En behandling Package uten Escape Extinction å Adresse Mat Selektivitet

Abstract

Fôring problemer og spiseforstyrrelser er et vanlig forekommende problem for små barn, spesielt barn med utviklingsmessige forsinkelser inkludert autisme. Atferd analytiske intervensjoner for behandling av fôring vanskeligheter ofte inkluderer unnslippe utryddelse som en primær del av behandlingen. Bruken av utryddelse flukt, mens effektive, kan være problematisk som det også forbundet med fremveksten av utfordrende atferd (f.eks utryddelse burst). Slik utfordrende atferd kan være en akseptabel bivirkning i behandlings tilfeller hvor mateproblemer er alvorlig og kronisk (f.eks, unnlatelse trives). Men i mer akutte tilfeller (for eksempel selektiv spising), kan den negative bivirkningen være uberettiget og uønsket. Nyere forskning på atferdsbehandling av mat selektivitet har begynt å evaluere behandlinger for fôring vanskeligheter som ikke inkluderer utryddelse escape (f.eks etterspørsel falming, atferds momentum), med en viss suksess. Men forskning hittil avslører individuelle forskjeller i respons til slike behandlinger og ingen klar foret behandling har dukket opp. Dette manuskriptet beskriver en flerkomponentbehandling pakke som inkluderer forming, sekvensiell presentasjon og samtidig presentasjon, for behandling av mat selektivitet i fire små barn med utviklingsmessige forsinkelser. Denne behandlingen pakken utvider litteratur om atferdsterapi for mat selektivitet og tilbyr en multi-komponent behandlingsprotokoll som kan være aktuelt klinisk tvers av en rekke behandlings scenarier og innstillinger.

Introduction

Mat selektivitet, definert som en motvilje mot å prøve nye matvarer basert på noen dimensjon av maten (f.eks., Tekstur, farge, eller presentasjon) ofte karakteriserer foringsadferden til små barn med autismespekterforstyrrelser (ASD) og andre utviklingsmessige forsinkelser ^{2, 4,7,10.}

Selv om barn som viser mat selektivitet ofte spiser enkelte matvarer, er disse matvarene ofte begrenset i utvalg (f.eks, snacks og karbohydrater), og kan ikke gi tilstrekkelig ernæring. Mat selektivitet kan aldri føre til total mat avslag som krever medisinsk oppmerksomhet (f.eks, en diagnose av mistrivsel eller innsetting av en gastric materøret) imidlertid begrenset mat repertoar av barn med mat selektivitet kan føre til ernæringsmessige mangler.

Et effektivt tiltak for å øke mat aksept hos barn med akutt mat selektivitet unnslippe utryddelse, i form av ikke-fjerning avskjeen og / eller fysisk veiledning ^1,6,11.

Barn som deltar i alvorlig mistilpasset fôring atferd ofte engasjere seg i total mat avslag som fører til begrenset vektøkning og vekst og kan kreve bruk av mage-tube feedings. Når et barns fôring atferd påvirker deres utvikling, rømme utryddelse kan være avgjørende for å raskt øke mat aksept. For eksempel, Cooper og kolleger ⁵ fant at rømning utryddelse var en nødvendig komponent i behandlings pakker med tre av fire deltakere som alle viste dårlig vekst og engasjert i raserianfall atferd (f.eks gagging, spytter og skriker) når maten ble presentert.

Unnslippe utryddelse har gjentatte ganger blitt vist som en verdifull komponent i behandling pakker for barn med kroniske mateproblemer, men; disse prosedyrene kan ikke være nødvendig for barn som deltar i mindre alvorlige fôring atferd (dvs. mat selectivligheten). Barn som deltar i alvorlig fôring atferd kan avvike fra barn som deltar i mat selektivitet ved at alvorlig fôring atferd kan innebære total mat avslag der som barn med mat selektivitet kan konsumere noen matvarer, men begrenset i området og næringsverdi.

