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Medicine

Méthode d’acquisition d’images pour l’évaluation échographique de la veine cave inférieure

Published: January 13, 2023 doi: 10.3791/64790
Automatic Translation
1, 2, 1, 4, 1,3
1Department of Anesthesiology, Duke University School of Medicine, 2Department of Anesthesiology, Massachusetts General Hospital, 3Department of Anesthesiology, Durham VA, 4Department of Surgery, Duke University School of Medicine

Summary

L’échographie au point de service de la veine cave inférieure (IVC) est couramment utilisée pour identifier, entre autres, l’état du volume. L’imagerie doit être effectuée systématiquement pour assurer la répétabilité. Ce manuscrit passe en revue les méthodes et les pièges de l’examen échographique IVC.

Abstract

Au cours des dernières décennies, les cliniciens ont intégré plusieurs applications de l’échographie diagnostique au point de service (POCUS) dans la prise de décision médicale. Parmi les applications de POCUS, l’imagerie de la veine cave inférieure (IVC) est pratiquée par une grande variété de spécialités, telles que la néphrologie, la médecine d’urgence, la médecine interne, les soins intensifs, l’anesthésiologie, la pneumologie et la cardiologie. Bien que chaque spécialité utilise les données IVC de manière légèrement différente, la plupart des spécialités médicales, au minimum, tentent d’utiliser les données IVC pour faire des prédictions sur l’état du volume intravasculaire. Bien que la relation entre les données échographiques IVC et l’état du volume intravasculaire soit complexe et dépend fortement du contexte, tous les cliniciens devraient collecter les données échographiques de manière standardisée pour assurer la répétabilité. Cet article décrit l’acquisition d’images IVC standardisées, y compris le positionnement du patient, la sélection des transducteurs, le placement de la sonde, l’optimisation de l’image, ainsi que les pièges et les limites de l’imagerie échographique IVC. Cet article décrit également la vue antérieure à grand axe IVC couramment pratiquée et trois autres vues de l’IVC qui peuvent chacune fournir des informations diagnostiques utiles lorsque la vue antérieure à grand axe est difficile à obtenir ou à interpréter.

Introduction

Au cours des dernières décennies, l’accessibilité de l’échographie au point de service (POCUS) a considérablement augmenté. Les fournisseurs de toutes les disciplines médicales peuvent désormais intégrer POCUS dans leurs examens au chevet du patient et identifier plus facilement les contributeurs importants à l’état des patients1. Par exemple, dans les établissements de soins actifs, l’un des domaines d’intérêt les plus importants est l’évaluation et la gestion de l’état du volume2. Une réanimation liquidienne inadéquate peut entraîner une hypoperfusion tissulaire, un dysfonctionnement des organes terminaux et de graves anomalies acido-basiques. Cependant, une administration de liquide trop zélée est associée à une aggravation de la mortalité3. La détermination de l’état volumique a principalement été réalisée en combinant les résultats de l’examen physique et les mesures hémodynamiques dynamiques, y compris la variation de la pression du pouls, la pression veineuse centrale et / ou les défis hydriques via des tests passifs de levée des jambes ou des bolus de liquide intraveineux4. Avec la disponibilité croissante des dispositifs POCUS, certains fournisseurs cherchent à utiliser l’imagerie par ultrasons pour compléter ces mesures5. L’évaluation échographique de la dimension antéro-postérieure de l’IVC et le changement respirophasique de cette dimension peuvent aider à évaluer la pression auriculaire droite et, éventuellement, l’état volumique intravasculaire 6,7,8,9.

Notamment, cependant, la relation entre les paramètres IVC (c.-à-d. la taille et le changement respirophasique) et la réactivité volumique est faussée dans de nombreuses situations courantes, y compris, mais sans s’y limiter, les suivantes: (1) les patients ventilés passivement recevant soit une pression expiratoire positive élevée (PEP) ou de faibles volumes courants; (2) des patients respirant spontanément faisant un effort respiratoire faible ou important; (3) hyperinflation pulmonaire; (4) conditions altérant le retour veineux (p. ex. dysfonction ventriculaire droite, pneumothorax de tension, tamponnade cardiaque, etc.); et (5) augmentation de la pression abdominale10.

