Protocolo de estudio observacional para el examen clínico repetido y la ecografía de cuidados intensivos dentro de los estudios de cuidados intensivos simples

Dentro de la estructura de investigación de los Estudios Simples de Cuidados Intensivos, utilizamos el examen físico repetido y la ecografía para evaluar la función hemodinámica en los enfermos críticos. Las principales ventajas de este protocolo es que no es invasivo y es rápido, y puede ser realizado por principiantes capacitados. Aunque este método de investigación se puede utilizar para entrar en la perfusión de tejidos, la estructura de investigación de Cuidados Intensivos Simples se puede utilizar para responder a otras preguntas de investigación en otros departamentos u otros hospitales.

Por lo general, los investigadores nuevos en este método pueden tener dificultades. La obtención de las imágenes requiere práctica, aunque las imágenes se vuelven más fáciles con el tiempo y el entrenamiento. El demostrador de este protocolo será el doctorando Bart Hiemstra, quien también es coordinador del SICS-I.

Antes de comenzar el examen, colóquese un delantal de plástico y guantes no estériles después de desinfectar las manos y las muñecas con alcohol al 70%, de acuerdo con los procedimientos hospitalarios estándar. Si el paciente está consciente y adecuado, haga una presentación y pídale permiso para realizar el examen. Después de explicar lo que se va a realizar, registre todos los signos vitales y los ajustes adecuados del ventilador de acuerdo con el protocolo de los monitores de cabecera disponibles.

Para determinar la temperatura subjetiva de la piel, palpe las extremidades con las manos para estimar si el paciente tiene frío o calor. Para evaluar la circulación periférica, evalúe la reperfusión de la rodilla y el esternón presionando la piel durante diez segundos y soltándola y contando el número de segundos hasta la reperfusión completa y midiendo la temperatura periférica. Para la ecografía de cuidados intensivos del corazón y los pulmones, exponga el tórax y coloque nuevas pegatinas de electrocardiograma, o ECG, en la piel según sea necesario, antes de conectar las pegatinas a la máquina de ultrasonido y esperar a que la señal se estabilice.

A continuación, coloque un volumen suficiente de gel de ultrasonido en el transductor de ultrasonido cardíaco y coloque el transductor en el lateral izquierdo del esternón entre el tercer y el quinto espacio intercostal para obtener una vista de acceso pulmonar paraesternal en el modo 2D. Ajuste la profundidad según sea necesario para registrar imágenes para las mediciones del tracto de salida del ventrículo izquierdo y guardar la imagen. Para obtener la vista apical de 4 cámaras, ajuste la profundidad a 15 a 20 centímetros, coloque el transductor sobre el ápice del corazón, caudal a la areola izquierda con la luz de la sonda hacia la axilar izquierda.

Guarde la imagen y haga rodar la bola de seguimiento de modo que el cursor esté en el límite entre la válvula tricúspide y la pared del ventrículo derecho, para obtener la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo. Presione el botón de modo M para obtener la imagen correcta y guardar la imagen cuando se observen ondas sinusales definidas. Mueva el cursor sobre la válvula tricúspide y disminuya el ancho de la imagen para aumentar el número de fotogramas por segundo.

Presione el botón de imagen de velocidad tisular seguido del botón de onda pulsada para obtener la imagen correcta para la excursión sistólica del ventrículo derecho y guardar la imagen. Desde la vista apical de 4 cámaras, incline el transductor hacia abajo para obtener la vista apical de 5 cámaras y ubique la válvula aórtica y el tracto de salida del ventrículo izquierdo en la pantalla. A continuación, guarde la imagen y coloque el cursor justo encima de la válvula aórtica.

Para obtener la imagen Doppler de onda de pulso del tracto de salida del ventrículo izquierdo, coloque el cursor exactamente en el mismo lugar donde se midió el diámetro del tracto de salida del ventrículo izquierdo, presione el botón de onda de pulso y guarde la imagen. Para la ecografía pulmonar, cambie la configuración del transductor cardíaco phased array a una frecuencia de 3,6 MHz y una profundidad de imagen de 15 centímetros y utilice la luz del transductor a las 12 en punto para la correcta colocación del transductor en cada posición según el protocolo azul. A continuación, cuente y registre, si hay alguno, el número de artefactos de reverberación hiperecoica vertical, o líneas B, que se observan.

Para la ecografía de cuidados intensivos de la vena cava inferior y el riñón, haga clic en el botón de la sonda y utilice la bola de seguimiento para cambiar la sonda activa por el transductor abdominal de matriz curvilínea convexa. Utilizando el modo 2D con una profundidad de 10 a 20 centímetros y una frecuencia de 2,5 a 5 MHz, coloque el transductor justo debajo de la apófisis xifoides y desplace la sonda aproximadamente dos centímetros a la derecha del paciente. La vena cava inferior debe hacerse visible, guarde la imagen.