Konsistent forbruk av til og med et begrenset antall matvarer kan føre til at barn ikke reagerer på armeringsbaserte tiltak som ikke krever tilsetning av utryddelse unnslippe. For barn med autisme, er positiv forsterkning prosedyrer på som beste praksis ⁹ og bør implementeres i behandlingen av mat selektivitet når barnets atferd ikke kan rettferdiggjøre bruk av utryddelse flukt. Nyere forskning på bruk av forutgående manipulasjoner og positiv forsterkning metoder som mulige alternativer til bruk av utryddelse flukt tyder på at disse metodene kan være effektive for noen barn som stiller mat selektivitet ^3,11,12

Studier som evaluerte bruken av forutgående manipulasjoner å behandle mat selektivitet har innarbeidet en rekke prosedyrer, inkludert høy p sekvenser ^6,11,12, og sekvensiell og samtidig mat presentasjon ^1,8,13. Resultater fra studier som evaluerer disse prosedyrene har vist at antecedent manipulasjoner er effektive i å øke mat aksept for barn som deltar i mat selektivitet ^12,14. For eksempel, Penrod og kolleger ¹² effektivt økt matforbruk i to barn med diagnosen ASD som driver aktiv mat vegring (f.eks, spytting, gagging og oppkast), ved hjelp av en behandling pakke bestående av en høy p sekvens og kreve falming prosedyre.

Måten foretrukne og ikke-foretrukne matvarer presenteres (f.eks sekvensiell versus samtidig presentasjon) kan også bidra til effektiviteten av behandling pakker for barn som deltar imat selektivitet. Både sekvensiell (dvs. presentere den ikke-foretrukket mat etterfulgt av den foretrukne mat) og samtidig (dvs, som kombinerer en ikke-foretrukket og foretrukne maten sammen) formidlingsmetoder har vist en viss suksess i å øke mat aksept ^13,14. For eksempel Piazza et al. ^13, fant at den samtidige presentasjonen prosedyren, uten utryddelse flukt var effektive i å øke mat aksept i 3 av 4 deltakere og at sekvensiell presentasjon var ineffektive for to deltakere. I kontrast, Pizzo og kolleger ¹⁴ hell brukt en behandlingspakke bestående av sekvensiell presentasjon og appetitt manipulasjon for å øke mat aksept i en 16-år gammel gutt med ASD. Selv om i hvilken grad disse presentasjons prosedyrene er vellykket uten tilsetning av utryddelse flukt er uklar; noen studier tyder på at disse prosedyrene kan være en effektiv forleddet manipulasjon for noen barn. Mer research er nødvendig for å fastslå nytten av både sekvensielle og samtidige prosedyrer i behandling pakker som ikke inkluderer en utryddelse flukt komponent.

I utformingen behandling pakker for barn som deltar i mat selektivitet, er det viktig å ta hensyn til forskjeller mellom barn som spiser et begrenset antall matvarer og de som deltar i totalt mat avslag da dette kan påvirke respons på intervensjon. For barn som deltar i mat selektivitet, kan foreldre og leger være mindre villig til å gjennomføre påtrengende utryddelse flukt prosedyrer siden de ikke kan se barnets atferd som alvorlig nok til å rettferdiggjøre disse tiltakene. Tarbox, Schiff og Najdowski ¹⁵ tyder på at anekdotiske rapporter tyder på at utryddelse flukt prosedyrer kan være vanskelig for foreldre å akseptere. Forfatterne foreslår at det kan være nyttig å evaluere effekten av andre atferdsbehandlingsprosedyrer som kan være mindre påtrengende for sakerhvor utryddelse flukt kan ikke akseptert av foreldrene.

Resultater fra studiene anmeldt dokumentere at antecedent manipulasjoner er en viktig og kraftig komponent til behandling pakker for mat selektivitet. Forutgående manipulasjoner kan ta mange former (for eksempel høy-p-sekvenser og sekvensiell og samtidig mat presentasjon), og det er viktig at forskning fokuserer på hvilke komponenter kan kombineres i behandlingspakker til effektivt å øke mat aksept uten tilsetning av utryddelse flukt; som disse tiltakene kan gi mindre inngripende alternativer når rømnings utryddelse prosedyrer er ikke nødvendig. Dette manuskriptet beskriver en behandlingspakke som kombinerer shaping, sekvensiell og samtidige presentasjons prosedyrer. Disse fremgangsmåtene har vært effektiv i å øke mat aksept når den kombineres med andre manipulasjoner forutgående, men har tidligere ikke blitt kombinert i en behandlingspakke. Den nåværende protocol strekker litteraturen om sekvensielle og samtidige presentasjons prosedyrer ved å inkludere dem i en behandlingspakke med en forme prosedyre som kan tjene som et første linje behandling som kan gjennomføres av foreldre, lærere og klinikere med begrenset trening før søker mer intensiv behandling.