Bien que l’utilité de l’échographie IVC en tant que mesure autonome pour évaluer l’état du volume intravasculaire soit débattue 5,10,11,12, il n’y a pas de débat sur le fait que son utilisation comme outil de diagnostic nécessite une imagerie de manière standardisée et la capacité d’utiliser des vues alternatives lorsqu’un seul point de vue s’avère inadéquat 2 . À cette fin, ce manuscrit définit les quatre vues échographiques de l’IVC, illustre les pièges échographiques courants et comment les éviter, et fournit des exemples d’états échographiques typiques et extrêmes de l’IVC. Il existe quatre vues dans lesquelles l’IVC peut être visualisée de manière adéquate par échographie transabdominale: axe court antérieur, axe long antérieur, axe long latéral droit et axe court latéral droit. Le protocole ci-dessous décrit une méthode standardisée d’acquisition d’images.

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Protocol

Toutes les procédures effectuées dans les études impliquant des participants humains ont été menées conformément aux normes éthiques du Comité de recherche institutionnelle du système de santé de l’Université Duke et à la Déclaration d’Helsinki de 1964 et à ses amendements ultérieurs ou à des normes éthiques comparables. Le protocole a été réalisé à partir des contributions de plusieurs articles évalués par des pairs dans la littérature universitaire 2,13,14,15. L’imagerie a été réalisée sur les auteurs eux-mêmes pour les images normales et dans le cadre des échographies éducatives de routine effectuées à des fins d’enseignement pour les images positives, avec le consentement verbal préalable obtenu conformément aux normes de l’établissement. Les patients ont été sélectionnés en fonction de certains critères. Plus précisément, le critère d’inclusion était tout patient souffrant d’hypotension, et le critère d’exclusion était le refus du patient de subir une échographie.

1. Procédures de sécurité

  1. Utilisez des gants en nitrile ou en latex non stériles en fonction des allergies du patient. Des précautions de sécurité supplémentaires peuvent être requises en fonction du contexte clinique. Veuillez consulter les politiques de contrôle des infections de l’établissement concerné et suivre les précautions en place.

2. Sélection de la sonde

  1. Pour les nourrissons (c.-à-d. les enfants de moins de 1 an), effectuer l’évaluation échographique de l’IVC avec un transducteur à ultrasons basse fréquence ou haute fréquence (>5 MHz), selon la taille du corps du nourrisson.
    REMARQUE : L’évaluation des IVC chez les nourrissons est un sujet pédiatrique spécialisé qui dépasse le cadre de cette revue. Le reste de cette revue se concentre uniquement sur l’imagerie de l’IVC chez les personnes de plus de 1 an.
  2. Pour les personnes de plus de 1 an, visualisez l’IVC avec n’importe quel transducteur à ultrasons basse fréquence (≤5 MHz), comme une sonde à arc linéaire à réseau phasé ou une sonde curviligne.
    REMARQUE : La sonde à arc linéaire multiéléments est communément appelée sonde multiéléments. Ce terme est trompeur, car tous les transducteurs à ultrasons modernes utilisent le phasage pour diriger le faisceau d’ultrasons16,17. Cependant, par souci de brièveté, tout au long de cet examen, nous utiliserons le terme sonde multiéléments au lieu de sonde à arc linéaire multiéléments.
    1. La sonde multiéléments est la sonde optimale pour les deux principaux types d’échographie cardiaque externe : l’échocardiographie transthoracique (TTE) et l’échographie cardiaque focalisée (FoCUS)18. Lorsque vous effectuez une TTE ou une FoCUS pour évaluer le cœur, continuez à utiliser le transducteur multiéléments pour la partie IVC de chaque examen plutôt que de passer à une autre sonde basse fréquence.

3. Préréglage de la machine

  1. Réglez l’appareil sur la convention de cardiologie à l’aide de la fonction Préréglage cardiaque , qui règle l’indicateur à gauche de l’écran. Réglez la fréquence de rafraîchissement de l’écran sur >20 Hz.
    REMARQUE: L’évaluation IVC peut être effectuée en mode abdominal. Cependant, pour les mêmes points mentionnés à l’étape 2.2.1, il est beaucoup plus pratique d’utiliser les mêmes préréglages pour un examen FoCUS et un examen POCUS IVC.
  2. Définissez le mode sur B-Mode (niveaux de gris à 2 dimensions). Réglez la profondeur à 6-20 cm, en fonction de la profondeur de l’IVC chez chaque patient.

