Summary
Burada, gelişmiş teknikler ve aletler kullanarak modifiye laparoskopik anatomik hepatektomi yapmak için bir protokol sunuyoruz.
Abstract
Laparoskopik anatomik hepatektomi (LAH) son yıllarda tüm dünyada giderek yaygınlaşmaktadır. Bununla birlikte, LAH, karaciğerin anatomik özellikleri nedeniyle zorlu bir prosedür olmaya devam etmektedir ve intraoperatif kanama birincil endişe kaynağıdır. İntraoperatif kan kaybı, açık cerrahiye dönüşümün önde gelen nedenidir; bu nedenle, başarılı bir LAH için kanama ve hemostazın etkin yönetimi çok önemlidir.
İki cerrahlı teknik, laparoskopik hepatektomi sırasında intraoperatif kanamayı azaltmada potansiyel faydaları olan geleneksel tek cerrahlı yaklaşıma alternatif olarak önerilmektedir. Bununla birlikte, iki cerrahlı tekniğin hangi modunun üstün hasta sonuçları verdiğini belirlemek için kanıt eksikliği devam etmektedir. Ayrıca, bildiğimiz kadarıyla, primer cerrah tarafından kavitron ultrasonik cerrahi aspiratör (CUSA) kullanımını, ikinci cerrah tarafından ultrasonik diseksiyon kullanımını içeren LAH tekniği daha önce nadiren bildirilmiştir.
Burada, bir cerrahın bir CUSA kullanırken diğerinin ultrasonik bir dissektör kullandığı modifiye edilmiş, iki cerrahlı bir LAH tekniği sunuyoruz. Bu teknik, basit bir ekstrakorporeal Pringle manevrası ve düşük santral venöz basınç (CVP) yaklaşımı ile birleştirilmiştir. Bu modifiye teknikte, birincil ve ikincil cerrahlar, hassas ve hızlı hepatektomi elde etmek için aynı anda laparoskopik bir CUSA ve ultrasonik dissektör kullanırlar. Düşük CVP'nin korunması ile birlikte basit bir ekstrakorporeal Pringle manevrası, intraoperatif kanamayı en aza indirmek için hepatik giriş ve çıkışı düzenlemek için kullanılır. Bu yaklaşım, kan damarlarının ve safra kanallarının hassas bir şekilde bağlanmasına ve diseksiyonuna izin veren kuru ve temiz bir ameliyat alanının elde edilmesini kolaylaştırır. Modifiye LAH prosedürü, kanama üzerindeki etkili kontrolünün yanı sıra primer ve sekonder cerrahların rolleri arasındaki kesintisiz geçiş nedeniyle daha basit ve güvenlidir. Gelecekteki klinik uygulamalar için büyük umut vaat ediyor.
Introduction
Hepatektominin güvenliğison yıllarda önemli ölçüde artmıştır1 ve tanısal görüntüleme, enerji cihazları ve cerrahi tekniklerdeki hızlı gelişmelerle laparoskopik hepatektomi olumlu klinik sonuçlar veren yaygın olarak uygulanan bir prosedür haline gelmiştir 2,3. Yapılan çalışmalar, hepatosellüler karsinomlu hastalarda anatomik olmayan rezeksiyona kıyasla anatomik hepatektominin daha üstün sonuçlar verdiğini göstermiştir 4,5. Sonuç olarak, laparoskopik anatomik hepatektomi (LAH) dünya çapında popülerlik kazanmıştır6. Bununla birlikte, intraoperatif kanama, hem anatomik hem de anatomik olmayan rezeksiyonu içeren laparoskopik ve açık cerrahilerde karaciğer rezeksiyon prosedürlerinde birincil endişe kaynağı olmaya devam etmektedir7. Ayrıca intraoperatif kanama, parankimal transeksiyonsırasında laparoskopik cerrahiden açık cerrahiye geçişin başlıca nedenidir 8,9. İntraoperatif kanamayı etkili bir şekilde kontrol etmek ve en aza indirmek için, hepatektomi10,11 uygulanan hastalarda santral venöz basıncın (CVP) 5 cmH2O'nun altında tutulması yaygın olarak önerilmektedir. Ek olarak, bir kavitron ultrasonik cerrahi aspiratör (CUSA) ve bir ultrasonik dissektör gibi çeşitli aletler kullanılmıştır12,13 ve karaciğer asma manevrası 14, Pringle manevrası15,16 ve "iki cerrahlı teknik"17,18 dahil olmak üzere çok sayıda karaciğer rezeksiyon tekniği de belgelenmiştir.