Coloque el cursor justo encima de la pared superior de la vena cava inferior y fuera de los lóbulos, presione el botón de modo M y guarde la imagen. Con ajustes similares, coloque el transductor dorsal y caudal de la caja torácica y localice el riñón seleccionado en el centro de la imagen y guárdelo. Presione el botón de color para obtener una imagen Doppler en color del riñón y determinar el flujo en la vasculatura renal.

Coloque el cursor sobre cualquier arteria en la unión corticomedular en el centro del riñón donde el flujo Doppler es claramente visible y ajuste el ángulo del cursor antes de presionar el botón de onda pulsada. Ajuste la amplitud de la señal y el contraste en el modo activo si es necesario y guarde la imagen. A continuación, determine si también hay suficiente señal de vena para mediciones posteriores y guarde la imagen.

Cuando se hayan completado todas las imágenes, desconecte todos los cables, retire el exceso de gel y las pegatinas de ECG del paciente y del transductor, y luego recupere al paciente. A continuación, limpie el ecógrafo y los transductores usados con toallitas desinfectantes aprobadas por ultrasonidos. Todas las imágenes deben cumplir con criterios predefinidos para garantizar la calidad.

Para la medición del tracto de salida del ventrículo izquierdo, abra el archivo correspondiente en el software de ultrasonido y detenga la imagen cuando las válvulas estén completamente abiertas. Haga clic en medir y seleccione la dimensión cardíaca del tracto de salida del ventrículo izquierdo para iniciar la medición. Cuando aparezca el cursor, seleccione dos puntos en la base de la válvula aórtica a cada lado del lóbulo desde el borde interno hasta el borde interno, durante la sístole temprana y guarde la imagen.

Para la medición del gasto cardíaco, seleccione la imagen de la onda de pulso de la vista apical de 5 cámaras y ajuste el barrido horizontal a 100 centímetros por segundo. Seleccione tres ondas huecas bien formadas con bordes claros que se alineen con el electrocardiograma y haga clic en medir con la bola de seguimiento para seleccionar el rastro de salida del ventrículo izquierdo de la aorta cardíaca. A continuación, trace la línea de la forma de onda, comenzando y terminando en la línea de base.

La máquina de ultrasonido calculará automáticamente el gasto cardíaco. Para la medición de la excursión sistólica del plano anular tricuspídeo, abra el archivo de modo M apropiado y coloque el cursor primero en el punto más bajo de una onda sinusal bien definida y luego en el punto más alto. La diferencia entre las dos excursiones debería aparecer en la esquina superior izquierda de la pantalla.

Para la medición de la excursión sistólica del ventrículo derecho, haga clic en el calibrador y coloque el cursor en el pico más alto de una curva bien definida. Para determinar el diámetro y la colapsabilidad de la vena cava inferior, seleccione el transductor abdominal y abra la imagen 2D adecuada. Para medir los diámetros espiratorio e inspiratorio de la vena cava inferior, abra la imagen del modo M adecuada y haga clic en el calibrador y mida el diámetro durante el final y la espiración antes de guardar la imagen.

Para medir la longitud del riñón en centímetros, abra la imagen 2D apropiada y haga clic en el calibrador para dibujar una línea que abarque desde los extremos caudales hasta los extremos craneales de la corteza renal y registrar la longitud del riñón. Para medir el índice de resistencia renal, seleccione la imagen de flujo Doppler arterial adecuada y coloque el cursor primero en el pico y luego en el punto más bajo de la onda de flujo pulsidal en la mitad positiva del eje Y. Si esta señal no es visible en la imagen anterior, abra la otra imagen de flujo Doppler venoso, luego haga clic en calibrador y coloque el cursor primero sobre el pico a la velocidad máxima del flujo y luego sobre la velocidad del flujo en el nadir.

Estas mediciones se utilizan para calcular el índice de impedancia venosa. Al realizar estos métodos repetidamente en pacientes críticos, se pueden observar cambios en la función hemodinámica. Estas imágenes se obtuvieron de una paciente femenina de mediana edad mediante ecografía de cuidados intensivos.

Muestran un aumento del gasto cardíaco. La realización de un examen físico estructurado y una ecografía de cuerpo entero permite una investigación adecuada de los problemas hemodinámicos en pacientes críticos. Es importante informar continuamente al paciente de lo que está haciendo, incluso si está sedado, para controlar los signos vitales y dar acceso a los cuidadores si es necesario.

Después de este procedimiento, se pueden realizar otros métodos, como la ecografía del hígado o del bazo, para responder preguntas adicionales sobre la perfusión de órganos. No hay que olvidar que al trabajar con pacientes críticos, puede haber restricciones de aislamiento y, por lo tanto, la higiene del investigador y del ecógrafo es muy importante. El uso estructural de este método, con un equipo de investigadores entusiastas, puede ayudar a responder preguntas clave sobre la inestabilidad hemodinámica y la ecografía.