4. Technique de numérisation

  1. Appliquez le gel à ultrasons sur le transducteur.
  2. Obtenez la vue IVC antérieure à axe court (ANT IVC SAX).
    1. Placez le patient en décubitus dorsal avec les deux hanches fléchies, si le patient le tolère.
    2. Placez la sonde à ultrasons centrée sur la ligne médiane antérieure du patient, juste caudale au processus xiphoïde dans le plan coronal, avec la marque indicatrice du transducteur pointant vers la gauche du patient (Figure 1).
    3. Ajustez la profondeur pour que l’IVC et l’aorte apparaissent dans le tiers central de l’écran et que la colonne vertébrale soit visible (Vidéo 1).
    4. Pour régler l’axe, ventiler le faisceau d’ultrasons crânienne ou caudale jusqu’à ce que l’IVC et l’aorte abdominale apparaissent dans la section transversale à axe court sous forme de structures arrondies (vidéo 1).
    5. Diminuez le gain jusqu’à ce que le sang dans l’IVC soit complètement noir ou que seulement quelques taches de gris soient visibles (vidéo 1).
    6. Une fois tous les réglages effectués, cliquez sur Acquérir.
  3. Obtenez la vue IVC antérieure à axe long (ANT IVC LAX).
    1. Placez le patient en décubitus dorsal avec les deux hanches fléchies, si le patient le tolère.
    2. Positionnez la sonde pour obtenir la vue ANT IVC SAX comme décrit à l’étape 4.2, centrez la vue sur l’IVC et faites pivoter la sonde à ultrasons de 90° dans le sens inverse des aiguilles d’une montre, sans traduire la sonde, de telle sorte que l’indicateur de la sonde soit crânien-crânien à la fin de la rotation (Figure 2).
    3. Ajustez la profondeur de sorte que l’IVC apparaisse dans le tiers médian de l’écran et que le tissu hépatique soit visible plus profondément que l’IVC (vidéo 2).
    4. Pour régler l’axe, ventilez le faisceau d’ultrasons vers la gauche ou la droite du patient jusqu’à ce que l’IVC apparaisse comme une structure intrahépatique rectangulaire allant du crâne à la caudale sur l’écran. (Vidéo 2).
    5. Diminuez le gain jusqu’à ce que le sang dans l’IVC soit complètement noir ou que seulement quelques taches de gris soient visibles (vidéo 2).
    6. Une fois tous les réglages effectués, cliquez sur Acquérir.
    7. Facultatif : Quantifier le diamètre antérieur-postérieur (AP) de la CIV (Figure 3).
      1. Avec une image en direct de l’IVC optimisée selon l’étape 4.3.6, cliquez sur Freeze. Cliquez sur Étrier ou Mesurer, selon le bouton de mesure de la machine.
      2. Déplacez la boule de commande vers la paroi antérieure de l’IVC à environ 1-2 cm caudale de la confluence de la veine hépatique. Cliquez sur Sélectionner.
      3. Déplacer la boule de commande vers la paroi postérieure de l’IVC opposée au point de l’étape 4.3.7.2, de telle sorte que la ligne entre les deux points soit approximativement perpendiculaire à l’axe long de l’IVC. Cliquez sur Sélectionner, puis sur Acquérir.
  4. Obtenez la vue latérale droite du long axe IVC (RL IVC LAX).
    1. Placez le patient en décubitus dorsal, les jambes à plat et le bras droit éloigné du côté du patient, soit au-dessus de sa tête, soit tendu latéralement, de manière à permettre l’accès au flanc droit.
    2. Placez le transducteur de sonde dans le plan coronal avec l’indicateur pointant crânièrement dans le sixième ou septième espace intercostal droit juste en avant de la ligne axillaire médiane droite (Figure 4).
    3. Ajustez la profondeur de sorte que l’IVC apparaisse dans le tiers médian de l’écran et que le tissu hépatique soit visible plus profondément que l’IVC (vidéo 3).
    4. Pour régler l’axe, ventiler le faisceau d’ultrasons antérieurement ou postérieurement jusqu’à ce que l’IVC soit visualisé comme une structure intrahépatique rectangulaire allant du crâne au caudale sur l’écran (vidéo 3).
    5. Diminuez le gain jusqu’à ce que le sang dans l’IVC soit complètement noir ou que seulement quelques taches de gris soient visibles (vidéo 3). Cliquez sur Acquérir.
  5. Obtenez la vue latérale droite IVC à axe court (RL IVC SAX).
    1. Continuez à positionner le patient couché sur le dos, les jambes à plat et le bras droit éloigné du côté du patient, soit au-dessus de sa tête, soit tendu latéralement, de manière à permettre l’accès au flanc droit.
    2. Continuez à positionner la sonde dans la position utilisée pour obtenir la vue LAX du RL IVC (voir étape 4.4), centrez la vue sur l’IVC et faites pivoter la sonde à ultrasons de 90° dans le sens des aiguilles d’une montre, sans traduire la sonde, de sorte que l’indicateur de la sonde soit orienté vers l’avant à la fin de la rotation (Figure 5).
    3. Ajustez la profondeur de sorte que l’IVC apparaisse dans le tiers médian de l’écran et que le tissu hépatique, l’aorte et la colonne vertébrale soient tous visibles plus profondément que l’IVC (vidéo 4).
    4. Pour régler l’axe, ventiler le faisceau d’ultrasons crânienne ou caudale jusqu’à ce que l’IVC et l’aorte abdominale soient visibles dans la vue à axe court sous forme de structures arrondies (vidéo 4).
    5. Diminuez le gain jusqu’à ce que le sang dans l’IVC soit complètement noir ou que seulement quelques taches de gris soient visibles (vidéo 4). Cliquez sur Acquérir.