İlk olarak 190819'da bildirilen Pringle manevrası, hepatik giriş tıkanıklığı için en basit tekniği temsil eder ve şu anda laparoskopik hepatektomi sırasında yüksek etkinlikle kolayca elde edilebilir20,21.
Geleneksel tek cerrahlı yaklaşıma alternatif olarak önerilen iki cerrahlı teknik, başlangıçta açık karaciğer rezeksiyonlarında kullanılmıştır17. Bu yöntem, birincil ve ikincil cerrahlar arasındaki iş bölümünü bulanıklaştırır, her ikisi de parankimal transeksiyon sırasında eşzamanlı olarak katılır ve farklı enerji aletleri kullanarak hemostaz yapar. Çalışmalar bu tekniğin ameliyat süresini ve intraoperatif komplikasyonları azaltabileceğini göstermiştir18,22. Takahisa ve ark. bize iki cerrahlı laparoskopik tekniğin uygulanması için bazı önerilerde bulunmuştur23, ancak farklı merkezler karaciğer parankimal dokusunu transekte etmek için farklı cihazlar seçebilir ve iki cerrahlı tekniğin hangi modunun üstün hasta sonuçları verdiğini gösteren kanıt eksikliği devam etmektedir.
Karaciğer rezeksiyonunda yaygın olarak kullanılan bir cihaz olan CUSA, parankimal dokuyu parçalamak ve aspire etmek için ultrasonik enerji kullanır, böylece kan damarlarına ve safra kanallarına minimum hasarla hassas transeksiyon sağlar13. Sık kullanılan bir diğer araç, hidrojen bağlarını bozmak ve13 mm çapında küçük damarları ≤3 mm çapında pıhtılaştırırken karaciğer parankimini etkili bir şekilde kesmek için iki bıçağın titreşimlerini kullanan ultrasonik dissektördür.
Temmuz 2020'de merkezimiz ilk kez iki cerrahlı tekniği uygulamaya koymuştur. Bir cerrah bir CUSA kullanırken, diğeri ultrasonik bir dissektör kullandı. Bu, basit bir ekstrakorporeal Pringle manevrası ve düşük CVP tekniği ile birleştirilerek, karaciğer kitlesi ve 1 hafta boyunca 104 ng / mL'lik serum alfa-fetoprotein (AFP) düzeyi artmış olan 54 yaşındaki bir kadın hastayı tedavi etmek için birleştirildi. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) (Şekil 1A,B), primer hepatosellüler karsinom olarak kabul edilen S5 ve S8 segmentlerinde yer alan yaklaşık 2 cm büyüklüğünde bir tümörü gösterdi. Bu makalede, merkezimizin CUSA-ultrasonik dissektör-ekstrakorporeal Pringle manevra tekniği ile ilgili deneyimlerinin protokolü sunulmaktadır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Bu protokol ve ameliyat video gösterimi, ameliyattan önce hastanın bilgilendirilmiş onayını aldı ve ayrıca Sun Yat-sen Üniversitesi Beşinci Bağlı Hastanesi'nden onay aldı.
1. Preoperatif hazırlık
- Hastaların genel durumunu değerlendirmek için kan rutin muayenesi, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, sindirim sisteminin tümör belirteçleri (alfa-fetoprotein, AFP; karsinoembriyonik antijen, CEA), protrombin zamanı, uluslararası normalize oran (INR) ve 15 dakikada indosiyanin yeşili retansiyon oranı (ICG-R15) dahil olmak üzere laboratuvar testleri yapın.
- Tümör lokalizasyonunu, boyutunu ve uzak metastazın varlığını değerlendirmek için düz torasik bilgisayarlı tomografi (BT) taraması, düz ve kontrastlı üst karın BT taraması ve karaciğer manyetik rezonans görüntüleme (MRG) dahil olmak üzere görüntüleme muayeneleri yapın.
- BT hacim hesaplaması ile hepatik hacmi hesaplayın. Hastalar majör hepatik rezeksiyonlar (ikiden fazla hepatik segment) yapmak için düşünülürse, gelecekteki karaciğer kalıntısı (FLR) / toplam karaciğer hacmi (TLV) oranının% ≥40 olduğundan emin olun.
- Hastanın kalp ve akciğer durumunu değerlendirmek için elektrokardiyografi (EKG), kardiyak ultrason ve solunum fonksiyon testleri dahil olmak üzere yardımcı testler yapın.
- Hastaların tıbbi durumlarını tam olarak anladıklarından ve operasyon için iyi fiziksel ve zihinsel hazırlık yapacak kadar sakin olduklarından emin olun.
2. Hasta dahil etme ve dışlama kriterleri
- Dahil etme kriterleri
- Hem primer hem de sekonder karaciğer malignitelerinin yanı sıra benign karaciğer hastalığı olan hastaları da dahil edin ve segmentektomi gerektirir.
