quirúrgico de la válvula aórtica. Para reducir el trauma quirúrgico en pacientes que son candidatos a sustitución valvular aórtica quirúrgica, mínimamente invasivos han recibido interés durante la última década. Desde la introducción de toracotomía anterior derecha para el reemplazo de válvula aórtica en 1993, minitoracotomía derecha anterior y superior del hemi-esternotomía se han convertido en los enfoques incisionales predominantes entre los cirujanos cardíacos realizando mínimo acceso aórtico reemplazo de la válvula. Al lado de la ubicación de la incisión, el sitio de canulación arterial representa el segundo hito de técnicas de mínimo acceso para el reemplazo de la válvula aórtica. Los dos sitios de canulación arterial más frecuentemente usados incluyen enfoques central aórticos y periféricos femorales. Con el fin de reducir el trauma quirúrgico en estos pacientes, hemos optado por un enfoque de minitoracotomía derecha anterior con un sitio de canulación aórtica central. Este protocolo describe detalladamente una técnica para el reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva y ofrece recomendaciones para criterios de selección de pacientes, incluyendo mediciones de tomografía computadora cardiaca. Se discuten las indicaciones y limitaciones de esta técnica, así como sus alternativas.

Se realiza análisis estadístico para las variables continuas (presentadas como medio ± SD) en la tabla 2, tabla 3 y tabla 4 con la prueba no paramétrica de Mann Whitney. Las variables categóricas se presentan como porcentajes en la tabla 2, tabla 3 y tabla 4y se comparan por el test de Chi-cuadrado. Los análisis estadísticos se realizan utilizando software disponible comercialmente, con u...

El objetivo de este protocolo es describir en detalle la técnica de reemplazo de válvula aórtica mínimamente invasiva a través de una minitoracotomía derecha anterior y canulación aórtica central. Esta técnica puede potencialmente mejorar la comodidad de pacientes y, al reducir la morbilidad postoperatoria, promover bajar la longitud de la estancia y los costos globales.

Técnica y selección de pacientes criterios de minitoracotomía derecha Anterior por acceso mínimo reemplazo de válvula aórtica

Aortic valve stenosis has become the most prevalent valvular heart disease in developed countries, and is due to the aging of these populations. The ...