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Representative Results

Examen adéquat
Il n’y a pas de calibre unique ou de comportement respiratoire de l’IVC qui puisse être considéré comme universellement normal en toutes circonstances. Par exemple, l’IVC observée dans les vidéos 1 à 4 et la figure 3 a été imagée chez un homme en bonne santé et hydraté ne souffrant d’aucune maladie aiguë. Cependant, notamment, la CIV « normale » de ce patient a un diamètre AP relativement grand, >2 cm dans la vue ANT IVC LAX, et montre un changement respiratoire minimal. Cette même apparence de CIV dans d’autres circonstances pourrait être considérée comme pathologique (p. ex., si l’on soupçonne l’un des symptômes suivants : insuffisance cardiaque congestive, maladie rénale chronique, hypertension pulmonaire, dysfonction cardiaque droite, tamponnade cardiaque et/ou pneumothorax causant une pression intrathoracique élevée)13,14,19,20. De même, la constatation d’une modification de >50% du calibre IVC est considérée comme normale chez les patients asymptomatiques14 mais a été associée à un choc hypovolémique et à un risque plus élevé d’hypotension lors de l’induction de l’anesthésie générale21,22. De plus, les relations entre les paramètres IVC (taille et changement respirophasique) et l’état du volume intravasculaire sont connues pour se rompre dans l’une des situations suivantes10 : (1) ventilation en pression positive avec de petits volumes courants ou une PEP importante; (2) ventilation spontanée avec respiration peu profonde ou vitale; (3) états pulmonaires hypergonflés (p. ex., maladie pulmonaire obstructive); (4) états de retour veineux altéré (p. ex. hypertension pulmonaire, dysfonctionnement cardiaque droit, tamponnade cardiaque, pneumothorax de tension); et (5) états d’augmentation de la pression intraabdominale.

Étant donné que l’interprétation clinique du calibre IVC et du changement respiropasique dépend fortement du contexte et que cet article est centré sur l’acquisition d’images IVC, nous définissons un examen adéquat comme un examen qui permet la visualisation de l’IVC (Figure 3) et un examen inadéquat comme un examen qui ne montre pas l’IVC ou le montre de manière transitoire, empêchant ainsi l’évaluation du calibre maximal du vaisseau, son changement respiratoire, ou les deux. À titre d’exemple d’examen complet adéquat, les vidéos 1 à 4 permettent chacune la visualisation IVC et, par conséquent, l’interprétation.

Examens inadéquats
Il existe deux pièges courants conduisant à des examens inadéquats: 1) l’aorte abdominale étant identifiée à tort comme l’IVC, et 2) le déplacement latéral IVC étant confondu avec le changement respiratoire IVC. Dans la figure 6 et la vidéo 5, l’opérateur a obtenu par erreur un clip de l’aorte abdominale dans le grand axe plutôt que de l’IVC. Étant donné que les deux structures vasculaires se trouvent à proximité l’une de l’autre et fonctionnent en parallèle23, l’identification erronée de l’une pour l’autre est courante.

Dans l’enseignement non évalué par les pairs, une façon souvent citée d’identifier l’IVC est de visualiser la structure vasculaire drainant dans l’oreillette droite24,25. Cependant, la vue à grand axe de l’aorte abdominale semble souvent faussement montrer la partie crânienne de l’aorte comme contiguë à diverses cavités cardiaques, généralement la PR (voir la vidéo 5). Sans être conscients de cet écueil, selon l’expérience des auteurs, les stagiaires identifient souvent à tort l’aorte abdominale comme l’IVC lorsque ce critère est utilisé.