- 15-85 yaş arasında hem erkeklere hem de kadınlara ameliyat yapın.
- Hastanın genel durumunun iyi olduğundan ve hem anesteziyi hem de laparoskopik hepatektomiyi tolere edebildiğinden emin olun.
- Child-Pugh'a göre ameliyat öncesi karaciğer fonksiyon sınıflandırmasının A veya B olduğundan, ICG-R15'in% <10 ve FLR / TLV oranının% ≥40 olduğundan emin olun.
- Hariç tutma kriterleri
- Portal ve hepatik ven invazyonu olan hepatosellüler karsinomlu hastaları dahil etmeyin.
- Kontrolsüz sistemik enfeksiyonu olan hastalara ameliyat yapmayın.
- Preoperatif BT veya endoskopi ile ciddi portal hipertansiyon tanısı konmuşsa bu ameliyatı yapmayın.
- Yakın zamanda gastrik veya özofagus varis kanaması veya refrakter asit öyküsü olmadığından emin olun.
- Diffüz intrahepatik metastaz veya uzak metastaz olmadığından emin olun.
- Daha önce birden fazla abdominal operasyondan kaynaklanan ciddi karın yapışıklıkları öyküsü nedeniyle laparoskopik cerrahinin mümkün olmadığı durumlarda bu ameliyatı yapmayın.
3. Ameliyat
NOT: Preoperatif MRG, tümörün çoğunun S5'te yerleştiğini, küçük bir kısmının S8'in ventral segmentinde bulunduğunu ve bitişik büyük kan damarları veya safra kanallarının bulunmadığını ortaya koyduğundan, tam tümör çıkarılması için geniş bir rezeksiyon marjı sağlamak için S5 ve kısmi S8 çıkarılması planlandı. Bu nedenle, hem S5 pediküllerinin hem de S8 pediküllerinin ventral dallarının ve bunların orta hepatik vene boşalan dal damarlarının ligasyonu planlandı. Rezeksiyon daha sonra S8 segmentinin ventral dalını diseksiyon ederek ve S5'in hepatik pedikülü boyunca takip edilerek gerçekleştirildi.
- Hazırlık aşaması
- Genel anestezi altında, hastayı sırtüstü pozisyonda, bacakları birbirinden ayrılmış, başı yükseltilmiş ve ayakları alçaltılmış olarak 30 ° 'lik bir vücut açısı oluşturacak şekilde yerleştirin.
- Operasyon sırasında CVP'yi 5 cmH2O'nun altında tutmak için sıvı infüzyonunu 1 mL / kg / s'ye (anestezist tarafından) azaltın.
- Karın derisini iyotla dezenfekte edin ve steril bir alan hazırlamak için hastayı örtün.
- Birincil cerrahın sağda, ikincil cerrahın solda ve asistanın hastanın bacaklarının arasında durduğundan emin olun.
- Trokar yerleşimi
- 12-14 mmHg'lik bir karbondioksit pnömoperitoneum oluşturun. Trokarları tümörün konumuna göre yerleştirin.
- 54 yaşındaki bu kadın hasta için, göbek kemiğinin 1 cm altına 10 mm'lik bir trokar yerleştirerek bir gözlem portu oluşturun.
- Rektus abdominis kasının lateral sınırında, göbek bölgesinden 2 cm daha üstün iki adet 12 mm'lik trokarı iki taraflı olarak konumlandırın.
- İki adet 5 mm'lik trokarı, orta klaviküler çizgi boyunca subkostal marjın iki taraflı olarak altına yerleştirin. Trokar düzeni Şekil 2'de gösterilmiştir.
- Keşif aşaması
- Asit, siroz, karın içi yapışıklıklar veya metastaz olup olmadığını belirlemek için karın boşluğunu ve omentumu araştırın.
- Laparoskopik ultrasonu tümörün lokalizasyonunu, boyutunu ve komşu kan damarları veya safra yapıları ile ilişkisini değerlendirmek ve tümörle ilgili preoperatif MRG bulgularını doğrulamak için kullanın.
- Tümörün yerini belirleme
- Laparoskopik ultrason kullanarak tümörü bulun.
- Eksize edilmesi gereken karaciğer dokusu alanını ayırmak için bir elektrikli pıhtılaşma kancası kullanın.
- Ekstrakorporeal Pringle manevrasının kurulması
- İlk porta hepatisini bulun ve kablosuz ultrasonik dissektör kullanarak omental bursa'yı açın.
- Aksiller çizgi boyunca sol hipokondriyuma başka bir 5 mm'lik trokar (Pringle trokar) yerleştirin. Pamuk ipini bu porttan karın boşluğuna koyun.