Protocol

Denne protokollen følger Florida International University retningslinjer for forskning med mennesker og samtykke er alltid hentet fra foreldre / omsorgspersoner før behandlingen startes. I tillegg innhente klarering fra en lege før behandlingsstart.

MERK: Selv om spesifikke aldersgrupper og individuelle variabler ikke er empirisk validert, har blitt brukt denne protokollen klinisk for barn i alderen 2-7 med autisme og utviklingsmessige forsinkelser. Deltakerne bør henvises til atferds intervensjon ved sin omsorgsperson og en medisinsk faglig. Klare deltakerne eventuelle medisinske eller fysiske underliggende problemstillinger knyttet til fôring som en del av screening for valgbarhet for atferdsintervensjonsprotokoller for å håndtere mat selektivitet.

1. Session Struktur og klinisk miljø

1. Gjennomføre behandling økter i poliklinisk behandling setting, mellom to og fire gangers per uke, for ca 1 time per økt. Gjennomføre økter i behandlingsrom utstyrt med bord, stoler og elementer som brukes under måltidene (dvs., tallerkener, servietter og bestikk). I tillegg bringe leker og andre konkrete elementer inn i rommet for å tjene som forsterkere hele ut intervensjonen prosedyre.

2. Forbehandling Assessments

1. Assessment preferanse.
2. Gjennomføre en kort, uformell preferanse vurdering ved starten av hver økt, for å avgjøre konkrete elementer som kan fungere som forsterkere for etterlevelse under den økten. Presentere et utvalg av leker på bordet og gi barnet mulighet til å velge de leker han / hun ønsker å jobbe for den dagen.
3. Mat Assessment
   1. Spør foreldre eller omsorgspersoner for å indikere matvarer som barnet er sannsynlig å spise 100% av tiden når de blir tilbudt, 80% av tiden, 60% av tiden, og så videre ned til de matvarer barnet ikke ville godta (0 %) in tjue prosent intervaller.
   2. Begynn intervensjon med de matvarer barnet er sannsynlig å spise (100% av tiden når tilbudt) og gikk videre til mer vanskelige matvarer som barnet aldri har prøvd.
      MERK: Formålet med blant annet en foretrukket (100%) mat i den første intervensjonen tilstanden er å først fosterhjem samsvar med etterspørselen falming trinn.

3. Sessions og prosedyrer

1. Under baseline presentere en bit av hver av målet matvarer som ennå ikke har vært utsatt for intervensjonen på en hvit plate foran barnet og sier: "Spis dette." Ikke gi noen konsekvenser betingede på noen svar som sendes ut i løpet av baseline.
2. Dersom barnet spiser maten, så gi dem tid til å fordøye det og deretter presentere det neste bite. Hvis barnet ikke spiser maten etter 10 sek prøvelsene endene og deretter presentere neste mat.
   MERK: presentere hver mat bør fem ganger i løpet av baseline i et vekslende rekkefølge. Gjennomføre minst to utgangs økter før begynnelsen intervensjon for noen mål mat. Fortsett å sondere de resterende matvarer i baseline minst en gang per uke.
3. Bekreft forelder rapport om barnets mat preferanser ved å plassere en mat fra hver kategori (dvs. 100%, 80%, etc.) på en hvit plate foran barnet og sier: "Spis dette." Presentere hver av de matvarene fem ganger i en vekslende rekkefølge. Dersom barnet spiser mat, gå videre til neste rettssaken. Hvis barnet ikke spiser maten etter 10 sek, fjerne den fra platen og presentere den neste matvaren. Dersom barnet kaster mat eller sier de ikke ønsker det gå videre til neste matvaren uten å ta opp problemet atferd.
   MERK: Bruk bare de matvarer som er i samsvar med overordnede rapporten for intervensjon. Hvis det er matvarer som ikke samsvarer med den overordnede rapporten, for eksempel foreldre rapporterer at barnet spiser et element 20% av tiden ennd de spiser det 100% av tiden i denne fasen, inkluderer ikke denne maten som et mål for intervensjon.
4. Intervensjons Sessions.
5. Gjennomføre alle behandlinger som forsøk (i stedet for tid basert) og en økt omfatter fem forsøk. En prøve begynner når målet maten er plassert på underlag og instruksjon er levert. En prøveperioden er betinget av oppfyllelse eller etter 10s lovbrudd. Varier antall økter gjennomført i løpet av hver 1 time besøk avhengig av barnets variabler og egenskaper, herunder overholdelse av instruksjoner.
   MERK: mestring kriterium for hvert trinn i intervensjonen er 80% eller høyere av samsvar på tvers av to påfølgende økter. Compliance er definert som fullfører presenteres oppgaven innen 10 sekunder fra tiden instruksjonen er levert.