Pour aider à distinguer les deux de manière fiable, certaines heuristiques sont utiles. Plus précisément, l’IVC présente les caractéristiques échographiques suivantes: (1) il est situé à droite de la ligne médiane et est intrahépatique; 2° il est à paroi mince; (3) il manque de pulsatilité (sauf dans les régurgitations tricuspides sévères); et (4) sa forme peut varier au cours du cycle respiratoire

Inversement, l’aorte abdominale présente les caractéristiques échographiques suivantes: (1) elle est située à gauche de la ligne médiane et est rétro-hépatique; (2) il a des parois échogènes épaisses; 3° il est pulsatile (sauf en cas d’arrêt cardiaque et en présence de dispositifs d’assistance ventriculaire non pulsatiles); et (4) sa forme est généralement constante tout au long du cycle respiratoire.

La forme de l’aorte pressurisée reste généralement cylindrique tout au long du cycle respiratoire, tandis que l’IVC, qui a une pression interne plus faible, est plus facilement déformée par des forces externes. Plus précisément, les changements de pression intrathoracique sont transmis à l’IVC de manière complexe, ce qui entraîne des changements dynamiques dans le calibre IVC au cours du cycle respiratoire. Ces changements ont été appelés changements respiratoires IVC15.

Selon le mode de ventilation, le schéma de changement respiratoire IVC varie. Lorsqu’un patient respirant spontanément inspire, le diaphragme se contracte et se déplace caudalement, générant une pression intrathoracique négative qui favorise le retour veineux vers le cœur droit26. En conséquence, l’IVC s’effondre en réponse à cette pression inspiratoire négative et se dilate pendant l’expiration (voir vidéo 6).

Intuitivement, l’inverse est vrai pour les patients ventilés mécaniquement. Avec la ventilation mécanique, une pression positive est générée le long des arbres bronchio-alvéolaires, dilatant ainsi les poumons et créant une pression intrathoracique positive26. Cette pression positive empêche le retour veineux et distend l’IVC pendant l’inspiration. Par la suite, le relâchement de la pression lors de l’expiration permet une diminution proportionnelle du calibre de l’IVC.

La présence d’un changement respiratoire peut être un marqueur de la physiologie normale et anormale, selon le contexte 18,21,22,27,28,29,30,31. Dans les deux cas, pour détecter un changement respirophasique, la dimension maximale de l’IVC doit rester dans le plan à 2 dimensions du faisceau d’ultrasons tout au long d’un clip. Cependant, l’IVC et l’aorte peuvent se déplacer latéralement pendant le cycle respiratoire, quel que soit le mode de ventilation15. Dans les vues à grand axe de l’une ou l’autre structure, ce mouvement latéral peut faussement apparaître comme un changement respirophasique. La différenciation de cette pseudo-collapsibilité de la collapsibilité réelle est mieux réalisée en complétant les vues à axe long par des vues à axe court, dans lesquelles le déplacement latéral peut être vu directement, tout en évaluant simultanément la compression ou l’expansion réelle pendant la respiration.

Un exemple de déplacement latéral IVC est présenté dans la vidéo 7. Dans cette vidéo, la collapsibilité apparente de l’IVC est due à son mouvement par rapport au transducteur à ultrasons. Ce mouvement relatif empêcherait un clinicien d’évaluer le véritable changement respiratoire de la taille des IVC. Par conséquent, le clip montré est inadéquat pour l’évaluation IVC.