- Pamuk ipini Winslow'un forameninden yatay olarak geçirmek ve hepatoduodenal ligameni çevrelemek için uzun başlı laparoskopik forseps kullanın. Hepatoduodenal ligamentin arkasında herhangi bir yapışıklık olmadığından emin olun, böylece forseps ve pamuk ipi direnç olmadan yatay olarak geçebilir, inferior vena kava ve ilk porta hepatisin yaralanmasını önler.
- Hepatoduodenal ligamenti çevreledikten sonra laparoskopik forseps kullanarak pamuk ipinin her iki ucunu da Pringle trokarından çekin ve ardından Pringle trokarını çıkarın.
- Pamuk ipinin ucunu Lumir cihazı olarak bilinen plastik bir tüpten geçirin ve Pringle trokarının çıkarıldığı açıklıktan hepatik pedikül seviyesine kadar yerleştirin. Ekstrakorporeal Pringle manevrası artık uygulamaya hazırdır.
- Pamuk ipini sıkmak ve hepatik girişi engellemek için Lumir cihazını boşluğa yerleştirin, ardından vasküler bir kelepçe ile sabitleyin (Şekil 2).
- Karaciğer parankiminin diseksiyon fazı
- Sıkıştırma süresini 15 dakika ile sınırlandırın, ardından operasyon sırasında 5 dakikalık bir deklamasyon süresi izleyin.
- Sekonder cerrahın ultrasonik bir dissektör kullanarak işaretli sınır boyunca karaciğer kapsülünü açtığından emin olun, birincil cerrah hepatik paranimi laparoskopik bir CUSA kullanarak arkeolojik bir şekilde parçalamaktadır. Hem-o-lok tarafından kelepçelendikten sonra büyük olanları bölerken, karşılaşılan küçük kan damarlarının ve safra kanallarının her birini ultrasonik bir dissektörle doğrudan koterize edin.
- Orta hepatik ven içinde S8 segmentinin dorsal ve ventral dallarını diseke edin. S8'in dorsal dalını ve dorsal segmentini korurken, bir Endo-GIA zımba makinesi kullanarak ventral dalı kelepçeleyin ve bağlayın.
- S5 segmentinin hepatik venini disseke edin ve Hem-o-lok tarafından kelepçelendikten sonra bölün.
- S5 segmentinin hepatik pedikülünü diseke edin ve Endo-GIA stapler ile kesin. Bu noktada karaciğer segmentlerinin planlanan rezeksiyonu başarıyla tamamlanmıştır.
- Cerrahi son aşama
- Pamuk ipini gevşetin, kanamayı durdurmak için cerrahi yarayı koterize edin. Operasyon alanını durulayın, iyice boşaltın ve Lumir cihazını çıkarmak için pamuk ipini kesin.
- Operasyon alanını emilebilir bir hemostat tabakası ile örtün.
- Kapalı emişli bir tahliye takın.
- Karın tabakasını katman katman kapatın.
4. Postoperatif takip
- Genel servise döndükten sonra hastalara aşağıdaki yönetimi benimseyin: hayati bulguların izlenmesi, intravenöz beslenme, iç organ fonksiyonlarının hızlı iyileşmesi ve enfeksiyon ve derin ven trombozunun önlenmesi.
- Tam sıvı bir diyet sağlayın ve hastaların önemli bir rahatsızlığı yoksa önümüzdeki birkaç gün içinde yavaş yavaş düzenli bir diyete geçin. Tedavilerin geri kalanını ilk 3 gün boyunca değişmeden tutun.
- Tüm kan hücrelerinin, karaciğer ve böbrek fonksiyonunun, elektrolit seviyelerinin ve kan pıhtılaşma fonksiyonunun laboratuvar incelemesini yapın. Ek olarak, hidrotoraks ve asit olup olmadığını kontrol etmek için erken torasik ve abdominal ultrasonlar yapın.
- Rezidüel tümör, kanama ve safra kaçağının olmadığını doğrulamak için düz bir üst abdominal BT taraması yapın. Daha sonra, drenaj sıvısı minimal ve net olduğunda, tipik olarak ameliyattan 5-6 gün sonra drenajı çıkarın.
