Estimulación magnética transcraneal repetitiva convencional para la depresión: un protocolo paso a paso

Describimos métodos convencionales para el uso terapéutico de la RTMS para la depresión resistente al tratamiento mediante protocolos precisos y centrados en el paciente que mejoran la seguridad, la comodidad y la reproducibilidad. Los avances recientes incluyen protocolos acelerados RTMS, segmentación basada en neuronavegación y segmentación personalizada utilizando conectividad funcional cerebral a nivel individual, que se cree mejoran los resultados del tratamiento. Aunque están ocurriendo avances emocionantes para el uso de RTMS en el tratamiento de la depresión, establecer incluso los protocolos más convencionales puede ser un reto en algunos contextos.

Para empezar, coloca una gorra de lycra en el paciente para marcar las zonas de interés en el cuero cabelludo. Confirma que la gorra esté alineada con las cejas del paciente y la parte superior de las orejas para asegurar puntos de referencia consistentes para futuras sesiones. Proporciona tapones para los oídos al paciente para minimizar las molestias causadas por los sonidos estimulantes.

Ponte tus propios tapones para los oídos antes de comenzar el procedimiento de estimulación magnética transcraneal. Registrar todos los pasos preparatorios y medidas de seguridad en la historia clínica del paciente. Para determinar el punto caliente motor, identifica el punto caliente de estimulación para la corteza motora primaria de la región de la mano en el hemisferio izquierdo, usando una cinta métrica y marca la línea sagital media que se extiende desde el nason, que es la parte superior del puente nasal, hasta el inion, que es el bulto prominente en la parte posterior del cráneo.

Ahora marca la línea intertrágica colocando un extremo de la cinta métrica en un trago, que es el punto justo delante de la oreja, y estirándola hasta el trago opuesto. Identifica la intersección de las líneas mediasagital e intertrago como el vértice craneal. Utiliza este punto como referencia desde la que se tomarán mediciones adicionales para localizar el punto caliente de la corteza motora.

A continuación, dibuja un triángulo extendiendo una línea cinco centímetros hacia la izquierda a lo largo de la línea intertrágica, y otros cinco centímetros hacia adelante a lo largo de la línea media-sagital. Ambos parten del vértice craneal. Conecta los extremos libres de estas dos líneas en diagonal para formar un triángulo.

El punto de referencia inicial para localizar el punto caliente del motor de mano está situado a 2,5 centímetros a lo largo de esta línea diagonal medida desde el vértice más a la izquierda del triángulo. Luego marque cuatro puntos adicionales situados a 0,5 centímetros, anterior, posterior, lateral y medial desde el punto de referencia. Para permitir una exploración detallada durante la identificación del punto caliente, utilice estos cinco puntos como posiciones designadas donde se colocará el borde anterior de la bobina de estimulación magnética transcraneal durante el procedimiento de detección del punto caliente motor.

Antes de iniciar la búsqueda del punto de interés motor, indique al paciente que apoye los brazos y las manos en los reposabrazos de la silla o en el regazo, asegurándose de que ambos estén visibles y relajados. Colocar el mango de la bobina de estimulación magnética transcraneal en forma de ocho sobre la cabeza del paciente en un ángulo de 45 grados respecto a la línea media sagital, con el mango orientado hacia atrás y hacia la izquierda. Aplicar pulsos de estimulación magnética transcraneal manteniendo la bobina en la posición descrita anteriormente.

Para ayudar al paciente a acostumbrarse al procedimiento, administrar los pulsos iniciales a una intensidad menor, aproximadamente entre el 20% y el 30% de la salida máxima, mientras se evalúa la experiencia sensorial del paciente. Confirma la contracción muscular visible en los músculos contralaterales de la mano. Si no se observa respuesta motora en las intensidades iniciales a través de los puntos de referencia marcados, se incrementa la intensidad de la estimulación en incrementos del 5% hasta obtener una respuesta motora definida como una contracción visible de la mano derecha.

Una vez detectada una respuesta motora, se prueban los puntos marcados restantes para identificar la zona que produce la contracción más fuerte. Marque puntos de referencia adicionales según sea necesario en nuevas posiciones separadas aproximadamente un centímetro para refinar la búsqueda. Identifica el punto de interés motor como el punto que produce la contracción muscular más grande y constante.