Figure 1
Figure 1 : Vue antérieure IVC à axe court. Pour obtenir la vue antérieure IVC à axe court, la sonde est placée juste caudale au processus xiphoïde dans le plan coronal, avec la marque indicatrice pointant vers la gauche du patient. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 2
Figure 2 : Vue antérieure IVC grand axe. Pour obtenir la vue IVC antérieure à grand axe, on obtient d’abord la vue IVC antérieure à axe court. Ensuite, l’IVC est centrée et la sonde est tournée de 90 ° dans le sens inverse des aiguilles d’une montre de sorte que la marque indicatrice de la sonde est orientée crânienne et que la sonde est alignée avec le long axe du corps du patient. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 3
Figure 3 : Mesure antérieure de l’AP à long axe IVC. Image fixe de la vue antérieure du long axe IVC montrant où la mesure normalisée du diamètre antéro-postérieur du vaisseau doit être effectuée (c.-à-d. 1-2 cm caudale à la confluence de la veine hépatique, où les veines hépatiques se vident dans l’IVC). Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 4
Figure 4 : Vue latérale droite IVC grand axe. Pour obtenir la vue latérale droite du long axe IVC, la sonde à ultrasons est placée juste avant la ligne axillaire médiane le long du flanc gauche, avec le faisceau d’ultrasons dans le plan coronal et la marque indicatrice pointant crâniennement. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 5
Figure 5 : Vue latérale droite IVC à court axe. Pour obtenir la vue latérale droite IVC à axe court, on obtient d’abord la vue latérale droite IVC long axe. Ensuite, l’IVC est centrée et la sonde est tournée de 90° dans le sens des aiguilles d’une montre de sorte que la marque indicatrice de la sonde est orientée vers l’avant, perpendiculairement au long axe du corps du patient. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Figure 6
Figure 6 : Vue longue axe de l’aorte abdominale antérieure : Il s’agit d’une image fixe étiquetée de la vidéo 5. Cette vue a été obtenue en recherchant la vue antérieure IVC à grand axe tout en inclinant légèrement le faisceau d’ultrasons vers la gauche du patient. Sur cette image, l’aorte semble contiguë à l’oreillette droite (PR), une découverte fréquente qui mine l’utilité de rechercher un drainage dans la PR comme moyen de distinguer entre l’IVC et l’aorte abdominale. Veuillez cliquer ici pour voir une version agrandie de cette figure.

Vidéo 1 : Vue antérieure IVC à axe court. Vidéo et image fixe d’accompagnement montrant l’aspect échographique typique de la vue antérieure IVC à axe court. De ce point de vue, la nature intrahépatique de la veine cave inférieure (IVC) peut être facilement appréciée. Dans cette vue, l’IVC est entourée de foie antérieurement et postérieurement. En revanche, dans des circonstances normales, l’aorte abdominale (AO) se trouve en arrière du foie. De plus, la vue antérieure IVC à axe court permet généralement la visualisation de la colonne vertébrale, qui est située plus profondément que l’IVC et l’aorte abdominale. Le schéma de bande dessinée vu au début et à la fin de ce clip a été reproduit avec la permission de www.countbackwardsfrom10.com. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 2 : Vue IVC antérieure à grand axe. Vidéo et image fixe d’accompagnement montrant l’aspect échographique typique de la vue longue axe IVC antérieure. Dans cette vue, l’IVC est vu dans sa section transversale à axe long comme une structure rectangulaire dans le foie s’étendant du diaphragme crânienne à la partie caudale de l’écran. D’autres structures souvent vues dans cette vue comprennent la colonne vertébrale et une partie de l’espace supradiaphragmatique. Le schéma de bande dessinée vu au début et à la fin de ce clip a été reproduit avec la permission de www.countbackwardsfrom10.com. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 3 : Vue latérale droite IVC grand axe. Vidéo et image fixe d’accompagnement montrant l’aspect échographique typique de la vue latérale droite IVC à grand axe. Dans cette vue, l’IVC est vu dans sa section transversale à axe long comme une structure rectangulaire dans le foie s’étendant du diaphragme crânienne à la partie caudale de l’écran. D’autres structures souvent observées dans cette vue comprennent l’aorte abdominale (vue en axe long dans cette vue) et le diaphragme. Notamment, chez la plupart des patients, le diamètre latéral à médial (L/M) de l’IVC est en moyenne supérieur d’environ 4 mm au diamètre antéro-postérieur (A/P)de l’IVC 32. Cependant, malgré cet écart dans la taille absolue, le changement respiratoire est similaire dans les deux sens pour une IVC donnée. Par conséquent, il est prouvé que les deux points de vue peuvent être utilisés de façon interchangeable à certaines fins32. Le schéma de bande dessinée vu au début et à la fin de ce clip a été reproduit avec la permission de www.countbackwardsfrom10.com. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 4 : Vue latérale droite IVC à axe court. Vidéo et image fixe d’accompagnement montrant l’aspect échographique typique de la vue latérale droite IVC à axe court. La partie superficielle de cette vue contient des structures sur le flanc droit, comme le foie. La partie profonde de cette vue contient des structures situées près de la ligne médiane du corps, telles que la colonne vertébrale, l’IVC et l’aorte abdominale (AO). L’IVC et l’aorte sont vus dans cette vue dans leurs sections transversales à axe court (c’est-à-dire comme des structures relativement rondes). Le schéma de bande dessinée vu au début et à la fin de ce clip a été reproduit avec la permission de www.countbackwardsfrom10.com. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 5 : Vue longue axe de l’aorte antérieure. Vidéo et image fixe d’accompagnement montrant l’aorte abdominale (AO) en vue à grand axe. Cette vue a été obtenue en recherchant la vue antérieure IVC à grand axe tout en inclinant légèrement le faisceau d’ultrasons vers la gauche du patient. Dans ce clip, l’aorte semble être contiguë à l’oreillette droite (PR), une découverte fréquente qui mine l’utilité de rechercher un drainage dans la PR comme moyen de distinguer entre l’IVC et l’aorte abdominale. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 6 : Changement respiratoire antérieur IVC long axe. Ce clip vidéo montre une vue antérieure à grand axe de l’IVC chez un patient respirant spontanément. Normalement, comme on le voit ici, une grande respiration ou un reniflement de pression négative abaisse considérablement la pression intrathoracique, créant un gradient suffisamment important pour que le retour veineux augmente de l’abdomen dans le thorax et, par conséquent, provoque une augmentation de >50% de la dimension antéro-postérieure de l’IVC. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 7 : Pseudo-collapsibilité de la vue longue axe IVC antérieure. Ce clip vidéo montre une vue antérieure à grand axe de l’IVC chez un patient respirant spontanément. Cependant, on voit l’IVC entrer et sortir du plan du faisceau d’ultrasons, comme en témoigne la disparition et la réapparition des veines hépatiques qui s’écoulent dans l’IVC, qui ont une position fixe par rapport à l’IVC lui-même. D’après notre expérience, des cas comme celui-ci de déplacement latéral des IVC sont, selon notre expérience, souvent interprétés à tort par les stagiaires comme une collapsibilité IVC, ce qui entraîne un risque d’erreur de traitement. Pour minimiser les risques de commettre cette erreur, nous vous recommandons de toujours compléter les vues à axe long de l’IVC par des vues à axe court supplémentaires. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 8 : IVC antérieure en vue longue axe, étroite et pliable. Ce clip vidéo montre une vue antérieure à grand axe de l’IVC chez un patient respirant spontanément, avec des résultats suggérant une pression auriculaire droite extrêmement basse: une dimension antéro-postérieure IVC <1 cm et un effondrement de >50% du diamètre IVC avec respiration. Les paramètres IVC de cet extrême sont généralement un signe d’hypovolémie intravasculaire et, dans le cadre de l’hypotension, peuvent être utilisés comme justification pour l’administration d’une provocation liquidienne. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