- Hastalar genellikle ameliyattan 1 hafta sonra hastaneden taburcu edilir ve 1 ay sonra polikliniğe geri döner. Gerekirse, cerrahlar hastanın durumuna göre uygun önlemleri alabilir ve tedavi sürecini uzatabilir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Bu 54 yaşındaki kadın hastaya CUSA-ultrasonik dissektör-ekstrakorporeal Pringle manevra tekniği kullanılarak başarılı bir total laparoskopik anatomik hepatektomi (S5 + S8v) uygulandı ve olumlu perioperatif sonuçlar elde edildi. Operasyon sırasında intraoperatif kanamayı kontrol altına almak ve en aza indirmek için toplam dört ekstrakorporeal Pringle manevrası yapıldı. Operasyon yaklaşık 145 dakika sürdü ve tahmini kan kaybı 150 mL'dir. Hasta hızlı bir iyileşme gösterdi, postoperatif 6. günde komplikasyonsuz olarak taburcu edildi. Cerrahi sonrası BT görüntülemede rezidüel karaciğer tümörü saptanmadı ve patolojik sonuç negatif rezeksiyon marjı olan primer hepatosellüler karsinomu gösterdi (Şekil 1C, D).
Merkezimizde 2020 yılından itibaren CUSA-ultrasonik dissektör-ekstrakorporeal Pringle manevra tekniği rutin olarak uygulanmakta olup, bu sayede toplam 108 hasta tedavi edilmiştir. Burada, 2021 yılında Temmuz-Ağustos ayları arasında bu işlemi alan 10 hastayı retrospektif olarak analiz ettik. Bu hastaların ortanca yaşı 53.8 idi (standart sapma [SD]: 7.73 yıl; dağılım: 44-67 yıl). Segmentektomi veya subsegmentektomi yapılan hastalara operasyon sırasında ortalama 3.5 ekstrakorporeal Pringle manevrası yapıldı. Ameliyat süresi ve tahmini kan kaybı oldukça iyiydi, hiçbir hastada majör intraoperatif veya postoperatif komplikasyon görülmedi ve perioperatif ölüm görülmedi. Tüm hastaların nihai histopatolojik sonuçları hepatosellüler karsinomdu (Tablo 1).
Şekil 1: Hastanın ameliyat öncesi ve sonrası görüntüleme verileri. (A) Gelişmiş MRG'nin preoperatif tanısal görüntüsü; Kırmızı ok tümörü gösterir. (B) GD-EOB-DTPA MRG'nin preoperatif tanısal görüntüsü; Kırmızı ok tümörü gösterir. (C) Artmış BT'nin postoperatif muayene görüntüsü. (D) Postoperatif patolojik görüntü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 2: Trocar ve Lumir cihaz düzeni. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 1: CUSA-ultrasonik dissektör-ekstrakorporeal Pringle manevra tekniği uygulanan 10 hastanın özellikleri. Bu Tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Protokol, CUSA-ultrasonik dissektör-ekstrakorporeal Pringle manevra tekniği kullanılarak merkezimizde gerçekleştirilen modifiye edilmiş bir LAH'ı detaylandırmaktadır. Bu modifiye kombinasyon tekniğinde, intraoperatif kanamayı kontrol etmek ve en aza indirmek için hem basit ekstrakorporeal Pringle manevrasını hem de düşük CVP tekniğini kullandık. Primer ve sekonder cerrahlar, kesin ve hızlı hepatektomi elde etmek için parankimal transeksiyon ve hemostaz sırasında sırasıyla laparoskopik CUSA ve ultrasonik dissektör kullandılar.
Yeni kombinasyon tekniğimizi ilk uygulayan 54 yaşındaki kadın hastanın perioperatif sonuçları umut verici sonuçlar verdi. Ameliyat süresi yaklaşık 145 dakika idi ve intraoperatif kan kaybı sadece 150 mL idi, her ikisi de daha önce bildirilen sonuçlardandaha iyiydi 24. Ayrıca bu hastanın postoperatif majör komplikasyonları yoktu ve ameliyattan sonraki birkaç gün içinde taburcu edildi. Toplu olarak, bu veriler yeni kombinasyon tekniğinin azalmış kan kaybı, daha az komplikasyon, daha kısa hastanede kalış süresi ve LAH alan hastalar için mortalitede artış olmaması gibi perioperatif avantajlar sunabileceğini göstermektedir.