Después de localizar el sitio óptimo de estimulación, traza una línea cóncava a lo largo del borde anterior de la espiral y marca el punto medio de esta línea para indicar la ubicación precisa del punto caliente. Ahora, confirma el punto de interés motor identificado a intervalos regulares. Si se requiere refinamiento durante una sesión o ciclo de tratamiento, marque el nuevo punto crítico en la gorra del paciente y registre el motivo del ajuste en la historia clínica.

Para determinar el umbral motor en reposo, comienza la evaluación tras conceder al paciente un breve periodo de adaptación. Administrar pulsos de estimulación magnética transcraneal al porcentaje de la salida máxima del dispositivo y confirmar que las contracciones musculares visibles de la mano contralateral ocurren en al menos cinco de cada diez pulsos. Si no se logran contracciones visibles en al menos cinco de cada diez pulsos, aumenta la intensidad de la estimulación en incrementos del 2% hasta que se cumpla este criterio de respuesta.

Una vez alcanzado el criterio, disminuye la intensidad en un 1% para identificar el nivel mínimo que aún provoca una respuesta motora en al menos cinco de diez pulsos. Registrar el umbral motor en reposo en la historia clínica del paciente para usarlo en las próximas sesiones de tratamiento. Si es necesario reevaluar el umbral de la motricidad en reposo, registrar el nuevo valor del umbral de la motricidad en reposo junto con la razón de la reevaluación.

Tras identificar el punto de repouso motor y determinar el umbral motor en reposo, proceda a localizar el lugar de tratamiento. Este procedimiento se centra en enfoques no neuronavegados basados en mediciones del cuero cabelludo, ya que estos métodos se utilizan comúnmente en la práctica clínica. Utilizando el método de la regla de los cinco centímetros, extiende una línea parasagital hacia adelante desde el punto medio de la línea cóncava trazada tras determinar el punto caliente motor.

Marque el punto de estimulación de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda en una posición entre cinco y seis centímetros, normalmente a 5,5 centímetros a lo largo de esta línea. Luego coloca la resistencia en el lugar de tratamiento. Alternativamente, utiliza el método Beam-F3 para localizar la posición F3 del sistema de electroencefalograma 10-20 en el cuero cabelludo como referencia alternativa para la corteza prefrontal dorsolateral izquierda.

Introduce las medidas específicas de la cabeza del paciente en un software gratuito que proporcione instrucciones para marcar F3 según el tamaño de la cabeza. Usando una cinta, mide la distancia nasion-inion desde la parte superior del puente nasale hasta el bulto en la parte posterior del cráneo. Segundo, mide la distancia intertrágica desde el trago de un oído hasta el otro.

Tercero, mide la circunferencia de la cabeza pasando la cinta sobre el eón a la altura de la ceja. Introduce las tres mediciones en el software para generar dos distancias de salida. La primera salida, el Punto X, proporciona la distancia a la izquierda de la línea media a lo largo de la circunferencia de la cabeza, y la segunda indica la distancia desde el vértice a lo largo de una línea que intersecta el Punto X. Utiliza estas dos distancias para marcar el Punto Y en el cuero cabelludo del paciente como el sitio de tratamiento de la corteza prefrontal dorsolateral izquierda.

Por último, confirma el lugar del tratamiento a intervalos regulares. Si es necesario un ajuste, marque el sitio de tratamiento actualizado en el gorro del paciente y documente el motivo del ajuste en la historia clínica, ya sea por protocolo o por otros factores. Después de determinar el lugar de tratamiento, inicia el protocolo TMS.

En total, se incluyeron 35 pacientes tratados en este estudio basado en evidencia del mundo real. La puntuación media total de MADRS disminuyó significativamente tras seis semanas de tratamiento en comparación con el estado inicial. La reducción media del MADRS fue de 9,13 puntos, demostrando un efecto antidepresivo estadísticamente significativo tras el periodo de tratamiento.

Tras el tratamiento, el 56,7% de los pacientes logró una respuesta parcial. El 46,7% cumplió los criterios de respuesta y el 43,3% alcanzó la remisión. Proporcionamos un protocolo RTMS estandarizado que puede mejorar la consistencia, fiabilidad y comodidad del tratamiento, apoyando una terapia eficaz para la depresión en entornos clínicos.

El RTMS convencional ha allanado el camino para investigaciones centradas en optimizar parámetros de estimulación, perfeccionar estrategias para la segmentación cortical y evaluar la efectividad a largo plazo de RTMS para la depresión.