Vidéo 9 : IVC antérieure en vue longue axe distendue. Ce clip vidéo montre une vue antérieure à grand axe de l’IVC chez un patient respirant spontanément, avec des résultats suggérant une pression auriculaire droite grossièrement élevée: une dimension antéro-postérieure IVC de ~ 2,5 cm et essentiellement aucun changement respiratoire. Les paramètres IVC de cet extrême sont généralement un signe de normovolémie intravasculaire à hypervolémie. Dans les cas d’hypotension, ces résultats IVC suggèrent que quelque chose d’autre que l’hypovolémie est probablement principalement à l’origine de l’hypotension. Veuillez cliquer ici pour télécharger cette vidéo.

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Discussion

Même lorsqu’elles sont correctement imagées, les informations recueillies à partir de l’IVC ne devraient pas être le seul point de données utilisé pour guider le traitement. La même taille IVC et les mêmes changements respiratoires peuvent être observés dans les états normaux et dans les conditions pathologiques. Par conséquent, le contexte clinique est d’une importance cruciale pour guider la façon d’interpréter les données IVC. De plus, lorsqu’on utilise l’échographie pour évaluer l’état volumique intravasculaire d’un patient, la littérature publiée est mitigée quant aux seuils de taille de la CIV et de changement respirophasique qui prédisent avec précision l’augmentation subséquente du débit cardiaque en réponse à une provocation du volume intravasculaire (c.-à-d. la réactivité volumique)5,11,18,27 . Cela ne devrait pas être surprenant, car la taille des IVC et les changements respiratoires sont étroitement corrélés à la pression veineuse centrale (CVP)14, qui elle-même ne s’est pas révélée être un marqueur fiable de la réactivité volumique33.