Geleneksel tek cerrahlı tekniğin, beklenmeyen intraoperatif kanama gibi intraoperatif acil durumların ele alınmasında sınırlamaları vardır25. Ancak iki cerrahlı teknik ile her iki cerrah da birlikte çalışarak cerrahi alanı hızla temizleyebilir ve kanama noktasını açığa çıkarıp kontrol altına alabilir, böylece acil tedavi daha kısa sürede gerçekleştirilebilir. Yapılan çalışmalar açık ve laparoskopik hepatektomide iki cerrahlı tekniğin ameliyat süresini kısaltmak ve intraoperatif kan kaybını azaltmak açısından anlamlı derecede daha iyi olduğunu göstermiştir 18,22,23. Merkezimizde de bu teknikle benzer sonuçlar elde edilmiştir. Geleneksel tek cerrahlı tekniğin aksine, iki cerrahlı teknik, iki kıdemli cerrah arasındaki işbirliğine ve deneyimlerine daha fazla önem vermektedir. Aralarındaki iş bölümü bulanıklaşır ve istedikleri zaman rolleri istedikleri gibi değiştirebilirler. Bu nedenle, iki cerrahlı teknik, laparoskopik hepatektomi sırasında beklenmedik acil durumların yönetimini büyük ölçüde iyileştirebilir. Ayrıca, merkezimizde CUSA birincil cerrahın ameliyat aleti olarak seçilirken, ultrasonik dissektör ikincil cerrahın LAH'ta nadiren bildirilen görevi görmektedir. Diğer laparoskopik enerji aletlerinin aksine, CUSA uygun şekilde kullanıldığında kan damarlarına ve safra kanallarına zarar vermekten kaçınırken parankimal dokuyu seçici olarak parçalamakla kalmaz, aynı zamanda kanama olduğunda cerrahi alanı temizlemek ve kurutmak için bir aspiratör olarak da ayrılabilir12,13. Ameliyat sırasında, birincil cerrah karaciğer parankimini parçalamak ve aspire etmek için CUSA'yı kullanırken, ikincil cerrah doğrudan ultrasonik bir dissektör ile artık kanalları (küçük kan damarları ve safra kanalları) transekte eder veya ilk önce kanalları (büyük kan damarları ve safra kanalları) Hem-o-lok ile bağlar. Bu, ameliyatın hızını önemli ölçüde hızlandırır. Ultrasonik dissektör, karaciğerin kesilmiş yüzeyindeki kanamayı herhangi bir zamanda durdurmak için de kullanılabilir ve kuru bir çalışma alanı sağlar. İki cerrah arasında rollerin kapsamlı bir şekilde paylaşılması, karaciğer parankiminin hızlı bir şekilde transeksiyonunu sağlar. Bu iki cerrahlı tekniğin başarılı bir şekilde uygulanmasının anahtarı, her iki kıdemli cerrahın da transeksiyon ve hemostaz arasındaki geçişi akılda tuttuğu ekip çalışmasıdır.
Masif intraoperatif kanama postoperatif mortalite riski yüksek ve karaciğer kanseri nüksetmesi ile ilişkilidir26,27. Karaciğer rezeksiyonu16,28 sırasında hepatik giriş ve çıkışı kontrol etmek için birçok teknik bildirilmiştir, bunlar arasında Pringle manevrası ve düşük CVP'nin sürdürülmesi günümüzde en etkili ve en sık kullanılan tekniklerdir. Önceki çalışmalarda laparoskopik hepatektomide intrakorporeal veya ekstrakorporeal Pringle manevra yaklaşımları önerilmiştir. Bununla birlikte, her bir cihazın tıkayıcı enstrümantasyonu ve bileşenleri her zaman tutarlı olmamıştır 16,21,29,30. Tıkanma bantları arasında göbek bandı, pamuklu bant, tetron bant ve polyester bant bulunur. Bununla birlikte, her yaklaşımın karmaşık manipülasyon veya hepatik pedikülün yetersiz bloke edilmesi gibi dezavantajları vardır. Örneğin, göbek veya tetron materyali, hepatoduodenal ligamenti sıkılaştırırken homojen güç sağlamak için elastikiyetten yoksun olabilir ve bu da hepatik girişin eksik tıkanmasına neden olabilir. Bu nedenle, intraoperatif kanamanın kontrol altına alınması tatmin edici olmayabilir. Ek olarak, bazı malzemeler "kesme etkisine" ve hepatoduodenal ligamente zarar verebilir.
Burada, tıkayıcı enstrümantasyonu apamuk iple değiştirerek ve tıkanma tüpü olarak özel bir plastik tüp (Lumir cihazı olarak bilinir) kullanarak ekstrakorporeal Pringle manevrasını geliştirdik. Pamuk ipi yumuşak, elastik ve tek pamuklu banttan daha güçlüdür. Bu nedenle, portal üçlüyü potansiyel olarak kesmeden daha iyi hepatik giriş tıkanıklığı elde etmek için hepatoduodenal ligamenti homojen güçle sıkılaştırabilir. Dahası, intrakorporeal Pringle manevrası ile karşılaştırıldığında, Lumir cihazını içeriye veya dışarıya iterek hepatik girişi kolayca engelleyebilir veya blokajını kaldırabiliriz. Bu, işlem süresini önemli ölçüde kısaltır ve "kör kanama" dönemlerinde Pringle manevrasını gerçekleştirirken beklenmedik hasara neden olmaktan kaçınır. Uzun hepatektomiler için güvenli olduğu kanıtlanmış olan 15 dakikalık oklüzyon ve ardından 5 dakikalık reperfüzyon stratejisini benimsedik. Transeksiyon yüzeyi, kelepçesiz her aralıkta dikkatlice kontrol edilir31. Ekstrakorporeal Pringle manevrasını gerçekleştirmenin en önemli adımı, portal ven veya vena kava yaralanmasını önlerken, laparoskopik bir kavrayıcı tarafından taşınan pamuk ipini Winslow'un forameninden yatay olarak geçirmektir. Aletleri Winslow'un forameninden geçirirken direnç olmamalıdır, bu da hepatoduodenal ligament etrafında minimum yapışma gerektirir. Bu nedenle üst karın cerrahisi öyküsü olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.