4. Behandling Package

MERK: Behandlingen Pakken består av å forme og sekvensiell og simultan presentasjon flerkjerneprosedyrer.

1. Forme
   1. Implementere en forme prosedyre for hvert mål mat, hvor suksessive tilnærmelser til spising er forsterket. Utformingen Prosedyren består av syv trinn; a) sette maten i terapeutens hånd, b) røre maten til barnets kinn, c) berørings mat til nese; d) berørings mat til leppene; e) berørings mat til tunge; f) bite ned på mat; g) spise mat (dvs. munnen ren [svelge maten, slik at ingen av det forblir i barnets munn]).
      MERK: Under hvert trinn har barnet til å fullføre målet atferd uavhengig (f.eks, har barnet til å sette maten i terapeutens hånd).
2. Sekvensiell Presentasjon
   1. Bruk en bordbrikke som inneholder to forskjellige fargede sirkler for å tjene som en visuell representasjon av sekvensiell presentasjon prosedyre. Plasser alltid målet matvarer på venstre og mindre foretrukne matvarer på høyre side av underlag.
      MERK: Denne presentation er utformet for å fremme forutsigbarhet i prosedyren og å tilegne seg stimuluskontroll for overholdelse av matvarer som presenteres på venstre side.
   2. I tillegg plasserer foretrukne konkrete elementer på høyre side av underlag. Bruk teksten, "First [forme trinn] deretter [navn på foretrukket mat og håndgripelig]" å innføre instruks for den sekvensielle presentasjonsmåten. For eksempel "først berøre ert til nesen og deretter kan du ha din cookie og fargestifter."
3. Samtidig Presentasjon
   1. Presentere både de foretrukne og ikke-foretrukne matvarer sammen under den samtidige prosedyren. Spesielt plassere ikke-foretrukne mat på toppen av den foretrukne mat (f.eks, er et riskorn plassert på toppen av en chip) og plasser denne kombinasjonen på venstre side av underlag.
   2. Plasser foretrukne materielle og spiselige varer til høyre side av underlag, slik det gjøres i den sekvensielle fremgangsmåten. Sakte increase mengden av ikke-foretrukne maten plasseres på toppen av den foretrukne mat inntil like mengder av ikke-foretrukket og foretrukne matvarer blir presentert.
   3. Presentere alle matvarer i bite størrelse stykker. Bruk biter som er små nok til at barnet kan fordøye det med en matbit, men store nok slik at barnet må tygge den flere ganger før du svelger. Presentere matvarer med eller uten redskap avhengig av individuelle behov. Krever at deltakerne brødfø seg selv under alle økter.