Pour reconnaître les limites des paramètres échographiques de la CIV tout en en extrayant des informations utiles, Lee et coll.11 ont proposé une approche pragmatique utile impliquant l’utilisation de l’IVC et de l’échographie pulmonaire pour classer les patients hypotendus dans l’une des trois grandes catégories concernant l’état du volume : 1) réanimer le volume lorsque l’IVC a un diamètre de <1 cm (vidéo 8) et que les poumons à l’échographie semblent exempts d’œdème; 2) restriction de volume lorsque l’IVC est de >2,5 cm de diamètre AP (vidéo 9) et qu’il existe des signes échographiques d’œdème pulmonaire; et 3) essai de volume lorsque l’aspect échographique de l’IVC et des poumons se situe entre les extrêmes identifiés dans les catégories (1) ou (2).

En exposant l’approche de Lee et al.11, nous proposons d’utiliser un autre concept qui est sous-souligné dans la littérature d’interprétation IVC : les probabilités pré-test. Par exemple, dans les cas où la probabilité d’hypovolémie avant le test (pré-échographie) est élevée, les résultats intermédiaires de l’IVC et de l’échographie pulmonaire (catégorie 3 ci-dessus) sont plus susceptibles de prédire l’hypovolémie que dans la population générale. Les patients qui devraient être considérés comme ayant une probabilité élevée d’hypovolémie avant le test comprennent, sans toutefois s’y limiter, les suivants : victimes de polytraumatismes aigus; receveurs d’une chirurgie abdominale ouverte au cours des dernières 24 heures; patients sevrés d’un pontage cardiopulmonaire; et les patients en choc septique précoce (<24 h). En revanche, les patients qui devraient être considérés comme ayant une probabilité d’hypovolémie plus faible avant le test (pré-échographie) sont les suivants: patients de l’unité de soins intensifs 1 jour ou plus après la réanimation liquidienne initiale ou patients pour lesquels une autre forme de choc (c.-à-d. autre que le choc hypovolémique) est envisagée.

Avec la disponibilité accrue des capacités échographiques dans les établissements médicaux aux États-Unis, de plus en plus de fournisseurs se tournent vers POCUS pour guider le diagnostic et le traitement. Une imagerie incohérente et inexacte peut perturber la prise en charge des patients et exacerber la variabilité intra-opérateur. Pour éviter ces pièges, les fournisseurs doivent suivre un protocole normalisé pour obtenir des images IVC et apprendre à compléter la vue IVC antérieure à grand axe couramment réalisée avec les autres vues décrites dans cet article. Par exemple, la vue antérieure à grand axe est souvent inadéquate ou difficile dans au moins deux situations, y compris l’hypovolémie sévère et la détresse respiratoire, lorsque l’IVC se déplace latéralement dans le corps par rapport au transducteur à ultrasons, créant ainsi l’illusion d’une collapsibilité (c.-à-d. pseudo-collapsibilité) dans la vue à grand axe. Dans les deux scénarios, la vue antérieure IVC à axe court peut aider en permettant aux fournisseurs de localiser l’IVC plus facilement en cas d’effondrement IVC et en aidant à différencier la véritable collapsibilité de la pseudo-collapsibilité. De plus, même les deux vues antérieures peuvent être inadéquates ou impossibles dans toutes les situations où des pansements, des drains, des boucles d’intestin remplies d’air ou des tissus épais (obésité ou grossesse) se trouvent entre le transducteur à ultrasons et l’IVC. Dans ces situations, les vues latérales peuvent fournir le seul aperçu possible de l’IVC. Dans tous les cas, la combinaison d’au moins une vue à axe long et d’une vue à axe court peut améliorer la compréhension en 3 dimensions de la taille des IVC et du comportement respiratoire des prestataires médicaux afin de guider la prise en charge de manière appropriée.

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Disclosures

Les auteurs n’ont rien à divulguer.

Acknowledgments

Les auteurs n’ont aucune reconnaissance.

Materials

Name Company Catalog Number Comments
Edge 1 ultrasound machine SonoSite n/a Used to obtain all adequate and inadequate images/clips

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Méthode d’acquisition d’images pour l’évaluation échographique de la veine cave inférieure
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Hoffman, M., Convissar, D. L., Meng, M. L., Montgomery, S., Bronshteyn, Y. S. Image Acquisition Method for the Sonographic Assessment of the Inferior Vena Cava. J. Vis. Exp. (191), e64790, doi:10.3791/64790 (2023).

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