Ek olarak, anestezistler hepatektomi sırasında intraoperatif kanamayı kontrol etmede ve en aza indirmede oldukça etkili olduğu kanıtlanmış olan düşük CVP'yi kesinlikle korumalıdır10,32. CVP'nin düzenlenmesi, intraoperatif duruma bağlı olarak anestezistler ve cerrahlar arasında aktif iletişim ve işbirliği gerektirir. Düşük CVP'yi korurken hava embolisi ve hayati organların yetersiz perfüzyonu gibi düşük CVP ile ilişkili riskler de göz önünde bulundurulmalıdır.
Bununla birlikte, laparoskopik CUSA'sı olmayan merkezler bu yeni kombinasyon tekniğinin protokolünü takip edemezler. Bu teknik için karaciğer anatomisi ve cerrahi prosedür hakkında bilgi sahibi iki üst düzey hepatobiliyer cerrah gereklidir. Diğer bir sınırlama, oklüzyon aletinin ek insizyonlar gerektirmesi ve bazen manipülasyonu engelleyen ekstrakorporatif olarak sabitlenmesidir.
Sonuç olarak, bu teknik hem güvenli hem de uygulanabilir. Kuru ve temiz bir ameliyat alanı elde etmek daha kolaydır, bu nedenle safra kanalları ve kan damarları doğru bir şekilde bağlanabilir ve diseke edilebilir. Kanama ve safra kaçağı gibi postoperatif komplikasyonlar etkili bir şekilde azalır. Bu teknikle geniş bir cerrahi marj da garanti edilebilir. Bu yöntemin LAH alan hastalar için umut verici bir cerrahi teknik olması beklenmektedir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarlar çıkar çatışması olmadığını bildirmektedir.
Acknowledgments
Bu çalışma, Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı'ndan (No. 81971773) gelen hibelerle desteklenmiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 1.0 absorbable suture | Ethicon Inc | SN2210023642 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 1.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF1AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| 10-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 12-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 5-mm trocar | Hangzhou Optoelectronic Equipment Medical Co., LTD | 121-01715 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| 7.0 non-absorbable suture | Ethicon Inc | SF7AN | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Aspirator | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Cordless Ultrasonic dissector | Covidien llc | SCD396 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| CUSA | INTEGRA | HDA1902805IE | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Electric coagulation hook | Zhejiang Shuyou Instrument Equipment Co., LTD | IIIA-D003-SG842 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endo-GIA stapler | Jiangsu Guanchuang Medical Technology Co., LTD | GCJQB-160 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Endoscopic specimen bag | Qingdao Huaren Medical Product Co., LTD | 20192060113 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Hem-o-lok | Zhejiang Wedu Medical Instrument Co., LTD | JY1004-2012003 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
| Laparoscopic ultrasound | BK medical | flex Focus 800 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Lumir device (modified Pringle maneuver) | Shanghai Chester Medical Technology Co., LTD | 016651477 | Sterile,dry heat sterilized, reusable |
| Surgicel(absorbable hemostat) | Ethicon Inc | LAB0011179V3 | Sterile, radiation sterilization, disposable |
| Veress needle | Hangzhou Kangji Medical Instrument Co., LTD | 20172080644 | Sterile, ethylene oxide sterilized, disposable |
References
- Vauthey, J. N., et al. Is extended hepatectomy for hepatobiliary malignancy justified. Annals of Surgery. 239 (5), 722-730 (2004).
- Shang, H. T., et al. Comparison of clinical efficacy and complications between laparoscopic partial and open partial hepatectomy for liver carcinoma: a meta-analysis. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 29 (2), 225-232 (2019).
- Belli, G., et al. Laparoscopic versus open liver resection for hepatocellular carcinoma in patients with histologically proven cirrhosis: short- and middle-term results. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2004-2011 (2007).