5. Intervensjon

1. Fase trening (Preferred Food)
   MERK: Bruk den mest foretrukne mat (dvs. maten identifisert som mest sannsynlig til å bli spist 100% av tiden i maten Klassifisering) i løpet av treningsfase, med sikte på å legge til rette kjennskap til og etterlevelse av trinnene i utformingen sekvens.
   1. Begynn treningen fase med det første skritt for å plassere maten i sensors hånd og fortsetter tilbarnet fyller mestring kriteriet (dvs. minst 80% compliance over to påfølgende økter) for det siste trinnet (dvs. spising).
2. Shaping og Sekvensiell Presentasjon
   1. Bruk neste mat identifisert i matvurdering (barnet er sannsynlig å spise 80% av tiden når tilbudt) for denne fasen av intervensjonen. Under hver økt, deltakeren og terapeuten sitte ved siden av hverandre på bordet.
   2. Plasser underlag foran barnet og all mat og konkrete elementer er plassert på bordet ved siden av terapeut.
   3. Begynn hvert forsøk ved å plassere målet mat på venstre side av underlag og de potensielle forsterkere på høyre side. Terapeuten gir da den første da be.
   4. Betinget av oppfyllelse, lar barnet å ha tilgang til forsterkere (forbruk av foretrukket mat og tilgang til konkrete element for ca 30 sek). Betinget av lovbrudd (ikke fullføre måletatferd innen 10 sek eller kaste målet mat), representerer første da be.
   5. Begynn denne fasen med trinn 1 av utformingen prosedyre (sette maten i terapeutens hånd) og fortelle deltakeren "først satt ___in hånden min og så kan du ha (forsterker)." Fortsett til mestring criteriais oppfylt (80% eller høyere compliance over to påfølgende økter).
   6. Flytt til trinn 2 av utformingen prosedyre (røre maten til barnets kinn) når mestring kriterier er oppfylt. Fortsett økter på denne måten til det siste trinnet av å spise maten er mestret. Innføre den neste mat identifisert på dette tidspunkt starter med trinn 1 av formingsprosedyren, og gjenta forme trinnene som beskrevet.
3. Shaping, Sekvensiell, og samtidig Presentasjon
   MERK: Innføre en simultan presentasjon fase i tilfeller når forme og sekvensiell presentasjon er ikke effektive i å øke compliance for det siste trinnet i shaping sekvens (dvs. munnen ren).
   1. Begynn denne fasen ved først å kombinere de to matvarene slik at den ikke-foretrukne maten er ikke synlig for barnet. For eksempel plassere den ikke-foretrukne mat innsiden av den foretrukne og plasseres på underlag slik at barnet ikke kan se ikke-foretrukne maten.
   2. Systematisk øke størrelsen av den ikke-foretrukne mat og redusere den foretrukne mat til den ikke-foretrukne maten er presentert alene. Forholdet mellom de to matvarene (dvs. foretrukket og ikke-foretrukket) blir systematisk endres når overensstemmelse når 80% eller bedre over to påfølgende sesjoner. Fortsett å bruke underlag og første så spør i denne fasen.

6. data

1. Record ja eller ingen data om samsvar for hvert forsøk. En prøve begynner når if-then teksten er levert og compliance er definert som initierer atferd innen 10 sekunder fra det tidspunkt meldingen er presentert.
2. Gjør separate grafer for hvert mål mat med den uavhengige variabelen blir økten (dvs. fem forsøk) og den avhengige variabelen prosent compliance for økten. Skriv inn prosent compliance i regneark for å lage en grafisk visning av økten data i et regneark. Tast inn dataene i kolonner.
3. Deretter velger du dataene, klikker du Sett deretter Chart. Når chart valgene presenteres velge den markerte linjen diagrammet valg. Tegn vertikale linjer mellom fasene av fremgangsmåten. Sett inn en tekstboks med etiketten "baseline" over dataene for baseline økter.
4. Sett inn en tekstboks med et tall som tilsvarer trinn i prosedyren øverst på figuren for hvert trinn i prosedyren. Plasser en etikett på toppen av tabellen betegner som mat blir vist (f.eks "100% food", "80% mat). Kopier og lim inn den første tabellen på toppen av en blank side og kopiere og lime de påfølgende figurene nedenfor i orden.

Representative Results

Fremgangsmåten i forme og sekvensiell presentasjon beskrevet kan resultere i samsvar med innledende atferd knyttet til spise (f.eks berøre mat) som kan styrkes ved hjelp av armering og forming. Ved å forsterke suksessive tilnærmelser (forme trinn) atferd kan formes sakte til å nå målet oppførsel av å spise. Resultatene er vist i figur 1 viser at teknikken av utformingen er i stand til å øke etterlevelse av mat aksept og trinnene i protokollen som kan til slutt føre til spising. Resultatene viser også at den samtidige presentasjon måten kan være effektiv ved å øke samsvar når formingsteknikken er ikke effektive. Disse resultater viser at når det brukes sammen, forme og samtidig presentasjon prosedyrene er effektive til å øke samsvar med spising.