El objetivo general de este protocolo es realizar un reemplazo valvular aórtico mínimamente invasivo mediante una minitoracotomía anterior derecha con canulación aórtica central. Este método puede ayudar a responder preguntas clave sobre los abordajes mínimamente invasivos para otras válvulas cardíacas, incluidas las válvulas mitral y tricúspide. La principal ventaja de esta técnica es que combina una canulación aórtica central con la preservación de la integridad de las costillas.Después de marcar el sitio de la incisión, use un cuchillo de 18 hojas para hacer una incisión transversal de ocho centímetros a un centímetro a la derecha del borde esternal sobre el espacio intercostal de interés, seguida de electrocauterización del pectoral y las capas superficiales de los músculos intercostales. Aumentar el orificio de la musculatura intercostal con electrocauterización. A continuación, introduzca la pleura derecha con unas tijeras Metzenbaum para evitar lesiones en el pulmón derecho y liberar el pedículo torácico interno derecho de la fascia y el tejido blando.Inserte un retractor de tejido blando en la pleura derecha y asegure el retractor en su lugar. Coloque un retractor de acceso mínimo sobre el retractor de tejidos blandos y abra suavemente el retractor de acceso mínimo. Empuje suavemente hacia abajo el pulmón derecho con una gasa para exponer el pericardio y corte la grasa con electrocauterización.Abrir el pericardio cranealmente sobre la aorta ascendente y caudalmente sobre las aurículas derechas. Después de ubicar la vena pulmonar superior derecha, para exponer el extremo distal de la aorta ascendente, use una gasa de maní para empujar suavemente hacia abajo la aorta ascendente. Utilice una sutura de polipropileno 4-0 para colocar la primera bolsa para la canulación aórtica justo debajo de la línea de reflexión pericárdica distal sobre la aorta ascendente.Use otra sutura de polipropileno 4-0 para agregar una segunda bolsa alrededor de la primera sutura para completar la preparación de la canulación aórtica. Después de administrar 300 UI de heparina por kilogramo a través de la vía intravenosa, punción en la vena femoral derecha y coloque el alambre guía a través de la aguja en la vena. Ampliar la abertura cutánea con un cuchillo de 11 hojas y dilatar el lugar de la punción con dilatadores sucesivos.Introducir la cánula venosa femoral por vía percutánea sobre la guía. A continuación, perfore la aorta ascendente en el centro de los cordones de la bolsa y cánula la aorta sobre el alambre guía. A continuación, empuje suavemente la vena cava superior hacia el lado izquierdo y utilice una sutura de monofilamento de polipropileno 4-0 para colocar una cuerda en la vena pulmonar superior derecha.Inserte el respiradero del ventrículo izquierdo a través de la cuerda de la bolsa para descargar el corazón izquierdo. Extienda la aortotomía a través del seno no coronario hasta un centímetro por encima del anillo aórtico y revise los ostios coronarios izquierdo y derecho. Con pinzas endoscópicas, agarre la cúspide coronaria izquierda y use tijeras endoscópicas para extirpar la cúspide coronaria izquierda.Revise la válvula mitral a través de la aortotomía y use los medidores de válvulas disponibles en el mercado para identificar una válvula que pase cómodamente a través de la unión aortoventricular. Con un soporte de aguja endo para colocar la primera sutura de poliéster trenzado 2-0 con una sutura en U de pledget en la comisura entre los senos coronarios izquierdo y derecho, y pasar la sutura desde el ventrículo hacia arriba hasta que la prenda quede en el lado del ventrículo, continuando la colocación del poliéster trenzado 2-0 con suturas en U de pledget en el sentido de las agujas del reloj para completar el seno coronario derecho. Colocar poliéster trenzado 2-0 en el sentido de las agujas del reloj con suturas en U en el seno no coronario y colocar un poliéster trenzado 2-0 en sentido contrario a las agujas del reloj con suturas en U en el seno coronario izquierdo para completar las suturas del anillo, utilizando un portaagujas Ryder para pasar las suturas de poliéster trenzado 2-0 sobre el anillo de costura de la prótesis valvular.Deslice hacia abajo la prótesis valvular y retire el soporte de la válvula. Ate las suturas y compruebe si hay espacios entre las suturas y el anillo aórtico, verificando que los ostios coronarios izquierdo y derecho estén sin obstrucciones. Utilice las tijeras Metzenbaum para cortar los extremos de las suturas atadas y retirar las suturas de exposición 5-0 en el borde inferior y superior de la aortotomía.Colocar una hemisutura corrida de polipropileno 5-0 desde el nadir de la aortotomía en el seno no coronario hasta el centro de la aortotomía. Coloque una segunda hemisutura móvil de polipropileno 5-0 comenzando en el extremo izquierdo de la aortotomía y continúe hacia el extremo derecho de la incisión hasta encontrarse con el final de la primera hemisutura. Después de atar ambos extremos de la sutura, aspire suavemente el respiradero del ventrículo izquierdo.Coloque los cables de estimulación ventricular en el ventrículo derecho antes de desabrozar la aorta. Retire la pinza transversal aórtica y ate la primera cuerda de bolsa y asegure dos veces el sitio de canulación aórtica con una sutura de polipropileno 4-0 en forma de ocho, y cierre la herida en capas de acuerdo con los protocolos estándar. En este estudio representativo, en comparación con el abordaje de esternotomía completa, una minitoracotomía anterior derecha requirió tiempos isquémicos, cardiopulmonares y quirúrgicos significativamente más largos, mientras que la proporción de sustitutos valvulares biológicos versus mecánicos no difirió entre los grupos.A pesar de los tiempos quirúrgicos más largos, la minitoracotomía anterior derecha no aumentó la tasa de eventos cardiovasculares y cerebrovasculares adversos mayores en comparación con la incisión de esternotomía completa. Los pacientes sometidos a minitoracotomía anterior derecha también tendieron a ser extubados más temprano, y permanecieron menos tiempo en la unidad de cuidados intensivos que los operados mediante esternotomía completa, aunque estas diferencias no fueron estadísticamente significativas. En comparación con la esternotomía completa, los pacientes con minitoracotomía anterior derecha también tuvieron una necesidad significativamente menor de analgésicos y transfusiones, una menor incidencia de fibrilación auricular de nueva aparición e infección profunda de la herida, y una menor duración global de la estancia hospitalaria.Además, los pacientes sometidos a minitoracotomía anterior derecha informaron una mayor satisfacción con los resultados cosméticos. Una vez dominada, esta técnica se puede completar en cuatro horas si se realiza correctamente. Siguiendo este protocolo, otras válvulas cardíacas, incluidas la mitral y la tricúspide, pueden ser operadas por este método.Después de su introducción, esta técnica allanó el camino para otros enfoques de acceso mínimo en cirugías a corazón abierto tanto en adultos como en pediátricas. Después de ver este video, debe tener una buena comprensión de cómo realizar un reemplazo de válvula aórtica a través de una minitoracotomía anterior derecha. No olvide que realizar el reemplazo de la válvula aórtica a través de una minitoracotomía anterior derecha puede ser muy desafiante, y que cada paso debe completarse meticulosamente antes de comenzar el siguiente.

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Research

Investigación

JoVE Journal

Medicine

Medicina

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