- Cucchetti, A., et al. A comprehensive meta-regression analysis on outcome of anatomic resection versus nonanatomic resection for hepatocellular carcinoma. Annals of Surgical Oncology. 19 (12), 3697-3705 (2012).
- Moris, D., et al. Anatomic versus non-anatomic resection for hepatocellular carcinoma: A systematic review and meta-analysis. European Journal of Surgical Oncology. 44 (7), 927-938 (2018).
- Ciria, R., Cherqui, D., Geller, D. A., Briceno, J., Wakabayashi, G. Comparative short-term benefits of laparoscopic liver resection: 9000 cases and climbing. Annals of Surgery. 263 (4), 761-777 (2016).
- Eeson, G., Karanicolas, P. J.
- Dagher, I., et al. International experience for laparoscopic major liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (10), 732-736 (2014).
- Cauchy, F., et al. Risk factors and consequences of conversion in laparoscopic major liver resection. The British Journal of Surgery. 102 (7), 785-795 (2015).
- Jones, R. M., Moulton, C. E., Hardy, K. J. Central venous pressure and its effect on blood loss during liver resection. The British Journal of Surgery. 85 (8), 1058-1060 (1998).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467 (2021).
- Honda, G., Ome, Y., Yoshida, N., Kawamoto, Y. How to dissect the liver parenchyma: Excavation with cavitron ultrasonic surgical aspirator. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (11), 907-912 (2020).
- Poon, R. T.
- Nitta, H., et al. Laparoscopy-assisted major liver resections employing a hanging technique: the original procedure. Annals of Surgery. 251 (3), 450-453 (2010).
- Imamura, H., et al.
- Cai, J., et al. A novel simple intra-corporeal Pringle maneuver for laparoscopic hemihepatectomy: how we do it. Surgical Endoscopy. 34 (6), 2807-2813 (2020).
- Yamamoto, Y., et al. New simple technique for hepatic parenchymal resection using a Cavitron Ultrasonic Surgical Aspirator and bipolar cautery equipped with a channel for water dripping. World Journal of Surgery. 23 (10), 1032-1037 (1999).
- Palavecino, M., et al. Two-surgeon technique of parenchymal transection contributes to reduced transfusion rate in patients undergoing major hepatectomy: analysis of 1,557 consecutive liver resections. Surgery. 147 (1), 40-48 (2010).
- Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Rotellar, F., Pardo, F., Bueno, A., Martí-Cruchaga, P., Zozaya, G. Extracorporeal tourniquet method for intermittent hepatic pedicle clamping during laparoscopic liver surgery: an easy, cheap, and effective technique. Langenbeck's Archives of Surgery. 397 (3), 481-485 (2012).
- Piardi, T., et al. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 345-349 (2016).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of Surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Fujikawa, T., Kajiwara, M. Modified two-surgeon technique for laparoscopic liver resection. Cureus. 14 (3), e23528 (2022).
- Kasai, M., et al. Laparoscopic versus open major hepatectomy: a systematic review and meta-analysis of individual patient data. Surgery. 163 (5), 985-995 (2018).
- Wei Chieh, A. K., Chan, A., Rotellar, F., Kim, K. H. Laparoscopic major liver resections: Current standards. International Journal of Surgery. 82, 169-177 (2020).
- Jubert, A. V., Lee, E. T., Hersh, E. M., McBride, C. M. Effects of surgery, anesthesia and intraoperative blood loss on immunocompetence. The Journal of Surgical Research. 15 (6), 399-403 (1973).
- Shiba, H., et al. Negative impact of blood transfusion on recurrence and prognosis of hepatocellular carcinoma after hepatic resection. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (9), 1636-1642 (2009).
- Otsubo, T. Control of the inflow and outflow system during liver resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 19 (1), 15-18 (2012).
- Peng, Y., et al. A novel very simple laparoscopic hepatic inflow occlusion apparatus for laparoscopic liver surgery. Surgical Endoscopy. 33 (1), 145-152 (2019).
- Okuda, Y., Honda, G., Kurata, M., Kobayashi, S. Useful and convenient procedure for intermittent vascular occlusion in laparoscopic hepatectomy. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 6 (2), 100-103 (2013).
- van Gulik, T. M., de Graaf, W., Dinant, S., Busch, O. R. C., Gouma, D. J. Vascular occlusion techniques during liver resection. Digestive Surgery. 24 (4), 274-281 (2007).
- Melendez, J. A., et al. Perioperative outcomes of major hepatic resections under low central venous pressure anesthesia: blood loss, blood transfusion, and the risk of postoperative renal dysfunction. Journal of the American College of Surgeons. 187 (6), 620-625 (1998).