/ftp_upload/52898/52898fig1.jpg "/>
Figur 1. Compliance over baseline og forme faser. Den øverste panelet viser samsvar med mat identifisert som sannsynlig å bli spist 100% av tiden (treningsfase), viser det andre panelet samsvar med mat identifisert som sannsynlig å bli spist 80% av tid, viser det tredje panel samsvar med mat identifisert som sannsynligvis vil bli spist 60% av tiden, og den tredje panel viser samsvar med mat identifisert som sannsynligvis vil bli spist 40% av tiden. Disse data viser effekten av formingsprosedyren ved økende samsvar over suksessive approksimasjoner til målet oppførselen til å spise maten. Disse resultatene kan sees for de første tre matvarene (dvs. 100% mat, 80% mat og deretter 60% mat). Den fjerde panel i figur 1 (40% mat) viser resultatene for en situasjon der forme og sekvensiell presentasjon prosedyre ikke resulterte i en økning i samsvar med det siste trinnet (dvs. epå). I slike situasjoner er det hensiktsmessig å bruke shaping, sekvensiell og simultan presentasjon prosedyre. Den fjerde panelet viser samsvar i det siste trinnet i prosedyren (trinn 7: spise). Etter innføring samtidig presentasjon prosedyre Klikk her for å se en større versjon av dette tallet.

Discussion

Dette notatet presenterer en behandlingspakke bestående av forutgående manipulasjoner som har vist suksess i å øke mat aksept for barn som stiller mat selektivitet. Spesielt, viser dette papiret et sett med prosedyrer som kan være effektive uten bruk av utryddelse unnslippe. Disse metodene er i samsvar med tidligere litteratur (Penrod et al., 2012) som antyder at en forme prosedyren kan brukes til å øke mat aksept med barn som deltar i aktiv mat vegring (f.eks kaste mat og knebling) uten å måtte gjennomføre utryddelse flukt prosedyrer.

En kritisk komponent i protokollen er den formingsprosedyren. Shaping tillater klinikere å forsterke atferd som er lettere for den enkelte å overholde, og deretter forsterke suksessive tilnærmelser til målet oppførsel av å spise. En annen viktig komponent i protokollen er samtidige presentasjon. Samtidig presentasjon allows klinikere å overvinne andre viktige problemstillinger som ikke ble riktig adressert med utformingen prosedyre. Samtidig presentasjon tilveiebringer en alternativ verktøy for å forbedre overholdelse uten bruk av utryddelse flukt prosedyren.

Dette papiret strekker litteraturen om behandling av mat selektivitet ved å presentere en behandlingspakke som innarbeidet bruk av sekvensielle og simultane presentasjons prosedyrer sammen med en forsterkning prosedyre. Denne behandlingen pakken kan gi en alternativ intervensjon når utryddelse flukt ikke er berettiget. Selv ble sosial gyldighet ikke direkte utlignet anekdotisk foreldrene rapporterte at de likte prosedyren og var fornøyd med resultatene.

Det bør bemerkes at selv om den sekvensielle presentasjonsmåten kan være effektiv i å øke mat aksept for enkelte matvarer, kan det ikke være effektiv for alle deltakerne, eller for alle matvarer. En mulig begrensning av procedure er at forme og sekvensiell presentasjon av målet mat kan ikke være effektiv for alle tilfeller. I de tilfeller hvor formingen og sekvensmessig presentasjon ikke er effektive, kan en samtidig presentasjon fase brukes som en modifikasjon av formingsprosedyren. Utformingen prosedyren er laget for å introdusere den ikke-foretrukne mat men gradvis; enkelte matvarer kan kreve en enda langsommere og mer progressiv innføring i den ikke-foretrukne maten. Nærmere bestemt kan den samtidige presentasjon prosedyren tillate barnet å tilvent til smak og tekstur av den ikke-foretrukne mat saktere og øke mat aksept ved gradvis å utsette barnet til større mengder av den ikke-foretrukne mat.

Selv om dette kan være en begrensning av formingsprosedyren, ved behandling pakken beskrevet adresser denne begrensningen, og presenterer en behandlingspakke som kan ha reell praktisk og klinisk betydning ved behandling av tilførselsproblemer i forbindelse med matselektivitet. Fremtidige studier bør videre vurdere denne prosedyren for andre populasjoner av barn og voksne med lignende problemer samt vurdere ytterligere prosedyrer som kan forbedre effektiviteten og effektiviteten av dagens protokoll.

Materials

Name	Company	Catalog Number	Comments
Small table			We have these at our site
small chairs			We have these at our site
paper plates			We have these at our site
plastic silverware			We have these at our site
toys			We have these at our site
placemat			We have these at our site